A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 38

El entrecruzamiento corneal: posible paracaídas a la hora de detener, o hacer retroceder, el

progreso de la ectasia corneal. p.18

Benefi cios del uso de lentesVARILUX. p.32

Estudio de las características clínicas, tratamiento y manejo de los pacientes con

infl amación del tejido esclera. p.34

Blefaritis causada por el ácaroDemodex folliculorum. p.38

¿Qué Pasó con la

Promesa de LentillasIntraoculares Fáquicas? p. 22

Transitions y el espiral son marcas registradas y Visión saludable en cualquier ambiente y Viva su sueño son marcas de Transitions Optical, Inc. ©2009 Transitions Optical, Inc.

La temperatura, la exposición UV y el material del lente afectan el desempeño de los lentes fotosensibles.

Ayude a sus pacientes a ver mejor hoy y en el futuro.Viva su sueño. En Transitions Optical, estamos comprometidos a hacer todo lo posible para ayudarlo a vivir su sueño. Esto incluye ayudarle a brindar a sus pacientes el mejor cuidado de la vista posible, así como colaborar para que su negocio prospere.

Es importante recordar a los pacientes que Transitions® ofrece lentes cómodos, de uso diario, que se mantienen claros en interiores y de noche. En exteriores, se adaptan automáticamente a las condiciones cambiantes de iluminación para reducir el deslumbramiento. También brindan protección UV 400 y ayudan a proteger los ojos de sus pacientes del 100% de los rayos UVA y UVB, de la misma manera que el protector solar protege la piel.

Viva su sueño. Ayude a sus pacientes a lograr y disfrutar de una visión saludable. Recomiende hoy los lentes Transitions®.

www.transitions.com

www.aprendasobreanteojos.com

www.healthysightinstitute.org

Oscuros (En exteriores/bajo la luz brillante del sol)

Tinte medio(En exteriores/a media luz)

Claros(En interiores/de noche)

El 90% de sus pacientes sabe que el sol puede dañar la piel, sólo el 5% sabe que también puede dañar los ojos.

Mauricio Uribe Amaya, MD.

Editor Clínico Jefe.

Isabel Pradilla

Editora en Jefe. editorial@clatinmedia.com

Piedad Camacho

Asistente Editorial

Laura Malkin Stuart

Coordinadora Editorial.

M. Bowes Hamill, MD.

Profesor Asociado,

Cullen Eye Institute

Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD.

Profesor Asociado,

Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD.

Jefe del Departamento de Glaucoma,

Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD.

Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José,

Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD.

Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D.

Sub-Especialista en Cirugía de Párpados,

Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD.

Cirujano Refractivo

Director Científi co de Exilaser

Bogotá, Colombia

CO

MIT

É E

DIT

OR

IAL

CL

ÍNIC

O

ED

ITO

RIA

L

El consejo editorial de Review Of

Ophthalmology en Español invita a nuestros

lectores a escribir al correo

editorial@clatinmedia.com sus casos clínicos

o experiencias científi cas que consideren

de interés para compartir con nosotros. Por

favor indicarnos, lugar de contacto, número

telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MDEditor Clínico Jefe

En este número, se presenta un artículo el cual hace un análisis detallado de la situación actual de los len-tes fáquicos en nuestra práctica diaria, donde tene-mos una herramienta que amplía nuestro rango en el manejo de pacientes con defectos miópicos altos (fuera del rango del Excimer láser) y sin embargo se ve que no son tan populares como se esperaba.

Los factores que infl uyen en la decisión varían desde el temor propio del cirujano a realizar una técnica nueva y poco frecuente, hasta las expectativas de los pacientes y los costos que conlleva la técnica.

En defectos altos mayores a -9.00D, la opción del excimer disminuye rápidamente por causa de la in-ducción de mayor número de aberraciones y la al-teración estructural del estroma anterior que facilita la aparición de ectasias post quirúrgicas. Los lentes fáquicos han evolucionado al igual que su técnica y hoy se espera en Norteamérica, la aprobación de un lente que promete ser la solución a nuestras an-gustias: el lente Alcon Phakic Cachet, el cual permite ser colocado en defectos desde -6.50 hasta -16.00D, a través de incisión corneana de 3.2 mm con apoyo angular y un diseño que corrige los defectos y fa-lencias de sus antecesores. Estudios mundiales han mostrado que la estabilidad de visión así como la seguridad para el endotelio y el equilibrio en el seg-mento anterior son razones de peso para considerar esta opción como la mejor del mercado.

Todo paciente candidato a lente fáquico debe ser cuidadosamente estudiado y seleccionado, siguiendo las recomendaciones dadas por los fabricantes para evitar complicaciones o resultados desalentadores; además se alienta al cirujano a explicar al paciente sobre efectos secundarios así como la posibilidad de remover el lente luego de muchos años de perma-nencia.

Los invito a leer con cuidado el artículo en mención.

Imagenes portada proporcionadas por: Lanse S. Ferguson, MDAsim Piracha, MD

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Editor Clínico en Jefe: Dr. Mauricio Uribe Amaya

Editora en Jefe: Isabel Pradilla / editorial@clatinmedia.com

Asistencia Editorial: Piedad Camacho

Editorial México: Claudia Castillo

Directora de Impresos: Eliana Barbosa

Editores Regionales: Dr. Raúl Suárez Sánchez (México)

Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América)

Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brazil)

Diseño: Javier Jiménez / Camilo Ballesteros

Jefe de Producción: Alejandro Bernal

Jefe de Compras y logística: Catalina Lozano

Directora de Medios Electrónicos: Carolina Barón

Ingeniero de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate

Diseño Medios Electrónicos: Juan David Medina

Directora de Educación: Claudia Camacho

Administrador de Plataforma Virtual: Cristian Puentes

Juan Carlos PlotnicoffLaura Malkin-Stuart

Sergio Plotnicoff

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director de Operaciones

MÉXICO Claudia Castillo

San Francisco #656 desp. 602, Col. Del Valle, 03100México, D.F.Tel.: (55) 41960185/86 - 5556874705Telefax: (55) 56874725Celular: 044 55 41441360ccastillo@clatinmedia.com

COLOMBIA Cr 12 # 114 - 24 Ofi cina 4 Piso 1

Bogotá, Colombia.Tel: (571) 6290144Celular: (57) 312-4318322Fax: (571) 6290144 Ext. 123plesmes@clatinmedia.com

BRASIL Debora O. Alves

Rua Conego Eugenio Leite,920 Sao Paulo, BrasilSP 05414-001Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503devoraoalves@uol.com.br

EUROPA Y ASIACecilia Zanasi

Tel: (39) 0458036334Cel.: (39) 34 8492 0288Fax: (39) 045590740info@studiozanasi.itcecilia@vip.it

USA Y OTROS PAÍSES 2901 Clint Moore, P.M.B. 117

Boca Raton, FL. CP 33496 USATel.: (561) 4437 192 / 7193Cel.: (954) 7782095Fax: (561) 4437196shenry@clatinmedia.com

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN 2010 •VOLUMEN 38

OF

ICIN

AS

Y V

EN

TA

S

12

NOTICIAS

06. • David Luce, científi co de Reichert gana prestigioso premio • XXXIV Congreso Colombiano e Internacional de

Oftalmología 2010. “La Visión del mundo en Colombia” 07. • La AAO estrena catálogo virtual • Conferencia sobre Binkhorst abrirá el Simposio y

Congreso Anual de la ASCRS/ASOA en Boston08. • 12 de marzo, Día Mundial del Glaucoma • Usophthalmic realiza seminario COPE

ARTÍCULOS

09. Desentrañando el Mecanismo de las Alergias OcularesPor Lisa B. Samalonis, Editora Colaboradora revista Review of

Ophthalmology

12. Una Perspectiva Nueva de la Meibomitis Por Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, J. Howe, Cierra Maffei y Aron

Shapiro, Andover, Mass.

18. Frenando el Rápido Avance de la Ectasia Corneana Por Walter Bethke, Editor General revista Review of Ophthalmology

22. ¿Qué Pasó con la Promesa de Lentillas Intraoculares Fáquicas? Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology

PUBLIRREPORTAJE

32. Varilux Tecnología de avanzada y mejor calidad de vida

GRUPOS DE ESTUDIO

34. PAGSOS (Parte I) Enfermedades infl amatorias de la Epiesclera y Esclera Por Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

ARTÍCULO INVITADO

38. Blefaritis por Demodex Por Virgilio Galvis Ramírez, MD Oftalmólogo; Alejandro Tello

Hernandez, MD Oftalmólogo; Leonardo Alvarez Osório, MD.

PRODUCTOS

41. Últimos lanzamientos de USOphthalmic 44. Laboratorios Alcon presenta AZARGA, lo último en

suspensión oftálmica estéril Volk Optical presentó sus lentes digitales SLT y de amplio

campo en la ASCRS45. Grupo Colors presenta las nuevas lámparas de hendidura

HUVITZ

EVENTOS

46. 1er Curso Anual Institucional Fundación Oftalmológica Nacional y Sociedad de Cirugía Ocular

47. Alcon lanza al mercado colombiano su nueva suspensión oftálmica AZARGA

48. Directorio

Perfección

Agilidad, Velocidad, Experiencia

POR CALIDAD, PRESICIÓN Y ECONOMÍA

COLORS ES LA MEJOR OPCIÓNPREGUNTE POR NUESTRAS PROMOCIONES DE LANZAMIENTO*

s iempre ganaCON USTED

* Promoción válida solo para Ofi cina Medellín

OFICINA BOGOTÁ: Tranv. 24 No. 57 – 16 Cel: 313 8549033 mail: equipos@grupocolors.comOFICINA MEDELLÍN: Calle 5A No. 43B - 25 Ofi c. 502 Edifi cio Meridian, Poblado Tel: (054)3119454

(054) 3111455 mail: administracionmedellin@grupocolors.com www.grupocolors.com

AUTROREFRACTOQUERATOMETRO HRK 7000A

FOROPTER DIGITAL HDR 7000

PROYECTOR DIGITAL CHART HDC 7000

LAMPARA DE HENDIDURA HS 5000

} }

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6

N NOTICIAS

N XXXIV CONGRESO COLOMBIANOE INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA 2010.“LA VISIÓN DEL MUNDO EN COLOMBIA”

La Sociedad Colombiana de Oftalmología extiende una cordial invitación a todo el gremio a participar en el XXXIV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología que se realizará en Bogotá D.C. entre el 10 y el 14 de agosto de 2010 en las instalaciones del Centro de Convenciones Compensar. El evento, que regresa a la capital después de dieciocho años, desde ya se proyecta como un acontecimiento con características únicas, que contará con la asistencia de un selecto grupo de conferencistas internacionales y los mejores de la oftalmología colombiana.

Así mismo laboratorios, casas comerciales, clínicas y demás instituciones rela-cionadas con la especialidad, tendrán la oportunidad de establecer un contacto directo con casi la totalidad de los Oftalmólogos colombianos y muchos proce-dentes del exterior, para exhibir y promocionar sus productos, hacer transaccio-nes y dar a conocer sus proyectos.

Para más información comuníquese a los teléfonos (1) 6351592 - (1) 6351598, ingrese a la página de Internet http://congreso.socoftal.como escriba a socoftal@socoftal.com

N DAVID LUCE, CIENTÍFICO DE REICHERT GANA PRESTIGIOSO PREMIO

David Luce, PhD y científi co principal de Reichert, Inc., junto con los co-autores Damien Gatinel, MD, y Alain Saad, MD, ha sido galardonado con el Premio "Best Poster" 2009 de la Academia Americana de Oftalmología, por su póster titulada, Biomechanical Profi le of Keratoconus Suspect Eyes.

El póster se basa en un estudio que demuestra cómo el nue-vo califi cador de Riesgo de Queratocono ocular Response Analyzer®, desarrollado por el Dr. Luce, efectivamente pue-de distinguir entre los ojos bajo sospecha de queratocono y los ojos sanos. Este fue el primer informe público sobre estos hallazgos.

El Best Poster Award fue entregado a unas 50 pósteres, de un total de 640 representados. "Ganar el premio fue una sorpresa. La AAO es una organización distinguida, y la ca-lidad de los pósteres es siempre excepcional. Es realmente un honor", declaró David Luce, PhD.

7

N NOTICIAS

El Doctor I. Howard Fine dictará una conferencia sobre Binkhorst el 10 de abril de 2010 durante la Sesión General de Apertura del Simposio y Congreso Anual de la Sociedad Americana de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva, a realizarse en la ciudad de Boston, USA.

La conferencia del Dr. Fine, titulada Looking Back, Looking Ahead, pasará revista a los orígenes de la cirugía de cataratas y de cómo se convirtió en el milagro de la medicina del siglo 20. ¿Suplantarán los láseres de femtosegundo a la facoemulsifi cación? ¿Reemplazará la cirugía refrac-tiva lenticular a la corrección de la visión corneal con láser? Y, ¿Cómo podría la Oftalmología mundial conquistar la ceguera para convertirse en el milagro médico del siglo 21? Son algunos de los interrogantes que plantea la conferencia.

El Dr. Fine ha diseñado instrumentos e implantes y ha innovado en muchos procedimientos quirúrgicos, incluyendo hidrodisección, chip and fl ip, crack and fl ip y técnicas de facoemulsifi cación choo-choo chop y fl ip y la incisión corneal temporal auto sellante. Ha contribuido con numerosas publicaciones tanto para revistas médicas indexadas como para la prensa médica, ha escrito capítulos enteros y ha editado secciones para libros de texto y atlas quirúrgicos, ha dictado conferencias y enseñado ampliablemente alrededor del mundo.

El Dr. Fine es profesor clínico de Oftalmología en la Oregon Health and Science Universi-ty en Portland, y co-fundador del Oregon Eye Surgery Center. Así mismo se ha desempe-ñado en posiciones de liderazgo a nivel local, estatal y nacional al interior de la medicina organizada y la Oftalmología. En el 2001 se desempeñó como Presidente de la Sociedad Americana de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva y actualmente es el Presidente del International Intraocular Implant Club.

CONFERENCIA SOBRE BINKHORSTABRIRÁ EL SIMPOSIO Y CONGRESO ANUAL DE LA ASCRS/ASOA EN BOSTON

N

N CARACTERÍSTICAS DEL CATÁLOGO:

• Motor de búsqueda por título o palabra clave.

• Tabla interactiva de contenidos.

• Enlaces a productos en la tienda de la Aca-demia, páginas Web y direcciones de correo electrónico.

• Ampliación de tamaño a página.

• Opción de notas.

• Opción agregar a favoritos (Bookmarking).

• Capacidad de reenvío (Forwarding).

LA AAOESTRENA CATÁLOGO VIRTUALConozca los productos y los recursos que la AAO tiene para ofrecer con su nuevo catálogo virtual.

Esta aplicación interactiva ayuda a quien lo necesite a estar enterado acerca de qué hay nuevo en la Academia Ameri-cana de Oftalmología. Ya sea para educación clínica, edu-cación del paciente o gestión de las necesidades de prácti-ca, el catálogo virtual hace que tareas como la navegación, la búsqueda y el compartir archivos sean más fáciles.

} }

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY8

N NOTICIAS

N

N

12 DE MARZO,DÍA MUNDIAL DEL GLAUCOMA

USOPHTHALMICREALIZA SEMINARIO COPE

El pasado 12 de marzo se celebró por primera vez el Día Mundial del Glaucoma, una jornada organizada conjuntamente por la Asociación Mundial de Glaucoma y la Asociación Mundial de Pacientes con Glaucoma, que pretende lla-mar la atención sobre esta enfermedad crónica.

El glaucoma se ha convertido en la segunda causa de ceguera en el mundo occidental, únicamente superada por la retinopatía diabética. En la actua-lidad se estima que hay en todo el mundo unos 45 millones de invidentes por glaucoma y, según estudios realizados, las previsiones son aún más desoladoras, pues se estima que en el año 2020 habrá unos 80 millones de ciegos por glaucoma y 360 millones de personas presentarán desgaste visual debido a esta enfermedad.

El 50 por ciento de los pacientes con glaucoma están todavía sin diagnosticar, «por lo que es ne-

cesario ser proactivo sobre la salud de los ojos y

someterse a examen ocular completo para ayu-

dar a un diagnóstico precoz con el fi n de preser-

var nuestra visión en el futuro», según afi rmó

Clive Migdal, Presidente de la Sociedad Europea

de Glaucoma.

Con motivo del Día Mundial de esta enferme-

dad La Asociación Mundial del Glaucoma y la

Asociación Mundial de Pacientes de Glaucoma

han puesto en marcha, con la colaboración de

Pfi zer, la campaña 'Pon tus ojos en el glaucoma'

para concientizar a la población mundial sobre

el impacto que tiene en la vida diaria de las per-

sonas la disminución de la visión provocada por

esta patología y la importancia de realizar pe-

riódicamente exámenes visuales que incluyan la

evaluación del nervio óptico y la medición de la

presión ocular.

El pasado 3 de marzo USOphthalmic realizó en el Fontainebleau Miami Beach Resort, en conjunto con el Dr. Richard S. Kattouf, O.D. y D.O.S. titular de Kattouf Consulting Services, un seminario con créditos COPE orientado a of-talmólogos, optometristas y asistentes.

Para cerrar el seminario, USOphthalmic realizó una demostración de los equipos con miras a que los asistentes conocieran el funcionamiento de los mismos y realizaran las consultas pertinentes.

Es el deseo de USOphthalmic continuar por esta línea de capacitación, patrocinando eventos de capacitación dirigidos a los profesionales de la salud visual, por esta razón la empresa está pre-parando un curso sobre lámparas de hendidura y fotografía digital, que será ofrecido próxima-mente a los profesionales latinoamericanos.

9

Lisa B. Samalonis,

Editora Colaboradora

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización de Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

FIGURA 1

La apariencia de la piel y párpado en la queratoconjuntivitis atópica. La conjuntiva también está roja y quemótica.

Desentrañando el Mecanismo de

Nueva investigación está descubriendo el complejo mundo

de la inmunología y alergia ocular. Novedosas terapias

vendrán en el futuro.

Mientras la investigación actual en la alergia ocular está reve-lando las nuevas posibilida-

des sobre las causas y mecanismos de la enfermedad, las aplicaciones clínicas de esta investigación en la práctica del of-talmólogo general pueden tardar algún tiempo. “La comprensión de la inmu-nología está mucho más avanzada que los tratamientos clínicos para alergia, que pueden sobrevenir en el futuro”, explica el médico Stephen C. Pfl ugfel-der, director del Centro de la Superfi cie Ocular, del Colegio de Medicina Baylor en Houston.

