Ritmos supraventriculares

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1 © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos Ritmo sinusal normal Ritmo sinusal normal con onda U normal Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular) Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Bigeminismo auricular Trigeminismo auricular Ritmo auricular ectópico Taquicardia auricular multifocal Fibrilación auricular Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida Fibrilación auricular y bloqueo de rama Aleteo auricular Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 Aleteo auricular con conducción AV variable Ritmo de la unión acelerado Bradicardia de la unión TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada nodal TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada (ortodrómica) Taquicardia AV por reentrada (antidrómica) Síndrome de Wolff-Parkinson- White con fibrilación auricular Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Síndrome del seno enfermo RITMOS SUPRAVENTRICULARES SECCIÓN 1

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Page 1: Ritmos supraventriculares

1

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Ritmo sinusal normal Ritmo sinusal normal con

onda U normal Arritmia sinusal (ritmo sinusal

irregular) Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Bigeminismo auricular Trigeminismo auricular Ritmo auricular ectópico Taquicardia auricular

multifocal Fibrilación auricular Fibrilación auricular con

respuesta ventricular rápida

Fibrilación auricular y bloqueo de rama

Aleteo auricular Aleteo auricular con bloqueo

AV 2:1 Aleteo auricular con

conducción AV variable Ritmo de la unión acelerado Bradicardia de la unión TSV paroxística: taquicardia

AV por reentrada nodal TSV paroxística: taquicardia

AV por reentrada (ortodrómica)

Taquicardia AV por reentrada (antidrómica)

Síndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilación auricular

Taquicardia supraventricular con conducción aberrante

Síndrome del seno enfermo

RITMOS SUPRAVENTRICULARES

SECCIÓN 1

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2 CASO 1

Hombre sano de 29 años

I aVR V1 V4

II

II

aVL V2 V5

III aVF V3 V6

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1 Ritmo sinusal normal

• Hay ondas P. • Cada onda P está seguida por un complejo QRS. • La frecuencia es de 60-100 l.p.m.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Ritmo sinusal, 66 l.p.m., eje QRS normal • Ondas P seguidas por complejos QRS ( fig. 1.1 ). • Desplazamiento de la línea de base ( fig. 1.1 ):

– la línea isoeléctrica no es plana • Interferencia del músculo esquelético ( fig. 1.2 ):

– ondas irregulares de alta frecuencia por las contracciones musculares

Causas de registros electrocardiográficos de mala calidad

➔ Desplazamiento de la línea de base: – contacto insuficiente del electrodo, movimiento, torsión

de los cables ➔ Interferencia del músculo esquelético:

– paciente ansioso ➔ Interferencia eléctrica:

– aislamiento deficiente, poca filtración ➔ Impresión de baja calidad:

– problemas con el papel y la tinta

QRS

P T

desplazamiento de la línea de base

II

Fig. 1.1 Tira de ritmo.

I

Interferencia muscular

Fig. 1.2 Derivación I.

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4 CASO 2

Mujer sana de 35 años, voluntaria en un estudio clínico

I V1

II

III

V2

V3

V4

V5

aVR

aVL

aVF V6

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2 Ritmo sinusal normal con onda U normal

• Una deflexión positiva de baja amplitud, redondeada, después de la onda T (amplitud < 25% respecto a la onda T precedente, con un máximo de 1,5 mm).

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Ritmo sinusal, 65 l.p.m., eje QRS normal ( + 30°) • La onda U se ve en las derivaciones torácicas derechas

( fig. 2.1 )

NOTA CLÍNICA

Las ondas U tienen a menudo una amplitud tan baja que pasan desapercibidas. Normalmente, son más fáciles de ver en las derivaciones precordiales derechas. El origen de la onda U es motivo de controversia, pero podría representar la repolarización del sistema de His-Purkinje o de los músculos papilares.

Causas de ondas U anormales:

➔ Ondas U invertidas: – cardiopatía isquémica – sobrecarga de volumen ventricular izquierda

➔ Ondas U prominentes: – hipopotasemia – hipercalcemia – digital – fármacos antiarrítmicos de clases 1A y 3 – tirotoxicosis – hemorragia intracraneal – ejercicio – síndrome del QT largo congénito

onda U

Fig. 2.1 Derivación V3.

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6 CASO 3

Joven médico de 25 años

aVRI

II aVL

III aVF V3 V6

V2 V5

V1 V4

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

LOC 00002 – 0002 F W 40

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3 Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular)

• Aparece una variante cuando el intervalo P-P es mayor del 10%.

Tipos de arritmia sinusal:

1. respiratoria: períodos alternantes de alargamiento y acortamiento gradual de los intervalos P-P (como en el caso que se presenta)

2. no respiratoria 3. ventriculofásica: se ve asociada al bloqueo completo.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Arritmia sinusal, frecuencia media de 54 l.p.m., eje QRS normal

• Hay intervalos P-P cortos al comienzo de la tira de ritmo ( fig. 3.1 ) e intervalos P-P más largos al final ( fig. 3.2 )

• Repolarización precoz en las derivaciones II, III, V5 y V6

NOTA CLÍNICA

La duración del ciclo es menor (y la frecuencia es más rápida) con la inspiración.

