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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 39

los Lentes Tóricos p.8 Están Cambiando Hacia

Los Cirujanos

Expertos explican por qué es importante la personalización de las constantes en los

cálculos de la potencia del lente. p.20

Recientes investigaciones en escaneo de proteínas y OCT, están conduciendo a una

mejor medición y entendimiento de las opacidades del cristalino. p.12

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Transitions y el espiral son marcas registradas de Transitions Optical Inc. ©2010 Transitions Optical, Inc. La temperatura, la exposición UV y el material afectan el desempeño de los lentes fotosensibles. Simulación

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Mauricio Uribe Amaya, MD.

Editor Clínico Jefe.

Isabel Pradilla

Editora en Jefe. [email protected]

Piedad Camacho

Editorial [email protected]

Laura Malkin Stuart

Coordinadora Editorial.

M. Bowes Hamill, MD.

Profesor Asociado,

Cullen Eye Institute

Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD.

Profesor Asociado,

Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD.

Jefe del Departamento de Glaucoma,

Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD.

Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José,

Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD.

Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D.

Sub-Especialista en Cirugía de Párpados,

Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD.

Cirujano Refractivo

Director Científi co de Exilaser

Bogotá, Colombia

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El consejo editorial de Review Of

Ophthalmology en Español invita a nuestros

lectores a escribir al correo

[email protected] sus casos clínicos

o experiencias científi cas que consideren

de interés para compartir con nosotros. Por

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Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MDEditor Clínico Jefe

Esta edición tiene un artículo bastante actual sobre el uso de los lentes tóricos en el manejo del astig-matismo preoperatorio, que bien vale la pena leerlo con cuidado ya que dicta pautas sobre la escogencia adecuada de poderes dióptricos y técnicas adecuadas para lograr resultados óptimos.

la tendencia en el manejo de astigmatismos mayores de 1.8 es el uso de lentes tóricos los cuales logran resultados más exactos que la manipulación del me-ridiano más curvo durante la cirugía.

El uso de incisiones cada vez más “neutras” es otro tema que muestra cambios en la escuesta del trabajo realizado, donde la tendencia se dirige a buscar cer-canías al limbo y medidas reducidas ojalá por debajo de 2.4 mm.

En cambio, la técnica bimanual con medidas sub-2.0 está pasando al olvido ya que su difi cultad para cirujanos promedio y la ausencia de una tecnología exclusiva, hacen de esta técnica algo complejo que ha inhibido a un gran número de oftalmólogos. Es-tudios han mostrado que incisiones cercanas a 2.4 logran conservar los radios de curvatura corneanos y así evitan la generación de astigmatismos no de-seados.

Por otro lado, la revisión que se hace sobre la aneste-sia es bien interesante porque indica cómo la tópica sigue liderando en el mundo pero defi nitivamente no es para todo paciente. Si nos enfrentamos a un caso muy complejo en cuanto a fi rmeza del núcleo, tipo de cavidad orbitaria y colaboración del paciente, se recomienda escoger una técnica anestésica más pro-funda que proporcione no solo buena analgesia sino también akinesia. La inyección retrobulbar cada día está más lejos de los gustos del cirujano y la opción periocular acompañada de hialuronidasa está en su mejor momento siguiendo de cerca la tópica.

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez S.

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SA CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 39

NOTICIAS

6. IX Congreso de la Sociedad Europea de Glaucoma Antidepresivos aumentan riesgo de catarata

7. Reichert Inc. presentó su nuevo nombre e identidad visual

ARTÍCULOS

8. Los Cirujanos Están Cambiando Hacia las Lentes Tóricas Por Walter Bethke, Editor General revista Review of Ophthalmology

12. Descifrando el Código de la Catarata: Nueva Tecnología, Nueva Esperanza.

Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of

Ophthalmology

20. Un Paso más Cerca: Adaptación de la Constante en la Lente

Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of

Ophthalmology

27. El Femtosecond Entra a un Nuevo Territorio Por Walter Bethke, Editor General revista Review of Ophthalmology

GRUPOS DE ESTÚDIO

28. PAGSOS Enfermedades infl amatorias de la Epiesclera y Esclera

(PARTE II) Por Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

PRODUCTOS

34. Bausch + Lomb presenta Neoprost, un nuevo paradigma en el tratamiento del glaucoma Lentes de alta resolución de Volk Optical en ARVO

EVENTOS

36. ASCRS 2010 todo un éxito38. ARVO 2010 40. Directorio

Una combinación de

Superior

Potente

Adecuado y

Cómoda

Referencias

1. Mather R, Karenchak LM, Romanowski EG, et al. Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the arsenal of ophthalmic antibiotics. Am J Ophthalmol. 2002;133:463-466.2. Freitas LL, Soriano E, Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a combined moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis and reduction of inflammation in phacoemulsification: a comparative, double masked clinical trial. Cur Med Res Opin. In press.3 Campos M, Ávila M, Wallau A., Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a single-vehicle, fixed-dose moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis in LASIK: a comparative, double masked clinical trial. J Ocular Pharm Ther. In Press.

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TERCERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6

N NOTICIASN NOTICIAS

Según un nuevo estudio estadísti-co realizado por investigadores de la Universidad de British Columbia, el Vancouver Coastal Health Research Institute y la Universidad McGill, al-gunos medicamentos antidepresivos están asociados con una mayor pro-babilidad de desarrollar cataratas.

El estudio, realizado a una base de datos de más de 200.000 residentes de Quebec mayores de 65 años, mos-tró una relación estadística entre el diagnóstico de cataratas o cirugía de catarata y la clase de medicamentos llamados inhibidores selectivos de la re captación de serotonina (ISRS), así como entre las cataratas y las drogas específi cas dentro de esa categoría. El estudio, que fue publicado en línea en Ophthalmology, no prueba la cau-salidad, únicamente revela una aso-ciación entre el uso de los ISRS y el desarrollo de cataratas. Este estudio

de relaciones estadísticas es el pri-mero en establecer un vínculo entre este tipo de medicamentos y las cata-ratas en los seres humanos. Estudios previos en modelos animales han demostrado que los ISRS podrían au-mentar la probabilidad de desarrollar la condición. “Cuando nos fi jamos en las ventajas y desventajas de es-tos medicamentos, los benefi cios de tratar la depresión -que puede ser pe-ligrosa para la vida- todavía superan el riesgo de desarrollar cataratas, que son tratables y relativamente benig-nas”, dice Mahyar Etminan, PharmD, autor principal del artículo, científi co y farmacéutico clínico del Centro de Epidemiología Clínica en Vancouver Coastal Health Research Institute y profesor asistente en el Departamen-to de Medicina de la UBC.

Los investigadores encontraron que los pacientes que tomaban ISRS eran

en conjunto 15 por ciento más pro-pensos a ser diagnosticados con ca-taratas o someterse a una cirugía de cataratas. El grado de riesgo entre los diversos y específi cos tipos de ISRS varió considerablemente. El tomar fl uvoxamina (Luvox) representó un riesgo del 51 % de someterse a cirugía de cataratas, y la venlafaxina (Effexor) implicó un riesgo del 34%. No se pudo comprobar ninguna conexión entre la fl uoxetina (Prozac), citalo-pram (Celexa) y sertralina (Zoloft) y la probabilidad de someterse a una cirugía de cataratas. El co-autor Frede-rick S. Mikelberg, MD, profesor y jefe del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la UBC y jefe del Departamento de Oftalmología en el Hospital General de Vancouver, notó que el tiempo promedio para desarro-llar cataratas, mientras que tomaban ISRS fue de casi dos años.

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RIESGO DE CATARATAANTIDEPRESIVOS AUMENTAN

El próximo Congreso de la Sociedad Europea de Glaucoma se celebra-rá en Madrid, una de las grandes capitales de Europa, desde el 12 has-ta el 17 septiembre de 2010, en el Palacio de Congresos de Madrid.

La reunión se basa en los exitosos congresos de la EGS realizados anteriormente, con un variado y estimulante programa científi co, así como una amplia gama de cursos de instrucción.

El contenido de la reunión está dedicado a los estudiantes, a los of-talmólogos generales y especialistas en glaucoma por igual.

Ha habido un considerable interés de los oftalmólogos de América Latina para asistir a la reunión. Una innovación introducida este año, es el simposio Europeo / América Latina (como parte de la reunión principal), así como un día en español (esta última jornada orientada a oftalmólogos hispanohablantes de España y América Latina).

PARA MAYOR INFORMACIÓN: WWW-EUGS.ORG

[email protected]

(EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY) SOCIEDAD EUROPEA DE GLAUCOMA

IX CONGRESO EGS

9th CONGRESSEUROPEAN GLAUCOMA SOCIETYEUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY

7

N NOTICIAS

Reichert, Inc., ahora conocido como Reichert Technologies, ha evolucionado constantemente durante sus 150 años de historia, dejando atrás sus inicios como una compañía tradicional de productos ópticos para convertirse en un líder mundial en innovación, diseño y fabricación de tecnología avanzada en instrumentos de detección y diagnóstico para oftalmólogos, optometras y ópticos.