Sin embargo, el Dr. Pfl ugfelder anota que los recientes descubrimientos están revelando nueva complejidad en la aler-gia. “Una de las cosas más apasionantes

en la alergia, ha sido el descubrimiento de las sendas que conducen exactamen-te hacia cómo la alergia es inducida, qué mediadores están involucrados en el proceso,” dice. Éstos incluyen masto-citos que han sido conocidos durante años y también linfocitos-T.

“La alergia es ahora mucho más com-plicada que lo que era en el pasado, cuando se trataba [se pensaba] sólo de alérgenos ligándose a mastocitos,” anota el Dr. Pfl ugfelder.

El médico Neal P. Barney, profesor aso-ciado en el Departamento de Oftalmolo-gía y Ciencias Visuales, de la Universidad de Wisconsin, Madison, nota que es una época apasionante en la investigación de la alergia ocular. “La investigación sobre la alergia se está enfocando en general

cada vez más en la unión de los sistemas inmunológicos innatos y adaptables, en la patogénesis de la enfermedad,” dice el Dr. Barney. “Se ha demostrado que la superfi cie ocular tiene receptores de re-conocimiento patógeno, un elemento im-portante en el reconocimiento de produc-tos microbianos a los que todos estamos expuestos.

Estamos presenciando investiga-ción, en el efecto que el reconocimien-to del producto microbiano tiene, en la superfi cie ocular que sufre, una reacción alérgica. Adicionalmente, la contribución de la célula-T, regulado-ra de la iniciación y de la continua-ción del control sobre la infl amación alérgica de la superfi cie ocular, es una valiosa área de investigación.”

las Alergias Oculares

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY10} }

Respuestas Inmunes

Los investigadores continúan descu-briendo los mecanismos detrás de la en-fermedad ocular alérgica, una respuesta anormal de la hipersensibilidad inmune a los alérgenos. La enfermedad ocular alérgica se caracteriza por reacciones de Inmunoglobulina E y/o linfocitos-T me-diada por reacciones de hipersensibilidad inmune que conducen a una respuesta inmune, dando como resultado una ma-nifestación clínica de alergia ocular.1

Un reciente estudio exploró el papel crucial de la citocina pro-alérgica linfopo-yetina estromal tímica (TSLP), derivada del epitelio corneal humano, en la inicia-ción y regulación de respuestas inmunes.2 Para el estudio, se trataron células epite-liales corneales primarias, admitidas de explantes limbales de donante, con 11 ligandos microbianos, pro-infl amatorios y citocinas de Th2 sola o en combinación.

“Nuestros estudios muestran que al-gunos factores medioambientales, como ciertos componentes microbianos que se producen por bacterias u hongos o virus, estimularían las células epiteliales cornéales para producir los niveles de esta citocina llamados TSLP,” dice el Dr. Pfl ugfelder, un autor del estudio. “Encontramos que ese TSLP regula la respuesta inmune hacia un tipo de res-puesta de alergia que se llama T-regula-doras 2 o respuesta TH2.

Por consiguiente, muestra que durante un largo tiempo, ha habido un vínculo entre los factores medioambientales y la inducción de la alergia.”

La exposición a las motas es un ejem-plo; hay alguna evidencia incluso que una infección de bajo grado con las bac-terias de estafi lococos, puede estimular alergia o eczema en particular. “Hay re-ceptores en células llamadas receptores tipo-peaje, y hay 10 de ellos en las células humanas que han sido identifi cados,” dice el Dr. Pfl ugfelder. “Se ligan a estos componentes microbianos diferentes y esto estimula una respuesta de señali-zación de tensión por la célula. Así que ahí es donde nosotros encontramos que estos factores microbianos estimulaban

la producción de TSLP a través de los receptores tipo-peaje,” explica.

Las implicaciones para la alergia hu-mana serían, que potencialmente, esto pudiera ser bloqueado. Por ejemplo si una infección de estafi lococos crónica de bajo grado estuviera produciendo alergia, podría haber varios modos de terapia: El paciente podría ser tratado con un anti-biótico para matar la infección de estafi lo-cocos; éstos receptores tipo-peaje podrían bloquearse para que aún cuando hubiera estafi lococos alrededor, las células no res-pondieran a ellos; o que la citocina TSLP pudiera bloquearse.

El Dr. Pfl ugfelder señala que esta cito-cina ha sido muy importante en el asma y eczema. “Esto es la primera vez que he-mos mostrado que las células de la super-fi cie del ojo la producen y podría estimu-larse por los factores medioambientales. Podría ser tan simple como bloquear los receptores. Proporciona nueva evidencia de que hay nuevos objetivos para el trata-miento de la alergia,” explica.

En otro reciente estudio, niveles de suero alérgeno específi co de inmunoglo-bulina E (IgE) se evaluaron en pacientes con varios tipos de conjuntivitis alérgicas, incluyendo a 25 pacientes con conjunti-vitis alérgicas estacionales; 17 pacientes con conjuntivitis alérgicas perennes; y 10 pacientes con conjuntivitis vernal.3 Los investigadores concluyeron que una reac-ción alérgica contra las motas de polvo de casa y pólenes, era común en la conjunti-vitis vernal, considerando que IgE especí-fi ca contra los pólenes de césped era nota-ble en la conjuntivitis alérgica estacional.

Los investigadores de alergia también están observando el estímulo TNF-alfa. Estudios previos demostraron que el es-tímulo TNF-alfa derivado de mastocitos, es crítico en la regulación al alza de molé-cula de adherencia intercelular (ICAM-1), en las células epiteliales conjuntivales humanas (HCECs), que es un rasgo importante de infl amación alérgica ocu-lar. El derrame de TNFR1 por enzimas convirtiéndose a TNF-alfa (TACE) es un mecanismo primario para la regulación de eventos mediados por TNF-alfa.

Un grupo examinó la regulación de la expresión de TNFR1 y derramamiento por TACE en HCECs primario y la lí-nea de células conjuntivales epiteliales IOBA-NHC y encontró que TACE promueve el derramamiento de TNFR1 en HCECs y esa expresión de TNFR1 puede ser un objetivo más signifi cante que el TNF-alfa para la intervención en la infl amación ocular.4

Acercamiento Multidisciplinario al Tratamiento de la Alergia

Un reciente estudio convoca a un es-fuerzo concertado entre múltiples discipli-nas y especialidades, para comprender el tratamiento clínico a la alergia.1

Los investigadores notan que en años recientes varias opciones nuevas de trata-miento, se han vuelto disponibles para el manejo de los síntomas de alergia ocular y hay una creciente necesidad de evaluar apropiadamente y comparar las modali-dades de tratamiento.

“Más comúnmente, los estudios sobre alergia ocular han sido diseñados para evaluar dos variables, comienzo y dura-ción de la acción de antihistaminas tanto tópicas como orales,” dice Connie Katela-ris, una alergista e inmunóloga que traba-ja con el Departamento de Inmunología y Alergia en la Escuela Clínica de la Univer-sidad de Western Sydney, Campbelltown, Nuevo Gales del Sur, Australia. “Las me-dicaciones que estabilizan los mastocitos también están ahora disponibles y están siendo evaluadas en cuanto a la efi cacia para bloquear la respuesta alérgica des-pués de un período de uso.

“Ahora, los alergistas, oftalmólogos y estadísticos necesitan dialogar y ponerse de acuerdo en relación a criterios estanda-rizados para ensayos sobre alergia ocular. El desarrollo de un consenso en el manejo de ensayos sobre alergia ocular creará ma-yor uniformidad en los ensayos, permi-tiendo comparaciones más signifi cativas y la facilitación de meta-análisis,” concluye.

El Dr. Barney, un autor en el estudio, señala que este reciente estudio eluci-da ulteriormente, el papel potencial de TNF-alfa, en la activación de células

11

epiteliales conjuntivales, durante una reacción alérgica de la superfi cie ocular. “Los estudios anteriores han mostrado que ese estímulo TNF-alfa de células epiteliales conjuntivales induce una ex-presión de aumento de la molécula de adherencia intercelular (ICAM-1) en las células. Aumentando la expresión o cantidad de receptor TNF en la super-fi cie de las células epiteliales, vimos una respuesta mayor de las células al estímu-lo de TNF.”

La respuesta estaba en forma de expre-sión aumentada de ICAM-1. “A menudo, una estrategia para regular a la baja una reacción como ICAM-1 con TNF-indu-cido en las células epiteliales, es bloquear el receptor o reducir el número de recep-tores disponibles para interactuar con TNF. Este artículo sugiere que el receptor reducido [volumen] podría ser un blanco para la intervención en el tratamiento de alergia ocular,” dice el Dr. Barney.

Este tipo de investigación más pro-bablemente llevará a nuevas terapias de droga para las alergias oculares en años venideros. Según el Dr. Pfl ugfel-der, las compañías farmacéuticas están persiguiendo estos nuevos objetivos, y están diseñando estrategias para in-hibirlos o bloquearlos; así habrá pro-bablemente tratamientos para alergia más efectivos en el futuro para algunos de estos mediadores.

Investigación Continuada

La tarea de desentrañar las conexio-nes misteriosas de las alergias ocula-res y tratamiento se está expandiendo más allá de la oftalmología. “Estamos aprendiendo de otras disciplinas e in-vestigadores, que están realizando la investigación. Por ejemplo, nosotros nos interesamos en investigación so-bre [TLSP] a través de un investigador que trabaja en el cáncer y alergia, y

descubrió esta molécula hace aproxi-madamente cinco años,” explica el Dr. Pfl ugfelder. Anota, que tenía sentido que la TLSP estuviera relacionada a la alergia ocular.

“Yo pienso que habrá mayor interac-ción entre las diferentes especialidades y disciplinas para la investigación conti-nuada sobre alergia,” dice.

1. Chigbu DI, The pathophysiology of ocular allergy: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2009 Feb;32(1):3-15.

2. Ma P, Bian F, Wang Z, Zheng X, Chotikavanich S, Pfl ugfelder SC, Li DQ. Human Corneal Epithelium-Derived Thymic Stromal Lymphopoietin - A Potential Link between the Innate and Adaptive Immune Responses via Toll-Like Receptors and Th2 Cytokines. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 Jan 17. [Epub ahead of print]

3. Kocabeyoglu S, Bozkurt B, Bilen O, Irkec M, Orhan M. Serum allergen specifi c immunoglobulin E levels in patients with allergic conjunctivitis. Eur J Ophthalmol 2008 Sep-Oct;18(5):675-9.

4. Cook EB, Stahl JL, Graziano FM, Barney NP. Regula-tion of the receptor for TNFalpha, TNFR1, in human conjunctival epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008 Sep;49(9):3992-8. Epub 2008 May 16.

Bibliografía

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY12} }

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing)

Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, J. Howe, Cierra Maffei y Aron Shapiro, Andover, Mass.

Una mirada a la etiología de la enfermedad, la anatomía de

la glándula y a los nuevos tratamientos que muestran ser prometedores.

La disfunción de la glándula de meibomio es una enfermedad relativamente común, y puede

presentarse en más del 60 por ciento de los que padecen de ojo seco.1 Está comúnmente aceptado que la meibo-mitis se caracteriza por las secreciones anormales del meibum, distinguiéndose de las secreciones normales en la visco-sidad y/o color así como en la composi-ción física. Sin embargo, la etiología de la meibomitis permanece desconocida, no hay ninguna defi nición universal o clasifi cación para ella, y no tiene ningún tratamiento probado. Muchas teorías existen acerca de sus causas, aunque la mayoría de los estudios no han sido reproducidos y han usado diferentes es-calas y metodologías. Con tantas ideas en el debate, se merece un acercamiento multidisciplinario a la comprensión del trastorno de la glándula de meibomio y a la enfermedad. Dado que la glándula de meibomio es una glándula sebácea modifi cada, los entrelazados intrincados de sistemas biológicos humanos sugie-ren que una perspectiva interdisciplina-ria del trastorno de la glándula en los campos relacionados, pudiera benefi ciar a la oftalmología.

La columna de este mes, va a in-vestigar los beneficios potenciales de la colaboración entre especialidades, hacia una comprensión más univer-sal de la disfunción de la glándula de meibomio. Primero, compararemos y contrastaremos la anatomía, fisio-

logía y patofisiología de las glándu-las sebáceas y de meibomio. Luego, esbozaremos algunas teorías y exa-minaremos varios esfuerzos inter-disciplinarios futuros con el fin de conseguir una mejor comprensión de la enfermedad e identificar nuevas opciones de tratamiento.

Anatomía y Fisiologíade la Glándula

Las glándulas sebáceas se encuentran en todos los mamíferos, salvo las balle-nas y marsopas, y casi por todas partes en el cuerpo humano, con excepción de las palmas de las manos y plantas de los pies. Las glándulas sebáceas son innu-merables en el cuerpo humano, con 400 a 900 glándulas/cm2 tan sólo en la ca-ra.2 La mayoría de estas glándulas for-ma una unidad pilosebácea con su folí-culo del pelo asociado y es responsable de la secreción de sebo, una secreción grasa. Por defi nición, la glándula sebá-cea es una glándula holocrina alveolar ramifi cada, signifi cando que la excre-ción (el sebo) resulta del crecimiento y el desborde subsecuente de las células alveolares maduras. Las glándulas pilo-sebáceas desembocan en el canal piloso, mientras que las glándulas sebáceas li-bres excretan su contenido directamen-te hacia la superfi cie de la pie l.2 En los mamíferos no-humanos, el sebo evita la pérdida de calor y funciona como atrac-tivo sexual y marcador de territorio. Se teoriza, que las funciones humanas del

sebo, incluyen, establecer y mantener una película protectora de lípido, sobre las superfi cies epiteliales, retardo en la evaporación del agua, escudo protec-tor contra las infecciones bacterianas y micóticas, y emisión de antioxidantes y feromonas.3,4

Las glándulas sebáceas modifi cadas, que son aquéllas sin un folículo dle pelo asociado, se encuentran general-mente en zonas en transición entre piel y membranas mucosas. Estas glándu-las modifi cadas incluyen, manchas de Fordyce en el labio y mucosas bucales, glándulas de meibomio y glándulas de Zeiss en los párpados, y glándulas de Montgomery en la areola del pezón.4

Las glándulas de meibomio están alo-jadas en la placa tarsal de los párpados superiores e inferiores y son uno de va-rios tipos de glándulas sebáceas modifi -cadas. Las glándulas de Meibomio son de interés para los oftalmólogos porque están implicadas en la meibomitis. Igual que las de los labios, estas glándulas no están asociadas con un folículo del pelo. Están compuestas de células acinares conectadas a un conducto central que se abre hacia la unión mucocutánea, en el margen del párpado.5,6 Los lípidos surgen lentamente de este orifi cio a lo largo del día y de la noche, pero la pre-sión del músculo de Riolan al contraer-se con el parpadeo, causa descarga más considerable. El párpado inferior aloja aproximadamente 20 a 25 glándulas, mientras que el superior, que es más

de la MeibomitisUna Perspectiva nueva

13

largo, acomoda 30 a 40;5,6 cada uno aproximadamente de 1 mm de ancho y 3 a 12 mm de largo.7

• Lípidos. La composición del sebo, incluye triglicéridos, ácido graso libre, esteres de cera, escualeno y colesterol. Por el peso, el sebo es 57 por ciento triglicéridos , diglicéridos y ácidos gra-sos libres (27 por ciento saturados, 68 por ciento no saturados); 25 a 26 por ciento de esteres de cera; 12 a 15 por ciento de escualeno; y 2 a 3 por cien-to colesterol.4,8 Una de las distinciones más importantes del sebo humano es el nivel de escualeno secretado que no se convierte a colesterol; el análisis del sebo de otros mamíferos revela un nivel que va de cero escualeno en los ratones y conejos a entre 0.5 y 1.5 por ciento en las ratas. En contraste, el nivel de colesterol en el sebo de mamíferos no-humanos (por el peso) llegó hasta un 13 por ciento en los ratones. Mientras

las causas e implicaciones de esta dis-tinción son desconocidas, las teorías hacen pensar en la sobreexpresión de la sintetasa de escualeno, infl uencias medioambientales y actividad dismi-nuida de enzimas responsables de la conversión del escualeno en colesterol, pueden ser factores.4 La investigación de las propiedades y funciones de sebo está siendo realizada.

Igual que los lípidos sebáceos, los lípidos de meibomio se sintetizan mediante la división de las células del acinar. Al hacer eso, las glándu-las producen lípidos, tanto polares como no polares, pero los libera todos juntos como una substancia llamada el meibum. Hay más de 100 compo-nentes lípidos de meibum que sirven para muchas funciones. Una revisión de la literatura describe los rangos de lipidos de meibum humanos normales como sigue:

Juntos, estos lípidos mantienen la suave superfi cie óptica requerida para la agudeza visual óptima, reducen la evaporación de la película lacrimal, disminuyen la tensión de la superfi cie de la película lacrimal para aumentar la estabilidad, previenen el derrame

• 1 a 38 por ciento hidrocarburo;

• 13 a 68 por ciento éster de cera;

• 8 a 39 por ciento éster de esterol;

• 2 a 18 por ciento diésteres;

• 2 a 43 por ciento triglicerol;

• 0 a 5 por ciento alcoholes;

• 0 a 24 por ciento ácidos grasos libres;

• 0 a 1 por ciento colesterol; y

• 0 a 16 por ciento lípidos polares.9

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY14} }

de la lágrima al borde del párpado, y sellan los bordes del párpado, durante el sueño.5,7

De particular importancia en la in-vestigación del ojo seco, es el papel que estos lípidos juegan en la integridad y mantenimiento de la película lacrimal.

La película lacrimal está compuesta de tres componentes principales: ácueo; mucina y lípido. La capa de lípido es el producto de secreciones del meibomio y está compuesta de dos capas: la no po-lar, de interfaz aire-película lacrimal (que previene la evaporación por el medio ambiente) y la interfaz polar, lípido-ácuea (que estabiliza la capa de lípido global).6 La organización de los lípidos no-polares (ej., cera y ésteres de colesterol y triglicéri-dos) que retarda la evaporación, se defi ne por la situación de los lípidos polares (ej., fosfolípidos y esfi ngomielina) debajo de ellos; la capa exterior depende estructural-mente del apoyo de la sub-capa interna,6 Esta estructura también es la base para “la arruga y pliegue” fenómeno que ocurre con cada parpadeo.7 Si no hubiera la in-teracción polar/no-polar, las sub-capas de lípido pudieran mezclarse y sus propieda-des protectoras podrían perderse, ya que

el esparcimiento desigual de la película lacrimal puede conducir a la evaporación y disminuir el tiempo de disolución de la película lacrimal.

