Rinitis y su impacto en Asma Dr. German Gago Corrales Asistente ORL – HCG.
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Rinitis y su impacto en Asma
Dr. German Gago Corrales Asistente ORL – HCG
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Cavidad NasalLímites
1- Techo Lámina Cribiforme
2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino
3- Medial Septum Nasal
4- Lateral Pared Lateral Nasal
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Septum NasalCartílagoCuadrangular
Lámina Perpendicular Etmoides
Lámina cribosaSeno Esfenoidal
Vomer
Premaxila
Cruz Medial(Cart. Alar)
SeptumMembranoso
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Pared Lateral NasalHuesos que la conforman:
1- Hueso Etmoidal Cornete Superior Cornete Medio2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar3- Cornete Inferior4- Hueso Palatino5- Hueso Lacrimal6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos
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Pared Lateral Nasal
Cornete Inferior
Seno Esfenoidal
BulaEtmoidal
Celdillas Etmoidales
Receso del Frontal
Agger Nasi
Proceso Uncinado
Infundibulo Etmoidal
Ostium del Maxilar
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Drenaje Meatos1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores
2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal
Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal
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Complejo Osteo MeatalLámina Cribiforme
Cornete Medio
Concha Bulosa
Seno Frontal
Receso Frontal
Lámina Papilácea
Celdillas Etmoidales Anteriores
OsteumSeno Maxilar
SenoMaxilar
Orbita
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Meato Medio Vista Endoscopica
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Meato Inferior Vista Endoscopica
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Crecimiento Senos Paranasales
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Fisiología Nasal
Mucosa: epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado y células sero- sas con gránulos secretorios.
Ph: 5.5 – 6.5
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Función Nasal Olfato
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Funcion Nasal Calentar aire hacia pulmones
Filtrar Aire
Humedecer Aire
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Ciclo de los Cornetes
Constricción y dilatación cíclica de
los cornetes Ciclos de 3-6 horas
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Obstrucción Nasal
Inflamatorias 1- Rinitis Infecciosa
2- Rinitis Alérgica
3- Rinitis Vasomotora
4- Rinitis Medicamentosa
5- Rinitis Atrófica
Mecánicas 1- Desviación Septal
2-Hipertrofia Cornetes
3- Pólipos Nasales
4- Tumores
5- Hipertrofia Adenoidea
6- Cuerpos Extraños
7- Atresia Coanas
8- Paladar Hendido
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Definición Rinitis: inflamación del revestimiento
interior de la nariz y senos.
Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.
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Clasificación Rinitis
Rinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica
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Rinitis InfecciosaViral: Rinovirus Coronavirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus
Sintomas: Congestión nasal Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias
Otolarygol Head Neck Surg 2004;130:S7
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Rinitis Infecciosa
Edema y Mucosa Consgestiva
Rinorrea
Nariz Obstruida
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Rinitis InfecciosaVista Endoscopica
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Rinitis VasomotoraRinitis no alérgicaSe asemeja a la alérgicaPero con Ig E normalSíntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal PosteriorReaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos.
Nariz hiperreactiva, que responde de unamanera exagerada a irritantes no específicossin sensibilización alérgica
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Rinitis VasomotoraVista Endoscópica
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Rinitis VasomotoraTratamiento Médico: Descongestionantes
Esteroides Tópicos Aerosol Sistémicos
Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)
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Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina).Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa.
Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares)
Congestion (mucosa roja)
Hipertrofia cornetes
Inflamación y Edema
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Rinitis MedicamentosaVista Endoscópica
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Rinitis Crónica AtróficaOcena Fuerte mal olor
Inflamación crónicacon atrofia y fibrosis de capas mucosas
-Destrucción ciliar-Ausencia de estructuras glandulares-Endarteritis obliterativa
Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes
Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasalExamen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal
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Rinitis Crónica AtróficaTratamiento:Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + AntibioticoAntibióticos orales TetraciclinaQuirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales
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Ocena Post-Tx Vista Endoscopica
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Rinitis AlérgicaFiebre de Heno
Secreción
Mucosapálida
Edema deCornetes
Estado atópico desensibilidad a alergeno mediadopor Ig E
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Rinitis AlérgicaEstado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E
Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos
Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas
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Rinitis Alérgica
Saludo Alérgico
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Rinitis AlérgicaVista Endoscópica
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Alergenos
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Rinitis Alérgica
RASTCutireacción
ELISA
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Poliposis Nasal
Secundaria a rinitis alérgica o infección crónica
Proviene de: -Celdillas Etmoidales -Antro Maxilar
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Poliposis NasalVista Endoscopica
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Poliposis Nasal
Tratamiento Médico Antihistamínicos Esteroides
Tx Quirúrgico FESS
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Moderada-Graveuno o más
. Sueño anormal
. Alteración de las actividades diarias, deportes, diversión
. Trabajo y escuela anormales.
