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RIESGO PSICOLÓGICO EN LOS EQUIPOS DE PRIMERA INTERVENCIÓN EN SITUACIONES DE DESASTRE Y CATASTROFE. CURSO INTERNACIONAL DE GESTIÓN DE CRISIS. INSTITUTO UNIVERSITARIO GUTIERREZ MELLADO. MADRID 2012

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RIESGO PSICOLÓGICO EN LOS EQUIPOS DE PRIMERA INTERVENCIÓN EN

SITUACIONES DE DESASTRE Y CATASTROFE.

CURSO INTERNACIONAL DE GESTIÓN DE CRISIS.

INSTITUTO UNIVERSITARIO GUTIERREZ MELLADO.

MADRID 2012

   

Sergio Castillejo Pérez

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Central de la Defensa

Gómez Ulla. Madrid.

Amparo Osca Segovia.

Dra. Psi. Profesora de Psicología de las organizaciones. UNED. Madrid.

Curso  Internacional  en  Gestión  de  Crisis.  Instituto  Universitario  Gutierrez  Mellado-­‐UNED.  Marzo  2012.  

  iii  

INTRODUCCIÓN. ______________________________________________________ 1

¿UN PROBLEMA DE SALUD LABORAL ?_________________________________ 4

SÍNTOMAS COMUNES _________________________________________________ 7

PREPARACIÓN DE LOS EQUIPOS ______________________________________ 10

EXPERIENCIA ESPAÑOLA _____________________________________________ 12

CONCLUSIONES ______________________________________________________ 14

BlBLIOGRAFIA _______________________________________________________ 15

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  1  

INTRODUCCIÓN.

Los avances y el desarrollo de la humanidad entrañan cambios científicos, tecnológicos y

sociales, donde la persona, de forma individual debe afrontar, sin cesar, nuevos problemas

y la modificación de otros, por lo que, el cuadro de morbilidad y mortalidad de las

enfermedades infecto-contagiosas en las sociedades modernas, es desplazado por las

llamadas enfermedades de la civilización (1).

Los factores socioeconómicos y psicosociales desempeñan una función muy relevante en la

génesis de estas enfermedades (2). Todas ellas relacionadas con estados de tensión

psicosocial y de conflicto, capaces de introducir cambios biológicos, metabólicos y

funcionales.

Hacer frente a estas amenazas comunitarias potencialmente dañinas constituye el principio

de gestión de crisis, siendo una labor propia de gobiernos, instituciones y/o organizaciones

internacionales. Acontecimientos tales como el 11S en Nueva York, el 11M en Madrid, o

Fukusima en Japón (3), han hecho que la seguridad de los países más desarrollados sea

cuestionada, por lo que la sociedad actual se encuentra muy sensibilizada ante el impacto

de los desastres y catástrofes.

Las catástrofes (inundaciones, explosiones, atentados, terremotos, descarrilamiento, etc)

producen una serie de efectos psicológicos de naturaleza traumática que se definen por su

carácter negativo extremo, inusual y porque se asocia a la amenazas hacia las personas (4).

Según Ventura Velazquez et al (5), el desastre puede ser definido como aquel

acontecimiento extraordinario, provocado por un fenómeno, con capacidad potencialmente

lesiva y que es propiciado por la conjugación de factores que hacen vulnerable a una

comunidad, en la que se ve amenazada la vida de las personas, se producen muertes,

lesiones, destrucción, pérdidas materiales, así como sufrimiento humano y que para

afrontarlo requiere de la intervención o cooperación de múltiples agentes.

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De igual forma Ventura Fernández (6) afirma que durante el desastre, los equipos de

primera intervención se exponen a emociones intensas, que implican demandas físicas y

psíquicas extraordinarias, realizadas en condiciones de trabajo excepcionales, como:

- Presenciar la muerte masiva de personas y compañeros con excesivo dolor humano.

- Realizar el trabajo bajo amenaza física real, poniendo a prueba el valor, las capacidades

técnicas y de liderazgo.