Patofi siología de la Glándula

Los trastornos de la glándula pueden tomar las siguientes formas:

• Acné vulgaris. Este es el trastorno más común que involucra la glándula sebácea; se estima que ocurre al 80 por ciento de los adolescentes durante la pu-bertad. La sebogénesis se intensifi ca con las crecientes cantidades de andrógenos características de la pubertad, y así el desarrollo del acné coincide típicamente con el período pubescente. Más especí-fi camente, el acné se desarrolla a través de la colonización del folículo del pelo por los P. acnés (nutridos por sebo), hi-perqueratinización del folículo superior, y liberación de mediadores infl amato-rios dentro de la piel.4 Las estrategias de tratamiento pueden variar, pero ge-neralmente consisten en retinoides tó-picos, antimicrobianos, queratolíticos, anti-infl amatorios, hormonas orales (por ejemplo, esteroides, contracepti-vos) o alguna combinación de estos.10

• Dermatitis Seborreica: Esta es una enfermedad crónica infl amatoria de la piel que también está asociada con las glándulas sebáceas. Se presenta como parches rojos, escamosos y se encuen-tra más normalmente en las áreas con una distribución densa de glándulas sebáceas (por ejemplo, la cara y cuero cabelludo).11 La dermatitis seborreica también se manifi esta en más del 70 por ciento de los niños, generalmente afectando el cuero cabelludo (lo que se llama “costra láctea”), la cara y el área del pañal, pero la enfermedad se resuel-ve típicamente a 1 año de edad.11 Aun-que el papel de las glándulas sebáceas es incierto, la dermatitis seborreica es más común durante los períodos de ma-yor producción de sebo, y la seborrea puede predisponer a los pacientes a la dermatitis seborreica.4,11

•Disfunción de la glándula de mei-bomio: Pueden observarse diferencias anatómicas entre pacientes normales, y con disfunción de la glándula de meibomio, mediante transiluminación del borde del párpado: Los pacientes normales muestran racimos de acinos, como los de uva, que forman glándulas largas de meibomio, mientras que los pacientes con disfunción de la glándula de meibomio, están marcados por una pérdida de glándulas, dilatación del ducto central y otros cambios císticos. Perfi les de lípido ayudan a los médicos a distinguir entre los tipos de disfun-ción de la glándula de meibomio res-ponsable.6 Además, se ha dicho que los pacientes de disfunción de la glándula de meibomio presentan hiperqueratini-zación del ducto central en la cual el exceso de queratina causa adherencia de células epiteliales desprendidas y bloqueo de la glándula.

Los pacientes con disfunción de la glándula de meibomio también pueden tener las glándulas congénitamente au-sentes o defi cientes, o experimentar la marginalización de la glándula (pérdida de función de la glándula,) así como agrandamiento o laxidad de las glán-dulas con la edad.5,7 Los pacientes de

FIGURA 1

En la disfunción de la glándula de meibomio hay agrandamiento, irregularidad, infi ltración de los tejidos y obstrucción de los orifi cios de la glándula.

PRODUCTO

SEGURO

PRODUCTO

SEGUROPRODUCTO

SEGURO

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY16} }

disfunción de la glándula de meibomio también exhiben síntomas de ojo seco y chalazión. El último parece reemplazar las glándulas de meibomio, así que ge-neralmente se cree que aparecen como resultado de obstruccion.5 Ínvestigado-res de Ora Inc. desarrollaron escalas de meibomotis para rastrear estas glán-dulas y su actividad a través de la ca-racterización de la apariencia física del meibum, la vascularidad que rodea las glándulas y la cantidad y morfología de las glándulas funcionales. Aunque nin-guna terapia es actualmente aceptada para la meibomitis, la práctica clínica incluye uso no aprobado de anti-micro-bianos, compresas calientes y limpieza del párpado.

Dividir la meibomitis en varias ca-tegorías de enfermedad parece ser lo típico. Algunos la dividen en dos cate-gorías: obstructiva y seborreica.6 Otros estudios han clasifi cado seis o más va-riantes.5 Los investigadores también están interesados en cuantifi car la canti-dad de meibum secretada y el tiempo de recuperación (Shapiro A, et al. IOVS 2008;49:ARVO E-abstract 84; Blackie CA, et al. IOVS 2008;49:ARVO E-abstract 86). La transiluminación del borde del párpado para mostrar las diferencias anatómicas entre pacientes normales y pacientes con disfunción

de la glándula de meibomio, parecen ser comunes.6,12,13 Los investigadores han señalado una miríada de causas de meibomitis, incluyendo defi ciencia hormonal,7,14,15 la infl uencia de un ciclo en la retroalimentación neural,6,16 colo-nización bacterial 17,18 y el uso de lentes de contacto.19,20

• Defi ciencia Hormonal: La activi-dad de la glándula sebácea está amplia-mente bajo el control endocrinológico.2

Durante la niñez, las glándulas sebáceas están relativamente inactivas hasta los años adolescentes, punto en el cual, aumentan de tamaño y secretan canti-dades más grandes de sebo. Los nive-les de sebo permanecen relativamente constantes hasta aproximadamente los 80 años de edad en los varones, y hasta la menopausia en las mujeres.3 Tanto el aumento en la actividad de la glándu-la que acompaña a la pubertad, como la disminución observada después en la vida, se atribuye a los cambios en la producción de andrógenos.

Igual que las glándulas sebáceas, las glándulas de meibomio son manejadas en parte por los niveles de hormona. Los pacientes masculinos sometidos a terapia antiandrogénica para enfer-medad de la próstata, han mostrado un aumento en el manchado de la su-

perfi cie ocular con rosa de bengala y fl uoresceína,14 así como disminución de diglicérido y triglicérido, ésteres de cera y concentraciones de éster de coleste-rol, mientras aumenta el contenido de colesterol libre.14,15 Las mujeres con el síndrome de insensibilidad androgénica e individuos de cualquier sexo, con el síndrome de Sjögren, muestran una dis-minución general en la formación total de lípido.14,15 Esto conduce a la sintoma-tología de ojo seco.7

• Infl uencia Neuronal: Inicialmente se pensó, que las glándulas sebáceas, carecían de inervación hasta que salió a relucir en la investigación, la presen-cia de fi bras nerviosas dentro del lóbu-lo sebáceo. La función de estas fi bras permanece principalmente incierta, aunque hay evidencia de aumento de inervación y aumento en la expresión de crecimiento del factor de crecimiento del nervio, con el acné.21

A diferencia de las vagas descrip-ciones de inervación relacionada a las glándulas sebáceas típicas, la glándu-la de meibomio es conocida por su amplia inervación. Los acinos de la glándula de meibomio son asociados también con fuentes sensoriales ner-viosas parasimpáticas y simpáticas; y los vasos que rodean las glándulas de meibomio, son también altamente inervados.6

La glándula de meibomio y la glán-dula lacrimal, parecen tener nervios polipéptidos intestinales vasoactivos (VIP), en comunicación con las células de acinos. El nombre es un poco equi-vocado: Se encuentran VIPs desde el tracto gastrointestinal hasta el cerebro, y el cerebro generalmente coordina la comunicación intercelular. Por consi-guiente, las dos glándulas pueden ope-rar en tándem bajo la infl uencia de los mismos neurotransmisores.6

Otros neuropéptidos incluyen la substancia P (qué es importante en la función de recepción de dolor) y calci-tonina, un péptido gen-relacionado (un vasodilatador, así como un transmisor de dolor), entre otros.7, 22

FIGURA 2

Si las glándulas sebáceas se ven involucradas en casos de disfunción de la glándula de meibomio, se pueden acumular deshechos grasos en las pestañas.

17

Sebo y Meibum a la Defensa

No es un nuevo descubrimiento que la piel y el ojo contienen propiedades auto-desinfectantes, o que éstas son atribuibles a los lípidos. Miles de lípidos anti-microbianos cubren igualmente la epidermis y conjuntiva. En la piel, el lí-pido se condensa en gránulos lamelares, el contenido de los cuales, se transmite por exocitosis, a los espacios intercelula-res del epitelio.17 De este modo, muchos fosfolípidos son alojados en la matriz lípida de la piel. Los fosfolípidos, cono-cidos como triglicéridos, también pasan por la hidrólisis, para crear ácidos gra-sos libres;17 la lipasa ácida epidérmica es ampliamente responsable de esta hidrólisis, que produce ácido sapénico y láurico que han demostrado tener propiedades antibacterianas. Muchos organismos son susceptibles a estos áci-dos, como el S. aureus, el S. pyogenes, el S. epidermidis y Micrococcus, pero probablemente lo más notable es la sus-ceptibilidad del meticilin-resistente, S. aureus, o MRSA.17

La epidermis mantiene muchos pép-tidos anti-microbianos cerca de los puntos potenciales de entrada (por ejemplo, alrededor de los folículos del pelo) y el daño al epitelio incita a un aumento rápido en su producción.17 Esto, a su vez, actúa como un quemoa-trayente para reclutamiento de leucoci-tos. En la superfi cie ocular, los ácidos grasos actúan en sinergia con el lacto-ferrin de la lágrima y la lisozima. Sin embargo, las implicaciones de defi cien-cia en la calidad o cantidad de secre-ciones de meibomio, pueden inhibir el mecanismo de defensa innato, atribui-do a estas capacidades antimicrobia-nas, exponiendo el borde del párpado a un mayor riesgo de invasión micro-biana y potencialmente produciendo el desarrollo de meibomitis. La adición de ácidos grasos a los ingredientes de agentes anti-microbianos profi lácticos ha sido sugerida por lo menos por un investigador.17

Además, el origen bacteriológico de la patología de la glándula sebácea puede hacer pensar en la necesidad de consi-

derar posibles mecanismos bacteriológi-cos en la meibomitis. La percepción de quórum, un sistema de comunicación bacteriano que involucra expresión alte-rada de genes que dependen de las po-blaciones bacterianas, es un mecanismo potencial para el desarrollo de bacterias patológicas a partir de la fl ora normal.23 Ciertamente, investigación demostran-do fl ora alterada en los párpados de pacientes con meibomitis, en compara-ción a pacientes normales, sugiere que el uso de agentes antimicrobianos y/o antiinfl amatorios para tratar la enferme-dad, pudiera ser benefi cioso, o por lo menos podría ser una vía para ulterior investigación.

Futura Investigación

La aplicación interdisciplinaria de las teorías que consideran glándulas sebáceas, lípidos y patofisiología de glándula de meibomio podría traer beneficios sustanciales en la explora-ción de nuevos acercamientos para el tratamiento de la meibomitis. Un Grupo de Interés Especial presenta-do en el Encuentro Anual 2010 de la Asociación para la Investigación en la Visión y Oftalmología busca enfrentar el desafío de tratar la mei-bomitis a través de la colaboración de un equipo de investigadores y mé-dicos que se especializan en oftalmo-logía, lípidos sebáceos, glándulas de meibomio y percepción de quórum. Si son aceptadas, las presentaciones y discusión del Grupo de Interés Especial, ofrecerán el potencial para una mejor comprensión de los meca-nismos de la meibomitis, y pueden sugerir nuevas o revisadas vías para el éxito terapéutico.

El Dr. Abelson, profesor clínico aso-ciado de oftalmología en la Escuela Médica de Harvard, y científi co clínico sénior en el Instituto de Investigación Ocular Schepens, es asesor de produc-tos farmacéuticos oftálmicos. Las Se-ñoritas Howe y Maffei son redactoras médicas, y el Señor Shapiro es director de anti-infectivos y anti-infl amatorios en Ora Inc. en Andover.

1. Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol 1995;113:10:1266-70.

2. Thody AJ, Shuster S. Control and function of sebaceous glands. Physiol Rev 1989;69:2:383-416.

3. Pochi PE, Strauss JS, Downing DT. Age-related changes in sebaceous gland activity. J Invest Der-matol 1979;73:1:108-11.

4. Smith KR, Thiboutot DM. Thematic review series: Skin lipids. Sebaceous gland lipids: Friend or foe? J Lipid Res 2008;49:2:271-81.

5. Bron AJ, Benjamin L, Snibson GR. Meibomian gland disease. Classification and grading of lid changes. Eye (Lond) 1991;5(Pt. 4):395-411.

6. McCulley JP, Shine WE. Meibomian gland func-tion and the tear lipid layer. Ocul Surf 2003;1:3:97-106.

7. Mathers WD. Meibomian Gland Disease. New York: Basel, 1991:247-67.

8. Wertz PW. Sebum secretion and acne. In: Webster GF, Rawlings, A.V., eds. Acne and its therapy. New York: Informa healthcare, 2007:37-44.

9. Butovich IA, Millar TJ, Ham BM. Understanding and analyzing meibomian lipids--A review. Curr Eye Res 2008;33:5:405-20.

10. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et al. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol 2009;60(5 Suppl):S1-50.

11. Naldi L, Rebora A. Clinical practice. Seborrheic dermatitis. N Engl J Med 2009;360:4:387-96.

12. Robin JB, Jester JV, Nobe J, et al. In vivo transil-lumination biomicroscopy and photography of meibomian gland dysfunction.A clinical study. Ophthalmology 1985;92:10:1423-6.

13.Shimazaki J, Goto E, Ono M, et al. Meibomian gland dysfunction in patients with Sjogren syn-drome. Ophthalmology 1998;105:8:1485-8.

14. Krenzer KL, Dana MR, Ullman MD, et al. Effect of androgen deficiency on the human meibomian gland and ocular surface. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:12:4874-82.

15. Sullivan DA, Sullivan BD, Ullman MD, et al. Androgen influence on the meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:12:3732-42.

16. Stern ME, Gao J, Siemasko KF, et al. The role of the lacrimal functional unit in the pathophysiol-ogy of dry eye. Exp Eye Res 2004;78:3:409-16.

17. Drake DR, Brogden KA, Dawson DV, Wertz PW. Thematic review series: Skin lipids. Antimicrobial lipids at the skin surface. J Lipid Res 2008;49:1:4-11.

18. Suzuki T, Mitsuishi Y, Sano Y, et al. Phlyctenu-lar keratitis associated with meibomitis in young patients. Am J Ophthalmol 2005;140:1:77-82.

19. Arita R, Itoh K, Inoue K, et al. Contact lens wear is associated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology 2009;116:3:379-84.

20. Ong BL. Relation between contact lens wear and Meibomian gland dysfunction. Optom Vis Sci 1996;73:3:208-10.

21. Knaggs H. Cell biology of the pilosebaceous unit. In: Webster GF, Rawlings A.V., eds. Acne and its therapy. New York: Informa healthcare, 2007:9-36.

22. McCulley JP, Shine WE. The lipid layer of tears: Dependent on meibomian gland function. Exp Eye Res 2004;78:3:361-5.

23. Keller L, Surette MG. Communication in bac-teria: An ecological and evolutionary perspective. Nat Rev Microbiol 2006;4:4:249-58.

Bibliografía

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY18} }

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Ectasia CorneanaFrenando el rápido avance de laWalter Bethke,

Editor General

Lo que se necesita saber sobre los resultados actuales del uso del

entrecruzamiento corneal como tratamiento para la ectasia post-LASIK.

Es bastante posible que ninguna otra complicación produzca tanto miedo a los cirujanos de LASIK como la

ectasia corneal. El deseo de evitarla ha con-ducido al desarrollo de índices topográfi cos de alta tecnología, diseñados para detectar sospechas de queratocono, y a intrincados algoritmos de evaluación de riesgo preope-ratorio y horas de conferencias y presenta-ción de investigaciones en cada reunión of-talmológica importante. Tener un paciente que desarrolla ectasia era semejante a caer de un precipicio, una caída inevitable que acababa en el trasplante corneal. Ahora, sin embargo, los investigadores pueden haber desarrollado un paracaídas: el en-trecruzamiento corneal (Crosslinking). El entrecruzamiento que busca fortalecer el tejido corneal químicamente, para detener o en algunos casos, hacer retroceder el pro-greso de la ectasia, está mostrando ser pro-metedor en estudios en Estados Unidos y en el extranjero. Damos aquí una mirada a los resultados, que los cirujanos están logrando con el entrecruzamiento y sus tratamientos asociados.

¿Un Vínculo para la Cura?

El mecanismo propuesto de entrecru-zamiento corneal, es un fortalecimiento de la estabilidad estructural de la córnea, propiciando entrecruzamientos entre, o en algunos casos dentro de, fi bras de coláge-no, usando una combinación de ribofl avi-na y luz ultravioleta.1 Este fortalecimiento puede congelar la ectasia y la progresión del queratocono.

Aunque la técnica del entrecruzamiento puede variar ligeramente de un estudio al siguiente, normalmente procede como si-

gue: Bajo anestesia tópica, el cirujano des-brida el epitelio de la córnea ectática hasta 7 o 8 mm. Aplica entonces ribofl avina, por un período de cinco a 15 minutos antes del paso a irradiación, dando al agente tiem-po de penetrar la córnea y eventualmente aparecer en la cámara anterior. En ese pun-to, el médico empieza a irradiar la córnea con luz ultravioleta-A, en una superfi cie de irradiación de 3 mW/cm2, por un perío-do de 30 minutos. Durante este tiempo, continúa aplicando ribofl avina, cada dos a tres minutos. Después, el médico instila un antibiótico tópico y coloca una lente de contacto de vendaje, para proteger la córnea, hasta que pueda re-epitelializarse. Algunos médicos también enviarán a casa al paciente con medicaciones tópicas adi-cionales. “Se presenta una cantidad mo-derada de dolor después del tratamiento,” dice el cirujano Jim Reidy de Búfalo, N.Y., que está dirigiendo un estudio de la Ad-ministración de Alimentos y Drogas sobre entrecruzamiento, para el queratocono. “Es más de lo que se encontraría en una abrasión corneal, posiblemente debido al uso de la luz ultravioleta. Es análogo a la ceguera de nieve, que es una quemadura de la córnea por luz ultravioleta. Nosotros comprendimos esto después de los prime-ros tratamientos y hemos tomado medidas para inducir anestesia.