Asociaciones de la arritmia sinusal

➔ Se ve en sujetos normales: – especialmente en jóvenes o deportistas

➔ Se acentúa por: – reposo – digoxina – masaje del seno carotídeo

➔ Desaparece mediante: – ejercicio – atropina

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

corto

Fig. 3.1 Ciclos cortos.

largo

F W 40

Fig. 3.2 Ciclos más largos.

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8 CASO 4

Hombre de 73 años con neumonía

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

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4 Taquicardia sinusal

• Ritmo sinusal con una frecuencia mayor de 100 l.p.m.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Taquicardia sinusal, 126 l.p.m., desviación izquierda del eje (–50°)

• Existe una frecuencia rápida de ondas P ( fig. 4.1 ) • Hipertrofia auricular izquierda ( fig. 4.1 ):

– ondas P anchas y melladas en la derivación II • Hemibloqueo anterior izquierdo ( fig. 4.2 ):

– desviación izquierda del eje – ondas r iniciales en las derivaciones inferiores

Causas de la taquicardia sinusal

➔ Ejercicio ➔ Ansiedad ➔ Fiebre ➔ Hipotensión ➔ Insuficiencia cardíaca ➔ Anemia ➔ Embarazo ➔ Tirotoxicosis ➔ Embolia de pulmón ➔ Pericarditis aguda ➔ Disfunción del nódulo sinusal

II

onda P mellada

Fig. 4.1 P mitral.

r

aVF

Fig. 4.2 Derivación aVF.

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10 CASO 5

Hombre de 60 años con hipertensión y angina

aVRI

II aVL

III aVF V3 V6

V2 V5

V1 V4

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

LOC 00000 – 0000 40

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5 Bradicardia sinusal

• Ritmo sinusal con una frecuencia menor de 60 l.p.m.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Bradicardia sinusal, 40 l.p.m., eje QRS normal • Existe una frecuencia lenta de ondas P ( fig. 5.1 ) • Bloqueo incompleto de rama derecha ( fig. 5.2 ):

– patrón rSr’ en V1 • Características que sugieren hipertrofia ventricular izquierda:

– anomalía auricular izquierda ( fig. 5.2 ) – anomalías laterales del ST-T inespecíficas

• Onda Q normal en la derivación III ( fig. 5.3 ): – si bien mide > 40 ms (1 cuadrado pequeño), no existe q en

aVF > 20 ms o q en la derivación II – normal con ondas Q en la derivación III que desaparecen

con la inspiración profunda

• Los latidos 2 y 5 de la tira de ritmo son extrasístoles auriculares: – aparecen antes de lo esperado – precedidos por una onda P anormal

NOTA CLÍNICA

Este hombre estaba recibiendo un betabloqueante.

Causas de bradicardia sinusal

➔ Hallazgo normal en deportistas ➔ Sueño ➔ Fármacos:

– betabloqueantes, amiodarona – digoxina – antagonistas del calcio

➔ Síncope vasovagal ➔ Disfunción del nódulo sinusal ➔ Hipotiroidismo ➔ Ictericia obstructiva ➔ Uremia ➔ Aumento de la presión intracraneal ➔ Glaucoma

1,5 s

Fig. 5.1 Tira de ritmo.

V1

P patrón rSr’

Fig. 5.2 Derivación V1.

P Q

III

Fig. 5.3 Derivación III.

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12 CASO 6

Hombre de 60 años que notó que su pulso era siempre irregular

aVRI

II aVL

III aVF V3 V6

V2 V5

V1 V4

II

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6 Bigeminismo auricular

• Hay una extrasístole auricular (EA) después de cada latido sinusal.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Bigeminismo auricular, 66 l.p.m., eje QRS normal ( + 45°) • El 9.° complejo es el único latido sinusal no seguido por un

EA ( fig. 6.1 ) • La frecuencia sinusal es de 50 l.p.m. ( fig. 6.1 ) • Características de bigeminismo auricular ( fig. 6.2 ):

– después de cada latido sinusal existe una onda P prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo QRS de la misma morfología que los latidos sinusales

– la pausa después del latido ectópico no es una pausa compensadora completa

NOTA CLÍNICA

Si el EA se produce al inicio del ciclo cardíaco (en el período refractario del nódulo AV) puede ser conducido aberrantemente y, por tanto, el complejo QRS del EA tendrá una morfología BRD (más frecuente) o BRI.

Normalmente, la pausa después de un EV no es una pausa compensadora completa, ya que el EA despolariza el nódulo SA, reseteándolo.

latido sinusal latido sinusal

P P P'

EA

R-R sinusal = 1,2 s (50 l.p.m.)