El nuevo logotipo mantiene el ya reconocido tipo de letra y el color de Reichert, al tiempo que introduce una representación visual de la curvatura de la córnea abarcando el nuevo nombre de la compañía. La córnea, o el cristalino, símbolo de identifi cación para la industria del cuidado visual, rinde un homenaje al linaje óptico de Reichert. Para defi nir mejor su posición en el mercado y ejemplifi car la visión reorientada de la compañía, que pretende servir mejor a los clientes y socios de negocios, el nuevo logo de Reichert Technologies estará acompañado de la frase Advancing Eye Care, Preserving Sight.

“Este es el primer paso en la revitalización de la marca Reichert, una marca respetada y con una historia rica en el mercado oftálmico”. “Nuestro objetivo Advancing Eye Care, Preserving Sight indica nuestro interés en la ex-pansión de la oferta de nuestros productos y de la co-bertura geográfi ca. “, explica Jerry C. Cirino, presidente y director ejecutivo de Reichert, Inc.

El nuevo enfoque de marca y logotipo de Reichert Technologies se introducirán gradualmente al mercado durante los próximos meses. La nueva imagen fue estrenada en el material publicitario durante ASCRS 2010 realizada en Boston, USA, del 9 al 13 de abril. Al lanzamiento del material publicitario le seguirá el de otros productos como etiquetas, envases y un Sitio Web.

REICHERT, INC.N

PRESENTÓ EL PASADO 9 DE ABRIL SUNUEVO NOMBRE DE MARCA Y EL REDISEÑO DE SU IDENTIDAD VISUAL

TERCERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY8} }

Walter Bethke,

Editor General

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Los CirujanosEstán Cambiando Hacialos Lentes Tóricos Un aumento en la popularidad de los lentes intraoculares tóricos

y el rechazo de los cirujanos a la cirugía bimanual, se ponen de

manifi esto en el estudio.

Durante los últimos dos años, los cirujanos que responden a nuestro estudio del Panel Nacional, han expresado su confi anza en los lentes intraoculares tóricos, y el porcen-

taje que los usa ha estado aumentando constantemente. La ten-dencia continuó este año, con casi la mitad de encuestados que dice que los lentes tóricas son su primera opción para el manejo del astigmatismo, en sus pacientes de catarata. Otras tendencias incluyen un interés en las incisiones limbales de catarata y un rechazo tanto hacia la cirugía bimanual como a la práctica de mezclar lentillas intraoculares para presbicia.

Para el estudio de este mes sobre cirugía de catarata, 40 encuestados, un 8 por ciento de los cirujanos encuestados, res-pondió. He aquí, lo que tienen para decir sobre su acercamien-to a la cirugía de catarata.

Tóricos en Primer Lugar

A los cirujanos evidentemente les gusta el desempeño de los lentes intraoculares tóricos, y el porcentaje de encuestados que los usa, aumentó de 35 por ciento el año pasado, a 46 por ciento en nuestro estudio actual. En lo que se refi ere a las otras maneras como manejan el astigmatismo, 18 por ciento usa incisiones relajantes limbales, 10 por ciento coloca la incisión de entrada, en el eje del astigmatismo, 5 por ciento usa un procedimiento postoperatorio refractivo y un 8 por ciento dice usar algún otro método.

“El lente tórico, es el más exacto para mí,” dice un cirujano de Rhode Island. Un cirujano de Michigan también prefi ere un lente tórico, y dice, “es el método más exigente.” Un ciru-jano de Vermont dice, “Los resultados de las incisiones rela-jantes limbales son inconsistentes.” Y un oftalmólogo de New Jersey dice que siente que “los lentes tóricos son más precisos que las incisiones limbales relajantes.”

Un cirujano de Tennessee dice que encontró un lugar para todos los métodos de corrección tóricos en su práctica quirúr-

gica. Para el astigmatismo menor de 1.5 D, colocará la incisión de catarata en el eje o posiblemente usará incisiones limbales relajantes. Si el paciente tiene más de 1.8 D, usará un lente tórico. Para cualquier astigmatismo que quede, usará un pro-cedimiento refractivo postoperatorio.

Incisiones y Técnica

Aunque las incisiones en córnea clara han sido la opción más popular en el Panel Nacional durante varios años, y 51 por ciento de los cirujanos en el estudio de este año, dicen que las prefi eren, las incisiones limbales han ascendido en popularidad. Este año, 35 por ciento de los encuestados dice que el limbus es su lugar preferido para una incisión. Esto representa un aumento del 12 por ciento desde el año pasado. Catorce por ciento dice que usa túneles esclerales. La anchura promedio de incisión, con base en las respuestas de los encuestados, es 2.54 mm.

“La incisión limbal raramente gotea y es estable,” dice un cirujano de Florida. Un cirujano de Connecticut hace eco a ese sentimiento. “No gotea,” afi rma. Un cirujano de Rhode Island, sin embargo, se ha adherido a la opción más popular en el estudio, la córnea clara.

“La incisión en córnea clara sella bien,” dice. “E induce mínimo astigmatismo.” Un cirujano de Carolina del Norte, piensa que las incisiones limbales podrían disminuir una complicación postope-ratoria particular. “Cambie su incisión de córnea clara al limbus, para disminuir la erosión corneal recurrente,” dice. (Fig,1)

Una tendencia que no ha cambiado, sin embargo, es el rechazo de los cirujanos a la facoemulsifi cación bimanual. Ochenta y seis por ciento de los encuestados, no la hace, y, de esa cantidad, 76 por ciento dice que es muy improbable que vayan a empezar a usarla en un futuro cercano. Casi un cuar-to, sin embargo, dice que es probable que pudieran usarla.

“Yo me siento cómodo con una incisión de 2.9-mm,” dice

9

Geoffrey Rice, médico de Ukiah, Calif. “Es sufi cientemente pequeña.” Un ciruja-no de Michigan expresa una queja muy común acerca del procedimiento bima-nual, diciendo, “La actual tecnología de lentes intraoculares no es compatible con el procedimiento bimanual.” Agrega que no es probable que use esta técnica, “hasta que los lentes intraoculares puedan pasar por incisiones más pequeñas.”

Otro cirujano de Tennessee hace alu-sión a otra crítica frecuente de la técnica bimanual, específi camente que, “no ha ganado lo sufi ciente con la disminución en el tamaño de la incisión.” Un oftal-mólogo de Carolina del Norte simple-mente dice, “No veo ninguna ventaja.”

Finalmente, Sidney Seltzer, médico de Charlestón, S.C., cita una tercera razón por la cual la técnica bimanual, no ha tenido éxito con muchos cirujanos: la aparición de la cirugía de micro-incisión coaxial que le permite a los cirujanos mantener la operación coaxial a la cual están acostumbrados, pero usar incisio-nes algo más pequeñas. “Yo no tengo ningún problema con el uso de la punta coaxial Infi niti,” afi rma.

En lo que se refi ere a la micro-faco coaxial, 31 por ciento de los encuestados en el estudio dice que la realizan. “Funcio-na bien,” opina el Dr. Seltzer. Un cirujano de Arizona que usa C-MICS, dice que aprecia tener su otra mano libre. “Me gus-ta usar la segunda mano, para manipular las estructuras en la cámara anterior,” dice. Es posible que más cirujanos adopten C-MICS, pero algunos están limitados por el lugar donde operan. “No está disponi-ble en nuestro centro de cirugía ambulato-ria,” dice un cirujano de Vermont.

Cuando los cirujanos se refi eren al núcleo, la opción individual más popu-lar, escogida por 47 por ciento de los en-cuestados, es una técnica de división en cuadrante. A un diecinueve por ciento le gusta usar el corte por faco, 8 usan descentración y rotación por faco, 6 por ciento esculpe, 6 por ciento realiza para-da y corte y 8 por ciento dice que prefi e-re alguna otra técnica. (Fig. 2)

“La división del cuadrante ha sido de-

mostrada válida con el tiempo,” dice un ci-rujano de Michigan. “Los otros métodos son más dependientes, según el tipo de catarata.” El Dr. Seltzer prefi ere la división en cuadrante, porque, dice, “funciona en todas las cataratas.” Otro partidario de di-visión en cuadrante dice, que la prefi ere, porque es “fácil y segura.”