Preoperatoriamente, le suministramos a los pacientes un anti-infl amatorio sistémico no esteroide, como 600 mg de ibuprofeno y un par de gotas de tetracaína y jalea de lidocaína. Postoperatoriamente, los envia-mos a casa con una droga anti-infl amatoria sistémica no esteroide, un analgésico narcó-tico para uso durante el primer día o más, para evitar cualquier dolor signifi cante y el

antibiótico tópico. Nosotros también sumi-nistramos algunas drogas anti-infl amato-rias sistémicas, no esteroides tópicas, como Acular LS, principalmente durante la pri-mera semana, para ayudar a controlar la incomodidad, cuando estas pueden tener un poco de efecto anestésico tópico.”

El Ensayo de la Administración de Alimentos y Drogas

El único ensayo clínico aleatorio, contro-lado, de la Administración de Alimentos y Drogas, que analiza la seguridad y efi cacia del entrecruzamiento para la ectasia post-quirúrgica, está siendo patrocinando por la compañía alemana Peschke-Meditrade, y está actualmente reclutando y tratando pacientes, en 10 centros. Peschke-Meditra-de es el distribuidor del UV-X, un emisor de luz ultravioleta que se usa para entre-cruzamiento. El estudio también está dise-ñado para ver el efecto del tratamiento en el queratocono.

En la rama del estudio sobre ectasia, el ensayo incluirá a 160 pacientes con ectasia que serán aleatorizados en el tratamiento del grupo de control. En el grupo de trata-miento, un ojo recibe el entrecruzamiento. Después de tres meses, se permite a los pacientes en el grupo de control pasar al grupo de tratamiento.

R. Doyle Stulting, médico, PhD, direc-tor del estudio, dice que los resultados de tres meses han sido positivos, y parecen similares a los resultados experimentados por varios estudios de entrecruzamiento europeos. “Los pacientes del tratamiento están evolucionando mejor que los con-troles, con una disminución ligera en la

19

curvatura corneal a tres meses. Pero es im-portante notar que la meta del tratamiento es detener la progresión, no, causar la re-gresión. Así que, cualquier regresión que logremos, es un benefi cio agregado.” El Dr. Stulting dice que tanto pacientes de ectasia como pacientes de queratocono, responden al tratamiento de una manera similar. Los valores queratométricos pro-medio a uno, tres y seis meses, aparecen en la Figura 1. En 45 pacientes a tres meses, la lectura queratométrica promedio había disminuido en 0.29 D, mientras aumentó ligeramente en el grupo de control.

En el estudio, la agudeza visual es una medida del resultado secundaria. “No hay ninguna diferencia ahora mismo, en esta medida del resultado, pero esto podría ser debido a que es demasiado pronto y hay muy pocos pacientes para evaluar eso,” ex-plica el Dr. Stulting.

El tratamiento ha producido un par de efectos secundarios hasta ahora. “Varios

de los pacientes quedan con un poco de turbidez, probablemente como resultado del tratamiento y entrecruzamiento, pero [esto no es] un verdadero evento adverso,” dice. “Nosotros hemos tenido un par de casos de úlceras cornéales infecciosas y no-infecciosas, como se podría esperar de un tratamiento dónde hay un defecto epitelial con uso de lente de contacto mientras el defecto sana. Sanaron sin ninguna cicatriz visualmente signifi cativo.” En todo el estu-dio sólo hubo un infi ltrado de cultivo po-sitivo y uno de cultivo negativo, y dos sin cultivo. Cuatro ojos tuvieron re-epiteliali-zación retardada y uno desarrolló uveítis. El Dr. Stulting está planeando presentar datos de un número mayor de pacientes en el encuentro de este año de la Acade-mia Americana de Oftalmología.

Algunos podrían preguntarse si un tra-tamiento de entrecruzamiento sería sufi -ciente para estos pacientes. Sin embargo, los datos europeos, como el Dr. Stulting señala, parecen mostrar que el efecto per-

siste. En un ensayo de Australia, pacientes de queratocono sometidos a entrecruza-miento, continuaron mostrando un efecto a un año del tratamiento inicial, mientras los pacientes en el grupo de control conti-nuaron empeorando.2

El cirujano John Kanellopoulos de Ate-nas, Grecia, dice que no debería ser en nada necesario quitar el epitelio, para realizar un procedimiento de entrecruza-miento. En cambio, ha empezado un tra-bajo con un método de entrecruzamiento que involucra inyectar ribofl avina en un bolsillo intraestromal creado por un láser femtosecond. “Nosotros teorizamos que este acercamiento podría reducir signifi ca-tivamente, el dolor causado por el proce-dimiento y lograr un período de difusión/absorción más rápido, ya que la ribofl avi-na se inyecta directamente en el bolsillo intraestromal, proporcionando mayor protección del endotelio. También entre-cruzará selectivamente los dos-tercios an-teriores de la córnea,” dice. Pretende que

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY20} }

este método también evitaría el período de re-epitelialización de tres a cuatro-dias, necesario en el acercamiento a entrecruzamiento con remoción de epitelio, reduciendo o eliminando el riesgo de queratitis infecciosa. “El método parece ser seguro y efi caz en la prevención de posible ectasia, estría del fl ap o desprendimiento del fl ap,” dice.

El Entrecruzamiento Profi láctico

Mientras sería de gran ayuda tener un tratamiento para la ec-tasia postoperatoria, algunos cirujanos piensan que podría ser incluso mejor prevenir para que jamás ocurriera una ectasia, reali-zando el entrecruzamiento, como un adjunto a la cirugía refractiva de láser, en los pacientes de alto riesgo. El Dr. Kanellopoulos ha realizado entrecruzamiento profi láctico en 150 casos de LASIK y queratectomía fotorrefractiva, durante los últimos tres años, y dice que los ojos han permanecido estables hasta ahora.

Él usa la técnica en pacientes que requieren una corrección de LASIK alta, que él defi ne como superior a -8 D con córneas rela-tivamente delgadas (500 a 520 µm) o cualquier córnea de LASIK con una irregularidad que no es defi nitivamente queratocono. “El LASIK es realizado rutinariamente, con por lo menos 300-µm de lecho estromal residual,” explica el Dr. Kanellopoulos. “Entonces, antes de volver a poner el fl ap en su lugar, instilo varias gotas de ribofl avina 0.1 sodio de fosfato en el lecho estromal y la parte inferior del fl ap. Un minuto después, y luego de lograr visualiza-ción clara de la ribofl avina en el estroma y el fl ap, re-posiciono el fl ap, lo irrigo y lo coloco en su lugar, con un aplanador Johnston [Rhein Medical]. Expongo entonces la córnea, a 7mW/cm2 de luz ultravioleta durante 10 minutos sin gotas de ribofl avina adiciona-les en la superfi cie corneal. La meta es que la luz ultravioleta pase a través del fl ap y sea absorbida en la interfaz más profunda del fl ap y del estroma superior, entretejiendo el fl ap con entrecruzamien-tos hacia el estroma. Nosotros creemos que nosotros podemos

visualizar este efecto en la tomografía de coherencia óptica corneal postoperatoria.” El Dr. Kanellopoulos también está usando este acercamiento—mayor energía pero con duración más corta—como tratamiento para ectasia postoperatoria, y siente que produce el mismo benefi cio que el método de duración más larga, con menos energía, pero en menos tiempo.

El Dr. Kanellopoulos estudió su técnica profi láctica en 25 ca-sos de alto riesgo y, en un seguimiento promedio de 1.5 años, las lecturas queratométricas promedio fueron de 44.5 a 36.25 D, la agudeza no corregida mejoró de 0.2 (Snellen: 20/100) a 1.00 (Snellen: 20/20), la agudeza mejor corregida cambió de 0.9 (Snellen: un poco mejor que 20/25) a 1.2 (Snellen: justo debajo de 20/16), sin ningún caso de ectasia.

Entrecruzando con Intacs

Otro acercamiento que algunos cirujanos han adoptado al en-frentarse con la ectasia, es el uso de segmentos de anillo intracor-neales, ambos como un tratamiento aislado y en combinación con entrecruzamiento.

El médico Efekan Coskunseven, director de cirugía refractiva en el Hospital Ocular Dunya, en Estambul, Turquía, ha usado segmentos KeraRing (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil) con y sin entrecruzamiento en queratocono y pacientes de ectasia postoperatoria. Él piensa que la combinación, cuando se crono-metra correctamente, tiene el máximo efecto. “El efecto inhibidor de los segmentos de anillo corneal intraestromal en la progresión del queratocono todavía es incierto,” dice. “Sin embargo, sumar el entrecruzamiento al procedimiento, detiene la progresión de la enfermedad y proporciona mejoras mayores que la sola implanta-ción de KeraRing.” Agrega que, en algunos casos de implantación del anillo, la ectasia ha progresado. Sin embargo, la progresión se ha detenido al hacerse el entrecruzamiento.

La implantación de los anillos cornéales es realizada bajo condi-ciones estériles y anestesia tópica. El Dr. Coskunseven usa el refl ejo de Purkinje como el punto central y lo marca bajo biomicroscopio WaveLight Allegretto. Usa un marcador de 5-mm para localizar el canal exacto del anillo y mide el espesor de la córnea intraoperato-riamente usando paquimetría ultrasónica a lo largo de las marcas de situación del anillo. Establece la profundidad del túnel a 80 por ciento del espesor corneal más delgado en el lugar del túnel.

El Dr. Coskunseven basa la longitud del arco y espesor de los segmentos en el nomograma del fabricante, y usa un láser femtose-cond de 60-kHz, para crear los canales. El diámetro interno de los canales se establece a 4.4 mm, y el diámetro exterior es 5.6 mm.

El espesor del corte de entrada es 1 µm, y la energía del anillo usada para la creación del canal es 1.30 µj.

Implanta los segmentos de anillo intracorneal inmediatamente después de la creación del canal, antes de que las burbujas des-aparezcan, ya que el Dr. Coskunseven dice que estas burbujas muestran las situaciones exactas del túnel. “Para evitar cualquier lesión al área de incisión, los segmentos se implantan directamente con el fórceps especial del KeraRing,” dice.

Entrecruzamiento: Cambio en la Lectura Queratométrica Promedia

Δ

Grupo de Entrecruzamiento

Grupo de Control

n=4845 32

n=50

Dio

ptrí

as

FIGURA 1

En el ensayo clínico del Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos), de entrecruzamiento para ectasia post-LASIK, la lectura queratométrica promedia en el grupo de tratamiento, disminuyó, a tres y seis meses; pero aumentó, en el grupo de control.

2

1

0

-1

-2

At 3 mos:p = 0.045

0.29

6 meses

3 meses

1 mes

43 4

21

Postoperatoriamente, los pacientes insti-lan el antibiótico y gotas esteroides, q.i.d., durante dos semanas. El Dr. Coskunseven, les recomienda evitar el frotamiento de sus ojos y también, el uso frecuente de lágrimas artifi ciales libres de preservativo. En el pri-mer día postoperatoriamente, realiza un examen de lámpara de hendidura para eva-luar la curación de la herida corneal y bus-car cualquier migración de los segmentos.

“La creación incompleta de túnel es una las complicaciones más comunes de crea-ción de canal con láser femtosecond, por-que puentes de tejido en el túnel pueden causar problemas durante la implantación de segmentos de anillo intracorneal estro-mal,” explica el Dr. Coskunseven. “Mi con-sejo es aumentar el nivel de energía del láser femtosecond o disminuir la separación de la ubicación para evitar estas complicaciones.”

Si la implantación de segmentos de anillo intracorneal estromal va a estar combinada con entrecruzamiento, el Dr. Coskunseven sigue los resultados poste-riores a la implantación de los segmentos

de anillo intracorneal estromal, hasta seis meses. “Si las lecturas queratométricas son mayores de 1 D, realizamos el entre-cruzamiento para detener la progresión y lograr ulteriores mejoras en los resultados visuales y refractivos,” dice. Si el paciente es menor de 20 años, tiene un espesor cor-neal de menos de 400 µm, con el riesgo de migración superfi cial de los segmentos, o no puede volver para seguimiento, realiza-rá entrecruzamiento en el peor oj,o un mes después de la implantación del segmento, y entonces realizará entrecruzamiento en el otro ojo, al mes siguiente.

En un pequeño estudio de su técnica, el Dr. Coskunseven tomó 16 ojos ectáticos de 10 pacientes y realizó la implantación de segmentos de anillo intracorneal estro-mal en 10 ojos, implantación de segmen-tos de anillo intracorneal estromal/entre-cruzamiento en cuatro y entrecruzamiento solo, en dos. En un seguimiento promedio de nueve meses, la visión no corregida de los pacientes de combinación, había me-jorado de un valor preoperatorio de 0.14

(Snellen: un poco peor que 20/125) a 0.35 (Snellen: un poco peor que 20/50). La vi-sión mejor corregida mejoró de un preo-peratorio de 0.27 (Snellen: ligeramente mejor que 20/80) a 0.6 (Snellen: cerca de 20/32). Las lecturas queratométricas pro-medio mejoraron de 52.4 D a 48.45 D.

El entrecruzamiento parece ser un don para los cirujanos, y estudios aleatorios fu-turos, ayudarán a defi nir las indicaciones del procedimiento. “Es un tratamiento para enfermedades que no tienen ningún otro tratamiento,” dice el Dr. Stulting. “Y, si se aplica prontamente, tiene el potencial para prevenir la progresión tanto de que-ratocono como de ectasia hasta el punto en que se requieran lentes de contacto o trasplantes de la córnea.”

1. Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal collagen crosslinking with ribofl avin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileu-sis. J Cataract Refract Surg 2007;33:2035-2040.

2. Wittig-Silva C, Whiting M, Lamoureux E, et al. A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: Preliminary results. J Refract Surg 2008;24:S720-S725.

Bibliografía

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY22} }

Christopher Kent,

Editor PrincipalRevista Review of Ophtalmology

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Intraoculares Fáquicas?

¿Qué Pasó con

la Promesa de Lentillas

A pesar de las esperanzas iniciales de los cirujanos americanos por

esta tecnología, no se ha convertido en el recurso ampliamente

extendido que muchos estaban esperando.

Una vez hace tiempo, los cirujanos oftálmicos en los Estados Unidos estaban muy entusiasmados con la perspectiva de tener opciones de lentes intraoculares

fáquicas que podrían proporcionar visión de primera clase a pacientes con niveles altos de error refractivo. Hoy en día, dos lentillas intraoculares fáquicas están disponibles en los Estados Unidos (StaarVisian ICL y Verisyse de Abbott Ópticas Médi-cas) y por lo menos dos más están en el proceso de intentar conseguir la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas. Pero en alguna parte a lo largo de la línea, el precoz entusiasmo de los doctores estadounidenses, por el concepto de lentillas intraoculares fáquicas, parece haber menguado.

Por ejemplo, en el más reciente sondeo, de cirujanos miem-bros de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva de Estados Unidos, dirigido por el Doctor Richard J. Duffey y el Doctor David Leaming, menos de la mitad de los cirujanos que respondieron (46 por ciento) declararon implantar lenti-llas intraoculares fáquicas (aunque el número ha aumentado gradualmente en los recientes años). Sólo 4 por ciento declaró practicar más de cinco casos de lentillas intraoculares fáquicas en un mes. Y a pesar de su supuesta ventaja como tratamiento para alta miopía, sólo 43 por ciento de los encuestados, las mencionaron como su opción preferida para un miope con -10 D y 30 años de edad. (Notablemente, las lentillas intraoculares fáquicas parecen ser una opción mucho más aceptada en paí-ses fuera de los Estados Unidos.)

¿A qué responde esta situación? Aquí, seis cirujanos de los Estados Unidos, España y Francia que tienen amplia expe-riencia con las lentillas intraoculares fáquicas, comparten sus pensamientos.

Fáquica Actual: Buenos Resultados

Un forastero que pondere esta situación, podría suponer que la razón para la pérdida de interés en los Estados Unidos

eran los mediocres resultados con las lentillas intraoculares fáquicas actualmente disponibles. Sin embargo, ése no es el caso. “Hemos estado muy satisfechos con nuestros resulta-dos,” explica el Doctor Lance S. Ferguson, con consulta pri-vada en Cirugía Ocular Commonwealth en Lexington, Ky., y presidente del Colegio Americano de Cirujanos del Ojo. “Dos de las enfermeras en nuestra sala de operaciones tenían -11 y -12 D.Personas con ese nivel de miopía están seriamente inca-pacitadas—su punto lejano es 8 o 9 mm delante de sus ojos. Les implanté lentillas intraoculares fáquicas, y dicen que es la mejor cosa que les ha ocurrido desde el pan en rebanadas. La peor queja que tienen, es ver ocasionalmente halos nocturnos, lo cual ocurre porque sus pupilas se dilatan fi siológicamente aproximadamente 8 mm. Por supuesto eso causaría problema después de cualquier cirugía refractiva. El resultado fi nal, es que ambas están muy contentas.”

Figura 1

Una Visian ICL, colocada en la cámara posterior, vista a través de una pupila no dilatada, durante una cita de seguimiento. “Manchas” de Fibronectina son visibles en la lentilla.

23

El médico Parag A. Majmudar, so-cio de Chicago Córnea Consultants y profesor asociado de oftalmología en elCentro Médico de la Universidad de Rush en Chicago, recientemente co-autor de un estudio con el Comité de Tecnología Oftálmica y Valoración para la Academia Americana de Oftalmo-logía, repasando la historia de las len-tillas intraoculares fáquicas y los datos clínicos relacionados con ellas.1 “Yo no pienso que haya ninguna duda, de que las versiones modernas de estas lentes producen grandes resultados,” dice. “De hecho, si se tiene cuidado en la se-lección del paciente, los resultados no son menos que milagrosos. Yo tenía un paciente que llegó con 30 D de miopía. Dado el caso de que las lentes fáquicas sólo estaban disponibles hasta aproxi-madamente 20 D, tuve que practicar queratectomíafotorrefractiva además de implantar una lente fáquica para corregir su visión. Pero antes del pro-

cedimiento, su visión mejorcorregida era aproximadamente 20/60; después de terminar, estaba aproximadamente en 20/30 no corregida. Es alucinante el impacto que este tipo de procedimiento puede tener.”

