Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con ... · El profesional que trabaja en esta área...

Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de membranas

ovulares

César Augusto Gaitán Sánchez

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Departamento de Pediatría Bogotá, D.C.

2014

Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de membranas

ovulares

César Augusto Gaitán Sánchez Código: 599544

Director: Dr. Gabriel Lonngi Rojas

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Departamento de Pediatría Bogotá, D.C.

2014

Resumen y Abstract V

Resumen

Objetivo: Entre los meses de abril del 2010 y Octubre de 2011 se realizó y publicó una

primera investigación en la cual se buscó establecer una posible relación entre el riesgo

de sepsis neonatal y el antecedente de ruptura de membranas ovulares, como único

factor de riesgo en pacientes recién nacidos a término, hospitalizados en una unidad de

cuidado neonatal. Entre las conclusiones encontradas en ese momento se resaltó que

en todos los pacientes, (n=45 100%) el resultado de los hemocultivos fue negativo tanto

a las 72 horas como a los 5 días de procesados. Además no se hubo ninguna relación

directa entre el tiempo de ruptura de membranas con los hallazgos al examen físico, los

resultados de los laboratorios como fueron, el conteo de leucocitos, la fórmula diferencial,

el valor de la PCR, o el conteo plaquetario con el resultado de los hemocultivos, la

evolución clínica ni los desenlaces finales. Sin embargo la principal discusión pudo en

ese momento, centrarse en la limitación que presentaba dicho estudio dado el pequeño

tamaño de la muestra (n=45), lo cual podría suponer amplios intervalos de confianza en

los indicadores del rendimiento diagnóstico; y desde ese momento se planteó como

objetivo de interés la necesidad de darle continuidad durante los próximos dos años con

el fin de ampliar la muestra y obtener un mayor peso epidemiológico al trabajo. El

objetivo se logró entonces con un total de 84 pacientes

Materiales y Métodos: Este es un estudio descriptivo, tipo serie de casos, con

recolección de datos retrospectiva. Se realizó un seguimiento a las historias clínicas de

42 pacientes recién nacidos a término ingresados al servicio de básicos en el área de

neonatología en el Hospital Materno Infantil (IMI) de Bogotá, hospitalizados bajo el

criterio de potencialmente infectados determinado por el tiempo de Ruptura de

Membranas Ovulares como único factor de riesgo, en el periodo comprendido entre

marzo de 2012 y noviembre de 2013, analizándolos en conjunto con los resultados

obtenidos en el estudio preliminar de 45 pacientes entre los meses abril de 2010 y

noviembre de 2011 (de los cuales se excluyeron 3 pacientes del Hospital del Tunal por

no poder continuar el estudio en dicha institución). Dando un gran total de 84 pacientes

entre las fechas referidas.

Conclusión: El presente estudio, al igual que el anterior tampoco encontró una relación

directa entre el tiempo de ruptura de membranas y los hallazgos al exámen físico, ni en

los resultados de los laboratorios procesados como (conteo de leucocitos, valor de la

PCR y positividad de hemocultivos), ni con el desenlace final. En todos los pacientes del

estudio los hemocultivos fueron negativos a las 72 horas y a los 5 días de ser tomados y

procesados.

VI Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de membranas ovulares

Palabras claves: Recién nacido a término. Ruptura prematura de membranas ovulares.

Factor de riesgo. Sepsis neonatal. Instituto Materno Infantil

Abstract Objective: Between April 2010 and October 2011 the authors of this work made a first

research project which sought to establish a possible relationship between the risk of

neonatal sepsis and history of rupture of membranes, as the only factor risk in term

infants hospitalized in the neonatal care unit. Among the results found at this time it is

emphasized that in all patients (n = 45 100%) the results of blood cultures were negative

at 72 hours and 5 days of processing.

Also not found direct relationship between the time of rupture of membranes with the

physical examination, the laboratory results (white blood cell count, differential, CRP

values, platelet count) with the results of blood cultures, with final clinical outcome or

outcomes.

However the main discussion could then focus on limiting the study showed that given the

small sample size (n = 45), which could lead to wide confidence intervals indicators of

diagnostic performance, and since that time wont target of interest by the authors need to

provide continuity for the next two years in order to expand the sample and give more

weight to epidemiological work. Objective was achieved with a total to show the medical

community of 87 patients.

Material and methods: This is a descriptive study of retrospective case series with data

collection type. Data from medical records of 42 term infants admitted to basic service in

the area of neonatology at the Hospital Materno Infantil (IMI) of Bogotá, hospitalized

under the diagnosis of potentially infected determined by the time of rupture of

membranes as the only risk factor, in the period between March 2012 and November

2013, along with the analysis of the results obtained in the preliminary study of 42

patients between the months of April 2010 and November 2011. Giving a grand total of

84 patients referred between dates.

Conclusions: This study neither found no direct relationship between the time of rupture

of membranes and physical examination findings, or results of processed laboratories

like (WBC, CRP and positive blood culture), or final clinical outcome. In all study patients

blood cultures were negative at 72 hours and at 5 days after being taken.

Key words: Newborn term, premature rupture of fetal membranes, risk factor, neonatal

sepsis

Contenido VII

Contenido

Pág.

Resumen y Abstract

1. Planteamiento del Problema

2. Objetivos

2.1 Objetivo general

2.2 Objetivos específicos

3. Marco teórico y estado del arte

3.1 Ruptura de membranas ovulares

3.2 Sepsis neonatal

4. Metodología:

4.1 Tipo de estudio

4.2 Hipótesis a probar

4.3 Población y tamaño de la muestra

4.4 Elegibilidad

4.5 Variables de interés

4.6 Recolección y procesamiento de la información

4.7 Limitaciones y Sesgos

4.8 5Implicaciones éticas

4.9 Recurso humano

5. Resultados y Análisis

5.1 Pacientes y métodos

5.2 Población general

5.3 Población particular

5.4 Examen físico

5.5 Patologías aisladas

5.6 Tiempo de ruptura de membranas

VII

1

5

5

5

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7

8

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21

21

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21

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24

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27

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29

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39

VIII Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de membranas ovulares

5.7 Esquema antibiótico

5.8 Tamizaje de Sepsis

5.9 Antecedentes prenatales

5.10 Evolución Clínica

6. Cronograma

7. Presupuesto

8. Discusión y Conclusiones

Bibliografía

40

46

49

51

55

57

59

63

1. Planteamiento del problema

En la actualidad las infecciones neonatales siguen siendo una de las principales causas

de morbi-mortalidad en este grupo etario, y es por esto, que el diagnóstico de sepsis

neonatal temprana sigue ocupando un lugar preponderante para los profesionales que

coordinan y manejan las unidades de cuidado intensivo neonatal. Revisando la literatura

y guías de manejo de diferentes unidades, se evidencia que existen diferentes

estrategias para evaluar, definir el diagnostico y establecer el manejo medico en

pacientes en quienes se sospeche el desarrollo de un proceso infeccioso. Este trabajo

busca determinar la relación que existe entre riesgo de sepsis neonatal y el antecedente

de ruptura de membranas ovulares, como único factor de riesgo en recién nacidos a

término, hospitalizados en la unidad de cuidado neonatal.

El profesional de la salud se ve obligado a establecer o a seguir pautas que direccionen

su enfoque diagnóstico y terapéutico en el quehacer diario, esto representa un gran reto,

dado las características propias de los recién nacidos, y las individuales de cada

paciente, determinando una gran variedad de desenlaces que se pueden llegar a

presentar una patología determinada.

En el ámbito de la Neonatología y Ginecología, los recién nacidos poseen unas

características específicas que los hacen únicos, relacionados con los riesgos a los

cuales se ven enfrentados desde la etapa fetal, pasando por la prenatal, hasta la

neonatal, que deben ser analizados de la forma más completa y minuciosa, con el fin de

establecer la forma más adecuada y específica de enfocar estos pacientes.

Uno de esos retos, y de los cuales se ha escrito en forma importante, está relacionado

con el manejo y el enfoque terapéutico que se debe hacer frente a un recién nacido con

2 Planteamiento del problema

antecedente de ruptura de membranas y la asociación del riesgo de sepsis neonatal por

dicha condición.

El enfoque de estos pacientes no sólo involucra el aspecto médico, sino, como en todos

los casos en los cuales está involucrado un menor de edad, intervienen una serie de

factores intrínsecos que deben ser tenidos en cuenta al momento de abordar el paciente

y establecer un manejo médico adecuado y dirigido. Esos factores involucran a la familia,

las condiciones económicas, las ideas preconcebidas o creencias establecidas; y es por

estos factores que los profesionales que trabajan en el área de pediatría y la

neonatología deben recordar estos factores cuando se atiende a un recién nacido.

El profesional que trabaja en esta área sabe que la probabilidad de presentación de

sepsis, teniendo como causa única la ruptura de membranas ovulares (RMO) es muy

baja, menor 0.2%. (1).

Sin embargo a pesar de esto se establece un manejo inicial que depende obviamente de

los protocolos de cada institución pero que en general involucran la toma de laboratorios

y el inicio de tratamiento antibiótico empírico basado en los gérmenes más comunes que

puedan afectar al recién nacido, y posteriormente su hospitalización, que en el mejor de

los casos suele ser de 3 días, en espera del resultado de laboratorios, en especial los

hemocultivos donde es claro que la sensibilidad y especificidad no son del 100% y sin

embargo dicho resultado seguirá siendo determinante para establecer la conducta

terapéutica.

Teniendo en cuenta que existe un grupo de pacientes recién nacidos a término, que no

tienen otra patología asociada o por lo menos no detectada, algunos de ellos sin

controles prenatales adecuados, sin evidencia de patología infecciosa materna, y como

único antecedente el de RMO, es importante establecer cuál o cuáles serian las

conductas más adecuadas a la hora de enfocar estos pacientes, que no los sometan al

riesgo de procedimientos invasivos, inicio de antibioticoterapia de amplio espectro

(favoreciendo la selección de la flora bacteriana y la posibilidad de desarrollar

resistencias) y a todos los riesgos asociados que acarrea una hospitalización en una

unidad de cuidado neonatal incluyendo infecciones nosocomiales que en estos pacientes

involucran mayores complicaciones y peores desenlaces.

Planteamiento del problema 3

Es importante establecer que la justificación más relevante para la realización de este

trabajo, es que en la revisión sistemática realizada como anteproyecto no se ha

encontrado hasta el momento ningún estudio en Colombia que establezca la relación

independiente de estas dos variables, dado que el enfoque inicial siempre está dirigido a

los recién nacidos pretérmino quienes por sus propias condiciones y características,

tienen factores de riesgo asociados que los predisponen entre otras cosas al desarrollo

de infecciones, y es precisamente en estos casos que el antecedentes de RMO adquiere

un gran valor a la hora de enfocar y manejar los pacientes.