Christopher Brown, médico de Teaneck, N.J., sin embargo, siente que un corte rápido, también conocido como corte vertical, es superior. “Puede usarse efi cazmente en cualquier caso, sin tener en cuenta el tamaño de la pupila, densi-dad de la lente o estado zonular,” dice. El Dr. Rice de California prefi ere los cortes de faco, argumentando que ofrecen “la seguridad y facilidad de desmontaje del núcleo.” Michele Miano, médica de Che-rry Hill, N.J., piensa que dividir el núcleo en dos es la mejor opción. “Funciona para casi todas las cataratas,” dice.

Finalmente, la mezcla de lentes intrao-culares para presbicia, como por ejem-plo ReSTOR en un ojo y Tecnis en el otro, también es una técnica impopular entre nuestros panelistas; 89 por ciento dice que no la practican.

Preparación Preoperatoria

Sesenta y siete por ciento de los panelis-tas dice que usa alguna forma de anestesia tópica. Un tercio usa gotas tópicas, 17 por ciento, usa gel tópica y otro 17 por ciento, usa una combinación de métodos tópi-

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Datos Porcentuales

LentesIntraoculares

Tóricos

IncisionesLimbales

Relajantes

Colocaciónde la Incisión

en el Eje

OtroMétodo

ProcedimientoRefractivo

Fig. 1: Manejo Preferido del Astigmatismo Pre-Existente

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Limbal Túnel Escleral

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Fig. 2: Lugar Preferidopara la Incisión

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Fig. 3: ¿Excelente Anestesia?

Bloqueo Peribulbar

Bloqueo Retrobulbar

Tópica

Facilidadde Uso

Velocidad en la Recuperación Visual

Aceptación por el Paciente

Seguridad


cos. Veintiuno por ciento de los usuarios tópicos también administra lidocaína in-traocular. En cuanto a los otros métodos principales de anestesia, 22 por ciento de los cirujanos usa el bloqueo peribulbar y 11 por ciento, el retrobulbar.

Sesenta y cinco por ciento de los ci-rujanos dice que lo tópico es excelente, en relación a la facilidad de uso, 74 por ciento lo califi ca de excelente, en rela-ción a la recuperación visual y 42 por ciento dice lo mismo, con respecto a su seguridad. (Fig. 3)

“La anestesia tópica no es para to-dos los pacientes,” dice Stanley Crews, médico de Vancouver, Wash. “Pero, es menos invasiva y la aceptación del pa-ciente es alta. En la retrobulbar, el uso de agujas cerca del nervio óptico y la ar-teria y vena oftálmicas, tiene riesgos. La peribulbar es más segura que la retro-bulbar.” Un cirujano de Rhode Island que usa una combinación tópica dice que la tópica es excelente en lo que se refi ere a la recuperación visual, pero que se presenta “mayor incomodidad posto-peratoria.” Agrega que, “el bloqueo peribulbar es una buena alternativa, en vez del retrobulbar,” qué, él piensa, “de-biera abandonarse.” Otro cirujano que no dijo su nombre y residencia, prefi ere el bloqueo peribulbar, pero dice, “Está bien para los casos de rutina, pero no para una lente de grado 4.” Al hablar de anestesia, un cirujano de Iowa dice, “Agregue un poco de Alfenta IV si el ojo es mayor de 25 mm”. (Fig. 4)

El método preferido para la preven-ción de la infección además de povido-na yodada (algunos cirujanos escogie-ron más de un método).

Cuando se les preguntó acerca de las medidas que ellos piensan que son me-jores para prevenir la infección además de la povidona yodada, el 52 por ciento de los cirujanos nombraron las fl uoro-quinolonas tópicas preoperatorias, al 28 por ciento le gustan las fl uoroquino-lonas tópicas postoperatorias y 14 por ciento prefi ere las inyecciones antibió-ticas intracamerales (algunos cirujanos

escogieron más de una alternativa). También, 2 por ciento puso antibióticos en el fl uido de infusión y 2 por ciento empleó inyecciones antibióticas subcon-junctivales. “Las fl uoroquinolonas tópi-cas preoperatorias son fáciles de usar y ofrecen un amplio espectro,” dice el Dr. Crews. La Dra. Miano de New Jersey dice que los antibióticos tópicos posto-peratorios “matan a los gérmenes en la superfi cie ocular y en la cámara anterior postoperatoriamente.” A Laurence Ru-bin, cirujano de Bethpage, Nueva York, le gustan los antibióticos tópicos preo-peratoriamente. “Reducen la carga bac-terial de la superfi cie, y los combino con incisiones herméticas.” Un oftalmólogo de Ohio está de acuerdo, y dice, “Las fl uoroquinolonas tópicas preoperato-rias, han demostrado ser efi caces.”

Perlas de Despedida

Los cirujanos también opinaron sobre su mejor perla de sabiduría para cirugía de catarata, que intentan tener presente cuando entran en la sala de operaciones.

“Nunca diga a un paciente qué hacer,” opina un cirujano de Tennessee. “En vez de eso, pregunte, ‘Qué quiere usted que haga? ‘” El Dr. Brown de New Jersey, recomienda a los cirujanos “sólo use la energía del faco en el centro, 3 a 3.5 mm, tan cerca del plano del iris como sea posible.” Otro cirujano de New Jer-sey piensa que el oftalmólogo debe es-tar bien-versado en diferentes técnicas de fragmentación del núcleo. “Aunque

cada cirujano tiene su método preferido de faco, hay que estar familiarizado con todos los métodos—fragmentación, cor-te y fractura,” dice. “En algunas situa-ciones, su técnica favorita puede no fun-cionar tan bien como otra. Si el plan A no funciona, asegúrese de tener un plan B y un plan C.” Al empezar el caso, la Dra. Miano recomienda a los cirujanos que “usen una cuchilla de diamante de 0.5-mm con un lado romo, para hacer la incisión en el puerto lateral, antes que la cuchilla del faco.” Un cirujano de Ari-zona se refi ere al posicionamiento del paciente, diciendo, “Posicionar al pa-ciente y al médico para que tenga la me-jor visión (cerca a la perpendicular al eje visual).” “Tomar tiempo para hacer una minuciosa hidrodisección,” recomienda un cirujano de Ohio. Un par de ciruja-nos piensan que es posible ir demasia-do rápido con un caso. “Recuerden la faco en ‘moción lenta‘ de Bobby Osher,” dice un cirujano de Wisconsin. “La pri-sa deja deshechos.” Otro cirujano dice, “Ser cuidadoso y no tener prisa.”

Y el Dr. Rubin de Nueva York acon-seja no incurrir en la ira de las furias in-traoperatorias, diciendo, “Nunca llame a un caso rutina.”

Finalmente, a pesar de todas las ma-ravillas y hechicerías de la tecnología y técnica a disposición del cirujano mo-derno, William Basuk, médico de San Diego dice que el mejor consejo, es simplemente saber cuándo parar. Dice, “Perfecto es el enemigo de bueno.”

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Fig. 4: La Mejor Profi laxis para la Infección

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Christopher Kent,

Editor Principal


Las recientes investigaciones en escaneo de proteínas y tecnología de tomografía

de coherencia óptica (OCT), están conduciendo a una mejor medición y

entendimiento de las opacidades del cristalino.

El reemplazo del cristalino cataratoso se ha convertido en la cirugía más frecuentemente realizada en el mun-

do. Hasta hace todavía poco, no se conocía mucho acerca del proceso que se desarrolla para que la catarata se forme, o por qué las cataratas—especialmente las cataratas nu-cleares—se forman en diferentes momentos y en ojos de diferentes individuos.

Se han usado tradicionalmente dos acer-camientos para detectar y seguir el desarro-llo de la catarata: observación subjetiva de la lente, mediante el uso de la microscopía de lámpara de hendidura, y medición de transparencia u opacidad del cristalino, mediante la tecnología de Scheimpfl ug y la retro- iluminación. Gracias a la nueva tecnología y a un gran avance en nuestra comprensión de la formación de la catara-ta, dos nuevos acercamientos parecen aho-ra ser prometedores. El primero usa tec-nología de dispersión de luz de láser para detectar cambios en el cristalino, mucho antes de que la transmisión de luz a través del cristalino disminuya signifi cativamen-te, lo que permitiría a los cirujanos deter-minar las posibilidades para un paciente de desarrollar una catarata. (Esta tecnología también puede descubrir proteínas en el cristalino que indican enfermedad de Al-zheimer precoz.) El segundo acercamiento promete proporcionar una manera mucho más precisa de cuantifi car la opacifi cación del cristalino a medida que una catarata se desarrolla, usando tomografía de cohe-rencia óptica en el segmento anterior. El

médico Manuel Datiles, investigador del Instituto Nacional de Salud, y el científi co de la NASA Rafat Ansari, PhD, han sido pioneros del primero; e investigadores que trabajan en Hong Kong y los Estados Uni-dos han seguido el segundo.