V4

Fig. 6.1 Derivación V4.

II sin la EA, se producirían lossiguientes latidos

P P’aquí

P y aquí

latidosinusal EA latido sinusal antes

de lo esperadoR-R sinusal = 1,2 sduración de la pausa compensadora completa = 2,4 s

Fig. 6.2 Tira de ritmo.

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Page 14: Ritmos supraventriculares

14 CASO 7

Hombre de 70 años con hipertensión y pulso siempre irregular

aVRIHewlett Packard 4745R

II aVL

III aVF

V1 V4

V2 V5

V3 V6

TIRA DE RITMO: II 25 mm/s; 1 cm/mV

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7 Trigeminismo auricular

• Hay una extrasístole auricular (EA) después de cada segundo latido sinusal.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Trigeminismo auricular, 84 l.p.m., eje QRS normal ( + 20°) • Características de trigeminismo auricular ( fig. 7.1 ):

– después de cada segundo latido sinusal existe una onda P prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo QRS de la misma morfología que los latidos sinusales

– la pausa después del latido ectópico no es una pausa compensadora completa

• Características de la hipertrofia ventricular izquierda: – criterios de voltaje de HVI en las derivaciones torácicas,

SV1 + RV6 > 35 mm ( fig. 7.2 ) – descenso generalizado del ST e inversión de la onda T,

patrón de sobrecarga del VI

P P’ P

EA

pausa compensadora incompleta

Fig. 7.1 Tira de ritmo. La flecha indica el lugar en que hubiera tenido que aparecer el siguiente complejo QRS con una pausa compensadora completa.

V1V6

40 mm

30 mm

Fig. 7.2 Criterios de voltaje de HVI.

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16 CASO 8

Hombre de 50 años con palpitaciones

aVR V1 V4I

aVL V2 V5II

aVF V3 V6III

II

LOC 00006 – 0006 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tórax: 10 mm/V 50 0,5 – 150 Hz W

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8 Ritmo auricular ectópico

Marcapasos auricular fuera del nódulo sinoauricular.

• Secuencia de tres o más extrasístoles auriculares. • Ondas P anormales.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Dos ritmos presentes: – latidos 1-5 y 11, ritmo auricular ectópico, 95 l.p.m. – latidos 6-10, bradicardia sinusal, 55 l.p.m.

• Desviación izquierda del eje QRS • Características de un ritmo auricular ectópico ( fig. 8.1 ):

– ondas P anormales (p’) – morfología del QRS igual que en ritmo sinusal – probablemente el marcapasos es auricular bajo

• Características que sugieren hipertensión sistémica: – deflexiones de gran voltaje ( fig. 8.2 ) – cambios laterales del ST inespecíficos ( fig. 8.2 )

NOTA CLÍNICA

Este hombre tenía antecedentes prolongados de hipertensión.

Causas frecuentes de ritmo auricular ectópico

➔ Disfunción del nódulo sinusal ➔ Cualquier causa de enfermedad auricular estructural ➔ Cardiopatía isquémica ➔ Alteración electrolítica ➔ Fármacos

p’ p’ p’ P

ritmo auricular ectópico bradicardia sinusal

Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tór

Fig. 8.1 Tira de ritmo.

V5descenso del ST

Fig. 8.2 Derivación V5.

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Page 18: Ritmos supraventriculares

18 CASO 9

Hombre de 65 años con enfisema

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

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9 Taquicardia auricular multifocal

Múltiples marcapasos fuera del nódulo sinoauricular.

• Taquicardia irregular, frecuencia mayor de 100 l.p.m. • Más de dos morfologías de la onda P.

Con frecuencias menores de 100 l.p.m., este ritmo se conoce como «marcapasos auricular migratorio».

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Frecuencia ventricular media de 140 l.p.m., eje QRS normal • Características de taquicardia auricular multifocal:

– al menos cuatro morfologías diferentes de la onda P ( fig. 9.1 )

– complejo estrecho, taquicardia irregular • Onda Q normal en la derivación III:

– aunque anchura > 40 ms (1 cuadrado pequeño), no existe q en aVF > 20 ms o q en la derivación II

– las ondas Q normales desaparecen con la inspiración profunda en la derivación III

• Las deflexiones de voltaje son todas pequeñas (una característica del enfisema)

NOTA CLÍNICA

• La taquicardia auricular multifocal se confunde a menudo con una fibrilación auricular.

Causas frecuentes de taquicardia auricular multifocal

➔ Neumopatía crónica ➔ Cardiopatía isquémica ➔ Alcohol

p' p’’ p’’’ p’’’’

III

Fig. 9.1 Derivación III.