El estudio tiene como principal objetivo establecer y aclarar la incidencia de pacientes

recién nacidos a término, con antecedente de RMO y su relación con el desenlace de

sepsis neonatal temprana en el Instituto Materno Infantil – Hospital de la Victoria (IMI).

Buscando aportar bases teóricas que permitan desarrollar protocolos de manejo basados

en los datos obtenidos y con soporte en la literatura que le permita al profesional del área

de la Neonatología enfocar de manera más clara y adecuada a los recién nacidos a

término, sin exponerlos a riesgos innecesarios, pero realizando un manejo oportuno y

acertado acorde con las características propias de estos pacientes.

2. Objetivos

2.1 Objetivo General

Ampliar la muestra del trabajo previamente realizado por los autores, con en el fin de

determinar la relación que existe entre riesgo de sepsis neonatal y el antecedente de

ruptura de membranas ovulares (RMO), como único factor de riesgo en pacientes recién

nacidos a término, hospitalizados en la Unidad de cuidado neonatal del Instituto materno

infantil.

2.2 Objetivos Específicos

Identificar y analizar otros posibles factores de riesgo relacionados con el desenlace

de sepsis neonatal excluyendo los ya establecidos en la literatura como son los de

Infección materna (Infección de vías urinarias, Corioamnionitis) y específicamente los

factores relacionados con la prematurez.

Identificar y analizar datos en la historia clínica o en el examen físico así como en los

resultados de los laboratorios que sirvan de guía para la aproximación y el manejo de

los pacientes con estas características.

Describir la posible relación que existe entre la positividad de los hemocultivos, con los

antecedentes perinatales (RMO), los laboratorios de ingreso y la clínica del paciente,

para poder encontrar puntos de corte o datos que ayuden a identificar los pacientes de

mayor riesgo.

3. Marco teórico y Estado del Arte

3.1 Ruptura de membranas ovulares

La Ruptura prematura de membranas ovulares se define como la solución de continuidad

espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. Esta

puede ocurrir en cualquier momento de la gestación, pero se asocia a mayor morbilidad

cuando ocurre en la gestación pretérmino. (2). La incidencia fluctúa entre el 2,7 y 17%

(promedio, 10%) de las gestaciones, correspondiendo el 20% de los caso a las

gestaciones pretérmino y un 80% a las gestaciones a término.

La etiología de la RMO es desconocida en la mayoría de los casos. Sin embargo, se han

identificado varias condiciones predisponentes; entre las que se encontrarían una

alteración de las propiedades físicas de las membranas, donde el colágeno y la elastina

hacen parte de la integridad de la membrana corioamniótica. requiriendo un equilibrio

entre actividad enzimática proteasa y antiproteasa para mantenerse en condiciones

normales. Diferentes articulas de la literatura señalan que las membranas de las

gestaciones con RMO son más delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que

aquellas que permanecen íntegras hasta su ruptura en el trabajo de parto. Además se ha

establecido que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macrófagos y

bacterias, juegan un rol en la remodelación molecular de la membrana corioamniótica. (2)

Se ha demostrado que la actividad proteasa está aumentada y que existen bajas

concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el líquido amniótico (LA) de gestaciones

con RMO. Además, se ha aislado una proteína antiproteasa en orina y pulmón fetales, lo

que apoya la idea de una participación fetal en la protección de la integridad de las

membranas.(2)

Otro componente mencionado en la literatura está relacionado con el papel que

desempeña la infección en la rotura prematura de membranas. La vía de infección puede

ser ascendente (a través del canal cervical), hematógena (transplacentaria), canalicular

8 Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con antecedente de ruptura de membranas ovulares

(tubarica) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis,

transfusiones intrauterinas). La ruptura prematura de membranas (RPM) puede resultar

de una infección cérvicovaginal o intrauterina. Esta infección de manera directa o

indirecta, puede inducir la liberación de proteasas, colagenasas y elastasas, que rompen

las membranas ovulares. (2)

El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado por

el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En

ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. (2)

3.2 Sepsis neonatal

Se establece como infección bacteriana adquirida de inicio temprano a la producida

dentro de las primeras 72 horas de vida. (1.3.4.5). Los microorganismos como el

Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, Klebsiella sp y Listeria monocytogenes entre

otros, son los que con mayor frecuencia se encuentran asociados. (1.3.4.6.7.8)

Marco teórico 9

Tabla 1.

JOSÉ LÓPEZ-SASTRE Y BELÉN FERNÁNDEZ-COLOMER. Sepsis en el recién nacido. An Pediatr Contin. 2005;3(1):18-27 22

La incidencia de la presentación es rara 1-5 casos/1000 nacidos vivos. (1.5), pero la

mortalidad puede ser tan alta (5-15%), y el retraso en el tratamiento aumenta de forma

importante este desenlace. Alrededor del mundo 1.6 millones de neonatos mueren cada

año por infección. En los países en desarrollo la mortalidad puede ser tan alta como del

60%, pero en los países desarrollados aún se mantiene en 2.2 a 8.6 por 1000 nacidos

vivos que también es elevada. (1.4.6)

Entre los factores de riesgo se pueden establecer los antecedentes de ruptura de


membranas mayor de 18 horas con una incidencia del 1%, si se asocia a prematurez

aumenta a un 4-6% al igual que si se encuentra asociado a un APGAR < 6 a los 5

minutos. (1.3.4.6). La corioamnionitis por si sola representa un riesgo del 3-8%, pero si se

asocia a madre con colonización positiva para Estreptococo del grupo B este riesgo

puede aumentar hasta en 6-20%. Un factor muy importante establecido en múltiples

estudios está relacionado con el riesgo aumentado de infección neonatal y la

colonización materna por Estreptococo del grupo B (1.6.7.9), sobretodo sino no recibió un

manejo adecuado durante el control prenatal y en el trabajo de parto. Este factor por si

solo aumenta el riesgo al 1%, que aumenta a 4-7% en presencia de Ruptura de

membranas y hasta un 20% como se mencionó antes en asociación con corioamnionitis.

(1) Tabla.2

Tabla.2

Se ha establecido la importancia del empleo de la profilaxis antibiótica establecida ya

como un enfoque adecuado en el manejo de las gestantes con colonización positiva, lo

cual disminuye el riesgo a un 0.2-0.4%, si se emplea mínimo 4 horas antes del parto.

(9.10.11.12)

Marco teórico 11

En cuanto a los datos clínicos que presenta el recién nacido con sepsis, se puede decir

que existen numerosos hallazgos que orientan al diagnóstico, siempre teniendo en

cuenta los factores de riesgo ya establecidos. Sin embargo la clínica es inespecífica, y

requiere de un alto nivel de sospecha por parte del profesional de la salud para realizar

un adecuado enfoque y manejo de este grupo especial de pacientes, dado que al

momento de presentarse una sintomatología florida, puede ser que el manejo ya no

cumpla adecuadamente con el objetivo de evitar la muerte o las secuelas que deja dicha

patología.

Entre los hallazgos clínicos importantes se encuentra: 1) Signos de dificultad respiratoria,

2) Apnea, 3)Cianosis sin causa cardiogénica, 4) Alteraciones en la termorregulación;

fiebre o hipotermia, 5) intolerancia a la vía oral, 6) Hipoglucemia o hiperglucemia, 7)

Signos de choque; hipotensión, mala perfusión, 8)alteraciones neurológicas;

convulsiones, hipotonía, irritabilidad o somnolencia, 9) petequias, Ictericia, mal aspecto

general o simplemente el niño ¨ NO SE VE BIEN ¨. (1.3.4.6.8)

Es importante la observación estricta en pacientes con alto índice de sospecha de riesgo

de sepsis, dado que la gran mayoría de los síntomas (90%) se presentan en las primeras

48 horas; 85% en las primeras 24 horas. (1,6.8)

El diagnóstico de infección neonatal requiere la consideración y evaluación de todos los

factores de riesgo prenatales y perinatales, de los signos y síntomas presentes y de la

positividad en los laboratorios de tamizaje que se le realicen.

Existe algunas limitaciones en los modelos actuales en los que se definen conceptos

como SIRS (síndrome de respuesta Inflamatoria sistémica), sepsis, disfunción orgánica y

shock séptico, y aunque se conocen diversos signos clínicos, marcadores biológicos y

factores de riesgo relacionados con la infección neonatal, diversos autores establecen

que apenas se han realizado estudios con técnicas multivariantes que permitan

cuantificar la importancia de cada uno de ellos a través de cocientes de probabilidades,

algo que permita seleccionar lo más adecuados como predictores de sepsis. (3.4.5)

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente se especifican las siguientes definiciones

en este estudio con el fin de identificar los pacientes con clínica de sepsis.


Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal

(SRIF) Se manifiesta por 2 o más de los siguientes:

Taquipnea, retracción, desaturación o quejido

Inestabilidad térmica (<36 o > 37.9)

Llenado capilar >3 segundos

Leucocitos < 4000 o >34000

Proteína C reactiva (PCR) Positiva.

Tabla. 3

VARIABLE

0 -7 días

de edad

8 - 30 días de

edad

Frecuencia cardiaca

(lat/min) <100 o >180 <100 o >180

Frecuencia respiratoria

(resp/min) > 50 > 40

Temperatura <36 o >38.5 <36 o > 38.5

Leucocitos (cél/uL) > 34.000 <19.500 o < 5000

Bandas (%) >10 >10

CRITERIOS PARA IDENTIFICACION DE SEPSIS

Sepsis: Uno o más criterios de SRFI con signos y síntomas de infección (foco

infeccioso)

Sepsis severa: Sepsis asociada a hipotensión o disfunción de un órgano

Shock séptico: Sepsis severa con hipotensión que requiere resucitación con líquidos

y soporte inotrópico

Disfunción Orgánica Múltiple (DOM): Presencia de falla de múltiples órganos a

pesar de tratamiento de soporte completo

Datos tomados de Goldstein B, GiroirB, RandolphA, and members of the International

Consensus Conference panel: International Pediatric Sepsis Consensus Conference:

Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.