“Yo pienso que un progreso muy im-portante, ha sido hecho en el diseño de las lentes refractivas fáquicas en los últi-mos cinco años,” dice el Doctor Jorge L. Alió, PhD, profesor y presidente del De-partamento de Oftalmología en la Uni-versidad Miguel Hernández en Alican-te, España, y anterior presidente de la Academia Americana de Oftalmología/ Sociedad Internacional para la Cirugía Refractiva. (El Dr. Alió es un investi-gador clínico de Alcon para la lentilla intraocular fáquicaAcrySof Cachet de apoyo angular.) “Las nuevas lentes en el mercado, están mucho mejor diseña-das y son más fi ables que las lentes an-teriores. Todas ellas se han introducido siguiendo amplios y detallados estudios

clínicos, como con Cachet de AcrySof, o han acumulado, más de 10 años de experiencia clínica, como es el caso con la Visian ICL, y KelmanDuet. No veo ninguna razón para no usarlas, y de he-cho, estoy usándolas cada vez más.”

Así que: ¿Qué pasó?

“Antes de que salieran las lentillas intraoculares fáquicas, todos estába-mos ansiosos de usarlas,” observael Dr. AsimPiracha, director médico del Cen-tro Ocular John Kenyon en Louisville, Ky., y presidente del Consejo America-no de Cirujanos del Ojo. (El Dr. Piracha participó en los ensayos de la Adminis-tración de Alimentos y Drogas (FDA) para las lentes Artisan/Verisyse y está participando actualmente en el ensayo de la FDA para las Verifl ex, una versión plegable de Verisyse.) “Necesitamos len-tes intraoculares fáquicas para las altas miopías. Como no las teníamos, está-

Muchas soluciones,un sólo negocio.

La mejor estrategia de comunicación pan regional.

Impresos, POP y Logística - Revistas - Medios Electrónicos - Educación - Marketing

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY24} }

bamos haciendo intercambios de lentes refractivas, aumentando el riesgo de desprendimientos de retina. Entonces la lente Verisyse fue aceptada, seguida por la ICL. Las nuevas lentes consiguie-ron mucho cubrimiento por parte de los medios de comunicación más importan-tes; se informó de ellas dos veces, en la revista Time. Pero muy pronto se hizo claro, que sólo unos pocos cirujanos estaban implantando muchas lentillas intraoculares, y no muchos estaban im-plantando muchas lentes Verisyse. Para abreviar, parece que fallaron.”

El Dr. Piracha ve varias razones para esto. “Un problema es la perspectiva del paciente,” dice. “Suponga que un pacien-te llega a su consulta y tiene -9 D, con una córnea normal pero sin sufi ciente tejido para LASIK. Usted le dice que ofrecerle una queratectomíafotorrefrac-tiva o implantar una lentilla intraocular fáquica. El implante de la lente propor-cionará mejor visión y una recupera-ción más rápida, pero es dos veces más caro, el paciente tiene que ir a la sala de operaciones, y tiene complicaciones potenciales a largo plazo. En mi expe-riencia, los pacientes escogen raramen-te el implante de la lente. Es una venta más difícil, no sólo debido al miedo a la cirugía intraocular, sino también debido al costo. Yo pienso que es una gran tec-nología—mucho más conveniente que la queratectomíafotorrefractiva—pero el paciente tiene que aceptarlo.

“Un segundo factor es que la tecno-logía de láser de excimer ha mejorado,” continúa. “Antes del tratamiento de frente de onda optimizado y de frente de onda guiado, yo no me sentía seguro como para hacer más de 7 D de corrección de miopía con el láser. Por encima de ese rango la calidad de visión era mala, la zona óptica pequeña, la aberración esférica era alta y la visión nocturna no era buena. Pero con los láseres excimer modernos, yo puedo tratar tan alto como hasta -12 D y puedo dejar a muchos pacientes con 20/15 de visión no corregida. Aproximadamente 88 por ciento de estos pacientes terminan 20/20 o mejor, y su calidad de visión es buena. La queratectomíafotorrefractiva

también se benefi ció del mitomycin-C que ampliamente elimina la necesidad de preocuparse por el haze. Eso nos permite subir hasta -11 o -12 D y todavía sentirse muy bien en relación a los resultados.

“Tercero, las lentillas intraoculares fáquicas no corrigen el astigmatismo actualmente,” dice. “La Verisyse pue-de proporcionar alguna corrección de astigmatismo debido a la incisión gran-de, y siempre se puede agregar una in-cisión limbal relajante, pero la lente no está tratando el astigmatismo. Así que algunos de estos pacientes necesitan co-rrección de visión de láser después de la implantación de la lentilla intraocu-lar fáquica, para conseguir un resultado perfecto. Eso signifi ca que el paciente tiene que sufrir dos procedimientos. En contraste, se puede tratar todo con un solo procedimiento, usando queratecto-míafotorrefractiva o LASIK.

“Un cuarto problema es la curva de aprendizaje del cirujano,” anota. “Mi socio y yo tenemos mucha experiencia con la lente Verisyse, pero yo raramente implanto a más de un paciente al mes. Pienso que muchos cirujanos se echan atrás ante la perspectiva de tener que aprender una nueva técnica y tener que tratar con todas esas mediciones para un procedimiento que sólo realizan me-dia docena de veces al año. Y es difícil sentirse cómodo con un procedimiento que raramente se realiza.

“En último lugar, pero no por ello me-nos importante, los cirujanos se preocupan por las complicaciones potenciales a largo plazo,” agrega. “Así que hay múltiples fac-tores trabajando contra la popularidad de las lentillas intraoculares fáquicas.”

Preocupaciones Adicionales

El médico Stephen S. Lane, gerente asociado de AssociatedEyeCare y profe-sor clínico de oftalmología en la Univer-sidad de Minnesota en Minneapolis, ve otros problemas también. “El más gran-de ‘factor sorpresa ' que yo tengo como cirujano refractivo está en mi población de lentillas intraoculares fáquicas—más que de cirugía de catarata, lentillas in-

traoculares premium o LASIK,” anota. “Así que el potencial de estas lentes es grande. El problema es que, por el mo-mento por lo menos, el uso de lentillas intraoculares fáquicas ha sido amplia-mente reservado para los pacientes de cirujanos que no se sienten cómodos practicándoles LASIK—principalmente las miopías altas en las inmediaciones de -9 a -10 D y por encima.

Esto limita el número de pacientes ele-gibles.” (El Dr. Majmudar señala otro fac-tor que puede estar limitando el número de pacientes disponibles: la posibilidad de que los cirujanos en Estados Unidos puedan haber agotado la población de entusiastas para este procedimiento.)

En lo que se refi ere a la seguridad, el Dr .Lane, anota que éste es un procedi-miento intraocular. “Aunque el potencial para la endoftalmitis es muy pequeño, es real,” dice. “También, la catarata induci-da por lentilla intraocular fáquica, es una complicación conocida y una preocupa-ción legítima. Además, los cirujanos esta-dounidenses se preocupan por la pérdi-da de células endoteliales. No nos tienen que recordar sobre las anteriores lentes de apoyo angular en Europa, que fueron sacadas del mercado como resultado de la descompensación de las células endo-teliales. Eso ha producido una cantidad saludable de escepticismo por parte de los cirujanos en Estados Unidos.”

Sin embargo, no todos los cirujanos ven las lentillas intraoculares fáquicas como una opción de alto riesgo. “Yo pienso que algunos cirujanos creen que implantar las lentes fáquicas, es un pro-ceso peligroso,” dice el Dr. Alió. “No lo es. Muchos problemas en el pasado se relacionaban con escasas indicaciones o lentes defi cientes. Afortunadamente, la mayoría de las lentes disponibles hoy en día han sido muy bien estudiadas, así que hay muy poco riesgo al usarlas.”

El Dr. Alió agrega que un problema con el uso de las lentillas intraoculares fáquicas en el pasado, que puede haber contribuido a esta percepción de “ries-go”, era la difi cultad para la medición anatómica. “La medición exacta solía

Número de producto

24-3000

Cuando más lo necesita…

El AccuPen respondeLos consultorios con muchos pacientes necesitan de instrumentos que no fallen en momentos críticos. Accutome se enorgullece de introducir el AccuPen, el tonómetro manual de aplanamiento que utiliza un frente de onda de alta resolución y que proporciona medidas confiables de la presión intraocular en tiempo real. La nueva tecnología offset requiere menos calibración que otros tonómetros manuales. El Accutome pesa sólo 3 onzas, es portátil y fácil de usar por su diseño ergonómico.

Exactitud- Alta resolución, frente de onda que proporciona medidas exactas en tiempo real.

Fácil de usar- Diseño ergonómico combinado con líneas visuales que permiten la fácil localización de la córnea, facilitando tanto la centralización como la perpendicularidad.

Menos calibración- Tecnología offset revolucionaria que permite menos calibración cuando se compara con otros tonómetros manuales.

Batería de larga duración- Las baterías duran aproximadamente 15,000 medidas.

Creado para medir la presión intraocular IOP- Ingresando el espesor central de la córnea obtendrá la presión intraocular ajustada.

Llame hoy mismo para pedir su AccuPen y reciba 100 protectores de AccuTip gratis

610 766 0262

3222 Phoenixville Pike • Malvern PA 19355 USA 800-979-2020 610-766-0262 • FAX 610-889-3233 www.accutome.com •izambrano@accutome.com

Costa RicaDistribuidora OpticaTel: 506-256-8034Fax: 506-222-3553

svargas@diopsa.co.cr

EcuadorRepresentacion y Comercio CIA.

Tel: (22) 461634Fax: (22) 446768

jpadill@andinanet.net

PerúMediNet

Tel: 51 (1) 475-0328Fax: 51 (1) 475-0328

enriquea@medinetperu.com

República DominicanaAriza Batlle & Co

Tel: 809-532-8870Fax: 809-535-5988

oscarbat@codetel.net.do

VenezuelaAlliance Salud

Tel: 58 0416-621-3486alliancesalud@gmail.com

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY26} }

ser un gran problema—una de las razo-nes para no indicar esas lentes,” dice. “Hoy en día, no sólo tenemos mejores lentes, sino que tenemos mejor capaci-dad de medición usando herramientas tales como el Visante de tomografía de coherencia óptica. No estamos come-tiendo errores relacionados con anato-mía, como lo hicimos en el pasado.”

Como el Dr. Piracha, el Dr. Lane ve el costo como un problema signifi cativo. “Teniendo que hacer el procedimiento en una sala de operaciones, aumenta el costo al paciente, y el seguro no va a pagar esas lentes, o el costo del centro, o el costo del procedimiento,” señala.

“Donde un procedimiento de LASIK podría costar $2,000 por ojo, una len-tilla intraocular fáquica podría costar $4,000, o más, por ojo, a causa de los costos agregados del centro de operacio-nes. El resultado de todas estas conside-raciones, es que cuando un paciente está en el punto límite—digamos -7 o -8 D de miopía o menos—la inmensa mayoría de los cirujanos refractivos se sienten más cómodos recomendando LASIK, que una lentilla intraocular fáquica.”

El Dr. Majmudar está de acuerdo. “Una paciente mía, recientemente can-celó la implantación de una lentilla in-traocular fáquica, porque acababa jus-to de perder su trabajo,” dice. “Estaba lista, pero ahora no puede permitirse el lujo. Así que el actual nivel relativamen-

te bajo de popularidad de las lentillas intraoculares fáquicas refl eja en parte la situación económica.”

Todas estas preocupaciones vuelan ante los benefi cios teóricos de ofrecer lentillas intraoculares fáquicas. “El im-plante de lentillas intraoculares fáquicas evita los problemas corneales como la ectasia y el ojo seco,”señala el Dr. Pira-cha. “La recuperación es muy rápida en comparación a queratectomíafoto-rrefractiva, y en un escenario del peor-caso, la lente puede quitarse. Además, no estamos cambiando la forma de la córnea—la óptica del ojo—así que algún día, más adelante en el camino, si el pa-ciente tiene catarata, no tendrá que pre-ocuparse por los cálculos de potencia de la lentilla intraocular, la aberración esfé-rica, etc... Pero las lentillas intraoculares fáquicas todavía tienen todos esos otros factores trabajando contra ellas.”

La Perspectiva Europea

Las lentillas intraoculares fáquicas es-tán más prontamente disponibles y tie-nen una historia más larga fuera de los Estados Unidos lo cual puede en parte ser la causa de su mayor popularidad en Europa. Sin embargo, los cirujanos europeos tienen diferentes perspectivas en cuanto a su actual nivel de uso. “Las lentillas intraoculares fáquicas están usándose cada vez más, por lo menos en mi entorno,” dice el Dr. Alió.

“Corregir más de 10 o 12 D de mio-pía con un láser parece irrazonable, cuando nosotros sabemos que una lenti-lla intraocular fáquica, propiamente se-leccionada y propiamente indicada para el paciente, producirá calidad de visión mucho mejor. En mi práctica, yo uso las lentes fáquicas para miopes que nece-sitan más de 10 a 12 D de corrección, para hipermétropes que necesitan más de 6 a 7 D, y para pacientes con más de 5 a 6 D de astigmatismo—especialmente miopes. Claro, estos casos son mucho menos frecuentes que los errores refrac-tivos bajos. Yo también estoy usando más lentes fáquicas en los casos especia-les como el queratocono, y después de queratoplastia lamelar o penetrante.”

El Dr. Alió nota dos diferencias signi-fi cantes entre Estados Unidos y Europa, que impactan el uso. “En Europa noso-tros no tenemos tantos centros de LASIK y clínicas para la cirugía refractiva,” dice. “Simplemente no son tan populares. Al mismo tiempo, la mayoría de los centros de LASIK en los Estados Unidos no tie-nen los medios para operar e implantar lentillas intraoculares fáquicas.”

Una perspectiva algo diferente es ofre-cida por el médico Georges D. Baikoff, profesor de oftalmología en la Clínica de Monticelli en Marsella, Francia, e inventor de la lentilla intraocular fáquica, Vivarte/GBR. (Su experiencia con lentillas intrao-culares fáquicas consiste principalmente

Figura 2.

Izquierda: Una lente Verisyse es sostenida en el lugar con fórceps, mientras el tejido del iris es enclavado para fi jar la lente en su posición. Derecha: La lente colocada en su lugar, después de la cirugía.

LA VENTAJAMR

Dos horas antes del primer caso del día

Y es tu mejor amigo desde la Infancia

Todo va a salir bien

CONFIANZALA VENTAJA

MR

Para mayor información sobre los lentes AcrySofMR o el procedimiento quirúrgico, refiérase por favor al documento inserto en el paquete.

©2009 Alcon, Inc. 12/09 ACR651LA www.CataractSurgery.com

es una marca registrada de Alcon, Inc.

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY28} }

en implantación en cámara anterior usan-do apoyo angular o lentes fi jadas al iris.) “En Europa hoy en día, yo creo que las lentillas intraoculares fáquicas son menos populares que hace unos pocos años,” dice. “El láser femtosecond nos permite hacer fl aps de LASIK, muy delgados—90 a 100 µm de espesor—lo cual aumenta las indicaciones para el tratamiento de la miopía. Podemos por consiguiente tratar hasta -10 o -12 D en las córneas de es-pesor normal. Es más, las compañías se inclinan a animar la extracción del crista-lino. Como resultado, yo realmente no sé lo que será el futuro para los implantes fáquicos por encima de 10 D, Además, en Europa los reglamentos y regulacio-nes médicas, han sido, en general, menos restrictivos que aquéllos impuestos por la Administración de Alimentos y Drogas, dándonos la oportunidad de averiguar las ventajas e inconvenientes de estas lentes. Es posible que con esta percepción retros-pectiva, esta experiencia nos haya llevado a ser más selectivos que antes.”

A pesar de esta disminución que se percibe en el uso, el Dr. Baikoff dice que sus proporciones son estables. “Las len-tillas intraoculares fáquicas representan un poco menos del 10 por ciento de mi cirugía refractiva total,” anota. “Yo no pienso que esto haya cambiado mucho, estos últimos años.”

Otros factores también parecen es-tar contribuyendo a las diferencias en los modelos del uso entre Europa y los Estados Unidos. El Dr. Majmudar ex-plica que el rango de corrección consi-derado aceptable, cambia el tamaño de la población elegible. “En los Estados Unidos el punto de corte típico para cambiar de láser a lentilla intraocular fáquica, está alrededor de -10 D,” dice. “En Europa, el punto de corte parece ser más próximo a -7 D; por lo menos consideran una lentilla intraocular fá-quica para cualquiera que sea más mio-pe. Eso aumenta la población elegible signifi cativamente.”

El Dr. Piracha que tiene amplia expe-riencia con la lente Verisyse, explica que hay también diferencias en las preferen-cias de estilo de lente entre los Estados

Unidos y Europa. “Dos de cada tres cirujanos en Europa que implantan len-tillas intraoculares fáquicas, están usan-do la lente Verisyse/Artisan, de fi jación iridiana,” observa. “En los Estados Uni-dos, dos de cada tres, están usando en cambio la ICL. Una razón para esto, es que con la ICL, tanto la implantación, como la remoción, son más fáciles.

La Verisyse/Artisan, requiere destreza bimanual y una incisión más grande, así que se tiene que manejar la herida y es posible que el iris se proplapse o que la cámara se derrumbe.

La mayoría de los cirujanos ya no hace incisiones de 6-mm o suturas de la córnea. Yo conozco a varios cirujanos que implan-taron unaVerisyse y luego, no volvieron a hacerlo; simplemente es demasiado estre-sante para algunas personas.”

El Dr. Majmudar, explica otra razón para la limitada aceptación de ambos tipos de lentes intraoculares fáquicas en los Estados Unidos. “La perspectiva del público estadounidense, es un poco diferente que la perspectiva en Europa,” observa. “La lente Artisan, el equivalen-te de Verisyse, ha estado en uso en Eu-ropa durante casi 20 años, así que una generación entera de europeos ha oído hablar de esta tecnología; están familia-rizados con los resultados, y han llega-do a aceptarla de la misma manera que los estadounidenses aceptan el LASIK como una corrección para la miopía. Al LASIK le tomó varios años alcanzar su nivel actual de aceptación, y las lentillas intraoculares fáquicas fueron aprobadas en los Estados Unidos sólo hasta 2004. Así que tiene sentido que con el tiempo la aceptación pública general de las len-tillas intraoculares fáquicas aumentará, probablemente a los niveles que vemos en otros países, una vez que hayan sido ensayadas sufi ciente tiempo y la mayo-ría de las personas conozca a alguien que ya haya tenido un implante.”