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Page 20: Ritmos supraventriculares

20 CASO 10

Mujer de 70 años con ictus

aVRI

II aVL

III aVF

II

V3 V6

V2 V5

V1 V4

LOC 00000 – 0000 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tórax: 10 mm/mV 50 0,15 – 150 Hz

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Page 21: Ritmos supraventriculares

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Fibrilación auricular

• No hay ondas P. • Pueden verse ondas de fibrilación por la activación auricular

irregular. • La respuesta ventricular es completamente irregular (al azar).

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Frecuencia ventricular media de 66 l.p.m., eje QRS normal • Características de la fibrilación auricular ( fig. 10.1 ):

– sin ondas P – ondas de fibrilación de baja amplitud e irregulares – respuesta ventricular aleatoria

• Cambios del segmento ST compatibles con el efecto de la digoxina ( fig. 10.2 ): – descenso característico con pendiente negativa del ST

(morfología de cubeta) • Retraso inespecífico de la conducción intraventricular ( fig. 10.3 )

NOTA CLÍNICA

Esta mujer estaba tomando digoxina, 125 microgramos al día.

Causas de la fibrilación auricular

➔ Idiopática ➔ Hipertensión ➔ Valvulopatía mitral ➔ Miocardiopatía ➔ Tirotoxicosis ➔ Alcohol ➔ Síndrome del seno enfermo ➔ Cirugía cardíaca ➔ Disfunción autonómica ➔ Hipotiroidismo ➔ Hiperpotasemia ➔ Sepsis

ondas de fibrilación

Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV

Fig. 10.1 Tira de ritmo.

aVF

efecto de ladigoxina

cubeta

Fig. 10.2 Derivación aVF.

III

muescal

Fig. 10.3 Retraso de la conducción intraventricular.

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Page 22: Ritmos supraventriculares

22 CASO 11

Mujer de 65 años con palpitaciones

aVRI

II aVL

III aVF V3 V6

V2 V5

V1 V4

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

LOC 00000 – 0000 40

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Page 23: Ritmos supraventriculares

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Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida

• No hay ondas P. • Respuesta ventricular completamente irregular y rápida.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Frecuencia ventricular media de 160 l.p.m., eje QRS normal • Características de fibrilación auricular ( fig. 11.1 ):

– sin ondas P – ondas de fibrilación de baja amplitud – respuesta ventricular aleatoria: a simple vista parece un

ritmo regular pero, con un análisis más minucioso, se comprueba que es aleatorio

• Cambios laterales del ST-T ( fig. 11.2 ): – a menudo se producen con la taquicardia y son

inespecíficos

NOTA CLÍNICA

Esta mujer tenía fibrilación auricular paroxística; finalmente, fue controlada con flecainida oral.

I

ondas de fibrilación

Fig. 11.1 Derivación I.

aVL

descenso del ST-T

Fig. 11.2 Derivación aVL.

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Page 24: Ritmos supraventriculares

24 CASO 12

Hombre de 82 años con antecedentes de cardiopatía isquémica

aVRI

II aVL

III aVF

V1

V3

V2

V1

V6

V5

V4

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Page 25: Ritmos supraventriculares

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Fibrilación auricular y bloqueo de rama

• Ondas P ausentes y una respuesta ventricular completamente irregular con complejos QRS anchos.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida, 132 l.p.m.

• Características diagnósticas de BRI ( fig. 12.1 ): – QRS ancho, 125 ms – sin onda R secundaria en V1 – sin ondas Q en las derivaciones laterales

• Otras características del BRI: – elevación del ST en las derivaciones V1-V4 ( fig. 12.1 ) – inversión de la onda T en las derivaciones I y aVL ( fig. 12.2 )

• Características de hemibloqueo anterior izquierdo: – desviación izquierda del eje (–60°) – ondas r iniciales en todas las derivaciones de extremidades

inferiores; excluido el infarto inferior como causa de desviación del eje ( fig. 12.3 )

QRS ancho sin R’

elevación del STV1

Fig. 12.1 Derivación V1.

I aVL

inversión de la onda T

Fig. 12.2 Inversión secundaria de la onda T.

r r r

Fig. 12.3 Derivación aVF.

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Page 26: Ritmos supraventriculares

26 CASO 13

Hombre de 55 años con hipertensión

aVRI

II aVL

III aVF

II

V3 V6

V2 V5

V1 V4

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Page 27: Ritmos supraventriculares

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Aleteo auricular

• Se ve una onda en dientes de sierra característica en las derivaciones inferiores (línea de base de aleteo), con una frecuencia auricular rápida de 250-350 l.p.m.

Normalmente, no todos los impulsos auriculares se transmiten a los ventrículos por el bloqueo en el nódulo AV. A menudo, la conducción auriculoventricular muestra una relación fija, por ejemplo 2:1, 3:1, 4:1, etc. (incluso más frecuente que extraño) y, a veces, una relación variable que da lugar a un ritmo irregular.