Marco teórico 13

En cuanto a las categorías de infección sanguínea en el recién nacido se establecen las

siguientes definiciones:

Infección sanguínea primaria: Infección en sangre sin foco identificado

(Streptococcus grupo B, E Coli)

Infección sanguínea secundaria: Causada por patógenos asociados a infección en

otro órgano (neumonía)

Sepsis temprana: Infección que ocurre durante las primeras 72 horas de vida, refleja

transmisión vertical

Sepsis tardía: Infección que ocurre posterior a las 72 horas de vida, refleja

transmisión horizontal

Sepsis probada: Presencia de Hemocultivo positivo con signos clínicos y síntomas de

infección

Sepsis probable: Presencia de signos clínicos y síntomas de infección y por lo

menos 2 exámenes de laboratorio anormales cuando hemocultivo sea negativo

Sepsis posible: Presencia de signos clínicos y síntomas de Infección más PCR

elevadas en ausencia de hemocultivo Positivo

Sepsis nosocomial: Proceso Infeccioso que ocurre después de las 48 horas de

admisión de un recién nacido y que previamente al ingreso no tenia evidencia clínica

ni paraclínica de infección, caracterizada por el crecimiento de patógenos no

relacionados a la infección de otro sitio, con presencia de signos clínicos y síntomas,

PCR o hemocultivo positivo.

No sepsis: Ausencia de signos clínicos y síntomas de infección con resultados de

laboratorio dentro de límites normales.

En lo referente al tamizaje de sepsis se puede afirmar que no es específico, pero si

orienta al profesional de la salud en cuanto a determinar la probabilidad de que el recién


nacido presente o no infección. El número de laboratorios empleados y establecidos por

la literatura es variado, determinando la importancia, efectividad, sensibilidad y

especificidad de cada uno por diferentes factores y variables como son, el acceso a la

tecnología, las características especiales de la población, el poder adquisitivo del país y

los intereses particulares entre otras.

Con respecto al hemograma, se utilizan diversos parámetros entre los cuales se

encuentra el recuento total de leucocitos, sin embargo los rangos normales de estos

índices son muy amplios y son también dependientes del tiempo de la muestra. Tabla. 4

Tabla. 4

Cifras leucocitarias inferiores a 6.000xmm3, superior a 20.000mm3 en prematuros,

25.000mm3 en recién nacidos a término, o un recuento absoluto de neutrófilos por

debajo de 1000xmm3 se han correlacionado con un mayor riesgo de infección

bacteriana.(1.6.4) Muchos protocolos de tamizaje de sepsis sospechada han usado como

límite superior normal 30.000 a 40.000xmm3, pero hay poca evidencia en la literatura de

Marco teórico 15

que un recuento leucocitario elevado en los 3 primeros días de vida sea útil en el

diagnóstico de sepsis.

Monroe et al definieron el límite superior de la relación Neutrófilos inmaduros sobre

totales (I/T) como 0.16 en los primeros 3 días de vida (1) y encontró una alta sensibilidad

pero débil especificidad para el diagnóstico de sepsis usando este punto de corte.

Trabajos posteriores han mostrado un límite más alto hasta 0.27. (3.4.5)

En resumen, el recuento de leucocitos, el cociente I/T posee un valor predictivo negativo

cuando son normales, pudiendo ser útiles en desarrollar estrategias para el diagnóstico y

el tratamiento. (1). Tabla. 5

Tabla.5

La proteína C reactiva (PCR), es un reactante de fase aguda, sintetizado por el hígado

como parte de la respuesta inflamatoria sistémica, donde las IL1 e IL6 y el FNT alfa, son

los principales estímulos de su producción. La PCR es liberada 4 a 6 horas después del

inicio del estímulo, con un pico a las 24 a 48 horas, disminuyendo posteriormente cuando


se resuelve el proceso inflamatorio. Los estudios sugieren un límite superior normal

1.0mg/dL (15.16.17). Este límite superior normal ha limitado su utilidad en predecir la

presencia de infección, pero el alto valor predictivo negativo puede ser útil en descartar la

presencia de sepsis. La PCR es útil para la monitorización de la efectividad del

tratamiento, si estos valores no disminuyen gradualmente después de 48 a 72 horas de

iniciada la terapia, puede indicar que el paciente no está respondiendo adecuadamente al

tratamiento.

El tamizaje de sepsis se establece con la obtención de los siguientes datos de

laboratorio: 1) Recuento de leucocitos total < 7500 o >40.000/mm3; 2) Recuento de

Neutrófilos < 1750/mm3; 3) Relación Neutrófilos Inmaduros/Totales >0.20, y 4) PCR >1,

teniendo una sensibilidad del 100%, especificidad del 83%, con un valor predictivo

positivo 27% pero un valor predictivo negativo del 100%. Tabla 6 y 7.

Tabla. 6

Marco teórico 17

Tabla. 7

Estableciendo el aislamiento bacteriano de un líquido corporal como el método más

efectivo para el diagnóstico de sepsis, existe un numero de incongruencias en los

resultados obtenidos, dado que el hemocultivo es el examen más especifico pero con

una sensibilidad en el mejor de los casos del 50-80% (otros autores 30-40%), esto puede

representar numerosos resultados falsos negativos que afectan en determinadas

circunstancias la conducta medica. El uso aumentado de antibióticos maternos ha

disminuido aún más la tasa de hemocultivos positivos en sepsis de inicio precoz. En

resumen, un hemocultivo positivo con un microorganismo patógeno es diagnóstico de

sepsis neonatal, sin embargo un resultado negativo no descarta la enfermedad. (1.3.4.6)

En cuanto a la procalcitonina (PCT) se han descrito elevaciones fisiológicas de sus

valores en recién nacidos sanos,(15.16) este resultado parece deberse no tanto a un

paso transplacentario como a una producción endógena, dado que los valores de PCT

son mayores en la sangre del recién nacido que en sangre materna, y estas diferencias

aumentan a las 24 y 48 horas de vida. Múltiples estudios buscan establecer a la PCT

como una herramienta útil para el diagnóstico de sepsis en neonatos, dado las

características que esta prohormona posee, como la inducción rápida, detectándose a las

3 horas tras un estímulo infeccioso, con un pico a las 6 horas y una semivida de 24 horas

(6.15.16.17), pero también han surgido interrogantes por su elevación fisiológica en las

primeras 48 horas y en otras patologías no infecciosas como la enfermedad de

membrana hialina.


En la mayoría de los estudios se aprecia una tendencia de la PCR, PCT y el recuento

leucocitario a mejorar notablemente sus rendimientos diagnósticos a partir de las 24

horas de vida. Tabla.8 y 9

En la revisión de múltiples estudios no se ha encontrado una asociación directa entre

colonización por SGB, genero, tiempo de ruptura de membranas superior a 18 horas,

parto prematuro, sufrimiento fetal entre otros y los valores de PCT. (15.16)

Los protocolos de manejo de los recién nacidos deben incluir todas las variables

mencionadas, en donde un paciente con clínica positiva sin otro factor debe recibir

tratamiento por un tiempo no menor a 7 días, al igual que si el hemocultivo es positivo sin

clínica. Si tanto la clínica como el resultado positivo de los hemocultivos están presentes

el tratamiento debe extenderse a 10 días, o de 14 a 21 si existió compromiso del sistema

nervioso central o dependiendo del aislamiento encontrado. Si el caso se presenta con

un paciente con paraclínicos sugestivos o antecedentes perinatales positivos el

tratamiento debe establecerse por un tiempo de 3 a 5 días a espera de resultados de

hemocultivo y seguimiento de la clínica. (Graficas 1, 2 y 3)

Tabla.8

Marco teórico 19

Tabla. 9


Grafica 1. Enfoque de recién nacido con signos o síntomas de sepsis o hijo de madre con

antecedente de Corioamnionitis

Grafica 2.Enfoque de recién nacido ASINTOMATICO, > 35 semanas, con uno o mas

factores de riesgo.

Marco teórico 21

Gráfica. 3

La terapia empírica estándar involucra a la ampicilina más un aminoglucósido- La

ampicilina cubre infecciones por gram positivos (SGB) y la gentamicina o amikacina

cubre gram negativos (E Coli y otras Enterobacterias) y provee sinergia con la ampicilina

contra SGB. El Cefotaxime, tiene mejor penetración al sistema nervioso central

comparada con la gentamicina y puede ser considerada en casos documentados de

Meningitis por gram negativos. (1.3.6.20.21).

La meta del tratamiento debería ser mantener un niño asintomático, con cultivos

repetidos negativos y recuento de leucocitos y PCR normales, todo ello con al menos 3

días de tratamiento antibiótico restante. (1.3.6)


Incluso después de las reducciones en la mortalidad debidas a los adelantos en la

atención del nacimiento y a la introducción en la profilaxis materna con antibióticos

intraparto y postparto, la tasa de mortalidad para la sepsis neonatal de aparición tardía y

temprana, todavía es alta. (22)

Las infecciones en los recién nacidos se asocian con alta mortalidad, crecimiento

deficiente y alteraciones del desarrollo neurológico, especialmente en los neonatos con

bajo peso para la edad gestacional (BPEG) (Stoll 2004)

Uno de los objetivos debe ser la prevención de la sepsis mediante estrategias

establecidas simples y eficaces con relación a los costos y fáciles de practicar como la

higiene de las manos, el cumplimiento estricto de técnicas estériles y asépticas durante

los procedimientos, la introducción temprana de la alimentación enteral y la nutrición

parenteral optima.

4. Metodología

4.1 Tipo de Estudio

Estudio descriptivo, tipo serie de casos, con recolección de datos retrospectiva.

4.2 Hipótesis a probar

Ho: No hay riesgo positivo de desarrollar sepsis teniendo como único antecedente RMO

en recién nacidos a término.

He: Hay riesgo positivo de desarrollar sepsis teniendo como único antecedente RMO en

recién nacidos a término.

4.3 Población

El universo poblacional serán todos los recién nacidos a término con antecedente de

ruptura de membranas ingresados a la Unidad Neonatal del Hospital Instituto Materno

Infantil, entre los meses de abril de 2010 y noviembre de 2013.

4.4 Elegibilidad

4.4.1 Criterios de Inclusión

Recién Nacidos a término

Antecedente de ruptura de membranas como criterio de hospitalización en URN.

Ingreso a la Unidad de Recién Nacidos

Toma de paraclínicos (Hemocultivos-PCR-Hemograma)

4.4.2 Criterios de exclusión

Diagnóstico de Infección del tracto urinario en Historia Clínica en el último mes.


Diagnóstico de Corioamnionitis en Historia Clínica

Recién nacidos pretérmino

Malformaciones congénitas

4.5 Variables de interés

Población: Recién Nacidos a Termino.

La variable de edad gestacional será realizada por el Pediatra o Neonatólogo a cargo del

paciente en sala de nacimientos o al ingreso a la UCIN basado en mediciones

previamente estandarizadas (Capurro y Ballard).

Antecedente de Ruptura de Membranas Ovulares

Clínica del Neonato previa a la hospitalización y seguimiento clínico.

Numero de controles prenatales y laboratorios solicitados.

Tratamiento previo a patologías encontradas en los controles prenatales.