¿Traerán el Cambio las Nuevas Aprobaciones?

No es difícil imaginar que la aproba-ción probablemente eventual de Cachet,

la lentilla intraocular de Alcon, de apoyo angular y Verifl ex de AMO, la versión plegable de Verisyse, podrían tener un impacto signifi cante en la popularidad de las lentillas intraoculares fáquicas en Estados Unidos. En particular, los ciru-janos estadounidenses parecen interesa-dos en la Cachet.

“Yo espero que la lente de apoyo angu-lar, funcione bien cuando sea aprobada,” dice el Dr. Ferguson. “Debería evitar la mayoría de las preocupaciones que yo tengo con la ICL. Hasta donde yo sé, no se necesitará hacer una iridotomía periférica. No será necesario acercarse al cristalino. Sólo se tendrá que hacer una incisión pequeña. Se puede llegar desde cualquier lado que uno quiera.”

“Si la lente Cachet, de apoyo angular de Alcon es aceptada, agregará más he-rramientas a la caja de herramientas del cirujano refractivo,” anota el Dr. Lane. “Por ser una lente de apoyo angular, es relativamente fácil de colocar,y tie-ne una curva de aprendizaje más corta que las lentes como la ICL y Verisyse. Adicionalmente, debido a la distancia desde el cristalino, la preocupación de desarrollar una catarata se minimiza. Por otro lado, su gran proximidad a la córnea hace de la pérdida celular endo-telial un problema potencial serio. Los cirujanos al considerar esto, sin lugar a dudas van a recordar las lentes que se retiraron del mercado en Europa.

“A pesar del hecho que la lentilla in-traocular Cachet es un diseño de lente muy diferente, hecho de un material muy diferente, exigirá cierto tiempo y educación para diferenciar las dos en la cabeza de los cirujanos,” agrega. “Sin embargo, Alcon es una compañía oftálmica importante, con una buena re-putación, y muchos cirujanos han visto los excelentes resultados clínicos infor-mados hasta la fecha. Para la época en que se apruebe, la seguridad de la lente estará bien establecida. Yo pienso que habrá un aumento en el uso de lentes intraoculares fáquicas con esta nueva generación de lentes.”

El Dr. Piracha comparte las preocu-

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY30} }

paciones de muchos cirujanos acerca de estos problemas potenciales.

“Colegas que están involucrados en el ensayo de la lente de apoyo angular de Alcon, informan que la aman, inclu-yendo algunos que están bien-versados en los problemas causados por ante-riores lentes de apoyo angular,” anota. “No obstante, parece razonable esperar que poniendo el háptica de la lente en el ángulo, va a conducir con el tiempo, a alguna clase de problema de red entre iris, ángulo y malla trabecular.

Las anteriores lentillas intraoculares fi jadas al ángulo, tenían problemas de ovalización pupilar, glaucoma, disper-sión del pigmento y atrofi a del iris. No puedo imaginar una lente así, que esté completamente inerte y quieta durante 10 o 20 años. Yo no tengo experiencia con la lente de Alcon, y no quiero ser pesimista, pero si es aceptada, observa-ré muy cuidadosamente los datos de la Administración de Alimentos y Drogas y probablemente esperaré un año antes de probarla. Uno realmente no aprende sobre una lente hasta después de que es aprobada y todos la estamos usando.”

El Dr. Baikoff cree que si la lentilla intraocular Cache de AcrySof produce buenos resultados, las lentillas intraocu-lares fáquicas podrían volverse más po-pulares. “Sin embargo, yo no creo que las lentillas intraoculares fáquicas de la cámara anterior, estén hechas para per-manecer indefi nidamente en el segmento anterior, debido a modifi caciones de la cámara anterior que ocurren progresiva-mente con la edad—el cristalino sobresa-le hacia adelante, el volumen aumenta, y así sucesivamente,” dice. “Esta lentilla intraocular, no sólo requerirá medición meticulosa del segmento anterior antes de la implantación, sino también, eva-luación de las modifi caciones que proba-blemente van a ocurrir durante los años. Y, los cirujanos necesitarán explicar al paciente, que después de varios años, el implante tendrá que ser extraído.”

El Dr. Alió es un poco más optimista. “Las lentes de apoyo angular, han sido siempre más populares, y son las más

fáciles de implantar,” dice. “Pienso que las lentillas intraoculares fáquicas serán usadas mucho más frecuentemente, una vez que la lente de apoyo angular esté disponible en los Estados Unidos.”

El Dr. Piracha está tomando parte ac-tualmente en el ensayo de la Adminis-tración de Alimentos y Drogas para la Verifl ex, la versión plegable de Verisyse. “Si la Verifl ex fuera aceptada hoy, yo me pondría a usarla en cada paciente que necesita una lentilla intraocular fáquica,” dice. “Para mí, tiene todas las ventajas de la ICL, en lo que se refi ere a la incisión pequeña y la recuperación rápida, y todo los benefi cios de la Verisyse, en lo que se refi ere a la seguridad a largo plazo y au-sencia de complicaciones. Sin embargo, no sé si eso infl uirá a los cirujanos; no cambiará el proceso de fi jación en el iris que a algunos cirujanos no les gusta. Pero, si se quiere el factor sorpresa, al mismo tiempo que se evitan las suturas, entonces la Verifl ex será una gran opción.”

A pesar de estar esperanzado sobre el impacto potencial de las nuevas op-ciones fáquicas, el Dr. Piracha no está convencido de que su popularidad va a dispararse. “Pienso que más cirujanos van a ofrecerlas,” dice. “Pero no cam-biará el problema del costo, o eliminará el temor de los pacientes de acudir a la sala de operaciones y someterse a una cirugía dentro del ojo. Será todavía un desafío conseguir que los pacientes fi r-men y se entusiasmen.”

¿Cuán Alto Pueden Volar?

¿Dadas las ventajas ofrecidas por las lentillas intraoculares fáquicas y sus inconvenientes—algunos reales, otros potenciales—van estas lentes proba-blemente alguna vez, a lograr amplia popularidad, sobre todo en Estados Unidos?

“Toma tiempo a las nuevas ideas vol-verse populares,” dice el Dr. Alió. “Las lentillas intraoculares fáquicas, realmen-te no son una nueva idea, pero muchos cirujanos todavía están en una posición conservadora, o no tienen la tecnología, para medir el ojo con precisión y asegu-

rar que la lente estará libre de proble-mas. No obstante, a medida que com-pañías importantes como Alcon, entran en este campo con datos de respaldo de estudios clínicos mayores, yo creo que estas lentes se volverán aún más impor-tantes en la cirugía refractiva.”

“Con las lentillas intraoculares fáqui-cas, el nombre del juego es seguridad,” dice el Dr. Lane. “Algunas de las lentes más nuevas han mostrado márgenes de seguridad realmente excelentes a corto plazo. La pregunta es, ¿cómo se comportará después de 10 o 20 años en el ojo? Hasta que esa pregunta no se conteste, yo pienso habrá una cierta cantidad de vacilación por parte de los cirujanos en usarlas. Pero una vez que sufi ciente información de seguridad a largo plazo, esté disponible, pienso que se verá más amplia aceptación de estas lentes. Yo pienso que nadie cuestiona su efi cacia; funcionan bien y producen grandes resultados. Y el factor sorpresa mantendrá a los cirujanos regresando para buscar más.”

“Las lentillas intraoculares fáquicas realmente son una gran opción,” está de acuerdo el Dr. Majmudar. “Sí, los volúmenes son bajos. Son un produc-to selecto. No pienso que las lentillas intraoculares fáquicas alguna vez igua-larán al LASIK en lo que se refi ere al volumen. Pero en relación a la efi cacia y seguridad, han realmente recorrido un largo camino.”

El Dr. Piracha ha sido un conferen-cista contratado por AMO y Alcon, y el Dr. Lane es un consultor de Alcon y Staar; los Drs. Majmudar, Piracha y Alió están tomando parte en los ensa-yos clínicos actuales de lentillas intrao-culares fáquicas. Sin embargo, ninguno de los cirujanos entrevistados para este artículo tiene un interés fi nanciero en alguna de las lentes mencionadas.

1. Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, Farjo AA, Ma-jmudar PA, Trattler WB, Tanzer DJ. Phakic intraocu-lar lens implantation for the correction of myopia: a report by the American Academy of Ophthalmol-ogy. Ophthalmology 2009;116:11:2244-58.

Bibliografía

Calidad en Lámparasde Hendidura Digitales

SP-3000PMicroscopio Especularde Nueva Generación

CT-80Tonómetro Computarizado

Tomografía de Coherencia Óptica Tridimensional

Optiproductos, C.A. Abanico a Maturín No. 19 Edif. Optipro,Tel: 0212 - 561.2066 - 564.2511 - 0800 622.2200

Fax: 0212 - 561.1804 - 564.3147 - Caracas - Venezuelaoptiventasø1@cantv.net

3100 NW 72nd Avenue, Suite 116, Miami Fl 33122 - USATel: 305.592.9105 - 470.2436 - 591.3174

Fax: 305.477.3567 - 305.470.2019 www.milaminternational.com

TRC-NW8La Nueva Generación en Retinografía no Midriática

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY32

El Doctor Virgilio Galvis Ramírez, médico Oftalmólogo y cirujano refractivo, fundador del Centro Oftalmológico Virgilio Galvis en Bucaramanga y Presidente de la Junta Directiva de la Fundación Oftalmológica de Santander

Clínica Carlos Ardila Lülle (FOSCAL), habla acerca de los beneficios de usar lentes VARILUX como primera alternativa a la hora de garantizar una mejor calidad de vida al paciente.

¿Cuántos años lleva en el gremio?Más de 30 años al servicio de la comu-nidad.

¿Cuál cree, es la clave del éxito con sus pacientes y con la Fundación Oftalmo-lógica de Santander?

Trabajar siempre con los mejores es-tándares de calidad tanto tecnológicos como en talento humano. Brindar un servicio a la comunidad con calidad, ca-lidez y profesionalismo.

¿Cuáles son los avances importantes que ha visto en los últimos años en cuanto a tecnología de lentes?

La evolución permanente nos ha per-mitido contar con la mejor opción en lentes oftálmicos: los lentes progresi-vos. Estos lentes le ofrecen a nuestros pacientes una mejor calidad de vida, brindándoles un excelente desempeño sin importar cual sea la actividad a rea-lizar ni el defecto visual a corregir.

¿Qué es lo más importante para usted en el momento de prescribir un lente progresivo?

Siempre pienso en brindarle a mis pacien-tes lo mejor. Productos que les garanticen la total satisfacción al utilizarlos.

¿Cuál es su primera opción en lentes para la corrección de sus pacientes présbitas? ¿Cuáles son las razones?

VARILUX es siempre mi primera op-ción. Los utilizo desde hace mucho tiempo y gracias a ello puedo corrobo-rar la tecnología con la que cuenta la marca. Sin duda este tipo de lentes pro-gresivos permiten disfrutar de comodi-dad y calidad visual excelente.

¿Considera usted que manejar la línea Premium de Essilor le da ventajas o un diferencial para sus pacientes? ¿Cuáles serían?

Lo más importante al manejar la línea Premium de Essilor es contar con el apoyo permanente por parte de la com-pañía, no solo con mis pacientes en el momento que sea necesario, sino en la capacitación de mi equipo de trabajo; Optómetras y Oftalmólogos los cuales, sin duda alguna, deben estar actualiza-dos en el estado del arte.

¿Cuál es la clave del éxito en el momen-to de prescribir un lente Varilux?

En el ejercicio de mi profesión la prio-ridad siempre ha sido el paciente. Su estilo de vida, desarrollo profesional y su desarrollo en un grupo social son los

indicadores que me dan la pauta para poder prescribir el lente que mejor se adapte a sus necesidades. Por eso en el momento de pensar en lentes progresi-vos, siempre pienso en VARILUX, por-que es la marca que me brinda total res-paldo a la hora de brindarle al paciente una solución efectiva y veraz respecto a una calidad de vida sin limitantes.

Si pudiera darle a sus colegas tips para la exitosa adaptación de la línea Varilux. ¿Cuáles serian sus recomendaciones?

No podemos olvidar la importancia que tiene la parte clínica en este tema, así que después de contar con una exce-lente valoración tanto de Optometría como de Oftalmología, el paso a seguir es tener en cuenta la necesidad visual de cada paciente y su actividad diaria.

El mejor consejo que puedo darle a mis colegas es que le den la oportunidad a sus pacientes de

conocer la mejor opción existente para corregir la presbicia por medio de los lentes progresivos VARILUX y que no olviden que al elegirlos cuentan con el

total respaldo de la compañía.

Varilux, tecnología de avanzadaVarilux, tecnología de avanzaday mejor calidad de viday mejor calidad de vida

EXPERIENCIA PROFESIONAL

Médico oftalmólogo adjunto Hospital Universitario Ramón González Valencia de Bucaramanga de 1975 a 1979

Profesor Departamento de Cirugía División Salud Universidad Industrial de Santander desde enero en 1978

Director del Hospital Universitario Ramón González Valencia en 1.977

Director de la Fundación Oftalmológica de Santander en 1976

Director de la Clínica y Centro Médico Carlos Ardila Lülle en 1992

Decano de la Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Bucaramanga 1995.

PUBL

IRRE

PORT

AJE

Dr. VIRGILIO GALVIS RAMÍREZMÉDICO CIRUJANO, Universidad de Antioquia, Medellín 1971.

POSTGRADO EN DOCENCIA UNIVERSITARIA. Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB 1996.

SUBESPECIALISTA EN SEGMENTO ANTERIOR, SUBESPECIALISTA EN CIRUGÍA REFRACTIVA, Instituto Barraquer, Bogotá 1980.

ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGÍA, Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paul, Medellín 1975.

Visión natural,a cualquier distancia.

Vis ión Na tu ra l . S iempre .

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY34} } GE GRUPOS DE ESTUDIO

(Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science)

de la Epiesclera y EscleraEnfermedades infl amatorias

Las enfermedades infl amatorias del tejido escleral son una causa frecuente

de ojo rojo. Este proceso infl amatorio se puede dividir en dos entidades

clínicamente distintas: epiescleritis y escleritis. Mediante la siguiente revisión

de la literatura se describen las características clínicas, tratamiento y manejo

de los pacientes con infl amación del tejido esclera.

Epiescleritis

Epiescleritis es un proceso infl amatorio que ocasiona un edema localizado al tejido epiescleral. En la mayoría de los casos se presenta como un proceso benigno y autolimitado.

Síntomas

Se presenta comúnmente como una sensación de irritación ocular leve a moderada asociada a eritema. El eritema tiende a ser localizado, sin embargo puede llegar a ser generalizado.

Es muy poco frecuente la presencia de dolor, y cuando se pre-senta es de leve intensidad. La presencia de dolor moderado a severo debe hacer pensar en la posibilidad de una escleritis ocul-ta. Algunos otros síntomas que pueden presentarse son epifora,

fotofobia leve y en casos severos se puede acompañar de edema palpebral leve a moderado.

Datos Clínicos

La epiescleritis se presenta de manera mas frecuente en adultos jóvenes, generalmente en mujeres en la cuarta dé-cada de al vida. Puede presentarse de forma recurrente y afectar diferentes áreas del mismo ojo, inclusive llegar a involucrar al otro ojo. Los pacientes con epiescleritis re-fi eren generalmente una sensación molesta e irritación, sin embargo la palpación del área referida por el paciente no debe producir dolor. El examen en la lámpara de hendidura demuestra un área de edema y eritema localizado al tejido epiescleral, sin involucrar a la esclera. Los vasos sanguíneos

Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

PARTE I

35

epiesclerales superfi ciales mantienen su mismo patrón ra-dial y se observan congestionados.

Hay ligera dilatación de los vasos sanguíneos conjun-tivales adyacentes o del plexo epiescleral profundo. El objetivo del examen bajo la lámpara de hendidura es de descartar edema de la esclera. El edema epiescleral se dis-tribuye difusamente y en algunas ocasiones puede acom-pañarse de infi ltrados grisáceos subconjuntivales repre-sentativos de infi ltración linfocitica.

La epiescleritis puede ser difusa o nodular. En la forma difusa el área involucrada tiene a estar difusamente con-gestionada, edematizada y el inicio del eritema es seguido rápidamente al inicio de los síntomas (horas) y el cuadro clínico tiende a tener una duración de 5 a 10 días. Figura1 La epiesclera de la epiescleritis nodular, como el nombre lo indica es nodular, se encuentra localizada y tiende a formar un nódulo oscuro ligeramente doloroso.

El nódulo es circular u ovalado y aumenta su tamaño rápidamente de 2 a 6 mm. En diámetro. La intensidad del eritema o infl amación aumenta en un periodo de 2 a 3 días después de la aparición de los síntomas. El nódulo tiene a resolverse en 4 a 6 semanas.

Hay varios datos clínicos que tienen ayudar al clínico a di-ferenciar un cuadro de epiescleritis a uno de escleritis. Como primer dato, es importante que el eritema presente durante la epiescleritis se observa de forma brillante bajo la luz del día y se encuentra localizado al tejido epiescleral. Y segundo, esta área pué ser palpada y manipulada con un cotonete sin producir dolor. Tercero, la aplicación tópica de fenilefrina (10%) o epinefrina (1:1000) ocasiona que los vasos sanguí-neos epiesclerales se contraigan y de esta forma se resuelva el área de eritema. Figura 2A y 2B.

Diagnóstico diferencial

Otras etiologías de ojo rojo deben considerarse en el

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY36} } GE GRUPOS DE ESTUDIO

diagnóstico diferencial de enfermeda-des infl amatorias del tejido epiesclera. Las causas más comunes a considerar son: conjuntivitis, blefaritis, ojo seco y uveítis anterior.

La conjuntivitis se refi ere a la in-fl amación de la conjuntiva. Existen

muchos factores etiológicos que pue-den producir infl amación conjuntival como infecciones virales o bacteria-nas, alergias, o infl amación relaciona-da al uso de lentes de contacto. Los síntomas incluyen lagrimeo o epifora, secreción mucoide o muco purulen-ta o sensación de cuerpo extraño. El

examen oftalmológico demuestra una reacción folicular o papilar en la con-juntiva palpebral. El tratamiento de la conjuntivitis viral es de soporte, con lágrimas artifi ciales y compresas frías. El tratamiento de la conjuntivitis bac-teriana es mediante la aplicación tópi-ca de antibióticos.