Raramente, una conducción 1:1 puede causar una taquicardia muy rápida, lo que indica una vía accesoria.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Frecuencia ventricular media de 72 l.p.m., eje QRS normal • Aleteo auricular con bloqueo AV 4:1 ( fig. 13.1 ):

– la onda en dientes de sierra se reproduce sin los complejos QRS

– la frecuencia auricular es de 288 l.p.m., exactamente cuatro veces la frecuencia ventricular

• A menudo, las derivaciones II y V1 son adecuadas para ver una frecuencia auricular rápida ( fig. 13.2 )

Causas de aleteo auricular

➔ Idiopático ➔ Cardiopatía isquémica ➔ Hipertensión sistémica ➔ Cardiopatía valvular ➔ Cor pulmonale ➔ Miocardiopatía ➔ Tirotoxicosis ➔ Cardiopatía congénita

ondas en dientede sierra

II

Fig. 13.1 Tira de ritmo.

frecuencia auricular rápida

V1

Fig. 13.2 Derivación V1.

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Page 28: Ritmos supraventriculares

28 CASO 14

Mujer de 79 años con disnea y sudoración

aVRI

II aVL

III aVF V3 V6

V2 V5

V1 V4

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

LOC 00000 – 0000 F 40

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Page 29: Ritmos supraventriculares

29S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

14

Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1

El aleteo auricular con bloqueo 2:1 es más difícil de ver que los grados de bloqueo mayores.

• La clave reside en la frecuencia en torno a 150 l.p.m. y una línea de base de aleteo que normalmente se puede encontrar en una o más derivaciones. En ocasiones, si giramos el ECG cabeza abajo, nos mostrará la característica onda en dientes de sierra.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Frecuencia ventricular media de 156 l.p.m., desviación izquierda del eje QRS

• Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 ( fig. 14.1 ): – línea de base de aleteo diferenciada – la frecuencia del QRS es la mitad que la frecuencia del

aleteo • Existe mucho desplazamiento de la línea de base

NOTA CLÍNICA

Esta mujer tenía síntomas molestos y resistentes al tratamiento médico. Las crisis se evitaron interrumpiendo el gran circuito de reentrada intraauricular con ablación mediante radiofrecuencia.

Claves para el aleteo auricular con bloqueo AV 2:1

➔ Línea de base de aleteo evidente: – derivaciones inferiores y derivación V1 – ECG girado cabeza abajo

➔ Episodios de un bloqueo AV de mayor grado que muestran una línea de base de aleteo: – espontánea – masaje del seno carotídeo – adenosina

➔ Frecuencia en torno a 150 l.p.m.

aVFcomplejos QRS

línea de aleteo

Fig. 14.1 Línea de base de aleteo.

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Page 30: Ritmos supraventriculares

30 CASO 15

Hombre de 60 años con antecedentes de palpitaciones controladas con medicación

aVRI

II aVL

III aVF

II

V3 V6

V2 V5

V1 V4

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Page 31: Ritmos supraventriculares

31S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

15

Aleteo auricular con conducción AV variable

Características del aleteo auricular con conducción AV variable:

• onda en dientes de sierra característica del aleteo auricular (250-350 l.p.m.).

• conducción AV irregular.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Ritmo irregular, frecuencia ventricular media de 88 l.p.m., eje QRS normal

• Retraso inespecífico de la conducción intraventricular (complejos RsR’ en II, aVF y V6)

• Conducción AV irregular ( fig. 15.1 ): – los complejos QRS se conducen en relaciones variables

de 3:1 y 4:1 • Características de aleteo auricular ( fig. 15.2 ): • la onda en dientes de sierra se ve mejor en las derivaciones

inferiores (270 l.p.m.).

600 ms 700 ms 760 ms

Fig. 15.1 Tira de ritmo. Intervalo R-R completamente irregular.

complejos QRS «levantados»

onda de aleteo en dientes de sierra

Fig. 15.2 Tira de ritmo. Onda de aleteo subyacente.

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Page 32: Ritmos supraventriculares

32 CASO 16

Mujer de 79 años ingresada con fractura de cadera. Antecedentes de CI

aVRI

II aVL

III aVF

II

V3 V6

V2 V5

V1 V4

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Page 33: Ritmos supraventriculares

33S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

16

Ritmo de la unión acelerado

• La morfología del QRS es igual que la morfología del ritmo sinusal, pero sin ondas P precedentes.

• Normalmente 60-130 l.p.m. • Ondas P retrógradas/invertidas después del complejo QRS

(pueden quedar ocultas por el complejo QRS o la onda T).

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Taquicardia de complejo ancho, 135 l.p.m.; el complejo n.° 17 consiste en una extrasístole ventricular seguida por una pausa y reversión al ritmo sinusal, 95 l.p.m., con bloqueo AV de primer grado y morfología idéntica de QRS ancho ( fig. 16.1 ).