Resultado de Hemocultivos a las 72 horas y a los 5 días.

Resultados de laboratorios practicados al Recién Nacido previos a la

hospitalización y los de control.

4.6 Recolección y procesamiento de la información

Se obtuvo la información de la historia clínica de ingreso a la UCIN de pacientes que

cumplan los criterios de inclusión, con ampliación de la información al interrogar a la

madre y revisar su historia clínica y controles previos. No se realizó intervenciones

directas o indirectas al paciente, el manejo medico estuvo en todo momento a cargo del

equipo tratante y de acuerdo a la normatividad de la institución. (Grafica. 4.)

Para analizar los datos obtenidos se aplicaron herramientas de la estadística descriptiva.

Para las variables numéricas se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión.

Metodología 25

Las variables categóricas se presentarán como proporciones y en números absolutos. La

información obtenida se presentará en gráficos y tablas de frecuencia.

4.7 Limitaciones y sesgos

El estudio presenta las limitaciones inherentes a un estudio retrospectivo como es el

diligenciamiento incompleto de la información en las historias clínicas. El sesgo de

información se controló realizando la verificación de las historias clínicas por el

investigador principal quien tiene las variables claras. El sesgo de medición se controló

con la validación de la encuesta.

-La limitación relacionada con el pequeño tamaño de la muestra establecida en el estudio

preliminar se controló realizando una ampliación de la misma como objetivo principal del

presente estudio con el fin de minimizar los amplios intervalos de confianza en los

indicadores del rendimiento diagnóstico.


Grafica. 4

NACIMIENTO

ANTECEDENTE DE RPMO

SI NO

VALORACION DEL RECIEN

NACIDO

RECIEN NACIDO PRETERMINO

RECIEN NACIDO A TERMINO

EXAMEN FISICO / ESTADO

GENERAL

HOSPITALIZA

SE TOMAN LABORATORIOS

SE INICIA MANEJO

ANTIBIOTICO

EVOLUCION MÉDICA

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

SATISFACTORIA

FALLECE

OTRAS PATOLOGIAS

DESARROLLADAS

EGRESO

1. EXAMEN FISICO 2. HEMOCULTIVOS 3. LABORATORIOS DE

CONTROL

1. RIESGO METABOLICO 2. ICTERICIA 3. INFECCION

NOSOCOMIAL 4. INFECCION

DOCUMENTADA

1. TIEMPO DE ESTANCIA 2. CONTROL

AMBULATORIO

OTROS ANTECEDENTES

1. CONTROLES PRENALTALES 2. PATOLOGIAS MATERNAS 3. PATLOGIAS GINECO-

OBSTETRICAS 4. COMPLICACIONES EN EL

NACIMIENTO

1. EXAMEN FISICO 2. CAPURRO –

BALLARD 3. APGAR 4. SILVERMAN

SINTOMATICO

SEPTICO

ASINTOMATICO

NO SEPTICO

1. HEMOGRAMA

2. PCR 3. HEMOCULT

IVOS 4. PLACA DE

TORAX 5. OTROS

ESQUEM

A

Metodología 27

4.8 Implicaciones éticas

Este protocolo acoge y respeta los principios rectores de la investigación en humanos;

enunciados en la Declaración de Helsinki. Por ser un estudio descriptivo de serie de

casos esta es una investigación sin riesgo, de acuerdo a la resolución 008430 de 1993

del Ministerio de Salud de Colombia en su Artículo 11.

4.9 Recurso humano

Doctor: César Augusto Gaitán Sánchez. Médico Cirujano. Especialista en Pediatria.

Residente de Perinatología y Neonatología Universidad Nacional de Colombia,

(Investigador Principal)

Dr. Gabriel Lonngi Rojas. Neonatólogo. Profesor Asociado Unidad de Apoyo

Especializado en Pediatria Perinatal y Neonatología, Departamento de Pediatria

Universidad Nacional de Colombia. (Tutor y Co-autor )

Neonatólogos, Pediatras y personal encargado del las URN como colaboradores.

Los procedimientos de la investigación serán efectuados por personas calificadas y

competentes desde el punto de vista clínico. La responsabilidad del estudio recae en el

investigador principal, quien cuenta con los recursos técnicos y científicos para hacerlo

competente. No se plantean dilemas irresolubles de conflicto de intereses para los

investigadores.

5. Resultados y Análisis

5.1 Pacientes y métodos

Es un estudio prospectivo sobre 84 pacientes recién nacidos ingresados al servicio

Neonatología en el Hospital Materno Infantil (IMI) de Bogotá en el periodo comprendido

entre abril de 2010 y Noviembre de 2013.

Entre los meses de marzo de 2011 y noviembre de 2013, se revisaron las historias

clínicas de 42 paciente que se hospitalizaron bajo el criterio de potencialmente infectados

y riesgo de sepsis determinado por el tiempo de ruptura de membranas ovulares (RMO)

en Recién Nacidos a Término sin otro factor de riesgo para desarrollar sepsis. Y las

variables se tabularon y analizaron en conjunto con los resultados obtenidos en el estudio

inicial que comprendía un número de muestra de 42 pacientes entre los meses de abril y

octubre de 2011.

5.2 Población general

Se revisó en primera instancia el libro de registro de los nacimientos de la institución (IMI)

para caracterizar la población resaltando como variables determinantes Género, Edad

Gestacional (Capurro – Ballard), peso (<2500gr y >2500gr), Vía de nacimiento y Destino.

Se sigue presentado la limitación en el registro de la historia clínica y del libro de

ingresos, ésta característica no permite determinar en ese momento el diagnóstico de

ingreso y sobretodo su relación con el antecedente de ruptura de membranas, por lo que

establecer un numero de muestra mínimo no es factible, sin embargo los autores del

trabajo consideran que 84 pacientes es un número significativo con el fin de analizar los

datos obtenidos y alcanzar el objetivo principal planteado en este trabajo.

El (IMI) tiene un promedio de 241 nacimientos mensuales, con un máximo de 280 y un

mínimo de 170. La distribución por GENERO fue de 51.31% para el masculino y 48.69%


para el femenino. En cuanto a la EDAD GESTACIONAL el número de recién nacidos

pretérminos es 14.04% y de 85.96% de recién nacidos a término (>37 semanas). En

cuanto a la variable de PESO, los recién nacidos agrupados en 2 grupos; al primer grupo

pertenecían aquellos recién nacidos con peso inferior a 2500gramos y al segundo grupo

aquellos con peso superior o igual a 2500gramos, mostrando una distribución de 18.19%

y de 81.81% respectivamente. En cuanto a la variable de VÍA DE NACIMIENTO la

distribución se encontró en 62.65% para la vía genital y de 37.35% para la abdominal.

(Graficas 5 y 6)

Graficas. 5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

EDAD GESTACIONAL

< 37 Semanas

> 37 Semanas

Resultados y Análisis 31

Graficas. 6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

PESO

< 2.500g

> 2.500g

5.3 Población particular

Se tabularon todas las variables a analizar con el fin de facilitar la búsqueda de

información de interés que permita obtener datos significativos, los cuales serán

analizados de manera minuciosa, para poder al final de trabajo dar resultados de

importancia clínica. Cabe señalar que los datos obtenidos de los pacientes 4,5,6 fueron

excluidos del análisis dado que pertenecían a pacientes de otra institución (Hospital El

Tunal) pero se dejan para revisión del lector por interés de los autores en identificar que

los resultados y análisis de las variables de estos pacientes son similares a la muestra

general.

Se tabularon todos los datos obtenidos de la muestra de 84 pacientes que cumplían con

los criterios de inclusión establecidos en el protocolo de investigación. El seguimiento

incluía la revisión de las historias clínicas durante la hospitalización, registrando:

Datos maternos:

- Edad materna.

- Número de gestaciones.

- Número de controles prenatales


- Patologías diagnosticadas durante la gestación.

- Características del nacimiento.

- Empleo o no de antibióticos u otros medicamentos intraparto

- Tiempo transcurrido entre la ruptura de membranas y el nacimiento.

Los datos que se obtuvieron de los recién nacidos incluían:

- Descripción de la adaptación a la vida extrauterina (APGAR-Silverman).

- Datos antropométricos.

- Edad gestacional.

- Características del examen físico, haciendo énfasis en aquellos que se establecieron

en el protocolo como criterios de sepsis clínica.

- Reporte de laboratorios solicitados como el score o screening de infección inicial

- Reporte definitivo de los Hemocultivos a las 72 horas y a los 5 días de procesados.

Para cumplir con los objetivos planteados en el protocolo se registró también el esquema

antibiótico utilizado como primera línea, el tiempo de utilización y la evolución clínica del

paciente; se registró la aparición de otras patologías asociadas o no con procesos

infecciosos, el requerimiento de cambio del esquema antibiótico y como último

parámetro, la evolución final del paciente.

Del registro de datos de la población en estudio se analizan los siguientes datos:

Con relación al Género:

Recién nacidos vivos masculinos: 47.61% (n=40)

Recién nacidos vivos femeninos:52.39% (n=44)

Todos los pacientes del estudio estaban clasificados como recién nacidos a término

(criterio de inclusión), en la tabulación de la variable de peso, se utilizo la clasificación de

la OMS de bajo peso < 2.500 gramos y peso adecuado > 2.500 gramos sin importar la

edad gestacional. El análisis poblacional mostro:

El 89.30% (n=75) se clasificó como peso adecuado para la edad gestacional (PAEG)

El 9.52% (n=8) con bajo peso para la edad gestacional (PBEG)

Sólo 1 paciente (1.18%) fue clasificado con restricción del crecimiento intrauterino

(RCIU).


Menor de 2.500 gramos se registraron 11 pacientes (13%) y mayor de 2.500 gramos

87% (n=73).

5.4 Examen físico

En todos los pacientes (n=84) se registro una puntuación de APGAR mayor o igual a 6 al

primer minuto de vida, 7 o más a los 5 minutos y 8 o más a los 10 minutos de vida.

En la (Tabla. 10) se analiza la variable de signos de dificultad respiratoria valorado por la

escala de Silverman-Anderson en la que se registraron los pacientes con puntaje igual o

mayor a 2:

Tabla. 10

MUESTRA

EDAD GESTACIONAL

SEMANAS

CLASIFICACION RNAT-PAEG (1) RNAT - PBEG

(2) RCIU (3)

GENERO MASCULINO (1) FEMENINO (2)

INDETERMINADO (3)

APGAR 1min

SILVERMAN

7 40 1 2 8 3

13 38 1 1 6 2

21 39 1 1 SD SD

49 37 2 1 7 2

54 37 1 1 5 2

61 38 1 2 8 SD

68 39 1 2 6 2

69 39 1 1 7 2

70 38 1 1 8 SD

79 40 1 2 8 SD

Los casos reportados con silverman de 2 o mayor son:

Paciente No: 7 presento Taquipnea transitoria del recién nacido, con evolución

adecuada y egreso sin complicaciones referidas.