A largo plazo, estas condiciones adversas de trabajo, pueden producir una serie de

reacciones cognitivas, conductuales, emocionales y físicas, que pueden afectar tanto en la

realización de la tarea, como posteriormente en la reincorporación a la vida familiar y

social. Los trastornos cognitivos descritos incluyen pesadillas, ideas fijas y sobrevaloradas

de peligro, recuerdo de olores desagradables vinculados al episodio, y/o preocupaciones

excesivas por la familia. Los trastornos conductuales descritos incluyen evitar lugares

específicos, retraimiento social, aumento del consumo de tabaco y otras sustancias. Las

alteraciones de tipo emocional se manifiestan por tristeza, sentimiento de minusvalía,

soledad, labilidad afectiva, irritabilidad, e intranquilidad. Se debe tener cuenta que los

rescatadores son victimas indirectas de los desastres y, por tanto, sufren de manifestaciones

psicológicas relacionadas a los eventos a los que se enfrentan, siendo el trastorno de estrés

postraumático el más frecuente (7)(8).

Las manifestaciones clínicas van a depender de factores:

1. Relacionados con el sujeto: Experiencias previas, antecedentes de enfermedades

mentales y crónicas, no contar con un sistema de apoyo social y psicológico, y/o

encontrarse en crisis vital reciente.

2. Relacionados con el evento: Tipo e intensidad del desastre, dimensión de la destrucción,

número de fallecidos, duración y rapidez con la que ocurrieron los hechos, y conocimiento

previo de que ocurriría.

3. Relacionados con la falta de preparación: Social, comunitaria, familiar, e individual con

la crisis, a destacar las dificultades en la comunicación y cooperación de las instituciones,

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ausencia de preparación del personal, y de la atención pre-hospitalaria.

Los factores de riesgo en los rescatadores (6) de sufrir trastornos psíquicos se relacionan

con:

1. Mala selección del personal.

2. Mala preparación técnica.

3. Ausencia de red de apoyo social.

4. Alta vulnerabilidad previa al estrés.

5. Exposición simultanea a otros traumas o situaciones estresantes recientes, como

fallecimiento de familiares, divorcios, etc.

6. Problemas psicosociales previos como pobreza, desempleo, discriminación, etc.

7. Exposición prolongada a las consecuencias del desastre o al propio desastre vivenciando

situaciones muy psico-traumáticas.

8. Problemas de organización del trabajo como demandas laborales excesivas, asumir

riesgos sin la preparación o el equipamiento necesario.

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¿ UN PROBLEMA DE SALUD LABORAL ?

No hay que olvidar revisar la salud mental del personal de los llamados “first responders“,

aunque se trata de un personal preparado, pero esto no les concede una total inmunidad.

Durante los 11 meses posteriores (9) a los atentados del 11S, se observaron 1.277

incidentes relacionados con el estrés entre los bomberos de Nueva York, un aumento de 17

veces en comparación con los 75 incidentes reportados durante los 11 meses previos a los

ataques.

Entre los años 2003 y 2011 (10), sólo en EE.UU 60000 veteranos que han participado en

los conflictos de Irak y Afganistán han sido diagnosticado de stress postraumático.

En el ámbito de Naciones Unidas se otorga gran importancia a la llamada Gestión de

Riesgos de Desastres (11), la medición de la efectividad ha sido dada mediante la evidencia

científica, y en términos de coste-beneficio existe un proceso transversal desde la medicina

preventiva hacia la medicina paliativa (12), y en todo este proceso se identifican puntos

críticos y vulnerabilidades (13). El planeamiento logístico-operativo se fundamenta en

evidencia científica en base a la experiencia acumulada en la gestión de eventos críticos

(14).

En principio, cualquier persona involucrada en una catástrofe, incluidos los equipos de

socorro y los dirigentes, puede resultar psicológicamente afectados (15). Nadie es

totalmente inmune, por principio, a los efectos de la catástrofe. La mayoría de los

involucrados experimentan, en mayor o menor medida, emociones penosas (miedo, temor,

inseguridad, incertidumbre, preocupación, pena, dolor, etc.), que son reacciones

normalmente esperables en una situación anormal (excepcional) como es la catástrofe.

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Desde el punto de vista de los efectos sobre la salud pública (16) en los desastres, es posible

identificar al menos cinco niveles de impacto:

1. La producción de un exceso de mortalidad, morbilidad y afectación de la población que

excede a lo habitual en la comunidad afectada.

2. La modificación del patrón de enfermedades transmisibles y de riesgos

medioambientales tradicionales de esa comunidad.