La blefaritis es la infl amación del margen palpebral. Los síntomas in-cluyen: irritación, ardor, lagrimeo, ojo seco y formación de costra alrededor de las pestañas. Los síntomas son co-múnmente de mayor intensidad por la mañana. Durante el examen oftalmo-lógico se observa formación de costra alrededor de las pestañas, secreción glandular espesa y telangiectasias en el margen palpebral. El tratamiento se basa en el uso de compresas calientes sobre los parpados, seguida por un masaje delicado de los parpados con el objetivo de limpiar las pestañas y la apertura de las glándulas de Meibo-mio. El uso de antibióticos de la clase de las tetraciclinas es utilizado en ca-sos severos de blefaritis.

La querato-conjuntivitis sicca u ojos secos, también puede presentarse como ojo rojo. Los síntomas incluyen la sensación de cuerpo extraño, ardor y lagrimeo paradójico, los síntomas son más severos al fi nal del día. El exa-men oftalmológico revela un menisco lagrimal disminuido, tiempo de ruptu-ra lagrimal disminuida y epiteliopatia corneal. El tratamiento incluye el uso de lágrimas artifi ciales, taponamiento del canalículo lagrimal y en casos se-veros ciclosporina tópica.

La uveítis anterior es la inflama-ción de la iritis y el cuerpo ciliar. Los síntomas incluyen dolor, fotofobia y visión borrosa. El eritema es más pronunciado alrededor del limbo corneal, región que cubre al cuerpo

Figura 1 y 2A Figura 2B

Tabla 1: Patología sistémica relacionadaa epiescleritis y escleritis

Enfermedades Auto inmunes Infecciones Otras

Artritis Reumatoide* Virus Quirúrgicamente inducidas

Enfermedad Infl amatoria Intestinal Varicela zoster* Relacionada a fármacos

Policondritis Relapsante Herpes simples* Pamidronato

Lupus Eritematoso Sistémico Bacteriales Fluvirin

Espóndilo artropatías Micobacteria Trauma

Sarcoidosis Sífi lis

Vasculitis* Hongos

Granulomatosis de Wegeners* Amebas

Poliarteritis Nodosa Parásitos

Crioglobulinemia

Síndrome de Cogan

Vasculitis Urticaria Hipocomplementemica

Arteritis de la arteria Temporal

Arteritis de Takayasu*Condiciones mas comúnmente relacionadas

Tabla adquirida de: The Sclera: Foster CS and de la Maza MS New York: Springer, 1994

37

GE GRUPOS DE ESTUDIO

1. Foster CS, Sainz de la Maza M. The Sclera. New York: Springer, 1994.

2. Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167, 1976.

3. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Ophthal-mology. 1984;91:1253.

4. Fong LP, Sainz de la Maza, Rice BA, Kuperman AE, Foster CS. Immunopathology of scleritis. Ophthal-mology. 1991;98:474.

5. Zaman F, Granville L, Trocme SD: Ocular manifesta-tions of immunologic and rheumatologic infl amma-tory disorders. Curr Opin Ophthalmol 8:81-4, 1997

6. Watts RA, Scott DG, Pusey CD and Lockwood CM. Vasculitis-aims of therapy. An overview. Rheumatol-ogy. 39:229-237, 2000.

7. Williams CP, Browning AC, Sleep TJ, Webber SK, McGill JI. A randomised, double-blind trial of topical ketorolac vs artifi cial tears for the treatment of episcle-ritis. Eye (Lond). 2005 Jul;19(7):739-42.

Referencias sobre epiescleritis

ciliar inflamado. La pupila se encuen-tra miótica y con respuesta pobre a la luz. El examen oftalmológico revela células inflamatorias en la cámara an-terior. El tratamiento primario inclu-ye el uso tópico de corticoesteroides. En los casos severos es necesario el tratamiento con esteroides sistémi-cos vía oral o el uso de inmunosupre-sores no esteroideos.

Pruebas diagnósticas

El diagnóstico de la epiescleritis es un diagnóstico clínico basado en los datos encontrados durante la explora-ción bajo lámpara de hendidura, utili-zando las maniobras ya mencionadas.

Patogénesis y Patología

El proceso infl amatorio durante la epiescleritis puede estar relacionado a factores locales de la superfi cie ocular o a un proceso sistémico. La presencia de ojo seco, disfunción de las glándulas de meibomio, conjuntivitis por rosácea, conjuntivitis atópica e infecciones (her-pes) puede inducir la producción de mediadores de infl amación in situ, que ocasionan infl amación vascular y como resultado epiescleritis. Sin embargo, la epiescleritis puede ser la primera mani-festación de un proceso sistémico (Ta-bla B-1): En casos de vasculitis sistémi-ca, la epiescleritis puede ser secundaria a depósito de immuno-complejos en las paredes de los vasos sanguíneos y como resultado la inducción de una respuesta inmunológica a los vasos sanguíneos y tejido ocular adyacente. En otros desor-denes sistémicos, la epiescleritis puede ser el resultado fi nal de un proceso infl a-matorio directo hacia el tejido ocular.

Tratamiento y Pronóstico

La epiescleritis es un proceso infl a-

matorio de la superficie ocular au-tolimitado, y puede ser observado sin iniciar algún tipo de tratamien-to. Compresas frías y aplicación de lágrimas artificiales a temperaturas bajas pueden ser utilizadas para proporcionar algo de alivio. Sin em-bargo, en muchas ocasiones, la mo-lestia, la irritación y la inflamación es indicación de iniciar tratamiento. Patología de la superficie ocular, como ojo seco crónico, disfunción de las glándulas de Meibomio, o ble-faritis deber de ser manejada apro-piadamente. Si se sospecha de infec-ción por virus del herpes debe de ser tratada adecuadamente.

El tratamiento inicial consiste en el uso de anti infl amatorios no este-roideos (AINES) de forma sistémica. La duración del tratamiento y la do-sis debe de hacerse de acuerdo a las recomendaciones de la farmacéutica que manufactura el medicamento. La epiescleritis asociada a una enferme-dad sistémica especifi ca, puede o no requerir de otros medicamentos sisté-micos. Sin embargo, el control de la enfermedad sistémica es esencial para la resolución del proceso infl amatorio ocular. A pesar de que el uso tópico de esteroides puede parecer la primera línea de tratamiento, estos no deben de ser utilizados y no son recomen-dados. Además de las complicacio-nes asociadas a estos medicamentos, el uso tópico de esteroides tiende a prolongar el cuadro de epiescleritis y ocasionar que se presente de forma recurrente. Cabe mencionar que tam-bién se asocial a un efecto de “rebote”, que cuando se presenta la intensidad del cuadro clínico es más severa. El uso de AINES tópicos no ha demos-trado un benefi cio clínico superior al use de lagrimas artifi ciales en un estu-dio randomizado doble ciego.

El pronóstico para los pacientes con epiescleritis es bueno. La infl amación epiescleral rara vez ocasiona disminu-ción o pérdida en agudeza visual. Es rara la asociación de epiescleritis con infl amación de la córnea o presencia de uveítis. La epiescleritis no se trans-forma en escleritis. Un cuadro clínico típico de epiescleritis tiene una dura-ción promedio de 5 a 10 días y el 60% de los pacientes tienden a tener recu-rrencia episodios de recurrencia por 3 a 6 años que posteriormente de auto limitan sin ninguna secuela.

Evaluación sistémica

En aproximadamente 32% de los pacientes con epiescleritis tienen una patología asociada. La mitad de estos casos se relaciona patología del tejido conectivo y la otra mitad relacionada a rosácea o enfermedad atópica. En pacientes con epiescleritis bilateral recurrente, que no responde al trata-miento, se recomienda una evaluación sistémica. La evaluación sistémica es similar a la realizada en los casos de escleritis. Tabla 1

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY38} }

El Demodex folliculorum es un áca-ro que mide en promedio 280 mi-cras de longitud, tiene un cuerpo

alargado, compuesto de dos segmentos: uno anterior corto donde posee el apara-to bucal y 4 pares de patas cortas, y un segmento posterior tubular alargado. Este ácaro se ha encontrado en las glándulas sebáceas de la cabeza, complejos piloseba-ceos y folículos pilosos de la cara, pesta-ñas, las axilas y la región del pubis (1-3).

Su ciclo de vida inicia como huevos que son depositados por la hembra 12 horas después de la copulación. Estos huevos dan origen a larvas en un lapso de 3 días, las que posteriormente evolucionan hacia el estado de ninfas y luego de aproxima-damente una semana llegan a su estadio adulto en el que tienen un lapso de vida de 5 días.

El Demodex folliculorum se desplaza hacia la base de la pestaña donde se puede identifi car al depilar la pestaña y observar-la al microscopio de luz (Figuras 1 y 2).

Bajo microscopía, se observa el seg-mento posterior estriado con múltiples gránulos en su interior y pigmento y una estructura tubular central. De su segmen-to anterior protruyen 4 pares de patas y 1 par de estructuras en el ápex que simulan aguijones, cuyo movimiento se observa fácilmente bajo el microscopio.

Desde hace décadas se ha planteado la pregunta de si este ácaro es un sapró-fi to inofensivo o un microorganismo patógeno (4).

Un estudio de la década de 1960 en Di-namarca encontró al estudiar 8 pestañas tomadas por depilación de 400 pacientes de diversos departamentos de un hospital, que el 48% presentaban Demodex follicu-lorum. No se determinó si los pacientes

tenían o no blefaritis. La prevalencia tuvo relación directa con la edad, encontrándo-se entre el 21 y el 23% en las persona de 10 a 19 años; del 31 al 32% en lo de 30 a 49 años y del 45 al 62% en los de edades entre 50 y 89 años (4). En una serie de 568 pacientes con blefaritis en Polonia en 1983 se encontró una prevalencia de De-modex del 68% (5). Otro estudio en Bélgi-ca en la década de 1980 encontró un 25% de prevalencia en normales y un 51% en pacientes con blefaritis (6).

Sin embargo en un estudio del 2007 en Turquía, entre 48 pacientes sanos con edades entre 16 y 81 años, la prevalencia de infección fue mucho menor (4.16%) , mientras que entre 37 pacientes con ble-faritis, fue del 29.72%. No indican qué número de pestañas examinaron en cada paciente(7). Esta diferencia entre sanos y enfermos de blefaritis fue signifi cativa, por el contrario otro estudio de una serie de 170 pacientes con blefaritis seborreica y 330 normales, y examinando 12 pestañas de cada paciente, no encontró diferencia signifi cativa en la prevalencia de Demo-dex entre los dos grupos (28.8%) de los pacientes con blefaritis vs. 26.7% de los controles) (8).

En un estudio realizado en España en-contraron que la incidencia de Demodex folliculorum en el grupo control (105 pacientes) fue 18 % con un promedio de 0,08 ácaros/pestaña mientras que en el 75% los pacientes con blefaritis crónica (20 pacientes) se encontraron Demodex, con un promedio de 0,69 ácaros/pestaña, esta diferencia fue estadísticamente signifi -cativa (p=0,006) (9).

Así, aunque se ha implicado el micro-organismo como agente constante en rosácea, blefaritis, blefaroconjuntivitis, seborrea, meibomitis, chalazión y ojo

Virgilio Galvis Ramírez, MD Oftalmólogo; Alejandro Tello Hernández, MD Oftalmólogo; Leonardo Álvarez Osorio, MD

CENTRO OFTALMOLÓGICO VIRGILIO GALVIS / Bucaramanga

DemodexBlefaritis por

Fugura 1.

Demodex folliculorum observado bajo microscopio de luz. Se aprecian cuatro pares de patas cortas, que con frecuencia presentan movimientos espontáneos, que se incrementan al exponerlos a invermectina.

Figura 2.

Detalles del Demodex folliculorum observando bajo microscopio de luz. Superior: segmento anterior. Inferior: Segmento posterior.

AI ARTÍCULO INVITADO

(Este artículo fue impreso con autorización del Centro Oftalmológico Virgilio Galvis).

FREX.LO.FRCLT.101035

NUEV

OFREX.LO

.FRCLTLL.101035 TT

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY40} }

seco (además de otras afecciones ex-traoculares) por mecanismos tanto me-cánicos como inmunológicos, aún esto es tema de discusión.

En el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis se está realizando un estudio para evaluar la incidencia de la infestación-por Demodex en pacientes normales y aquellos con blefaritis, y los resultados preliminares sugieren que los pacientes afectados con blefaritis tiene una mucho mayor incidencia de Demodex, así como una infestación mucho más severa de pa-rásitos por pestaña (Figura 3), y que la presencia de acúmulos sebáceos en for-ma de cilindros en la raíz de las pestañas es prácticamente patognomónico de la presencia del ácaro (Figura 4).

La transmisión se produce por con-tacto directo y probablemente por material contaminado con huevos del parásito.

Su presentación clínica consiste muy probablemente en una blefaritis crónica resistente al tratamiento convencional, con presencia de cilindros en las bases de las pestañas. Se podría asociar además a una disfunción de glándulas de Meibo-mio, ojo seco secundario, triquiasis, cha-laziones a repetición y conjuntivitis, sín-tomas que posiblemente se correlacionen más con la severidad de la infección que con la infección por sí sola.

Múltiples medicamentos y sustancias se han utilizado para el tratamiento de la in-fección por el Demodex (Tabla 1) (10-11)

Gran parte de estas sustancias han mostrado reducir de manera signi-fi cativa la carga de infección por el parásito, sin embargo de todos ellos, el único con el que se ha logrado dis-minuir el conteo de Demodex hasta cero es con el Aceite de árbol de té (Melaleuca alternifolia) (10, 11). Noso-tros hemos implementado un esque-ma de tratamiento con ivermectina, metronidazol en gel y limpiezas con shampoo con contenido de aceite de árbol de té, realizadas en el consulto-rio con una periodicidad regular. He-mos obtenido excelentes resultados, con mejoría y control de los síntomas en pacientes que presentaban años de blefaritis crónicas multitratadas.

Creemos que este ácaro ha sido el gran olvidado en nuestro medio, y que muchos de los casos con severa sintoma-tología por cuadros de blefaritis crónicas, presentan una enfermedad relacionada con este parásito. Es importante que el oftalmólogo tenga en cuenta al Demo-dex folliculorum para detectarlo y tratar-lo, por el bien de nuestros pacientes.

Figura 3.

Pestaña de un paciente con blefaritis severa y cilindros en las raíces de las pestañas. Doce adultos formando un ramillete en la base de la pestaña. Izquierda: Detalle a mayor aumento.

1-Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case control study using standardized skin surface biopsy. British J Dermatol 1993;128:650-59.

2-Hoekzema R, Hulsebosch HJ, Bos JD. Demodi-cidosis or rosacea: What did we treat? Br J Dermatol. 1995;133(2):294-99.

3. Blefaritis acárica por Demodex folliculorum. Hallazgos biomicroscópicos. Arch Soc Españ Oftalmol. 1993;65:455-62.7.

4- Norn MS. Demodex folliculorum. Incidence and possible pathogenic role in the human eyelid: Capitulo IV: Incidence in the ocular region of a clinical mate-rial, Demodex folliculorum. Acta Ophthalmol Suppl. 1970;108: 43-52.

5- Humiczewska M. [Demodex folliculorum and Demo-dex brevis (Acarida) as the factors of chronic marginal blepharitis].Wiad Parazytol. 1991;37(1):127-30.

6- Uyttebroeck W, Nijs I, Maudgal PC, Missotten L Inci-dence of Demodex folliculorum on the eyelash follicle in normal people and in blepharitis patients. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1982;201:83-7.

7- Türk M, Oztürk I, Sener AG, Küçükbay S, Af ar I, Maden A. Comparison of incidence of Demodex folliculorum on the eyelash follicule in normal people and blepharitis patients. Turkiye Parazitol Derg. 2007;31(4):296-7.

8- Ophthalmic Epidemiol. 2005 Aug;12(4):287-90. The Prevalence of Demodex folliculorum in blepharitis patients and the normal population.Kemal M, Sümer Z, Toker MI, Erdo an H, Topalkara A, Akbulut M.

9- Rodriguez AE, Ferrer C, Alio JL, 2005. Chronic blephar-itis and Demodex. Arch Soc Esp Oftalmol, 80(11):635-42.

10-Y Gao, M A Di Pascuale, W Li, A Baradaran-Rafi i, A Elizondo, C-L Kuo, V K Raju. In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil. Br. J. Ophthalmol. 2005;89;1468-1473

11- Ying-Ying Gao, MD,*† Mario A. Di Pascuale, MD,* Antonio Elizondo, MD,* and Scheffer C. G. Tseng, MD, PhD. Clinical Treatment of Ocular Demodecosis by Lid Scrub With Tea Tree Oil. Cornea 2007;26:136–143

REFERENCIAS

Figura 4.

Cilindros en la base de las pestañas, prácticamente patognomónicos de la infestación por Demodex folliculorum.

Sustancias utilizadas en el tratamiento de la infección

por demodex

Ungüento de mercurio amarillo al 2%

Ungüento de azufre

Aceite camforado

Gel de pilocarpina al 4%

Metronidazol gel 1%

Permetrina 1%

Crotamitón

Ivermectina

Aceite de árbol de té

P PRODUCTOS

41

11DESLIZAMIENTO

Todas las biseladoras Huvitz permiten manejar el desliza-miento a través de las siguientes características:

• Presión por default de las pinzas/Ajuste Manual

• El modo de seguridad permite disminuir la veloci-dad del RPM y la velocidad de contacto entre la lente y las ruedas de corte para evitar el desliza-miento de las ruedas y la rotura del lente, inde-pendientemente del tipo de material (recubierto / no recubierto / lentes delgadas, etc.)

TRATAMIENTO DE DAÑOS AR• El ajuste manual de presión de las pinzas per-

mite reducir signifi cativamente daños a los recubrimientos AR. (Todos los productos de la línea Huvitz Excelon Edging)

2TRATRA

• E• E

ÚLTIMOS LANZAMIENTOS DE

USOPHTHALMIC

P BISELADORA HUVITZ EXCELON XD

41

rmiten manejar el desliza-características:

zas/Ajuste Manual

te disminuir la veloci-de contacto entre la ara evitar el desliza-ura del lente, inde-

material (recubierto das, etc.)

e las pinzas per-nte daños a losos productos de ng)

DE

IC

XCELON XD La Huvitz Excelon XD es un producto orientado a aquellos profesionales que buscan alta tecnología, productividad y prestaciones únicas como el drilling (perforado y edición de orifi cios en lentes de diversos tipos). Este equipo presenta opciones muy interesantes que podrán satisfacer a quienes buscan alto desempeño, confi abilidad y rendimiento.