Las Proteínas y la Dispersión Dinámica de Luz (DLS)

La primera tecnología usa dispersión dinámica de luz, (a veces llamada “espec-troscopia de correlación de fotones” o “dis-persión de luz cuasi-elástica”) para analizar la composición proteínica de una substan-cia tal como un cristalino humano. El Dr. Datiles explica cómo funciona este acerca-miento a la detección de la catarata, y las circunstancias fortuitas que lo condujeron, junto con el Dr. Ansari en el momento pre-ciso, a desarrollarlo.

“La mayoría de los instrumentos actua-les para la detección de la catarata en el cristalino, usan fotografía, o representación óptica digital, para describir y graduar los cambios en el cristalino, midiendo la can-tidad de luz que se esparce atrás, hacia la película o sensor,” explica el Dr. Datiles. “La dispersión dinámica de luz es comple-tamente diferente; esta tecnología evalúa el contenido de la proteína del cristalino; no está basada en la fotografía”.

“Cada tipo de partícula molecular tie-ne una fi rma del movimiento Browniano algunas se mueven rápido, algunas despa-cio,” continúa. “Este instrumento proyecta

la luz de láser de bajo-poder en un objeti-vo y mide cómo se dispersa la luz, por el movimiento de las moléculas, durante un período de cinco segundos. Eso nos indica el tamaño de las partículas y nos permite determinar la identidad y cantidad de las proteínas que están siendo examinadas. Así, nosotros podemos supervisar la com-posición proteínica del cristalino.” (Fig.1)

El Dr. Datiles era miembro de un equipo en el Instituto Nacional Ocular (NEI) que estaba trabajando en busca de una cura para las cataratas. “Mi asignación particu-lar era encontrar maneras de detectar pre-cozmente las cataratas,” dice. “Entre más pronto podamos detectar las cataratas, más rápido podremos intervenir para prevenir

Descifrando elCódigo de la Catarata:

Nueva Tecnología, Nueva Esperanza.

13

la cascada de eventos causativos antes de que se vuelva imparable.”

El Dr. Datiles dice que él conocía la tec-nología de la dispersión dinámica de luz y su habilidad de analizar el contenido pro-teínico. “Algunos grupos habían intentado previamente usar esta tecnología para ana-lizar el cristalino,” anota. “Investigadores en MIT y la Universidad de Seattle, estudia-ron cristalinos normales y que envejecían y aquellos, de pacientes que tenían diabetes o habían sido sometidos a tratamientos de radiación. Constataron que podían medir las proteínas en el cristalino; de hecho, de-sarrollaron su propio dispositivo. Pero los resultados no parecían ofrecer más infor-mación de la que ya estaba clínicamente disponible”.

“Ocurrió que el Dr. Ansari estaba de-sarrollando y estaba miniaturizando esta tecnología para el uso en la Estación Es-pacial Internacional,” continúa. “Él estaba usándola para observar la cristalización en el espacio dónde el entorno de gravedad cero, permite a los cristales de proteína cre-cer más grandes y más perfectamente que en la Tierra. Entonces, su padre desarrolló cataratas”.

Cuando el Dr. Ansari empezó la lectura de la literatura sobre desarrollo de la cata-rata, decidió ver sí esta tecnología podría analizar las proteínas en un cristalino.

Experimentando con ojos bovinos, se dio cuenta de que sí se podía. Y como su instrumento estaba miniaturizado y usaba láseres de bajo-poder, podría fácilmente montarse en los instrumentos oftálmicos disponibles y usarse para examinar a los pacientes.

El Factor Alfa-Cristalina

Entretanto, hubo otro descubrimiento que hizo más signifi cante aún este desarro-llo. “Las proteínas en el cristalino son muy especializadas”, explica el Dr. Datiles. “Hay tres tipos principales: cristalinas alfa, beta y gama. Sabíamos que estas proteínas se agrupan en grandes agregados y forman cataratas, y sabíamos que la proteína alfa-cristalina parece desaparecer gradualmente del cristalino, a medida que la gente enve-

jece. Pero nadie sabía cuál era la función especial del alfa-cristalina en el cristalino, así que todos los que trabajaban en la dis-persión dinámica de luz ampliamente lo ignoraban”.

“Usamos psicología inversa,” continúa. “Si el alfa-cristalina desaparece, quizá no-sotros deberíamos concentrarnos en ella y averiguar por qué. Algunos investigadores empezaron a sospechar que era una chape-rona molecular cuyo trabajo era impedir a otras proteínas agregarse.

“Eso explicaría por qué desaparece gra-dualmente y nos proporcionaría una ma-nera de calcular cuándo está una catarata comenzando a formarse”.

“Cuando las cristalinas beta y gama, y otras proteínas celulares del cristalino se da-ñan por el estrés oxidante, se separan des-de la punta,” dice. “Se vuelven pegajosas y empiezan a unirse a otras proteínas. Resul-ta que la alfa-cristalina, tapona las puntas que se separan e impide a las moléculas seguirse agregando. Como resultado, el cristalino permanece estable y permanece claro. La cuestión es que nosotros nacemos con una cantidad fi nita de alfa-cristalina, y este proceso incorpora parte de ella. Así que, nosotros la agotamos gradualmente, a medida que nuestros ojos se someten al estrés oxidante. Eventualmente, el alfa-cris-talina ha desaparecido y uno ya no tiene ninguna protección contra el desarrollo de la catarata.”

Supervisando el Desarrollo de la Catara-ta con Tomografía de Coherencia Óptica del Segmento Anterior (AS-OCT).

A diferencia del Sistema de Clasifi ca-ción de Opacidad del Cristalino Versión III, usado comúnmente para clasifi car la opacidad del cristalino, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, se muestra prometedora como un medio para analizar los cambios en el cristalino, de una manera cuantifi cable. Un equipo de inves-tigadores en Hong Kong y en los Estados Unidos, dirigido por el Dr. Christopher K. Leung, profesor asistente en el depar-tamento de oftalmología y ciencias visua-les de la Universidad de China en Hong Kong y miembro de la junta clínica y de investigación del Centro de Glaucoma Ha-

milton de la Universidad de California en San Diego, ha demostrado la viabilidad de su acercamiento.

El Dr. Leung dice que su investigación se enfocó inicialmente en la digitalización de la imagen, en el ángulo de la cámara anterior, debido a la prevalencia de ángu-los estrechos y cierre de ángulo, en los ojos chinos. “Descubrimos que podíamos tam-bién medir la densidad del cristalino, usan-do imágenes de tomografía de coherencia óptica”, dice. El Dr. Leung fue coautor de un estudio diseñado para evaluar la fi abi-lidad de este acercamiento y ver cómo se comparaba en la clasifi cación de opacidad con LOCS III. Los investigadores exa-minaron un ojo escogido aleatoriamente de cada uno de los pacientes de catarata relacionados por la edad de 55 años, pri-mero usando una fotografía de lámpara de hendidura, que estaba clasifi cada mediante LOCS III, y luego, mediante un barrido de alta defi nición de tomografía de Cohe-rencia óptica del segmento anterior. Descu-brieron que la medición de la densidad del núcleo por tomogafía de coherencia óptica era confi able, y se correlacionaba bien con los puntajes del LOCS III con relación a opalescencia nuclear y color”.

“La medición de la opacidad del crista-lino por tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) posee un potencial práctico para proporcionar supervisión objetiva del desarrollo y pro-gresión de la catarata,” observa el Dr. Leung. “Los métodos tradicionales de dispersión de la luz han sido difíciles de estandarizar. La cantidad de luz que se refl eja desde el cristalino depende del án-gulo de la luz incidente y de la intensidad de la iluminación. Las ventajas claves de la medición por tomografía de coheren-cia óptica del segmento anterior son la objetividad y la reproducibilidad.”

“En la medida en que AS-OCT puede ser usada para obtener la imagen de dife-rentes clases de opacidades del cristalino,” anota. “Hemos estado usando esta tec-nología para digitalizar ojos con catarata polar, catarata posterior subcapsular y ca-tarata cortical. Mientras es difícil visualizar la cápsula posterior en ojos con catarata polar, usando una lámpara de hendidura,


es posible examinar la integridad de la cápsula posterior usando AS-OCT. Sin embargo, la extensión hasta la cual un cristalino puede ser examinado, depende del tamaño de la pupila. El crista-lino en la región ecuatorial está siempre oscurecido por el iris.” El Dr. Leung añade que cualquier sistema comercialmente disponible de AS-OCT puede digitalizar la opacidad del cristalino, aunque ahora mismo, ningún software está disponible para ayudar a cuan-tifi car la opacidad.

“Una vez que se ha hecho la diagnosis de catarata, la medi-ción serial de la opacidad del cristalino con AS-OCT puede ser usada para calcular la proporción de la progresión de la catarata y para asistir en la toma de decisiones con respecto a cirugía de cataratas,” dice. ”También tenemos la esperanza de que esta nueva tecnología va a mejorar nuestra comprensión de los patrones y factores asociados con el desarrollo y la progre-sión de la catarata.”