En el paciente No: 13 se registró en la historia un silverman de 2/0 con una nueva

valoración a los 15 minutos de 0/0 con adecuada evolución posterior.

En el paciente No: 21 dado el antecedente de parto extrainstitucional, no se tienen

datos exactos de la adaptación neonatal, del puntaje de APGAR, ni el Silverman. Fue

hospitalizado con diagnósticos asociados de sospecha de asfixia perinatal. Se


solicitaron pruebas para asfixia: gases arteriales, enzimas cardiacas, radiografía de

tórax y ecocardiograma, todos reportados dentro de límites normales.

El paciente No: 49 presenta adecuada evolución posterior. No requirió soporte

ventilatorio. Dan egreso a los 7 días de vida.

El paciente No: 54, también con registro de resolución de su cuadro respiratoria antes

de las 24 horas, será analizado en la variable evolución clínica.

Pacientes No: 68 y 69 presentan signos de dificultad respiratoria puntuación de

silverman >2/0, con requerimiento de oxigeno suplementario a través de cámara

cefálico, con retiro a las 24 horas.

Los pacientes No: 61, 70, 79 no registran datos de la puntuación de silverman.

En la valoración clínica realizada a los 10 minutos en los recién nacidos por parte del

personal médico durante la adaptación a la vida extrauterina, se registraron los siguientes

datos, analizando los casos en los que el Pediatra no le asignaba el valor cualitativo de

examen físico normal: (Tabla. 11)

Tabla 11

MUESTRA

EG

APGAR 1min

SILVERMAN

ADAPTACION Espontanea(1) Conducida (2) Inducida (3) Sin dato (4)

EXAMEN FISICO NORMAL SI (1) NO (2)

PESO: Gramos

EVOLUCION Adecuada-egreso (1) Reingreso (2) Fallece (3) Otra (4)

15 39 7 0 1 2 2300 1

17 37 8 0 1 2 2375 1

23 40 7 0 1 2 3270 1

46 38 8 0 1 2 2680 1

47 37 7 0 1 2 2790 1

49 37 7 2 1 2 2455 1

50 40 7 0 1 2 3135 1

54 37 5 2 1 2 2700 1

68 39 6 2 2 2 2990 1

69 39 7 2 1 2 3700 1

83 37 8 0 1 2 2700 1


Pacientes No: 15-23-50 registran en la historia examen físico anormal por presencia

de caput succedaneum.

El paciente No 17, presentó hipertrofia de clítoris, labios menores redundantes y no

se visualizó introito vaginal. Se registró antecedente de madre con Sífilis gestacional.

VDRL del Recién nacido fue reactivo. Recibió manejo para LUES. Terminó esquema

antibiótico biconjugado con reporte de hemocultivos a las 72 horas y a los 5

negativos. Completó el manejo médico específico para LUES. La evolución clínica

fue adecuada sin signos de infección, no se hizo seguimiento del caso en particular.

El Paciente No:46 registra examen físico anormal por requerimiento de oxigeno

suplementario a través de cánula nasal. Toman radiografía de tórax que evidencia

Pneumotorax anterior. El 24/03/2011 toman imagen de control con evidencia de

disminución del pneumotorax. Adecuada evolución clínica, a los 3 días de vida se le

retira el oxigeno suplementario. Y dan egreso posteriormente sin otra coomorbilidad

referida.

Paciente No: 47 presenta signos de dificultad respiratoria posterior a la valoración de

Silverman de los 10 minutos, requirió oxigeno suplementario por cánula nasal. El

cuadro resuelve a los 41 minutos de vida. En notas medicas se registra el término “no

gusta” para referirse a su aspecto clínico, toman laboratorios sin evidenciar

alteraciones que requieran intervención y dan egreso el 29/03/2011 a los 6 días de

vida.

Paciente No: 49 presenta signos de dificultad respiratoria dado por un Silverman de

2/0, requiriendo 0xigeno suplementario a través de cámara cefálica. Presenta

adecuada evolución y retiro del oxigeno a los 2 días de vida. Sin otra coomorbilidad.

Los pacientes 54-68-69 ya fueron analizados

El Paciente No: 83 presenta al examen físico: Cefalohematoma parieto occipital,

hernia inguinal derecha y criptoorquidea izquierda. no se hizo seguimiento del caso en

particular


Teniendo en cuenta el análisis anterior solo 6 pacientes (7.15%) presentaron signos

clínicos que se pudieran relacionar con una posible etiología infecciosa, el 92.85% (n=78)

registraba un examen físico normal. En su totalidad la variable evolución clínica de éstos

pacientes fue adecuada y se registra egreso. Grafica. 7

Gráfica 7

5.5 Patologías aisladas

El 52.39% (n=44) de los pacientes no registra durante su hospitalización ninguna

patología aislada y su manejo medico estuvo relacionado exclusivamente con el riesgo

de desarrollar sepsis por el antecedente de la ruptura de membranas. El restante 47.61

% (n=40) presentaron otras patologías durante su hospitalización entre las que se

resalta: Ictericia: 28.57% (n=24) representado un 71.42% del total de pacientes que

presentaron otra patología aislada. no especifica para este estudio la causa, pero

descarta su relación con un proceso infeccioso, todos con una adecuada evolución.


Gráfica. 8

Patologías como taquipnea transitoria del recién nacido, hipoglucemia fueron también

registradas. Un total de 10 pacientes (11.90%) se clasificaron en otras patologías y se

referencian en la siguiente tabla. (Tabla. 12)

En los pacientes No: 21, 42, 54, 68 se sospecha Asfixia perinatal además del

antecedente de Ruptura de membranas. Paraclínicos dentro de parámetros normales.

Hemocultivos negativos, con adecuada evolución.

El paciente No: 30 registra durante el nacimiento meconio grado II, sin embargo no se

reportaron requerimientos de otros tipos de intervenciones relacionados con este

evento.

El paciente No. 35 presentó poliglobulia que requirió manejo con salinoferesis y aporte

de oxígeno suplementario con adecuada evolución clínica; los laboratorios de control

a las 24 horas de nacido fueron referidos como normales.

Al paciente No. 41 con diagnóstico prenatal de pielectasia renal derecha, se le

practicó uroanálisis, urocultivo y ecografía renal reportados como normales. En la


historia clínica del paciente No 42 se registró una puntuación de APGAR 6-8-9 que

requirió adaptación conducida. Se manejó como asfixia leve, sin complicaciones y

presentó una evolución favorable.

Los paciente No:70 y 73 presenta durante la hospitalización signos de celulitis peri-

umbilical, con hemocultivos previos negativos, y completando 7 y 3 días de manejo

antibiótico respectivamente se cultiva nuevamente y se cambia esquema antibiótico a

oxacilina mas Amikacina. Pacientes con adecuada evolución, segundos hemocultivos

negativos, se da egreso sin complicaciones.

El paciente No:81 con antecedente de incompatibilidad de grupo sanguíneo O/B,

presenta ictericia patológica, con paraclínicos reportados: Coombs directo:++,

Bilirrubina total: 28.96 Bilirrubina Directa: 0.61 Bilirrubina indirecta: 28.3. Requirió

manejo con Fototerapia intensiva, inmunoglobulina 500mg/kg/dosis por 3 días, no

requirió exanguinotransfusión. En relación con su riesgo infeccioso, no se reporto

deterioro infeccioso, se registra PCR: 11 (03/07/13), con reporte de hemocultivos

negativos a las 72 horas y a los 5 días. Continuó en manejo básico.

Tabla. 12

MUESTRA

CLASIFICACION RNAT-PAEG (1) RNAT - PBEG (2) RCIU (3)


PATOLOGIAS AISLADAS OTRO (6) NO (7)

EVOLUCION EGRESO (1) REINGRESO (2) FALLECE (3) OTRA (4)

21 1 1 6 1

30 1 1 6 1

35 1 1 6 1

41 1 1 6 1

42 1 1 6 1

54 1 2 6 1

68 1 2 6 1

70 1 1 6 1

73 1 1 6 1

81 1 1 6 1


5.6 Tiempo de ruptura de membranas

Los resultados obtenidos en la variable correspondiente a las horas de ruptura de

membranas ovulares, el resultado fue el siguiente: (Tabla. 13 y gráfica. 9)

Tabla. 13

Tiempo de Ruptura de

Membranas

(HORAS)

Número de Pacientes Porcentaje

< 18 22 26.19%

18 a 24 27 32.14%

25 a 48 31 36.90%

> 48 4 4.77%

Gráfica. 9

Los rangos varían desde las 7 horas hasta las 96 horas, todos ellos presentando una

adecuada evolución clínica con reporte de hemocultivos a las 72 horas y a los 5 días

negativos, con registro de egreso en historia clínica.


Analizando las variables tiempo de ruptura de membrana, con los de examen físico

anormal referido previamente y las características del liquido amniótico anotados en las

historias clínicas, no se encuentro ninguna relación. (Tabla. 14)

Tabla.14

MUESTRA

EDAD GESTACIONAL SEMANAS

DATOS ANTROPOMETRICOS PESO: Gramos


CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL (1) ANORMAL (2) SIN DATO (3)

RPMO HORAS

46 38 2680 2 1 48

47 37 2790 2 1 18

49 37 2455 2 1 72

54 37 2700 2 1 39

68 39 2990 2 2 16

69 39 3700 2 1 13

El paciente No: 68 registra líquido amniótico anormal dado por presencia de meconio.