3. El impacto sobre el sistema de servicios sanitarios, cuya capacidad de actuación es

puesta a prueba en este tipo de circunstancias.

4. Los efectos sobre la salud mental y el comportamiento humano

5. La afectación de las posibilidades de desarrollo del colectivo afectado a medio y largo

plazo, incluyendo los aspectos de reconstrucción y rehabilitación.

Los sucesos traumáticos pueden producir reacciones emocionales graves e inusitadas las

cuales podrían interferir en su capacidad de funcionamiento durante o después de los

hechos (17). Estudios realizados con bomberos que han intervenido en accidentes

traumáticos describen que de un 31 a un 41% de los afectados presentan problemas de

ansiedad y un 29 % problemas relacionados con el consumo de alcohol (18).

Las consecuencias psicológicas están determinadas por varios aspectos:

- La magnitud y la naturaleza de la catástrofe.

- La prolongación en el tiempo de las tareas de asistencia en el lugar de la catástrofe.

- La incertidumbre de las situaciones por el número de victimas, traslado de cadáveres y

heridos y el apoyo a las familias con pérdidas múltiples.

Todo ello afectará a la salud física y psíquica, y además, repercutirá en una peor calidad en

el servicio de alta responsabilidad que prestan. Tradicionalmente la intervención en

desastres se ha caracterizado por proveer refugio, alimentos, ropa y servicios médicos. Sin

embargo, en la actualidad, queda demostrada la necesidad y la importancia del apoyo

psicológico tanto para las víctimas como para los equipos de rescate. Todo esto hace que

uno de los objetivos prioritarios de los servicios de emergencias y circuitos asistenciales sea

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el atender a este grupo de profesionales para reducir el impacto de las posibles alteraciones

psicológica (19)

De hecho, recientes publicaciones consideran que los bomberos deberían recibir formación

psicológica en lo referente a la manera de proporcionar primeros auxilios psicológicos a

víctimas (20) como un entrenamiento en habilidades sociales básicas de comunicación ,asi

como el manejo de situaciones de crisis.

El concepto de riesgo psicosocial laboral (21) hace referencia a aquellas condiciones

presentes en un determinado entorno laboral, directamente relacionados con la

organización, el contenido del trabajo, y la realización de la tarea, con capacidad para

afectar tanto al bienestar como a la salud física, psíquica o social del trabajador así como al

desarrollo de su labor. Las causas son muchas y están mediadas por las percepciones,

experiencias y personalidad del trabajador y se clasifican:

- Características de la tarea (monotonía, repetitividad, excesiva o escasa responsabilidad,

falta de desarrollo de aptitudes, ritmo excesivo de trabajo).

- Estructura de la organización (falta de definición o conflicto de competencias,

comunicación e información escasa o distorsionada, pocas o conflictivas relaciones

personales, estilo de mando autoritario).

- Características del empleo (mal diseño del puesto, malas condiciones ergonómicas, de

seguridad o higiene, salario inadecuado).

- Organización del trabajo (trabajo a turnos, trabajo nocturno o en fines de semana).

- Factores externos a la empresa (calidad de vida de la persona, problemas sociales,

problemas familiares y todo tipo de problemática de índole social).

Normalmente se usan dos modelos (22) para evaluar los factores psicosociales en el

trabajo: el modelo Demand-Control, de Karasek, y el modelo Effort-Reward Imbalance, de

Siegrist, con resultados satisfactorios en el entorno español.

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SÍNTOMAS COMUNES

El stress es la respuesta adaptativa del cuerpo a condiciones externas que perturban el

equilibrio emocional de la persona (23). El resultado fisiológico de este proceso es un deseo

de huir de la situación que lo provoca, o enfrentarlo de forma agresiva. En esta reacción

participan casi todos los órganos y funciones del cuerpo, incluidos: cerebro, nervios,

corazón, flujo de sangre, hormonas, digestión, y la función muscular. Estás reacciones son

mecanismos de defensa para evitar el peligro. A corto plazo no son dañinas. Pero si la

situación persiste, la fatiga resultante será nociva para la salud en general del individuo

La revisión de la literatura científica llevada a cabo por Donelly y Sieber (24) releva que los

porcentajes de exposición en paramédicos a eventos traumáticos es del 80% al 100%, y las

tasas de trastorno de estrés postraumático son mayores del 20%, el consumo de alcohol y

drogas fue del 40%. Ellos afirman que existen vínculos directos entre la exposición al estrés

ocupacional, incluyendo estrés postraumático crónico y crítico, trastorno de estrés

postraumático y el consumo de alcohol y drogas. Por otra parte, el apoyo social y los

recursos personales (por ejemplo, afrontamiento) se proponen como influencias mediadoras

y moderadoras positivas. Otras influencias moderadoras estudiadas fueron: el género, edad,

etnia, estado civil y nivel socioeconómico, nivel de formación y años de servicio.