En términos de detección precoz de la catarata, el Dr. Leung dice que los adelantos en la tecnología de tomografía de cohe-rencia óptica, pueden hacerla realizable. “La reciente disponi-bilidad de la tecnología de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral ha permitido la digitalización del segmento anterior con una mayor velocidad de barrido y mayor resolu-ción, que la tomografía de coherencia óptica de dominio de tiempo”, anota. “Es concebible que esta tecnología pudiera sen-siblemente detectar cambios precoces en el cristalino”.

El Dr. Leung dice que su equipo está ahora dirigiendo un es-tudio prospectivo con el uso de AS-OCT, para evaluar cambios longitudinales en la densidad del cristalino y su efecto en la fun-ción visual. “Hemos seguido prospectivamente 30 ojos durante 1.5 años, midiendo la densidad del cristalino con LOCS III y AS-OCT, así como midiendo la agudeza visual y la sensibili-dad al contraste,” dice. “Queremos ver en qué proporción, los cambios en la densidad del cristalino, medidos por AS-OCT, se correlacionan con cambios en el puntaje de LOCS III y la función visual. Esperamos que este estudio esté terminado ha-cia fi nales de 2009”.

Mientras tanto, la comprensión por parte del Dr. Ansari de que su dispositivo de dispersión dinámica de luz, miniaturizado po-día medir las proteínas en el cristalino, lo condujo eventualmente a contactar al Dr. Datiles. “Ambos estábamos trabajando con el gobierno, y eso hace bastante fácil la colaboración”. anota el Dr. Datiles. “El Dr. Ansari explicó que él había creado una versión mi-niaturizada de la tecnología de dispersión dinámica de luz que po-dría montarse en cualquier dispositivo que quisiéramos. Así que, con la ayuda de la NASA y administradores de NEI, preparamos un presupuesto y empezamos trabajando en él.”

El Dr. Datiles reitera que la sincronización representó toda la diferencia en el desarrollo de este acercamiento.

“La belleza del descubrimiento sobre la función del alfa-cris-talina fue que surgió sólo cuando fi nalmente tuvimos un dispo-sitivo que podía detectar y medir esta proteína en vivo,” dice.

Fig. 2: Barrido por Dispersión Dinámica de Luz: Cantidades de Proteínas en Cristalinos

Normales y Cataratosos.

Pob

laci

ón r

elat

iva

Pob

laci

ón r

elat

iva

Pob

laci

ón r

elat

iva

Lentes Normales ( AREDS opacidad nuclear grado N=0 )

Lentes con catarata nuclear grado N= 15

Lentes con catarata nuclear grado N= 25

Diametro (NM)

100

80

60

40

20

010 100 1,000 10,000 30,000

Diametro (NM)

100

80

60

40

20

010 100 1,000 10,000 30,000

Diametro (NM)

100

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“Ahora podemos medir la cantidad de alfa-cristalina sin abandonar el cristalino de una persona, y eso puede indicarnos, cuándo está el cristalino en peligro de formar una catarata. De hecho, nosotros no tenemos que esperar que la catarata interfi era con la transmisión de luz para detectarla y medirla.”

Siguiendo la Pista

“Rápidamente comprendimos que esta tecnología era mejor para detectar los cam-bios cataratosos que mi instrumento Sche-impfl ug, así que buscamos un dispositivo para montarlo, que tuviera un sistema de mira en 3-D,” continúa el Dr. Datiles. “Des-pués de mucho ensayo y error, fi nalmente salimos con nuestro dispositivo actual. Es-tábamos encantados de encontrar que con nuestro sistema de mira en 3-D, podíamos examinar el mismo lugar exacto en tiem-pos diferentes. Más importante aún, con este dispositivo nosotros podíamos medir la composición de la proteína de un cris-talino en vivo.” El dispositivo confi rmó la función del alfa-cristalina. “Descubrimos de forma consistente que las personas con cristalinos claros tenían mucha alfa-cristali-na, mientras que aquéllos con cataratas no tenían nada,” dice.

El Dr. Datiles señala que la capacidad de apuntar en 3-D, del actual instrumen-to también les permite tomar muestras de regiones diferentes del cristalino. “Normalmente miramos la parte nuclear del cristalino,” explica. “Nosotros toma-mos tres mediciones simultáneas, para asegurarse de que no hay ninguna va-riación entre las mediciones. Y mientras podemos supervisar un cristalino en el tiempo, una sola medición del alfa-cris-talina, es sufi ciente para darnos una idea de las condiciones en que está el crista-lino.” El Dr. Datiles también anota que alfa-cristalina también es una chaperona molecular en otras partes del cuerpo. “Tiene la misma función—proteger otras proteínas,” dice.

“Esto hace pensar en el potencial para usar esta tecnología para supervisar el daño de las proteínas en el cristalino como un substituto para el daño en las proteínas

por estrés oxidante, en otras partes del cuerpo.” (Fig. 2)

Una vez que tuvieron un dispositivo funcional, dirigieron un estudio en crista-linos jóvenes y viejos, y claros y opacos, para probarlo; los resultados fueron publi-cados el año pasado.1 “De nuestro estudio transversal, sabemos que las personas jóve-nes tienden a tener mucha alfa-cristalina,” dice el Dr. Datiles. “Sin embargo, incluso en las personas jóvenes, encontramos una variación en la cantidad. Esto nos lleva a preguntarnos acerca del aspecto genético de esto; algunas personas pueden producir más alfa-cristalina cuando están jóvenes. Esto podría responder a una predisposi-ción genética hacia la catarata; quizás algu-nas personas solo tienen 25 por ciento de lo que otros poseen”.

“Si eso resulta ser el caso,” continúa, “puede ser menos importante la canti-dad de alfa-cristalina que usted haya per-dido; lo más importante va a ser, cuánta le queda”.

“Mientras todavía le quede un poco, sigue pudiendo protegerse del estrés oxi-dante. Pero cuando ya no tenga casi nada, la enfermedad o el estrés oxidante podrían ser sufi cientes para dañar sus proteínas y empezar el proceso de agrupación. En los estudios en animales, una vez que el alfa-cristalina se ha perdido y el proceso empie-za a desarrollarse, se vuelve una cascada sin importar lo que se haga. Nos gusta pen-sar en eso como algo similar a la remoción de la creatinina en los riñones; si desciende por debajo de cierto nivel, se comienza a padecer de insufi ciencia renal.”

¿Y para otros tipos de catarata? “Por ahora, nos estamos enfocando en las cata-ratas nucleares,” dice el Dr. Datiles. “Las cataratas corticales parecen ser más, un problema metabólico y osmótico que un problema proteínico. En las cataratas cor-ticales se ven rayos aislados que nosotros creemos son causa, debido a cambios lo-calizados muy diferente a las causas de las cataratas nucleares. No hemos hecho un estudio sistemático de cataratas corticales mediante el uso de la dispersión dinámi-ca de luz, pero nosotros asumimos que se pueden detectar también estos cambios

precoces en la proteína.”

¿Dado que la falta de alfa-cristalina per-mite la formación de cataratas, por qué no simplemente inyectar más en el cristalino? “El desafío está en pasarla a través de la córnea y luego, dentro del cristalino,” ex-plica. “¿Y cómo hace usted para que el cristalino la absorba? Por ahora, en lo que se refi ere a prevención, nos estamos enfo-cando en la alternativa de aumentar el al-fa-cristalina, lo cual radica en proteger las proteínas del cristalino, en primer lugar, del estrés oxidante y de otros.” (Fig. 3)

Múltiples Aplicaciones

Parece que hay muchas aplicaciones po-tenciales en el mundo real para supervisar el alfa-cristalina:

• Detección de la fase precoz de la en-fermedad de Alzheimer. “En Alzheimer, las proteínas amiloides están depositadas en el cerebro,” explica el Dr. Datiles. “Un Investigador del Instituto Nacional Ocular (NEI) que estudia modelos animales de Alzheimer, descubrió que estas proteínas también estaban apareciendo en el crista-lino. Luego, un grupo en Harvard estudió ojos post-mortem de pacientes de Alzhei-mer y encontró las proteínas depositadas entre la corteza y el núcleo del cristalino”.

“El Dr. Ansari fue invitado a probar los cristalinos de ratones transgénicos con Al-zheimer, usando la versión de laboratorio del dispositivo, y pudo detectar cambios proteínicos,” continúa. “Como resulta-do, estamos haciendo ahora un estudio modelo con el dispositivo de dispersión dinámica de luz como detector anticipa-do para Alzheimer. Si todo va bien, esto podría tener un tremendo impacto en el tratamiento de la enfermedad; tenemos drogas que pueden disminuir su progreso, así que entre más rápido se pueda detectar la proteína amiloide, más efi caces serían estas drogas.”