5.7 Esquema antibiótico

Todos los pacientes fueron hospitalizados y recibieron esquema antibiótico de primera

línea ampicilina – gentamicina, con excepción del paciente No 17 quien requirió

tratamiento para LUES congénita con penicilina + aminoglucócido. Tabla. 15

Tabla. 15

DIAS DE ESQUEMA

ANTIBIOTICO

NÚMERO DE

PACIENTES PORCENTAJE

Menor a 3 días 7 8,34%

De 4 a 5 días 56 66,66%

Mayor a 5 días 21 25%


Se registran los días de manejo antibiótico organizados de la siguiente manera: 1) menor

o igual a 3 días de esquema antibiótico (n=7 8,34%), destacando que ninguno de los

pacientes del estudio recibió manejo menor a los 3 días. El 66.66% (n=56) de los

pacientes recibieron un esquema antibiótico entre 4 y 5 días y 21 pacientes (25%)

recibieron 6 o más días de manejo antibiótico. (Grafica .10)

Grafico. 10

Buscando una relación entre el tiempo de ruptura de membranas y la duración del

esquema antibiótico no se encontró ninguna relación. Si el tiempo registrado de ruptura

era menor de 18 horas o mayor de 48 horas el tiempo promedio de esquema antibiótico

en su mayoría era fue de 4 a 5 días; 63.63% para pacientes con antecedente de ruptura

de 18 horas y 75% para antecedente de mayor a 48 horas. Además llama la atención que

el porcentaje más bajo de días de esquema antibiótico en todos los grupos corresponde

a 3 días, resaltando en este momento que todos los hemocultivos de los 84 pacientes

reportaban negatividad a las 72 horas. En el grupo de ruptura de mayor de 48 horas

ningún paciente recibió 3 días o menos de esquema. (Tabla. 15 y Gráfica. 11)


Tabla. 15

RPMO (HORAS) DIAS DE ESQUEMA ANTIBIOTICO

3 días 4 – 5 días >6dias

< 18 (n=22) 4.54% 63.63% 31.83

19 – 24 (n=27) 7,40% 62.96% 29.64

25 - 48 (n=31) 12.90% 70.96% 16.14%

>48 (n=4) 0% 75% 25%

Gráfica. 11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 18 horas 19 - 24 horas 25 a 48 horas >48 horas

3 días

4 - 5 días

> 6 días

Analizando las variables de examen físico con tiempo de esquema antibiótico se

encontró que en pacientes con examen físico anormal (que pudieran estar relacionados

con sepsis) el 0% no recibe menos de 3 días de antibiótico, el 33.34% (n=2) recibió

esquema por 4 a 5 días y el 66.66% (n=4) completo 6 o más días de esquema

antibiótico. Los pacientes con examen físico normal el 91.03% (n=71) recibió esquema

antibiótico por mas de 5 días y solo el 8.97% recibió 3 días.

El paciente No 18 quien registró el tiempo de ruptura de membranas más prolongado

recibió 5 días de manejo antibiótico.


El esquema más empleado en el manejo de estos pacientes se encuentra entre los 4 y 5

días en todos los grupos sin que esto se relacione directamente con el tiempo de ruptura de

membranas. Los reportes de hemocultivos de todos los pacientes fueron negativos a las 72

horas (3 días) como a los 5 días. Estos hallazgos demuestran que aunque el 100% de estos

pacientes no presentaron ningún hallazgo al examen físico compatible con sepsis clínica y

que el reporte de hemocultivos a las 72 horas en todos los casos fue negativo, el tiempo de

administración del esquema antibiótico fue mayor o igual a este tiempo. El reporte negativo

del hemocultivo a los 5 días parece tener más relevancia en la práctica clínica, razón por la

cual en este estudio la mayoría de los pacientes recibieron de 4 a 5 días.

Se analizaron los pacientes con el mayor tiempo de esquema antibiótico encontrando los

siguientes datos: (Tabla. 16)

El paciente No 1: recibió 10 días de esquema antibiótico de primera línea; en la

historia clínica se registró su permanencia hospitalaria por hipoglucemia asintomática.

Se le solicitaron otros exámenes como urocultivo el cual fue negativo a las 60 horas.

A los 11 días de vida presenta signos de sepsis, por lo cual se toman nuevos

laboratorios y se inicia segunda línea antibiótica. Interpretándose este hallazgo como

sepsis tardía asociada al cuidado de la salud, no asociada a la ruptura de membranas,

los reportes de hemocultivos iniciales fueron negativos.

El pacientes No: 14- 51 - 61 con antecedentes de RMO de 24 y 25 horas

respectivamente, no se encontró hallazgos al examen físico, características del liquido

amniótico, resultados de laboratorios (PCR – hemograma) que explicara claramente el

empleo de 7 días de manejo antibiótico.

Pacientes No: 47 y 49 con antecedentes de RMO de 18, 72 y 24 horas

respectivamente, presentaron signos de dificultad respiratoria al nacimiento silverman

2/0. Con paraclinicos que reportan PCR: negativa. En el paciente No:47 se emplea en

termino ¨no gusta¨´ para describir el concepto medico con relación a la evolución

clínica. Todos presentan una adecuada evolución, reporte de hemocultivos negativos.

Se completaron 7 días de manejo antibiótico.


El paciente No:60, hospitalizado por riesgo de infección por el antecedente de Ruptura de

membranas de 48 horas, inician esquema de primera línea. A los 4 días de vida se

suspende gentamicina y continúa con ampicilina. Reporte de Hemocultivos iniciales

Negativos a las 72 horas y a los 5 días. Presenta el 04/08/2012 a los 5 días de vida pico

febril aislado de 38.2c, sin desaturación ni bradicardia, interpretado por tiempo de evolución

con infección asociada al cuidado de la salud. Como hallazgo al examen físico evidencian

secreción por ojo derecho. Toman paraclínicos (05/08/2012). Leucocitos: 8.440

Neutrofilos:50% Linfocitos:43% , Monocitos: 7%. Plaquetas: 148.000 PCR: 26. Se inicio

segunda línea de manejo antibiótico con piperacilina/tazobactam. Con adecuada evolución

clínica. Hemocultivos de control del 05/08/2012 1 y 2 Negativos a las 72horas y a los 5 días.

Control de laboratorios (12/08/2012) . Leucocitos: 12.760 Neutrofilos:31% Linfocitos:62% ,

Plaquetas: 399.000 PCR: 6. Completan 7 días de manejo antibiótico y dan egreso el

12/08/2012 a los 12 días de vida.

Paciente No: 61 nace en el CAMI de Patio Bonito. Refiere APGAR:8-10. Describen

como característica del líquido amniótico ¨turbio¨. Presenta signos de dificultad

respiratoria, e inician 0xigeno por HOOD el cual es retirado el (03/08/13) en el Hospital

IMI. Durante la hospitalización a los 4 día de vida presenta ictericia mucocutánea que

requiere manejo con fototerapia, sin complicaciones, se retira a los 2 días. PCR inicial

negativa, con reporte de hemocultivos a los 5 días negativos.

Paciente No: 68. Nacimiento vaginal, sin datos de estado fetal insatisfactorio, RMO de

16 horas, se describe líquido amniótico como meconio grado II. Presenta APGAR: 6-

8-9 adaptación conducida, requirió masaje torácico, silverman 2/0, se administro

oxigeno suplementario por HOOD. Reporte de gases de cordón (25minutos de vida)

pH:7.22 pc02:35 HCO3:14.3 Lactato:6.7. CK-total: 2004 MB:99, TGO:107.7

TGP:30.1, BUN:12 Creatinina:0.8. Radiografía de tórax referida como normal.

Reporte de hemocultivos iniciales negativos. Completó 7 días de manejo antibiótico.

Egreso a los 11 días de vida.

Paciente No: 73 con antecedente de RMO de 23 horas. Con examen físico referido

como normal, características del líquido amniótico normal, PCR negativa, reporte de

hemocultivos iniciales negativos. Presenta durante la hospitalización a los 3 días de


vida signos de celulitis peri-umbilical, se realizan cultivos de control, se cambia

esquema antibiótico a Oxacilina y Amikacina completando en total 7 días de manejo

antibiótico desde el nacimiento. Paciente con adecuada evolución, segundos

hemocultivos negativos, se da egreso sin complicaciones a los 7 días de vida.

Paciente No: 81 con antecedente de incompatibilidad de grupo sanguíneo O/B, presenta

ictericia patológica, con paraclínicos reportados: Coombs directo:++, Bilirrubina total:

28.96 Bilirrubina Directa: 0.61 Bilirrubina indirecta: 28.3. Requirió manejo con

Fototerapia intensiva, inmunoglobulina 500mg/kg/dosis por 3 días, no requirió

exanguinotransfusión. En relación con su riesgo infeccioso, no se reporto deterioro

infeccioso, se registra PCR: 11 (03/07/13), con reporte de hemocultivos negativos a las

72 horas y a los 5 días. Continuó en manejo básico.

Tabla. 16

MUESTRA


LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL (1) ANORMAL (2) SIN DATO (3)

RPMO (HORAS)

DIAS DE ESQUEMA ANTIBIOTICO

HEMOCULTIVOS

RESULTADO 72 HORAS

RESULTADO 5 DIAS

POSITIVO (1) NEGATIVO (2)

1 1 1 18 10 2 2

14 1 1 25 7 2 2

47 2 1 18 7 2 2

49 2 1 72 7 2 2

51 1 1 24 7 2 2

59 1 1 7 11 2 2

60 1 1 48 12 2 2

61 1 2 24 7 2 2

65 1 1 24 8 2 2

68 2 2 16 7 2 2

73 1 1 23 7 2 2

81 1 1 24 7 2 2


5.8 Tamizaje de sepsis

En cuanto a los resultados de los laboratorios se tabularon de acuerdo al screening de sepsis

establecido en la revisión realizada en el marco teórico y se obtuvieron los siguientes

resultados:

A la totalidad de los pacientes se les realizó un hemograma con conteo diferencial y

Proteína C reactiva (PCR) entre las 12 primeras horas de vida.

Los resultado de la PCR mostraron que el 75% (n=63) reportaban un valor <5 mg/dL (valor

negativo de referencia en el laboratorio), el 23.80% (n=20) reportaron PCR >5mg/dL, 1

paciente No: 31, no tuvo registro de PCR inicial.

Entre los 20 pacientes con PCR > 5 mg/dL, el 55% (n=11) el reporte estuvo entre 5 y

10mg/dL, el 30% (n=6) entre 10 y 20mg/dL y el 15% (n=3) reportaron un valor > 20mg/dL.

Se analizaron los resultados de la PCR >5mg/dL con los datos obtenidos por tiempo de ruptura

de membranas sin encontrar una relación directa entre estas dos variables. Grafica. 12

Gráfica. 12


El resultado mostró que el 25% (n=5) de los pacientes con PCR >5mg/dl tuvo como

antecedente una RMO menor a 18horas, el 35% (n=7) entre 18 y 24 horas, 30% (n=6)

entre 25 y 48 horas, y tan solo un 5% (n=1) tenían antecedente de RMO > 48horas.