. Síntomas molestos.
Persistente Persistente > 4 días por semana o> 4 días por semana o
> 4 semanas> 4 semanas
LeveLeve• Sueño normal.Sueño normal.• Sin alteración de las Sin alteración de las
actividades diarias, actividades diarias, deportes, diversióndeportes, diversión
• Trabajo y escuela Trabajo y escuela normales.normales.
• Sin síntomas Sin síntomas molestos.molestos.
IntermitenteIntermitente
< 4 días por semana, o< 4 días por semana, o
< 4 semanas< 4 semanas
ARIA Clasificación
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Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma
y alergia a la aspirina
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Asma y Rinitis Alérgica
El 80 % de los asmáticos padecen de rinitis alérgica
Rinitis Alérgica
Asma
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Componentes Reacciones Alérgicas
Alergenos Anticuerpos (IgE) Mastocitos Eosinófilos
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Cascada Inflamatoria Alérgica
Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las
células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con
eosinófilos
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Cascada Alérgica
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Inflamación Mucosa Alérgica
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Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.
Slide 1SGA 2001-W-6472-SS
Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias
Asma Un desorden inflamatorio crónico en el
cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire
Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por
IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales
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Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal
Histamina
Prostaglandinas
Estornudos y Rinorrea
Histamina
Leucotrienos
Congestión Nasal
Histamina
Cininas
Leucotrienos
FNTα
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Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental
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Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia
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Terapia Farmacológica
Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo)
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Antihistamínicos Orales
Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal
Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.
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Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)
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Esteroides Nasales
Beclometasona (Beconase®) Budesonida (Rhinocort ®) Flunisolida (Nasarel ®) Fluticasona (Flixonase ®) Mometasona (Nasonex ®) Triamcinolona (Nasacort ®)
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Antagonistas de Receptores deLeucotrienos
Montelukast (Singulair®)
Zafirlukast (Accolate®)
Pranlukast (Azlaire®)
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Anti IgE
Omalizumad (Xolair®)
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Leucotrienos son producidos por células inflamatorias como: Eosinófilos, Células madre, Monocitos y macrófagos (cisteinil-
leucotrienos: LTC4, LTD4, LTE4)
Neutrófilos, monocitos, y macrófagos
(LTB4)
Cisteinil leucotrienos son liberados en sujetos sensitivos como
respuesta a varios estímulos
Alergenos
Ejercicio
Aspirina
Adapted from Pauwels RA et al Allergy 1995;50:615-622.
Producción de Leucotrienos
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Función del Cisteinil Leucotrienos en Tejidos Respiratorios y Nasales
Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
EpitelioAereo
Aumento deSecreción Mucosa
Disminución delTransporte Mucoso
Proteinas Cationicas(Daño Celulas epitaliaes)
Fibras Sensoriales C
Músculo liso(Pulmón)
Contracción y proliferaciónCélulas Inflamatorias
(e.g., Cel. Madre, eosinofilos)
VasoSanguíneo
Edema
Cisteinil leucotrienos
ReclutamientoEosinofilos
Aumentada liberaciónde tachykinins
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Antagonista de Receptor de Leucotrienos Efecto Anti-inflamatorio de los Antagonistas de Receptores de Leucotrienos
Suprime producción de Citokinas
(IL-4, IL-5) Reduce eosinófilos en moco y sangre
periférica Reduce llegada de monocitos/macrófago Atenúa la hiperrespuesta a la histamina y
produce efectos benéficos contra el aire frio
Adapted from Salvi SS et al Chest 2001;119:1533-1546; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:176-187.
SGA 2001-W-6418-SS Slide 34
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Tratamiento InvasivoRinitis
1- Inyección Submucosa corticoesteroides
2- Termoreducción con cauterrio
3- Plástia de Cornetes
4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico)
5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)
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Reducción de Cornetes con Rayo Laser de CO2
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Reduccion de cornetes con Shaver