• Acortando la duración de los ensayos clínicos. Otro uso para un dispositivo como este, es como un medio para supervisar la efectividad de tratamientos conducentes a retardar o prevenir la formación de catara-tas. “Un ensayo médico de una droga para

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catarata podría tomar 10 años,” anota el Dr. Datiles. “Con este dispositivo, nosotros podemos descubrir pérdida o protección del alfa-cristalina en el cristalino a un alto grado de exactitud. Esto podría acortar un ensayo clínico de esta clase a sólo unos po-cos años.”

• Supervisando el estrés oxidante en lu-gares de trabajo con condiciones inusuales. “La NASA está dirigiendo un nuevo estu-dio en el cual están usando el índice que nosotros desarrollamos para observar el estrés oxidante en buzos que entrenan a as-tronautas,” dice el Dr. Datiles. “Los astron-autas pasan mucho tiempo entrenando bajo el agua, en una piscina especial. Esto expone a los buzos que los entrenan a altos niveles de oxígeno que pueden causar sig-

nifi cativo estrés oxidante. La NASA estará pronto usando nuestro dispositivo de dis-persión dinámica de luz, para supervisar la cantidad de alfa-cristalina presente antes y después de esta experiencia, presumiendo que cualquier disminución va a refl ejar, cuánto daño han tenido las otras proteínas del cristalino, como resultado de este es-trés. El Dr. Ansari también está acoplando nuestro dispositivo dentro de un casco que los astronautas podrían en breve ponerse todos los días, permitiendo a los cirujanos de vuelo, supervisar sus niveles de proteí-na sin peligro y no-invasivamente.”

¿Qué Viene Luego?

El Dr. Datiles dice que su próximo pro-

yecto es un estudio longitudinal de catara-ta, relacionada con la edad, en el Instituto Ocular Wilmer en Baltimore, junto con el Dr.Walter Stark, jefe de córnea y catarata.

“Es fácil de reclutar y seguir pacientes en Hopkins,” explica. “Nosotros esperamos ver los resultados en un par de años.”

El propio dispositivo debería continuar evolucionando hacia algo que puede usar-se en la clínica, en una base diaria. “Ahora mismo, el dispositivo de dispersión diná-mica de luz es una pequeña sonda que se puede atar a otro dispositivo. Nosotros la atamos a un instrumento con mira en 3-D, así podemos examinar la misma situación una y otra vez; la parte que apunta del instrumento, no es pequeña, pero debería miniaturizarse en el futuro. Esperanzado-ramente, en el futuro esto evolucionará en una sonda portátil, similar a un tonómetro portátil. Usted podrá apuntarlo al cristalino de un paciente, oprimir un botón y medir el alfa-cristalina. Es demasiado pronto para saber cuándo estará disponible algo así, y la economía está actualmente disminuyen-do los presupuestos para investigación. Pero cuando consigamos la fi nanciación adecuada, podremos continuar con el si-guiente paso”.

“Una vez que una catarata aparece, usted todavía tiene que usar otro dispositivo para rastrear la progresión con el tiempo,” dice. “Desgraciadamente, cuando la catarata ya es visible, nosotros no tenemos ninguna manera de detenerla. Se vuelve principal-mente un problema de decidir cuándo es el momento para hacer la cirugía.” Por ahora, el Dr. Datiles está ansioso por difundir el conocimiento sobre la función del alfa-cris-talina en el cristalino humano. “El concep-to del alfa-cristalina como una chaperona molecular es nuevo para la mayoría de los médicos, pero es sumamente importante en la biología del cristalino y formación de la catarata,” dice. “Esta tecnología debería ayudar a traer esto a un primer plano.”

1. Datiles MB 3rd, Ansari RR, Suh KI, Vitale S, Reed GF, Zigler JS Jr, Ferris FL 3rd. Clinical detection of precataractous lens protein changes using dynamic light scattering. Arch Ophthalmol 2008;126:12:1687-93.

Referencias

Fig. 3: Alfa-Cristalina: Correlación con la Opacidad Nuclear y la Edad

Alfa

- C

rist

alin

a (%

)

AREDS Grado de Opacidad Nuclear

Edad (todos los lentes declarados limpios por evaluación clínica)

Alfa

- C

rist

alin

a (%

)

40

35

30

25

20

15

10

45

0

40

35

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25

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Los expertos explican por qué es importante la

personalización de las constantes en los cálculos de la

potencia de su lente, y cómo hacerla bien.

Christopher Kent,

Editor Principal


Hoy en día, las expectativas para los pacientes de im-plantación de lentes intrao-

culares, son casi tan altas como las de los pacientes de cirugía refractiva. Desgraciadamente, debido a la com-plejidad del proceso de cálculo de la potencia del lente intraocular, un ci-rujano de catarata, puede hacer todo perfectamente y el paciente puede aún así, terminar con -0.75 D después de la cirugía. Personalizar las constantes puede representar una diferencia sig-nifi cante, pero requiere tiempo y es-fuerzo, así que muchos cirujanos no se molestan.

“En una típica práctica y con el es-tado de desarrollo actual, el cirujano usa biometría óptica y las técnicas modernas, pero no perfecciona,” ano-ta Wolfgang Haigis, PhD, MS, direc-tor académico y profesor asistente en el departamento de oftalmología y director del departamento de biome-tría, en la Universidad de Wuerzburg en Wuerzburg, Alemania. “Puede fallar en 1 D del lado miópico, o del lado hipermetrópico. Siendo así, sólo aproximadamente el 16 por ciento de sus pacientes será corregido dentro de 0.5 D de la refracción pretendida. Sin embargo, si se perfeccionan sus cons-tantes, se aumentará este número al cuádruple y casi doblará el número de resultados dentro de 1 D. (Ver los gráfi cos) Mirándolo de otra manera,

incluso con las actuales técnicas y equipo, un cirujano que no perfeccio-na sus constantes podría tener resul-tados menos exactos que alguien que usa un equipo más viejo, pero que sí perfecciona.”

El Problema delQueratómetro

Dadas las extensamente comparti-das características comunes de medi-ción y de técnica quirúrgica que exis-ten hoy en día, podría parecer extraño que los cirujanos tuvieran necesidad de personalizar las constantes en lo más mínimo. Sin embargo, varios fac-tores, incluyendo instrumentos de me-dición no-estandarizados, diferencias

de la población, insufi ciencias de las fórmulas, problemas en las técnicas quirúrgicas y la geometría de los len-tes, todo sirve para agregar variabili-dad de cirujano a cirujano y de caso a caso.

Una parte del enigma se centra al-rededor de la manera en cómo la cur-vatura corneal es determinada. “Hace cinco o 10 años la precisión de nuestros biómetros y queratómetros era más de-pendiente de nuestros técnicos,” anota el médico Jack Holladay, MSEE, FACS, profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Baylor en Houston. “Hoy en día, los queratómetros están automatizados y los biómetros miden la longitud axial óptica, así que lo más

Un Paso más Cerca:Adaptación de la Constante en el Lente

Dat

os P

orce

ntua

les

Dat

os P

orce

ntua

les

Predicción de error= 1 0.5D Predicción de error= 1 0.5D

Buenas técnicas constantes de Lentes Intraoculares optimizadas

Buena técnica pero sin optimización de constantes de Lentes Intraoculares

Fig. 1: Resultados: Potencial Mejora por Optimización de Constantes100

80

60

40

20

00.5D 1.0D 2.0D > 2D

100

80

60

40

20

00.5D 1.0D 2.0D >2D

21

probable es que el técnico no sea la fuente de error. En cambio, los errores tienden a surgir de las diferencias entre los fabricantes del instrumento o de la técnica quirúrgica”.

“Los biómetros ópticos poseen una buena estandarización; las medidas son precisas y consistentes entre los instrumentos,” continúa. “Por ejem-plo, estudios recientes, han encontra-do que el Lenstar e IOLMaster están dentro de 10 ìm de diferencia en po-blaciones de centenares de pacientes. Desgraciadamente, los queratómetros son una historia diferente. Usan un ín-dice de refracción que no es consisten-te entre los fabricantes. En los Estados Unidos, la mayoría de los fabricantes usa 1.3375 como el índice de refrac-ción. En Europa, los fabricantes usan 1. 336 o 1.332. Como resultado, si un paciente tiene un radio del 7.5-mm de curvatura corneal, en los Estados Uni-dos la medida de la potencia corneal es 45 D; en Inglaterra el mismo ojo mediría como 44.8; en Alemania us-ted obtendría 44.”