• Características del ritmo de la unión acelerado: – ondas P retrógradas/invertidas después del complejo QRS

( fig. 16.2 ) – misma morfología del QRS en ritmo sinusal ( fig. 16.1 )

• Características del bloqueo de rama derecha, BRD ( fig. 16.3 ): – duración del QRS > 120 ms – onda R secundaria en V1 (R’)

• Características de hemibloqueo anterior izquierdo (HAI): – desviación izquierda del eje (–90°) – onda r inicial en todas las derivaciones inferiores – ausencia de otras causas de desviación izquierda del eje

• Características de anomalía auricular izquierda: – ondas P grandes y melladas ( fig. 16.1 )

NOTA CLÍNICA

Esta mujer presenta indicios de una anomalía generalizada en su sistema de conducción con bloqueo de primer grado, BRD y HAI; es lo que, en ocasiones, se conoce como «bloqueo trifascicular».

RUA EV pausa ritmo sinusal

mismamorfologíadel QRS

int. PR =240 ms

Fig. 16.1 Tira de ritmo (derivación II). Ritmo de la unión acelerado (RUA), extrasístole ventricular (EV).

aVF

Ronda T

S onda P invertida

Fig. 16.2 Derivación aVF.

V1R’

r

S

Fig. 16.3 Derivación V1.

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Page 34: Ritmos supraventriculares

34 CASO 17

Mujer de 73 años a los 3 días de un episodio de dolor torácico prolongado

I

II

III

II

aVR

aVL

aVF V3

V2

V1 V4

V5

V6

LOC 00000 – 0007 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tórax: 10 mm/mV 50 0,15 – 150 Hz

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12/16/11 2:12:30 AM

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Page 35: Ritmos supraventriculares

35S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

17

Bradicardia de la unión

Secuencia de tres o más latidos de escape de la unión con una frecuencia menor de 60 l.p.m.

• Los complejos QRS son los mismos que en el ritmo sinusal. • Las ondas P pueden estar ausentes (parada sinusal),

enterradas en el QRS, presentarse después del escape de la unión o producirse como consecuencia de una conducción retrógrada (onda P invertida).

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Bradicardia de la unión, 48 l.p.m., eje QRS normal • Latidos de escape de la unión:

– complejos QRS estrechos con retraso inespecífico de la conducción intraventricular

– ondas P invertidas después del QRS ( fig. 17.1 ): es distinto de la onda T ( fig. 17.2 )

• Cambios que indican isquemia o infarto subendocárdico: – descenso anormal del ST e inversión de la onda T en las

derivaciones precordiales V1-6 – ondas T aplanadas en otras derivaciones ( fig. 17.2 )

NOTA CLÍNICA

Esta mujer había sufrido un infarto de miocardio sin onda Q y estaba recibiendo un betabloqueante.

Causas de bradicardia de la unión

➔ Hallazgo normal en deportistas ➔ Fármacos:

– betabloqueantes – amiodarona – digoxina – antagonistas del calcio

➔ Disfunción del nódulo sinusal

II R

P T

Fig. 17.1 Tira de ritmo.

V4

descenso del STonda Tinvertida

P

Fig. 17.2 Derivación V4.

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12/16/11 2:12:30 AM

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Page 36: Ritmos supraventriculares

36 CASO 18

Hombre de 26 años con palpitaciones

I aVR V1 V4

V2 V5

V3 V6

aVL

aVF

II

III

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

LOC 00002–0002 F 40 0

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Page 37: Ritmos supraventriculares

37S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

18

TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada nodal

Un circuito de reentrada en el nódulo AV produce una taquicardia con las siguientes características:

• taquicardia con complejo estrecho • normalmente 140-180 l.p.m., pero puede llegar hasta 250 l.p.m. • sin ondas P visibles en la mayoría de los pacientes, ya que

están ocultas por los complejos QRS • si las ondas P son visibles, normalmente están invertidas y se

ven inmediatamente después o (raramente) inmediatamente antes del QRS.

En ocasiones, es imposible distinguir entre la reentrada en el nódulo AV y la taquicardia AV por reentrada.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Taquicardia supraventricular, 215 l.p.m., eje QRS normal • Características de taquicardia AV por reentrada nodal ( fig. 18.1 ):

– complejos QRS estrechos y regulares – sin ondas P visibles

• Inversión de la onda T y descenso del ST ( fig. 18.1 ): – a menudo se ve en la taquicardia, pero es inespecífico

• El vértice de la onda T precedente aparece inmediatamente antes del QRS en las derivaciones torácicas ( figs. 18.2 y 18.3 ): – no confundir con una onda P

Anotaciones sobre la taquicardia AV por reentrada nodal

➔ Más frecuente en mujeres que en hombres ➔ Las palpitaciones recurrentes pueden ser muy angustiosas ➔ Vías rápidas y lentas en el nódulo AV ➔ Es posible la ablación mediante radiofrecuencia de la vía

lenta: – tasa de éxito > 95% – riesgo de bloqueo completo < 2%

NOTA CLÍNICA

El estudio electrofisiológico confirmó el diagnóstico de taquicardia AV por reentrada nodal.