El manejo del trastorno (25) por estrés post-traumático depende de la naturaleza del estrés,

la personalidad del paciente y la orientación clínica del terapeuta. Las situaciones

traumáticas pueden ser experimentadas por los individuos o por grupos, y pueden ser

incidentes aislados, como en el caso de los destares naturales, o bien como exposición

prolongada y constituir un riesgo laboral (personal sanitario, soldados, bomberos o policía).

La primera preocupación de los terapeutas, a pesar de sus métodos de tratamiento, es la

comprensión de la naturaleza del trauma y de las diferencias inherentes a cada tipo.

Southwick (26) encontró asociación entre el trastorno de estrés postraumático y la lesión

cerebral traumática leve en un total de 277 veteranos a los 2 años después del regreso de las

operaciones Libertad Duradera y Libertad Iraquí. El 18,8% de la muestra de examinados

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dio positivo para lesión traumática cerebral leve, de estos se vio, que los mas jóvenes eran

más propensos a tener trastorno de estrés postraumático, más propensos a informar regular

o mala salud en general con mayor número de consultas médicas y psicológicas, así como

calificaciones más altas en las medidas de dificultades psicosociales y la percepción de

barreras a la salud mental.

Parece existir una clara relación entre el trastorno de estrés postraumático con pensamientos

y conductas suicidas independientemente del tipo de trauma (28). La presencia de

depresión co-mórbida parece aumentar el efecto del TEPT en las tendencias suicidas

El personal de rescate que trabajó directamente con cadáveres (29) no mostró diferencias

significativas a nivel de estrés agudo, disociación o síntomas depresivos con respecto a los

que no trabajaron directamente con cadáveres, aunque cabe la posibilidad de que dicho

stress no se manifieste en las primeras 24 horas. Otra posibilidad es que mecanismos de

adaptación como el de desprendimiento, pueden servir como un amortiguador para afrontar

las experiencias horribles encontrados durante el período stress agudo.

El personal militar normalmente forma parte como primer interviniente en la respuesta a los

desastres. Tras el terremoto de Sinchuan (30) se llevo a cabo un análisis en 1056 de los

1.125 soldados intervinientes. Se evaluaron las características sociodemográficas, la Escala

de Trauma de Davidson, y una escala de riesgo a la exposición. La prevalencia del trastorno

de estrés postraumático fue de 6.53% (69 casos). La regresión logística indicó que la

intensidad a la exposición traumática (odds ratio 6,46, IC 95% 4.47-9.32, p <0,001), la no

asistencia psicológica (odds ratio 3,28, IC 95% 1.31-8.20, p <0,02) y consumo habitual de

alchool (odds ratio 2,42, IC 95% 1.04-5.62, p <0,05) fueron predictores significativos de

trastorno de estrés postraumático.

Las catástrofes (31) amenazan o causan el agotamiento de los recursos y se acepta que los

cambios inherentes a estas son estresantes. La Teoría de Conservación de Recursos (32)

predice que los cambios positivos y negativos en los recursos tendrán muy diferentes

efectos. Esta teoría propone que las pérdidas de recursos son psicológicamente más

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estresante, mientras que los recursos búfer son ganancias contra los efectos de la pérdida de

recursos.

En una encuesta llevada a cabo a los equipos de policía, bomberos, empleados municipales

y servicios médicos participantes en las labores de rescate a los 6 y a los 18 meses después

del huracán Katrina (33) se analizaron; el nivel de experiencias traumáticas, el consumo de

alcohol, los conflictos de pareja, la solicitud de ayuda médica, el estrés postraumático y la

depresión. Las experiencias traumáticas reportadas fueron las siguiente: testigo de lesiones

o muerte (70%), daños a su vivienda (93%), víctimas conocidas (25%), y la pérdida

anterior o trauma (30%) . Los datos también revelaron que al menos el 10% de los

encuestados tenían niveles significativos de síntomas de estrés postraumático, el 25% de los

participantes informaron de niveles significativos de depresión, y más del 40% reportó

aumento en el abuso de alcohol y los conflictos con la pareja (41%).