Los pacientes con reporte de un tiempo mayor de RMO no mostraron relación con

variables como el examen físico, resultado de PCR y evolución clínica. El paciente No. 18

con RMO de 96 horas reporta una PCR <5MG/Dl, los pacientes No: 49 y 77 con RMO de

72 horas cada uno, reportan una PCR de 4 y otro de 12 mg/dL y el paciente No: 74 con

RMO de 56 horas reportó una PCR <3mg/dL. (TABLA. 17)

Tabla. 17

MUESTRA EXAMEN FISICO NORMAL

SI (1) NO (2)

RPMO (HORAS) HORAS

RESULTADO DE PCR

1 1 18 8,62

18 1 96 <5

49 2 72 12

74 1 56 <3

77 1 72 4

Entre los 22 pacientes referidos previamente con RMO < 18horas el 63.63% (n=14)

reportaron una PCR < 5mg/dL y el 36.64% (n=8) reportaron una PCR >5mg/dL, sin

encontrar una relación directa entre el antecedente de RMO y el valor de la PCR,

resaltando que los pacientes No:19 y 59 con un reporte de PCR de 56 y 55mg/dL, que

son los valores más altos en el estudio, tenían como antecedente una RMO de 40 horas

y de 7 horas respectivamente.

No se encontró en ninguno de los pacientes reporte de formas inmaduras de neutrófilos,

razón por la cual no se realizó la relación neutrófilos Inmaduros/neutrófilos totales.

Analizando los resultados de conteo leucocitario con los especificados en el tamizaje de

sepsis revisado en el marco teórico, solo el 2.38% (n=2) reportaron leucocitos menores a


7.500 y mayor a 40.000, estos fueron los pacientes No: 49 y 84 con un conteo de 6.360 y

41.310 respectivamente. Ninguno reporto un conteo de neutrófilos menor a 1.750/mm3.

Cruzando los datos obtenidos de RMO de 48 horas o más con los reportes de

laboratorios de conteo leucocitario y PCR, no se encontró ninguna relación entre mayor

tiempo de ruptura y el conteo leucocitario para el rango de edad. En este grupo se

encuentra el paciente No: 49 ya referido previamente con antecedente de RMO de 72

horas un examen físico anormal por silverman de 2/0, con una adecuada evolución

clínica y reporte de hemocultivos negativos a las 72 horas y a los 5 días de vida. (Tabla.

18)

Tabla. 18

MUESTRA

EXAMEN FISICO

NORMAL SI (1)

NO (2)

RPMO (HORAS)

RESULTADO DE PCR

LEUCOCITOS K/Ul

18 1 96 <5 15110

39 1 48 <5 17870

46 2 48 <5 30380

49 2 72 12 6360

60 1 48 <3 20020

64 1 48 <3 15010

74 1 56 <3 18270

77 1 72 4 22010

Valorando las historias clínicas de manera retrospectiva se revisan los reporte de los

laboratorios para asignarle la puntuación del tamizaje de sepsis encontrando que solo 1

paciente (1.19%) tenía un escore de 3 (paciente No: 49), el 23.80% (n=20) presentaban

un escore de 2, y el 75.01% (n=63) tenían un escore de 1 o menos. (Grafica. 13)

Ninguno de los pacientes presentó trombocitopenia (conteo < 150,000) ni VSG con

valores significativos.


Gráfica. 13

5.9 Antecedentes prenatales

El enfoque del recién nacido inicia desde el momento mismo de la concepción, pasando

por los controles prenatales y el trabajo de nacimiento por lo cual se analizaron algunos

datos obtenidos e las historias clínicas con el fin de encontrar posibles variables de peso

que sirvieran de guía para el médico tratante que se enfrenta a los pacientes con el

antecedente de RMO.

En la variable edad materna los rangos oscilaron entre los 15 años y los 41 años.

20.23% (n=17) tenias 18 años o menos, y el 78.57% (n= 66) eran mayores de edad

para la legislación colombiana. En un paciente no se encontró dato de la edad

materna.

En cuanto a la realización de controles prenatales (CPN), el 89.28% (n=75) reportan

la realización de por lo menos un control durante la gestación, el 4.76% (n=4) no se

realizaron controles y 5 pacientes no tenían daros de su realización.


De las gestantes que se realizaron CPN (n=75), el 28% (n=21) se realizaron 3 o

menos durante toda la gestación, 45.33% (n=34) se realizaron entre 4 y 6 CPN, y el

26.67% (n=20) se registran 7 o más CPN. (Grafica. 14)

Gráfica. 14

Dentro del manejo de las gestantes con el antecedente de RMO prologada (>18

horas) se encuentra en inicio de esquema antibiótico profiláctico, el estudio arrojo los

siguientes resultados: el 19% (n=16) de las gestantes recibieron profilaxis intraparto, y

el 81% (n=68) no recibieron o no se encontró registro en la historia clínica. No se

encontraron datos de tamizaje para EGB en ninguno de las 84 historias clínicas.

Se registraron 25 gestantes con patología durante la gestación (29.77%), y 56

gestantes que no registran patologías sumado 3 que en la historia clínica no se

encuentran datos (66.66% y 3.3.57% respectivamente), estos datos aun no son

claros en si realmente las gestantes no padecían alguna enfermedad, o si fue por

falta de un diligenciamiento completo de la historia clínica. La patología mas frecuente

fue infección de vías urinarias (IVU) 28% (n=7), presente en entre el 2do y 3er

trimestre, recibiendo tratamiento antibiótico 5 de 7 (71.42%).


5.10 Evolución clínica

En el 100% de los pacientes analizados en este trabajo no se aisló ningún germen en los

hemocultivos tomados inicialmente, ni a las 72 horas ni a los 5 días de vida. No se

presento ninguna complicación del tratamiento, ninguno desarrollo clínica de sepsis

temprana, y todos egresaron con adecuada evolución, para fines prácticos se analizaran

los pacientes en dos grupo: 1) Evolución adecuada y egreso; 2) Evolución adecuada,

pero con de la historia clínica que se registran como coomorbilidad o patología aislada; 3)

Evolución adecuada pero con desarrollo de infección asociada al cuidado de la salud; 4)

Otros entre los que se encuentra reingreso o muerte. (GRAFICA. 15)

Evolución adecuada y egreso: 80.95% (n=68)

Evolución adecuada, pero con de la historia clínica que se registran como

coomorbilidad o patología aislada; 9.5% (n=8). Se describen a continuación los casos

en el que el médico tratante no registro la variable cualitativa como adecuada evolución,

independientemente que no tuviera relación directa con un cuadro infeccioso.

El paciente No: 3 no fue posible continuar el seguimiento por trámites administrativos.

Pero el resultado de los hemoculitvos fue negativos a las 72 horas.

A el paciente No: 27 se le realizaron laboratorios de control el 21 de Abril de 2011 a

las 29 horas de nacido reportando: Leucocitos:13.840 N:63% L:28% E:2% M:7%

Hematocrito:44.4% Hemoglobina: 17.14 plaqetas:235.000 y PCR: 14.7. El valor de

PCR se duplico, sin embargo la evolución clínica del paciente fue adecuada, sin

signos de deterioro infeccioso. Se le dio egreso a los 6 días de nacido completando

esquema antibiótico por el mismo número de días tras el reporte de hemocultivos

negativos.

Al paciente No: 28 se le realizaron laboratorios de control por criterio médico, dado la

elevación del valor de PCR inicial. Los reportes fueron los siguientes; : leucocitos:

21.850 N:70% L: 20% E:2% M:8% Plaquetas:187.000, PCR:15.1. Se le realizó un

nuevo control de hemograma y PCR el 25 de Abril a los 4 días de nacido reportando:

leucocitos: 9720 N: 36% y PCR: <5. Con adecuada evolución se dio egreso el 26 de

Abril de 2011 a los 6 días de nacido, completando esquema antibiótico.


Paciente No: 46 con hallazgo al examen físico de inicio de dificultad respiratoria y

requerimiento de oxigeno suplementario a través de cánula nasal. Toman radiografía

de tórax que evidencia Pneumotorax anterior. Paraclínicos de control a los 3 días de

vida con hemograma que reporta Leucocitos: 11.230 porcentaje de N:63%

Plaquetas: 335.000 PCR: < 5. Glucemia: 58 Na: 140 K: 5.4 Cl. 105.2.

Ecocardiograma referido dentro de límites normales. Adecuada evolución y egreso.

El Paciente No: 49 con antecedente de RMO de 72 horas, al nacimiento silverman

2/0, PCR: 12, leucocitos > 7.500mm3 que le dio un escore de 3. Paraclínicos de

control a los 2 días de vida: Leucocitos: 6.560 N:37% L:52% Eo: 3% Mo:8%

Plaquetas: 180.000 PCR: 5. Adecuada evolución, hemocultivos negativos, egreso el

17/05/2011 a los 7 días de vida.

Paciente No: 62 con riesgo de isoinmunización. Madre con grupo : 0 (negativo)

gestación número 2. Recién nacido 0 (positivo) con laboratorios de control Bilirrubinas

total: 3.48 bilirrubina directa: 0.19 prueba de Coombs directo: (negativo), reticulocitos:

8.3%. Requirió manejo con fototerapia por 5 días, sin complicaciones. Egreso al 5to

día de vida.

Paciente No: 76 con antecedente de Madre con diagnostico en el 2do trimestre de de

Toxoplasmosis gestacional, en historia clínica refiere recibir tratamiento con

espiramicina. Se le toma al recién nacido pruebas de Inmunoglobulina IgG: positiva e

IgM: negativa. TGO: 59.7 TGP:15. Bilirrubina total: 8.41 bilirrubina directa:0.53.

hemograma de control (30/11/12) leucocitos: 7.850 N:67% L:29% plaquetas: 139.000.

Presenta signos de celulitis peri-umbilical a las 24 horas de vida, por lo cual cambian

esquema antibiótico por Oxacilina y Amikacina. Reporte de hemocultivos negativos a

las 72 horas y a los 5 días.

Paciente No: 86 quien presenta requerimiento de oxigeno suplementario a los 2 días

de vida, sin requerimiento de soportes, sin deterioro infeccioso. Se realizó

ecocardiograma reportado como normal. Se tomaron paraclinicos de control el

14/10/2013 que reporta conteo leucocitario: 10.640 N:40% L:53% plaquetas:

227.000. PCR <3. Adecuada evolución y egreso.


Evolución adecuada pero con desarrollo de infección tardía: 9.5% (n=8) se

describen a continuación las características más relevantes des este grupo:

El paciente No: 1 permaneció hospitalizado por Hipoglucemia asintomática. Se le

solicitaron otros exámenes como Urocultivo el cual fue negativo a las 60horas. Y a

los 11 días de nacido presenta signos de sepsis, por lo cual se toman nuevos

paraclínicos y se inicia segunda línea antibiótica. Interpretándose este hallazgo como

sepsis tardía asociado al cuidado de la salud y no relacionada con el antecedente de

RMO. Hemocultivos iniciales y de control fueron negativos. Se dio egreso.

El paciente No: 2 se le diagnostica celulitis periumbilical a los 3 días de nacido se

cambia a segunda línea y se toman nuevos laboratorios. Los hemocultivos iniciales y

de control solicitados también fueron negativos a las 72 horas y a los 5 días. Se da

egreso, sin complicaciones.