QRS estrecho

II

onda T

Fig. 18.1 Derivación II.

V6

onda T

Fig. 18.2 Derivación V6.

V2 punta

Fig. 18.3 Punta de la onda T.

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12/16/11 2:12:30 AM

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Page 38: Ritmos supraventriculares

38 CASO 19

Niño de 11 años con mareos

I aVR

aVL

aVF V3

V2 V5

V6

V1 V4

II

III

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

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Page 39: Ritmos supraventriculares

39S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

19

TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada (ortodrómica)

Circuito de reentrada desde las aurículas a los ventrículos a través del nódulo AV y que vuelve a las aurículas a través de una vía accesoria.

• Taquicardia con complejo estrecho. • Normalmente 160-250 l.p.m. • El ECG en ritmo sinusal puede mostrar una onda delta. • Las ondas P después del QRS son más frecuentes que en la

reentrada en el nódulo AV. • Las ondas P invertidas en las derivaciones inferiores y en la

derivación I son típicas de una vía accesoria izquierda.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Taquicardia supraventricular, 230 l.p.m., eje QRS vertical • Características de TSV paroxística ( fig. 19.1 ):

– complejos QRS estrechos y regulares • Una posible onda P después del complejo QRS ( fig. 19.2 ) • Descenso del ST ( fig. 19.3 ):

– se ve a menudo en la taquicardia, pero es inespecífico

NOTA CLÍNICA

El ECG obtenido después del tratamiento con adenosina (CASO 96) demostró ondas delta evidentes, lo que apoya el diagnóstico de taquicardia AV por reentrada debido a un síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Anotaciones sobre las taquicardias relacionadas con el WPW

➔ Taquicardias AV por reentrada: – ortodrómica: la más frecuente (como en el caso que se

presenta) – ortodrómica con aberrancia: complejo ancho – antidrómica: complejo ancho (ondas delta puras), rara

➔ FA con conducción AV rápida ➔ FV ➔ La ablación mediante radiofrecuencia es útil en los casos

sintomáticos

V2

Fig. 19.1 Derivación V2.

p?aVF

V1p? p?

T

Fig. 19.2 ¿Ondas P?

descenso del ST

V6

Fig. 19.3 Derivación V6.

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12/16/11 2:12:31 AM

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Page 40: Ritmos supraventriculares

40 CASO 20

Niño de 13 años con crisis recurrentes de taquicardia

I

II

III

1

I

aVR

aVL

aVF V3

V2 V5

V6

V1 V4

No confirmado

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Page 41: Ritmos supraventriculares

41S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

20

Taquicardia AV por reentrada (antidrómica)

Existe un circuito de reentrada desde las aurículas a los ventrículos, con conducción anterógrada hacia los ventrículos a través de una vía accesoria y conducción retrógrada hacia las aurículas a través del nódulo AV.

• Taquicardia regular con complejo ancho. • Normalmente 160-250 l.p.m. • El ECG en ritmo sinusal puede mostrar una onda delta con

morfología del QRS similar a la morfología durante la taquicardia.

• Típicamente, se ven ondas P invertidas entre los complejos QRS.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Taquicardia con complejo ancho, 210 l.p.m., eje QRS normal • Características de taquicardia antidrómica AV por reentrada

( fig. 20.1 ): – complejos QRS anchos y regulares (ondas delta puras) – ondas P invertidas entre los complejos QRS

NOTA CLÍNICA

Después del tratamiento, el ECG en ritmo sinusal ( fig. 20.2 ) mostraba un intervalo PR corto, complejos QRS anchos similares a los observados durante la taquicardia, una onda delta y cambios secundarios en el ST-T. Todo ello apoya el diagnóstico de taquicardia antidrómica AV por reentrada debida al síndrome de Wolff-Parkinson-White.

QRS ancho

P

II

Fig. 20.1 Derivación II durante la taquicardia.

delta

P

PR corto

II

Fig. 20.2 Derivación II en ritmo sinusal.

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12/16/11 2:12:32 AM

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Page 42: Ritmos supraventriculares

42 CASO 21

Chico de 16 años con desvanecimientos recurrentes

I

II

IIIIII

aVR

aVL

aVF V3

V2

V1 V4

V5

V6

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Page 43: Ritmos supraventriculares

43S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

21

Síndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilación auricular

• La fibrilación auricular puede conducirse con rapidez hacia los ventrículos en presencia de una vía accesoria. Se produce una taquicardia rápida con un complejo ancho y un ritmo completamente irregular.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Fibrilación auricular, 250-350 l.p.m., desviación izquierda del eje

• Características típicas del síndrome de WPW con FA ( fig. 21.1 ): – ritmo completamente irregular con complejo ancho – ondas delta «puras» – intervalos R-R muy cortos (el más corto es de

aproximadamente 160 ms) • Existe un patrón de BRD (positivo en V1):

– esto indica una vía accesoria izquierda

NOTA CLÍNICA

El ECG en reposo de esta paciente se muestra en la página 208.