Los Dres. Sims (34) analizan y clasifican las experiencias subjetivas y los síntomas

psicológicos de las personas involucradas en un desastre mayor, sin lesiones físicas en 70

agentes de policía, 59 hombres y 11 mujeres, involucrados en el desastre de las colinas de

condados estadio de fútbol. Analizan el trastorno de estrés post-traumático, lo relacionan

con otros diagnósticos psiquiátricos y observan que el grado de sufrimiento y discapacidad

a largo plazo está más relacionada con la sintomatología depresiva que a la severidad de

trastorno de estrés postraumático en sí

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PREPARACIÓN DE LOS EQUIPOS:

Muchos de los planes de emergencias a nivel nacional y autonómico como respuesta a

incidentes de múltiples víctimas, desastres o catástrofes están basados en el modelo francés

(35), con las siguientes fases de respuesta: Alerta, búsqueda y rescate, clasificación de las

víctimas y la prestación de cuidados críticos a las víctimas de primera prioridad, envío

regulado de las víctimas a los hospitales, y asistencia psicológica.

En los equipos de primera intervención (36) , el nivel de preparación es crucial, por tanto

las inversiones en la planificación, formación y logística son necesarias para mitigar el

estrés asociado a una crisis. El estrés está relacionado con la incertidumbre de si sus seres

queridos han padecido muerte o incapacidad, en este sentido la legislación vigente y los

recursos financieros proporcionan seguridad hacia estos. Esta sensación de seguridad va a

proporcionar la paz suficiente para una primera respuesta de la mente. Otro incentivos es

saber que su labor es valorada y apreciada

Los artículos de Nocera y Di Giovanni (37) (38) hacen hincapié en la necesidad de crear

medidas preventivas para los miembros de los equipos de primera respuesta por su

potencial de mejora tanto en la eficiencia operativa de la respuesta como en la reducción de

la incidencia de los trastornos de estrés postraumático.

Mediante cuestionarios de autoinforme (39) los equipos de intervención israelíes han

encontrado correlación entre los factores psicosociales y el trauma psicológico (la

disociación y el estrés postraumático) en una muestra de 20 miembros del personal de

rescate que trabajaron en Haití. El estudio indicó que el afecto negativo y la crisis de

significado se asocia a mayores niveles de síntomas disociativos y trastorno de estrés

postraumático. Los resultados sugieren que el personal de rescate está abrumado por la

destrucción y el número de cuerpos,. Desvinculado del afecto negativo y la pérdida de

sentido, junto con los síntomas disociativos y el trastorno de estrés postraumático.

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Una respuesta efectiva a los desastres requiere actuaciones y líderes competentes. King et al

en su estudio cualitativo realizado entre los directores médicos de los servicios de

emergencia de las principales ciudades de EE.UU. (40) clasificaron los atributos que

distinguen a las respuestas ineficaces de las eficaces en un desastre, en varias categorías

que incluyen conocimientos, habilidades, actitudes, comportamientos y características

personales como Mando y Control, formación en desastres, experiencia, formación general,

capacidad de trabajo en equipo, comunicación, resolución de problemas, toma de

decisiones, adaptabilidad, flexibilidad, capacidad de mantener la calma, carácter frío,

realizar su rol.

Algunos de los comportamientos resilentes descritos (41) se caracterizan por la identidad

compartida con la organización, el propósito y los valores, el apoyo mutuo, la confianza, la

flexibilidad, solución activa de problemas, auto-reflexión, liderazgo compartido, y el

desarrollo de habilidades.

Las sesiones informativas sobre estrés postraumático (42) constituyen un método de gestión

de crisis para los miembros de los equipos de intervención como policías según describen

Smithy y Chesney en su estudio de evaluación cualitativa en un Departamento de Policia en

forma de entrevistas semi-estructuradas a diez agentes de policía implicados en incidentes

violentos. Los resultados indicaron que este ejercicio fue percibido como útil por los

oficiales en el alivio de los síntomas del trastorno de estrés post-traumático que sufrieron

después de los incidentes violentos.