El Dr. Holladay explica que esta di-ferencia se ha desarrollado porque la lectura queratométrica por sí misma, no represente la verdadera potencia de la córnea. “La verdadera potencia tendría en cuenta la curvatura de la superfi cie posterior,” dice. “Hasta hace poco, no teníamos la tecnología para medir la su-perfi cie posterior de la córnea, así que asumimos, basados en un conocimiento limitado, que su radio era 82 por ciento de la superfi cie delantera. Dada esa su-posición, la potencia neta de la córnea, sería aproximadamente 1 D menos que la lectura queratométrica. Sin embargo, algunos fabricantes asumen que la po-tencia neta sería 0.75 D o 1.25 D o 0.5 D menos que la lectura queratométrica. Es por eso que el índice de refracción termina siendo diferente en diferentes instrumentos”.

“Hoy en día tenemos la habilidad de calcular la verdadera potencia neta,” agrega. “Sin embargo, todas las

fórmulas están diseñadas para conver-tir la lectura queratométrica, a una potencia neta. Así que si nosotros cal-culamos la potencia neta y la ponemos en una fórmula actual esperando una lectura queratométrica, el resultado será 1-D de error”.1

“También hay un segundo proble-ma aún más signifi cante que conduce a una falta de concordancia entre que-ratómetros, y no hay una manera fá-cil de compensarlo,” continúa. “Existe porque los queratómetros, no miden la curvatura directamente; en vez de eso, refl ejan una imagen de la córnea y mi-den el tamaño del refl ejo; entre más pe-queña es la imagen, más pronunciada es la curvatura calculada. El problema es que la córnea no es una esfera—es un elipsoide prolata, signifi cando que tiene la forma de una pelota de fútbol americano. Es más pronunciada en el centro y más plana aproximadamente en 1.5 a 2 D y aproximadamente a 8 mm de diámetro”.

“Desafortunadamente, diferentes queratómetros hacen mediciones, usan-do diferentes diámetros,” dice. “La lec-tura queratométrica que hemos usado durante años es la medición del quera-tómetro óptico americano normal que tiene 100 años. Mide dos puntos, 3.2 mm aparte en una córnea de 44-D. El

queratómetro IOLMaster automati-zado usa una anchura de 2.5 mm. Un ancho menor, producirá un valor que es superior aproximadamente en 0.37 D en el mismo ojo porque la curvatura es ahí más pronunciada. El Haag-Streit Lenstar usa una anchura de 1.8 y 2.2 mm. Está midiendo aún más cerca al centro de la córnea, así que su medición de la misma córnea será aún más pro-nunciada.”

El Dr. Holladay anota que el asunto se complica luego por el hecho de que cada córnea no tiene la misma esferici-dad, o grado de curvatura elipsoidal. “A mayor asfericidad, mayores las diferencias en las mediciones hechas por diferentes instrumentos,”explica. Así que, aunque las lecturas querato-métricas sean muy repetibles, cuando solo se usa un instrumento, no son consistentes entre instrumentos. Si un cirujano empieza usando el biómetro IOLMaster pero continúa utilizando su queratómetro manual, no debiera optar por usar el IOLMaster de cons-tante A, del fabricante. “Sólo debería optar por esta constante si empieza usando el queratómetro IOLMaster.” (Fig. 2)

El Dr.Warren E. Hill, director mé-dico de Oftalmología de East Valley en Mesa, Ariz., está de acuerdo. “Los

7

6

5

4

319 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

ACD

d (m

m) O

ptic

al

Longitud Axial

Hoffer Q Haigis Haigis OptimizadoHoffer Q Optimizado

Fig. 2: Optimización: Fórmulas de Dos vs. Tres Variables

TERCERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY22} }} }


médicos y su personal miden la po-tencia corneal central con toda clase de instrumentos diferentes,” observa. “Usan queratometría manual, la ca-racterística de queratometría simu-lada que ofrecen sus topógrafos y varias formas de auto-queratometría. Muchos piensan que se supone que todos estos instrumentos proporcio-nan las mismas cifras, pero éste nunca ha sido el caso”.

¿Está la Fórmula a la Alturade la Tarea?

Un segundo problema en el cálculo de la potencia del lente intraocular, es que muchas de las fórmulas que todavía se usan pueden ser problemáticas con los lentes intraoculares más sofi sticadas de hoy en día. “En esencia, las constan-tes del lente intraocular—incluyendo la constante A—representan la posición promedio efectiva del lente intraocular dentro del ojo,” explica el Dr. Haigis. “Las constantes del fabricante que se originaron en los primeros días, cuan-do los lentes eran plano convexos, y los cirujanos tenían que informar la profun-didad promedia de la cámara anterior—la distancia de la superfi cie corneal an-terior a la superfi cie lenticular anterior, medida por ultrasonido—al fabricante. Las compañías promediaron estas cifras y las usaron como la constante ACD. Después, la constante A, de la fórmula de SRK, se volvió más popular. Pero en el mejor de los casos, estas cifras repre-sentan promedios”.

“Nosotros sabemos que la luz que pasa a través de un lente se refracta tanto a la superfi cie anterior, como a la posterior,” continúa. “Pero para hacer los cálculos más fáciles, usamos el con-cepto de planos principales, que nos permiten tratar un lente como si fuera infi nitamente delgada. La situación de los planos principales, por ejemplo, la efectiva posición de la lente, determina dónde está el punto focal del lente in-traocular, y de esta manera, dónde se

crea la imagen. En los viejos tiempos, cuando sólo teníamos lentes plano convexos, los planos principales de un lente, estaban siempre muy cerca del vértice anterior del lente. Entonces, cuando la profundidad pseudofáquica de la cámara anterior era medida con ultrasonido, el resultado estaba suma-mente cerca de la verdadera distancia desde la superfi cie corneal anterior a la posición efectiva del lente. Con al-gunos de los lentes de hoy en día, sin embargo, las formas son mucho más complejas y los planos principales no descansan en la superfi cie anterior del cristalino—descansan dentro o fuera de él. Eso signifi ca que no se puede medir la distancia a la posición efecti-va del lente; hay que calcularla o con-jeturarla. Y algunas formas de lentes cambian dependiendo de la potencia, causando que la situación efectiva del lente, cambie de posición”.

“Por esta razón, creo que no es posible caracterizar la posición efec-tiva de un lente, con una cifra,” dice. “La constante A tiene que hacer con-cesiones a las diferentes potencias y cambios de forma del lente, igual que para el hecho que potencias diferen-tes tienden a ser usadas en ojos con características físicas diferentes. Por ejemplo, un lente intraocular de alta potencia, normalmente se implanta en un ojo de vista corta. Ésa es la ra-zón por la cual mi fórmula usa tres constantes; estoy intentando consti-tuir más variables.”

El Dr. Hill está de acuerdo, diciendo que él cree que la mayoría de las fórmu-las de uso común son ahora anticuadas. “A estas alturas yo pienso que las fór-mulas Holladay I, SRK/T y Hoffer Q son principalmente de interés histórico,” dice. “No se puede conseguir el tipo de resultados que sus pacientes quieren cuando se está confi ando en fórmulas de dos variable que se crearon hace 20 años. La única fórmula de éstos que todavía es razonablemente exacta, es la fórmula de Holladay I, pero todavía tie-

ne que hacer muchas suposiciones con sólo dos variables”.

“El problema fundamental para todas las fórmulas de dos variables, es que sim-plemente no es posible calcular de forma consistente, en dónde va a estar el lente intraocular en el estado pseudofáquico basándose solamente en la longitud axial y la potencia de la córnea central,” con-tinúa. “Porque el ojo humano pseudofá-quico es un sistema de dos lentes—córnea y lente intraocular—si usted toma un len-te de 21-D y la mueve anteriormente, sólo a 0. 5 mm, es ahora el equivalente de un lente de 22-D. Así que si la fór-mula calcula mal el lugar donde el lente reposa en el ojo por incluso una cantidad relativamente pequeña, usted va a obte-ner una sorpresa refractiva. Por eso las fórmulas de dos variables no están gene-ralmente a la altura de la tarea para nada distinto a ojos normales. En el momento que el segmento anterior es anormal, es-tas fórmulas empezarán a hacer presun-ciones incorrectas. Yo diría que cuando los resultados no son lo que el cirujano esperaba, una fórmula de dos variables es el problema en aproximadamente el 30 por ciento de las ocasiones—y no las mediciones”.

“Los cirujanos debieran cambiar, ya sea a la fórmula Holladay II que es mu-cho más sofi sticada o a la fórmula del Dr. Haigis de tres variables,” dice. “Las tres constantes de la formula Haigis—a0, a1 y a2—permiten un cambio tanto en la posición como en la forma de la cur-va de predicción de potencia. (Figura 2) Si se hace un gráfi co de la curva de predicción de potencia, la constante a0 controla la posición de la curva, igual a como la constante A de SRK/T lo hace. La segunda constante de Haigis (a1) controla la forma de la curva de predicción de potencia, con base en la profundidad medida de la cámara ante-rior. La tercera constante (a2) controla la forma de la curva de predicción de potencia con relación a la longitud axial. Usando estas tres variables, su fórmula puede explicar la geometría individual

2323

de cada lente. Esto evita el problema de necesitar una constante diferente cuan-do una lente tiene potencia sumamente baja, por ejemplo.” (La forma cómo la fórmula Haigis funciona, está explicada con más detalle en el sitio de Internet del Dr. Hill, www.Doctor-hill.com/iol-main/haigis.htm.)