La presencia de intervalos R-R preexcitados < 260 ms (6,5 cuadrados pequeños), como en el caso que se presenta, aumenta el riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita.

Causas de complejo ancho, ritmo completamente irregular

➔ FA con una vía accesoria ➔ FA con bloqueo de rama preexistente ➔ FA con conducción ventricular aberrante fásica

onda delta«pura»

intervalosR-R muy cortos

QRS ancho

I

Fig. 21.1 Derivación I.

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12/16/11 2:12:33 AM

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Page 44: Ritmos supraventriculares

44 CASO 22

Hombre de 48 años con palpitaciones

25 mm/s 10 mm/mV 100 Hz

I

II

III

II

aVR V1

V2

V3 V6

V5

V4

aVL

aVF

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12/16/11 2:12:33 AM

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Page 45: Ritmos supraventriculares

45S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

22

Taquicardia supraventricular con conducción aberrante

Una taquicardia con complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario y ningún algoritmo diagnóstico puede distinguir todas las taquicardias con complejo ancho de manera fiable. 1

Factores que favorecen la taquicardia supraventricular con conducción aberrante:

• la misma morfología en la taquicardia que en el ritmo sinusal • taquicardia completamente irregular con complejo ancho • intervalo R-S menor de 70 ms (en torno a 2 cuadrados pequeños) • patrón rSR’ con R’ más alta que r en la derivación V1 • se convierte con adenosina o masaje del seno carotídeo.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

• Taquicardia con complejo ancho, 144 l.p.m. ( fig. 22.1 ) • Desviación izquierda del eje –60° • BRD con patrón de hemibloqueo anterior izquierdo • No hay disociación AV visible • Sin latidos de fusión o de captura • Intervalo R-S corto ( fig. 22.2 )

NOTA CLÍNICA

Se administró adenosina y el ritmo se convirtió a ritmo sinusal con BRD incompleto ( fig. 22.3 ), lo que sugiere un diagnóstico de TSV paroxística.

Diagnóstico diferencial de la taquicardia con complejo ancho

➔ Taquicardia ventricular ➔ Taquicardia supraventricular con conducción ventricular

aberrante fásica ➔ Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama

preexistente ➔ Síndrome de Wolff-Parkinson-White (taquicardia

antidrómica)

V1

145 ms

Fig. 22.1 QRS ancho.

R

S

60 ms

V6

Fig. 22.2 Intervalo R-S.

V1

Fig. 22.3 Después de adenosina.

1 Goldberger Z D, Rho R W, Page R L 2008 Approach to the diagnosis and initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia. The American Journal of Cardiology 101: 1456-1466

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12/16/11 2:12:34 AM

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Page 46: Ritmos supraventriculares

46 CASO 23

Mujer de 48 años con pérdidas momentáneas de consciencia

I

II

III

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

LOC 00001 – 0000 9 JUL 90 22 : 12 : 36

aVR V1 V4

V5

V6

V2

V3

aVL

aVF

F

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12/16/11 2:12:34 AM

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Page 47: Ritmos supraventriculares

47S

EC

CIÓ

N 1

CA

SO

23

Síndrome del seno enfermo

Síndrome del seno enfermo es un término que abarca varias anomalías, como las siguientes:

• bradicardia sinusal espontánea • parada sinusal o bloqueo de salida sinoauricular • paroxismos de taquiarritmias auriculares regulares o

irregulares • respuesta inadecuada de la frecuencia cardíaca al ejercicio.

CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG

Es infrecuente captar varias de las características del síndrome del seno enfermo en un registro de 12 derivaciones. Casi siempre se necesita un registro en cinta de 24 h.

• Paroxismos de fibrilación auricular, frecuencia 150 l.p.m. ( fig. 23.1 ): – con pausas secundarias largas al terminar

• Bloqueo 3:2 de salida sinoauricular ( fig. 23.2 ) • Eje QRS normal

NOTA CLÍNICA

Esta mujer tenía una forma florida de síndrome del seno enfermo. En otras ocasiones, había tenido pausas sinusales que duraban 5-6 s con síncope, aleteo auricular y taquicardia auricular multifocal.

El síndrome del seno enfermo sintomático es la indicación más frecuente de un marcapasos permanente.

II

Fig. 23.1 FA paroxística.

TIRA DE RITMO: II25 mm/s; 1 cm/mV

P ausente

0,7 s 1,4 s

Fig. 23.2 Bloqueo de salida sinoauricular.

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Page 48: Ritmos supraventriculares

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