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EXPERIENCIA ESPAÑOLA

Destacar uno de los estudios de campo en España (43) en donde se analizo una muestra de

165 profesionales entre psicólogos, policías, médicos, trabajadores sociales, pedagogos, y

educadores que intervinieron en distintos operativos de salvamento y ayuda del 11M, de los

cuales el 30,1% eran varones y el 69,9% mujeres, con una edad media de 34,9 años.

De ellos 20,6% de la muestra, estuvo implicado en labores de rescate dentro de los trenes,

el resto, así como parte de este 20%, prestaron ayuda directa a supervivientes, familias y

allegados, en lugares como IFEMA, hospitales, tanatorios, y demás centros operativos. El

porcentaje de afectados por ataque de pánico en este grupo es del 13,9%, superior al valor

encontrado en la población general. Sin embargo, el porcentaje de afectados por depresión

es del 2%, muy inferior al encontrado en la población general. De la misma manera, el

porcentaje de afectados por estrés postraumático es del 1,2%, también muy inferior al

encontrado en la población general. Estos datos sugieren que el personal de emergencia, en

su mayoría personas entrenadas y con experiencia en estas tareas, si bien no pueden evitar

las reacciones psicológicas peri-traumáticas adversas debido al alto grado de exposición al

estresor, sí son capaces de manejar sus emociones para evitar la cronificación de dichas

reacciones, dando lugar a trastornos como la depresión o el estrés postraumático.

Sin embargo, hemos de señalar que fueron los componentes de este grupo los que más

incrementaron el consumo de tabaco (29,7% frente a 10,7% en la población general) y

alcohol (13,9% frente a 1,9% en la población general), siendo ésta una vía de afrontamiento

al estrés no saludable; por el contrario, el consumo e incremento de psicofármacos fueron

menores en este grupo que en la población general. No obstante, existen considerables

diferencias entre los grupos profesionales que conforman esta muestra.

Por otra parte, se llevo a cabo un estudio en un contingente de 168 miembros (edad media

de 27 años, 12% mujeres y 88% hombres) del ejército español desplazado durante 4 meses

en el año 2005 a la antigua Yugoslavia (44), con el objetivo de analizar las modificaciones

generadas en los estados emocionales negativos de los citados individuos. La recogida de

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datos tuvo lugar en dos momentos diferenciados: durante la fase de concentración previa al

despliegue y en una secuencia temporal posterior; al regreso a territorio nacional. En ambas

ocasiones se utilizó el cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo.

Los resultados ponen de manifiesto la presencia de diferencias significativas entre las

medidas de Ansiedad Estado en primera y segunda fase condicionadas por el sexo y el nivel

académico (58.93% tropa, 27.385 suboficiales, 13,70% oficiales). Aunque los niveles de

Ansiedad Estado y Ansiedad Rasgo no alcanzan en ningún momento puntuaciones de

marcación negativa. Los autores concluyen que la experiencia vivida altera los niveles de

Ansiedad Estado de la muestra. Los niveles formativos superiores favorecen un

afrontamiento positivo de la experiencia

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CONCLUSIONES.

La exposición de los equipos de primera intervención a situaciones de desastre y o

catástrofe supone por si mismo un factor de riesgo para el desarrollo de psicopatología.

Tanto la madurez del sujeto, el apoyo social y familiar, parecen ser factores protectores.

La evaluación de los intervinientes mediante cuestionarios y/o escalas después de un

desastre constituye una buena práctica en prevención secundaria.

El consumo, alcohol y tabaco son medidas palitativas o de afrontamiento al stress no

saludables. El consumo de alcohol y en predispone a la aparición de patología, su consumo

aumenta en sujetos con diagnóstico de stress postraumático.

El entrenamiento y posteriormente el planteamiento logístico-operativo previo ante posibles

amenazas deben analizar este aspecto. De igual forma, el análisis de la experiencia tras una

catástrofe debe estimularnos a la mejora de nuestros procedimientos potenciando aptitudes

en los lideres y en la comunidad que favorezcan a la resilencia.

Los datos dados por la experiencia española parecen sensiblemente menores y no reflejan la

alta prevalencia de trastornos aportados por otros estudios internacionales. Son necesarios

estudios comparativos para evaluar si existe evidencia con significación estadística

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