Las biseladoras Huvitz Excelon resuelven los problemas más ha-bituales que los profesionales encuentran en su labor diaria:

LON XD

P PRODUCTOS

} }

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY42

4

HUVITZ HBK-7000 “SMART” BLOCKER P

Un Blocker de prestaciones y diseño de última generación con una interfaz digital que facilita, agiliza y permite el procesamiento de los trabajos con gran celeridad y precisión.

USOphthalmic brinda una familia completa de soluciones integrales en Biseladoras, Tracers, Blockers y Auto-Blockers de altísima calidad y seguridad para cada segmento del

Mercado, con un nivel de servicio confi able y permanente y un Soporte Técnico libre de cargos durante el periodo de garantía.

Con USOphthalmic cuente con asesoramiento para instalación, puesta a punto, entrenamiento personal técnico-profesional y mantenimiento preventivo y correctivo por un periodo de doce meses a partir de la compra.

Para más información póngase en contacto con USOphthalmic, LLC Latinoamérica:www.usophthalmic.com • info@usophthalmic.com • Tel. desde fuera de USA: (001) 786.621.1842

USOEdging – USOphthalmic Edging Division

USA: www.usoedging.com • sales@usoedging.com • Toll Free USA: 1.888.334.4640Dirección: 9990 NW 14th Street – Suite # 105Doral, Florida 33172 USA.

55

TRAZADO • Patrón digital de trazado 3D de 16,000 puntos, que permite

lecturas precisas (Huvitz Excelon XD; 4D; 3D; ABL; SMT y 3D)

• Baja velocidad de lectura en el punto más lejano del centro del marco, asegura medidas precisas (Huvitz Excelon XD; 4D, 3D, ABL, SMT y 3D)

• Modo de Trazado Semi-automático: Útil para trazar marcos sofi sticados y de curva alta (Todos los productos de la línea Huvitz Excelon Edging)

• El sistema de medición excéntrico permite obtener ta-maños de puente rápidos y precisos, a pesar de cualquier tipo de marco/forma (Huvitz Excelon XD; 4D, 3D; ABL; SMT y 3D)

• Fácil selección de materiales para los marcos/armazones (metal, plástico duro/blando). Cada uno de estos materia-les se pueden ajustar de forma independiente con el fi n de aumentar la precisión (Toda la línea de productos Huvitz Excelon Edging)

• Kit de monturas rimless (Toda la línea de productos Huvitz Excelon Edging)

• Capacidad de lectura ojo Izquierdo/Derecho o simultanea (Huvitz Excelon XD; 4D; 3D; ABL; SMT & 3D)

• Transferencia de datos y tallas en tiempo real (Todos los productos de la linea Huvitz Excelon Edging)

• Tres chequeos de seguridad 3 antes del mensaje de error: El Tracer intenta 3 diferentes formas de trazado antes de mos-trar el mensaje de advertencia (Toda la linea de productos Huvitz Excelon Edging)

PERFORADO (DRILLING) (HUVITZ EXCELON XD Y 4D)• Perforado 3D que le permite crear todas las formas de lente

que usted necesita, with simple gracias a la opción “drag and drop”

• Edición Rápida de Agujeros: Rápida y fácil función de edi-ción de agujeros con opción “drag and drop” ofrece mayor efi ciencia en los trabajos

• Taladro de 30 grados de inclinación: Los lentes de alta cur-vatura y los agujeros necesarios son soportados con una función de taladrado de hasta 30 grados de inclinación

• Diámetro de perforación y profundidad regulables

AUTO PULIDO • Todos los productos de la linea Huvitz Excelon Edging tie-

nen capacidades de pulido automático.

• Biselado Seguro (Huvitz Excelon XD; 4D; 3D; ABL; SMT y 3D)y

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY44

P PRODUCTOS

} }

AZARGA, la Suspensión Oftálmica Es-téril distribuida por Alcon, combina segura y efi cazmente las propiedades de reducción de la presión intraocular de la BRIZOLAMIDA y el TIMOLOL para el tratamiento del glaucoma, uniendo la fuerza y el confort de ambos componen-tes en un solo producto.

Dos estudios clínicos demostraron que la suspensión oftálmica AZARGA es más cómoda y mejor tolerada por los pacien-tes que otros productos con utilidades similares. En un estudio el 79 por ciento de los pacientes con glaucoma encues-tados expresaron una preferencia por AZARGA sobre otros medicamentos similares. Los médicos creen que los medicamentos más cómodos pueden aumentar la adherencia de los regíme-nes de dosifi cación para pacientes con glaucoma, lo cual es esencial a la hora de protegerlos contra posible pérdida de la visión.

"Este nuevo producto es el resultado di-recto de nuestro compromiso por ofre-cer más opciones de tratamiento para los pacientes afectados por el glauco-ma", dijo Sabri Markabi, MD, Vicepre-sidente Senior de Investigación y Desa-rrollo y Director Médico de Alcon. "Es importante contar con un tratamiento efectivo que sea cómodo y conveniente para los pacientes con una enfermedad crónica como el glaucoma."

AZARGA Suspensión Oftálmica Estéril se encuentra disponible en presentación comercial de 5ml, con venta bajo fór-mula facultativa y aprobación INVIMA Registro Sanitario No. INVIMA 2009-0010040.

AZARGA Suspensión Oftálmica Estéril es importada y distribuida por LABORA-TORIOS ALCON DE COLOMBIA S.A.

Para mayor información remítase a www.alconnet.com

P

P

LABORATORIOS ALCONPRESENTA AZARGA, LO ÚLTIMO EN SUSPENSIÓN OFTÁLMICA ESTÉRIL.

Volk Optical, una de las empresas líderes en ópticas asféricas, estará presente en la Reunión Anual de la Sociedad America-na de Cirugía Refractiva y Cataratas (AS-CRS) que tendrá lugar del 9 al 14 de abril en el Boston Convention & Exhibition Center en Massachusetts, USA.

La exposición de Volk en el stand 2543 presentará su línea completa de lentes of-tálmicas quirúrgicas, terapéuticas y diag-nósticas, equipos y accesorios. Además de demostraciones de primera mano, Volk ofrecerá precios de exposición especiales y un estuche multi-lentes con la compra.

Para el trabajo diagnóstico, las Lentes di-gitales de amplio campo de Volk propor-cionan el más amplio campo de visión disponible en lentes de ‘no contacto’ para

la visión periférica lejana detallada incluso

a través de pupilas pequeñas. Como parte

de la serie digital patentada, las lentes de

amplio campo están fabricadas en cristal

de alta calidad con diseño asférico doble

que mantiene la amplifi cación de imagen

lineal y la claridad de la imagen a través de

todo el campo de visión.

Para los procedimientos de trabeculo-

plastia por láser selectivo, Volk introdujo recientemente la Lente SLT. La lente pro-porciona una visión detallada de alta re-solución del ángulo de la cámara anterior para el examen y colocación del punto del láser. El aumento 1.0x mantiene el tama-ño del punto del láser y la densidad de po-tencia y la superfi cie de su lente superior curvada garantiza que el perfi l del haz del láser permanezca circular para la coloca-ción uniforme del punto del láser. Estas cualidades también facilitan que la lente SLT sea igualmente adecuada para todos los procedimientos de trabeculoplastia.

Para más información de estas y otras lentes y equipos de Volk, visite el sitio www.volk.com, o contáctese telefónica-mente al (+1) 440-942-6161.

VOLK OPTICALPRESENTARÁ SUS LENTES DIGITALES SLT Y DE AMPLIO CAMPO EN LA ASCRS

45

P PRODUCTOS

GRUPO COLORS PRESENTA LAS NUEVAS LÁMPARAS DE HENDIDURA HUVITZ

Grupo Colors presenta los nuevos modelos de lámparas de hendidura HUVITZ HS 5500, HS 7000 Y HS 7500, que exhi-ben diseños más compactos tipo ZEISS HS 5500 y 7500 o dise-ños de torre tipo HAGH STREIT HS 7000. Con sistema óptico de alta resolución, Joystick multifunción, cámara incorporada de video y fotos HIS 5000 la línea ofrece transmisión de datos treinta veces más rápido que los sistemas USB convenciona-les y software para gestión de datos e imágenes.

Tecnología comprobada y aprobada por la FDA. Distribuida en Colombia con registro INVIMA por GRUPO COLORS.

PARA MÁS INFORMACIÓN SOBRE PRODUCTOS Y SERVICIOS Ofi cina Bogotá: Calle 62 No 11 - 49 Of. 202 Tel.: (051) 349 24 92. Correo Electrónico: equipos@grupocolors.com

Ofi cina Medellín: Calle 5ª No 43B – 25 Of. 502 Edifi cio Me-ridian B. Poblado Tel: (054) 311 94 54.Correo Electrónico: administracionmedellin@grupocolors.com

Página Web: www.grupocolors.com

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY46} } EVENTOS

Los días 25, 26 y 27 de febrero de 2010 se llevó a cabo el Primer Curso Anual Institucional Fundación Oftalmológica Nacional y So-ciedad de Cirugía Ocular, como continuidad del 1er Curso Anual de Educación Continuada en Oftalmología en las instalaciones de Centro de Convenciones ar, ubicado en la Calle 113 No. 7-80, Bo-gotá, Colombia. El curso estuvo orientado a tratar temas sobre ciru-gía de catarata, cirugía refractiva, retina y cirugía en vivo.

E 1ER CURSO ANUAL INSTITUCIONAL FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA NACIONAL Y SOCIEDAD DE CIRUGÍA OCULAR

47

N EVENTOS

El pasado 11 de marzo, Laboratorios Alcon realizó el lanzamiento para Colombia de su nueva suspensión oftálmica estéril Azarga, que proporciona la efi cacia ne-cesaria en el tratamiento del glaucoma con el confort que los pacientes buscan.

La velada inició con una sensibilización en la cual el mundo de la salud visual se aproximó al arte a través de la música del cantautor estadounidense Don McLean y las pinturas de Vincent Van Gogh, quien podría haber padecido de glaucoma. El programa continuó con una exposición sobre Glaucoma de Ángulo Cerrado y con la introducción del medicamento. La jornada fi nalizó con una agradable cena ofrecida por Alcon a todos los asistentes al evento.

Azarga, donde se unen la fuerza y el confort.

ALCON LANZA AL MERCADO COLOMBIANO SU NUEVA SUSPENSIÓN OFTÁLMICA AZARGA

E

} } D DIRECTORIO

SEGUNDA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY48

ACCUTOME / p. 25USATel.: 1800 9792020 / 610 766 0262Fax: 610 889 3233www.accutome.comCO Laboratorios Retina Ultrasound EquipmentTel.: 57 4 316 6500Fax: 57 4 316 6551jadiez@retina.com.coCR Distribuidora Óptica Tel.: 506 256 8034Fax: 506 222 3553svargas@diopsa.com.crEC Representación y Comercio CIATel.: 593 (22) 461 634Fax: 593 (22) 446 768jpadill@andinanet.netPE MediNet Ultrasound EquipmentTel.: 511 475 0328Fax: 511 475 0328enriquea@medinetperu.comRD Ariza Batlle & Co Ultrasound EquipmentTel.: 809 532 8870Fax: 809 535 5988oscarbat@codetel.net.doVE Optiexpress Tel.: 58 (261) 797 9737Fax: 58 (261) 797 9737galue@telsel.net.veVE Alliance Salud Tel.: 58 0416 621 3486alliancesalud@gmail.com

ALCON LABORATORIOS S.A. DE C.V. / p.27

MEXTel.: (01 55) 5200 1100 Fax: (01 55) 5200 1169

ALLERGAN / Portada 03CO Tel.: 57 1 653 8383

ESSILOR / contraportada, p04CO Servioptica Ltda Tel 57-1-3458088Fax 57-1-3127620 / 3482282CO Superlens Tel 57-4-3617532 / 3623113Fax 57-4-3625036CO Distribuidora Todo LentesTel 57-6-3354-795/356-841/336-540/339-955Fax 57-6-3354-550CO Laboratorio Oftálmico de la CostaTel 57-5-3459-300/388Fax 57-5-3455-552CO Optica ColombianaTel 571 326 4500Fax 571-285-5598CR CindosaTel/fax 506-221-1052CR Lentes de Costa RicaÓpticas JiménezTel 506-222-3610Fax 506-255-0426CR Optisa/Ópticas VisiónTel 506-255-2266Fax 506-222-6967CR Óptica Salas S.A.Tel 506-222-6030

Fax 506-222-6464EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS)Tel 593-2-567-885, 504-012Fax 593-2-430-903EC Optica GillTel 593-432-2440Fax 593-432-1409EC Óptica Los AndesTel 593-2-552-767, 214-244,544-511, 562-961Fax 593-2-561-107ES Ópti-Servicios, S.A. de C.V.Tel 503-245-497Fax 503-790-582GU R y R S.A.Tel 502-232-3016Fax 502-251-3705GU Servicios ÓpticosTel 502-2-344-189Fax 502-2-317-956HO Óptica y Lentes (Optilent)Tel 504-368-517/077Fax 504-365-319NI Munkel Lentes de NicaraguaTel 505-2-784-350/351/352Fax 505-2-784-352PN Óptica LopezTel 507-272-422/635-498Fax 507-275-541PN Óptica Sosa y ArangoTel 507-227-5755Fax 507-227-3167PE Ocutec SACTels. 51 1,6185555, 6185566smonopoli@ocutec.com.pePG PrismaTel 595-21-492-293Fax 595-21-449-477PG Veinte-VeinteTel 595-21-443-194Fax 595-21-445-507PR Alper LaboratoryTel 787-783-4474Fax 787-781-7391PR Caribe Opti LabTel 787-781-4945Fax 787-793-0766PR MGM Optical LaboratorTel 787-781-6299Fax 787-781-6499RD Alfaro VisionTel 809-689-7218Fax 809-687-8840RD Óptica ChavezTel 809-687-7761Fax 809-221-0115RD Óptica FelixTel 809-563-1033Fax 809-540-6400UR Jiki S.A.Tel 598-2-400-878, 492-632Fax 598-2-487-609USA Essilor Hispano AmericTel 727- 545-2411Fax 727-545-2382VE Óptica BerlTel 58-2-239-5774/0941Fax 58-2-238-3204VE Óptica BilliTel 58-2-561-5062/9147Fax 58-2-564-3354VE Óptica CaroniTel 58-2-238-4233Fax 58-2-232-8230

VE Otimpor S.R.L.Tel 58-4-345-1286Fax 58-4-346-9602VE Opas Multilente Tel 58-212-2 346431 Fax 58-212-2 021100VE Grupo CodoTel 58-264-2 414729 Fax 58-264-2 445425

FREXEN LABORATORIES INC. / p.39CO Tel.: 57 1 6 484 976www.frexen.com

GRUPO COLORS / p.05CO Tel.: 57 1 349 2492equipos@grupocolors.comwww.grupocolors.com

IRIDEX / p. 03CENTRO AMÉRICA & CARIBEANUSA Medilex, LLCTel 786 471 7010 Fax 786 471 7011Celular 786 286 7971rogelio.dossantos@medilexonline.comclaudia.cabrera@medilexonline.comUSA Device OpticalTel 786 267 6629 / 305 888 9499 Fax 305 402 0461rmazur@deviceoptical.comBO Improsur Ltda.Tel 591-2-279 5688 Fax 591-2-279 5688Celular 591-7-15 20021improsur@entelnet.bogerencia@improsur.comVE OptiproductosTel 58 212 561 2066 Fax 58 212 564 3147sherz01@cantv.netoptiventas01@cantv.netopticompras@cantv.netPE Vision S.A.Tel 511 225 2086Fax 511 224 3070javierquiroz@terra.com.pejavierquirozstarke@hotmail.comCO Manuel Salamanca & CIA S.A.Tel 57 1 420 1493/ 420 1508 Fax 57 1 290 5675Celular 57 310 240 3983msalamanca@mansal.com.coisalamanca@mansal.com.coPA Grupo Mayfer S.A.Tel 507 269 8066 Celular 507 6671 1325gmayfer@cwpanama.net

IVENS S.A. / Portada 02CHTel.: 56-2-360 8000Fax: 56-2-360 8102 ivens@ivens.clwww.ivens.cl

LABORATORIOS LA SANTÉ /p.21, p.23CO Tel 57-1-364-7500Línea Servicio al ClienteTel 018000-110028

MEDILEX / p.35USATel.: 305 471 7010Fax: 305 471 7011Cel: 786 286 7971info@medilexonline.comwww.medilexonline.com

MILAM /p.31USATel.: (305) 470 2436 / 591 3174Fax: (305) 477 3567www.milaminternational.com

NIDEK / p.45CO Laboratorios Retina S.A.Tel.: 5-74 - 317 6500info@retina.com.coCR Distribuidora Optica S.A.Tel.: 506 - 233 7622jprada@diopsa.co.crEC CMM CIA Ltda.Tel.: 593 - 2257 2311cmmcarlosm@ecutel.netES, GU, HO STMEDIC S.A. de C.V.Tel.: 503 - 2235 1010erick@stmedic.comPE Medinet S.A.C.Tel.: 511 - 4751 745informes@medinetperu.comPR Ophtimed InstrumentsTel.: 1-787 746 6263Fax: 1-787 743 4849ophthimed@hotmail.comVE Seijiro Yazawa Iwai, C.A.Tel.: 58-212-991 9112 info@seijiroyazawaiwai.com

OPHTHA DE COLOMBIA / p.15, p.29 COTels. 57 1 6082966asistentebta@ophtha.com.co

OPTICARE / p.43 ARTel. 54 11 57871111ventas@opticare.com.arwww.angioimage.com

USOPHTHALMIC / p. 11, p. 13 USATel.: +1 786 621 0521Fax: +1 786 621 1842

TRANSITIONS / p.01www.transitions.comCENTRO AMÉRICAMauricio CastrilloGerente Centro AméricaTel.: 506 8817 9454 / 2219 6612mcastrillo@transitions.comCONO NORTENubia Isabel Bejarano V.Gerente Cono Norte, América LatinaTel.: 57 310 845 7766nbejarano@transitions.com

Visión Natural,a cualquier distancia.

Vis ión Na tu ra l . S iempre .