El paciente No: 12 curso con pico febril a los 6 días de nacido, se inician manejo

como sepsis tardía asociado al cuidado de la salud, se cambia a segunda línea

(piperazilina /tazobactam y amikacina) y se tomaron nuevos laboratorios incluyendo

hemograma y parcial de orina + urocultivo y cultivo de LCR . el reporte de todos los

cultivos de control solicitados también fueron negativos. No hay dato exacto de la

fecha de egreso.

Al paciente No: 36 se le diagnosticó celulitis periumbilical al tercer día de nacido; razón

por la cual se cambia esquema de antibiótico presentando adecuada evolución con

hemocultivos de control negativos.

Paciente No: 59 a quien por sospecha de riesgo de infección por controles prenatales

deficientes y RMO de 7 horas. Reporte de laboratorios: PCR:55. Recibe manejo

antibiótico de primera línea. A los 4 días de vida presenta distensión abdominal y

deposiciones con sangre, sin intolerancia a la vía oral. Se interpreta como sepsis

neonatal tardía, sospecha de enterocolitis, posiblemente asociada al cuidado de la

salud. Paraclínicos que reportan Hemograma con Leucocitos: 5.480 Neutrofilos:55%

Linfocitos:37% Eosinófilos: 2% Basófilos: 1%. plaquetas: 234.000 PCR: 66.


Hemocultivos iniciales negativos a las 72 horas y a los 5 días. Cambian esquema a

segunda línea piperacilina/tazobactam + amikacina. Presenta adecuada evolución, sin

registro de deposiciones con sangre, sin distensión. Inician nuevamente vía oral.

Reporte de hemocultivos de control el Número: 1 Staphylococcus epidermidis (agente

principal de sepsis neonatal tardía en paciente hospitalizado) el Número: 2: Negativo a

las 72 horas y a los 5 días. Dan egreso a los 11 días.

Paciente No: 60 hospitalizado por riesgo de infección por el antecedente de RMO de

48 horas, inician esquema de primera línea. Reporte de Hemocultivos Negativos a las

72 horas y a los 5 días. A los 5 días de vida presenta pico febril aislado de 38.2c, sin

desaturación, ni bradicardia, se inicia manejo medico como sepsis tardía asociada al

cuidado de la salud. Toman paraclínicos con reporte de Leucocitos: 8.440

Neutrofilos:50% Linfocitos:43% , Monocitos: 7%. plaquetas: 148.000 PCR: 26. Manejo

antibiótico con piperacilina/tazobactam. Con adecuada evolución clínica, PCR´s de

control 38 y 6. Completa 7 días más de de manejo antibiótico y dan egreso a los 12

días de vida.

Paciente No: 70 presenta durante la hospitalización a los 7 días de vida signos de

celulitis peri-umbilical, reportado como asociado al cuidado de la salud, reporte de

hemocultivos previos negativos. Se cultiva nuevamente y se cambia esquema

antibiótico a Oxacilina mas Amikacina. Paciente con adecuada evolución, segundos

hemocultivos negativos, se da egreso sin complicaciones.

Paciente No: 73 presenta durante la hospitalización a los 3 días de vida signos de

celulitis peri-umbilical, con hemocultivos previos negativos y completando 3 días de

manejo antibiótico se realizan nuevos hemocultivos y se cambia esquema antibiótico

a Oxacilina mas Amikacina completando en total 7 días de manejo antibiótico desde el

nacimiento. Paciente con adecuada evolución, segundos hemocultivos negativos, se

da egreso sin complicaciones a los 7 días de vida.

Otros entre los que se encuentra reingreso o muerte: ninguno


Gráfica. 15

6. Cronograma

Planeación, diseño de protocolo, aprobación: 1-3 meses

Inicio del proyecto, reclutamiento de pacientes: 20 meses

Evaluación, análisis de variables y conclusiones: 3 a 6 meses

Elaboración del manuscrito: 3 meses

Tiempo aproximado de trabajo: 20 meses

Se realizaron informes de avance cada 6 meses aproximadamente, determinando las

actividades realizadas, los objetivos alcanzados, y las actividades pendientes

estableciendo cambios o limitaciones encontradas.

7. Presupuesto

PERSONAL NUMERO HORAS DE

TRABAJO

VALOR

UNITARIO

VALOR

TOTAL

Investigador principal 1 1152 $10.000 $ 11,520.000

Estadístico 1 48 $30.000 $1.440.000

SUMINISTROS

Fotocopias 300 -------------- $50 $15.000

Cartuchos de impresora 3 -------------- $50.000 $150.000

Desplazamientos NUMERO

de

Desplazamiento

s /Día

Número de

Días por

semana

Valor unitario

por

desplazamiento

s

6 2 1500 1.728.000

TOTAL 14.853.000

8. Discusión y Conclusiones

El principal objetivo que se plantearon los autores relacionado con la ampliación de la

muestra para superar la limitación del estudio precedente, mejorando los intervalos de

confianza en los indicadores del rendimiento diagnóstico se logró.

Con base en la literatura revisada, el enfoque de un paciente con factores de riesgo

de sepsis, se inicia con la valoración de signos clínicos y con la toma de laboratorios

(screening de sepsis) para definir la conducta medica más adecuada.

En el ámbito de la neonatología los recién nacidos poseen unas características

específicas que los hacen únicos, éstas se encuentran relacionadas principalmente

con los factores de riesgo a los cuales se ven enfrentados desde la etapa fetal,

pasando por la prenatal, hasta la neonatal.

Esta particularidad hace que los recién nacidos con riesgo o sospecha clínica de

infección reciban de manera precoz antibióticos intravenosos, sometiéndolos a

riesgos, procedimientos y complicaciones innecesaria.

En el estudio final, el antecedente de ruptura de membranas en recién nacidos a

término no se relacionó con aislamiento de gérmenes en los hemocultivos.

Todos los hemocultivos realizados en los 84 pacientes reportaron negatividad a las 72

horas y a los 5 días de procesados.

Aunque el porcentaje referido en la literatura en cuanto a la sensibilidad y

especificidad de los hemocultivos (30-40% hasta 80%) no permite descartar

patologías de origen infeccioso con un 100%, las nuevas técnicas para la realización

de estos exámenes, permiten una mayor sensibilidad y especificidad y un mayor


rendimiento sobre todo para gérmenes comunes que causan clínica infecciosa en el

recién nacido, además el hemocultivo sigue siendo el patrón de oro para su

diagnóstico.

Al contrario de lo encontrado en los resultados del estudio anterior, los laboratorios

reportados en esta nueva recolección de muestra han sido tomados en su mayoría

después de las 12 horas de vida. Aceptando las recomendaciones encontradas en la

literatura y apoyando las conclusiones a las que se llegaron con el trabajo precedente.

Solo un pequeño porcentaje (8,34%) reporta esquemas de 3 días con reporte de

hemocultivos negativos.

No se encontró una relación directa entre el tiempo de ruptura de membranas y el

tiempo de duración del esquema antibiótico.

El análisis de los dos estudios continua reflejando la tendencia a mantener esquemas

antibióticos en estos pacientes por más de 3 días, en la gran mayoría de los casos

entre 4 y 5 días (66.66%) a pesar de obtener resultados de hemocultivos negativos a

las 72 horas. Sin embargo se le sigue dando mayor relevancia al resultado obtenido a

los 5 días.

Este estudio no encontró una relación directa entre tiempo de ruptura de membranas y

los hallazgos al examen físico, así como con los resultados de los laboratorios (conteo

de leucocitos, diferencial, valor de la PCR y positividad de hemocultivos), ni con el

desenlace final.

El enfoque de estos pacientes según los resultados de este estudio y revisando la

literatura científica actualmente disponible, puede ser la de una conducta expectante,

pero vigilante, con evaluación clínica a las 24 y 48 horas de vida, con la toma de

laboratorios después de las 12 horas para definir el inicio o no de antibioticoterapia.

En el seguimiento y evolución de estos pacientes no se registró ninguna complicación,

ni se informó de ningún reingreso, ni fallecimiento en su estadía intrahospitalaria. En

Discusión y Conclusiones 61

total fueron 76 pacientes quienes presentaron una adecuada evolución y egreso

(90.5%), y en quienes no se documento sepsis clínica ni paraclínica.

En el trabajo se reporto un total de 8 pacientes (9.5%) que presentaron sepsis tardía

que puede relacionarse con el resultado de infecciones asociadas al cuidado de la

salud, no relacionada con el antecedente de RMO, estos pacientes presentaron un

examen físico sin signos clínicos de sepsis, con un escore <2. Permanecieron

hospitalizados por un rango de tiempo entre 5 y 12 días. Todos los hemocultivos

iniciales fueron negativos.

El resultado anterior demuestra el mayor riesgo de infección a los que son expuestos

estos pacientes al requerir tiempos más prolongados de hospitalización, y el

requerimiento de procedimientos invasivos repetitivos (cateterización y toma de

muestras entre otras).

No se encontró ninguna relación entre los valores de la PCR como único marcador y

el tiempo de ruptura de membranas, la evolución clínica, la positividad de los

hemocultivos y el desenlace final.

Solo en 1 paciente se estableció un escore de sepsis de 3. Todos los demás cumplían

criterios de valoración y seguimiento expectante sin inicio de manejo antibiótico dado

que no presentaban hallazgos positivos al examen físico.

No se encontró ninguna relación entre el número de controles prenatales, la edad

materna ni las patologías durante la gestación, con los hallazgos al examen físico, los

resultados de los paraclínicos ni el desenlace final. Es importante resaltar que el

diligenciamiento relacionado con los antecedentes prenatales no siempre fue el

óptimo, sin embargo ningún paciente presento un desenlace desafortunado.

La población estudiada se caracterizó por pertenecer a estratos socioeconómicos

desfavorables, la mayoría pertenecientes al régimen subsidiado. Este dato es de

relevancia en el estudio ya que pone de manifiesto las limitantes que tiene dicha

población, en particular las madres para acudir diariamente a un servicio de básicos,

con el fin de visitar a su hijo, lactarlo y recibir información, limitante principalmente de


carácter económico y de desplazamiento. Estas madres finalmente esperan el egreso

de su hijo para continuar con su vida cotidiana.

Se deben continuar realizando estudios bien diseñados con el fin de poder establecer

guías y normas de manejo adecuada y específica para este grupo de población tan

importante.

Se requiere de pruebas o recursos diagnósticos complementarios eficientes en cuanto

a su poder de sensibilidad y especificidad para ayudar al Pediatra o Neonatólogo en la

toma de decisiones.

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Riesgo de sepsis en recién nacidos a término con ... · El profesional que trabaja en esta área...

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