Otras Fuentes de Error

Muchos otros factores también con-tribuyen a resultados variables:

• Las constantes de los fabricantes de lentes intraoculares.

“Las constantes de los fabricantes, son problemáticas por varias razones,” anota el Dr. Holladay. “En primer lu-gar, esas constantes son promedios a los que las compañías llegaron hace

muchos años. Ése es un punto de par-tida bueno, pero ninguna garantía de resultados ideales para un individuo. Además, cuando salen nuevas lentes, los fabricantes no vuelven a calcular la constante para los nuevos lentes. Se limitan a transferir la constante de un lente intraocular similar, ya existen-te. Dicen, ‘Mire—la forma es la mis-ma, las curvas y la angulación son las mismas. La única cosa que nosotros hemos cambiado es el material’. En-tonces, sucede que el material repre-senta una diferencia; el lente podría necesitar ser más grueso, con el nuevo material.”

“Según un estudio dirigido por la Sociedad Americana de Catarata y Ci-rugía Refractiva,” anota el Dr. Haigis, “hace 10 años, 95 por ciento de todas

las biometrías realizadas en los Estados Unidos eran por ultrasonido por con-tacto. La industria de lentes intraocu-lares preparó sus constantes para ese mercado. Hoy en día, sin embargo, 80 por ciento de las biometrías en Estados Unidos se hacen por biometría óptica o ultrasonido por inmersión. Las cons-tantes que funcionan para el ultrasoni-do por contacto no son sufi cientemente fuertes para producir resultados ópti-mos mediante inmersión o mediciones ópticas. Algunos fabricantes, pero no todos, están conscientes de esto y ofre-cen a sus clientes constantes ópticas biométricas. Básicamente, la industria de lentes intraoculares todavía no ha reaccionado completamente a la rea-lidad de que la biometría, hoy en día exige diferentes constantes.”

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El Dr. Hill está de acuerdo. “Si us-ted está usando IOLMaster, como lo está haciendo la mayoría de las perso-nas que implantan lentes intraoculares Premium, la mayor parte de la infor-mación proporcionada por el fabrican-te del lente, incluso las constantes del lente, generalmente no deberían ser consideradas como información defi ni-tiva,” dice. “Si usted suministra cifras proporcionadas por el fabricante del lente al IOLMaster, por ejemplo, es probable que termine con un resultado hiperópico en el rango de 0.5 D.”

• Técnica quirúrgica. El Dr. Holladay señala qué diferencias en la técnica qui-rúrgica pueden conducir a diferencias adicionales al determinar una constante de una lente personalizada. “Cuando yo era parte de un grupo de 25 médicos, todos teníamos el mismo instrumento de ultrasonido, los mismos querató-metros y los mismos técnicos tomando las mediciones. No obstante, nuestras constantes de los lentes personalizados eran a lo sumo,1 D de diferencia para el mismo lente intraocular. La razón era la técnica quirúrgica. Si un cirujano coloca un lente e infl a la bolsa signifi -cativamente con viscoelástico, el lente se mueve un poco más profundo en la bolsa; las curvas la atrapan y se queda allí para siempre.”

• La geometría del lente intraocular, puede cambiar a potencias diferentes. “Lentes de potencia muy baja pueden requerir una constante de lente dife-rente que la de los lentes de potencia normal del mismo modelo,” nota el Dr. Hill. “Así que si alguien es muy miope y requiere una potencia excep-cionalmente baja o incluso un lente in-traocular de potencia negativa, usted podría necesitar usar una constante de lente diferente, para lograr el resul-tado refractivo propuesto.2 El uso de constantes de lentes existentes, opti-mizadas para parámetros oculares es-quemáticos, probablemente producirá una sorpresa refractiva—a menudo hiperópica para lentes intraoculares de muy baja potencia positiva, y una

sorpresa miópica para lentes intraocu-lares de potencia negativa.

¿Existe un atajo en la potencia del lente, más allá del cual un cirujano podría considerar recalcular la cons-tante? “Desafortunadamente, esto es específi co del lente,” dice. “El trabajo del Dr. Haigis en esto, se hizo con la serie de lentes Alcon MA60MA de po-tencia bajo-positiva y bajo-negativa; los lentes de otro fabricante podrían necesitar una constante completamen-te diferente para estas potencias tan bajas. Afortunadamente, estos ojos son raros. Pero si usted se encuentra en esta situación y usa IOLMaster, puede obtener consejo del Grupo de Usuarios de Biometría de Interferen-cia por Láser (ULIB), del Dr. Haigis, en el sitio de Internet [www.augenkli-nik.uni-wuerzburg.de/ulib/c2.htm] con respecto a la mejor constante por-que se debe usar.”

Personalizando Su Constante

“La única manera de tener en cuen-ta todas estas fuentes de error, es me-dir las refracciones de los pacientes, postoperatoriamente y usar esos da-tos para continuamente actualizar sus constantes de lentes personalizados,” dice el Dr. Holladay. “Cada uno y todos los médicos que hacen los cál-culos de lentes intraoculares, deberían exigirle a sus técnicos que graben la refracción postoperatoria entre tres y seis semanas de visitas de seguimien-to. Esos datos le indicarán el efecto global que sus instrumentos y técnica están produciendo en sus resultados”.

“Al principio tomará algo así, como 20 a 50 casos, calcular su constante personal, dependiendo de lo meticu-loso que se sea como cirujano,” anota. “Algunos médicos se aseguran de que cada instrumento esté funcionando perfectamente, siempre usa los mismos instrumentos y hace todo exactamente igual. Un cirujano así, puede calcular una constante personalizada dentro de 20 casos. Otros cirujanos pueden usar

diferentes instrumentos y trabajar con diferentes técnicos, en múltiples consul-torios. Esos cirujanos pueden necesitar 50 casos para calcular una constante estadísticamente signifi cativa.”

“Si los cirujanos quieren perfeccio-nar sus constantes de lente, pueden realizar una tarea razonable mediante el software que viene con su bióme-tro o IOLMaster,” dice el Dr. Hill. “O, para un cálculo más preciso, pue-den usar software autónomo como el Consultor de Lentes Intraoculares del Dr. Holladay, o acudir a mi sitio de Internet y descargar la hoja de cál-culo de optimización de la constante de lente [en www.doctor-hill.com/physicians / download.htm#two]. Estoy contento de perfeccionar las constantes para las tres fórmulas de dos variables comúnmente usadas—Holladay I, Hoffer Q y SRKT—y para la fórmula de Haigis de tres va-riables cuando por lo menos 200 ca-sos han sido introducidos en la hoja de cálculo. Como una alternativa, los médicos y su personal pueden usar las constantes de lentes IOLMaster en el sitio de Internet del Grupo de Usuarios de Biometría de Interferen-cia por Láser del Dr. Haigis, como un lugar por el cual empezar.”

El Dr. Hill calcula las constantes como un servicio gratuito; su recom-pensa, dice, es la base de datos resultan-te para varios lentes intraoculares que lo ayudan a aumentar la exactitud de los resultados en su propia práctica y las prácticas de otros médicos.

El Dr. Holladay cree que es impor-tante usar este proceso de personali-zación en una base continuada. “Sus resultados pueden derivar con el tiem-po,” explica. “Eso podría pasar como resultado de un cambio en la técnica quirúrgica, pero también podría indi-car que uno de sus instrumentos está perdiendo calibración—ciertamente un hecho que vale la pena saber.”

Dada la complejidad de muchas prácticas de hoy en día, un solo ci-

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rujano realmente puede necesitar más de un conjunto de constantes. “Mien-tras un cirujano sólo use un solo jue-go de instrumentos de medición para hacer cada cirugía, una constante personalizada o un conjunto de cons-tantes para las diferentes fórmulas, puede eliminar más error y producir muy buenos resultados,” dice el Dr. Haigis. “Si se están usando diferentes instrumentos, se necesitan diferentes constantes para producir los mejores resultados. También es una buena idea, usar diferentes constantes para diferentes rangos de longitud axial (ojos cortos, normales y ojos largos) si la clásica fórmula de potencia de lente intraocular de una constante, es aplicada.”

“También aconseja las clínicas con más de un consultorio, no mezclar las bases de datos del consultorio,” agre-ga el Dr. Holladay. “La constante de un médico en un consultorio puede no ser igual a su constante en otro consultorio porque hay tantos facto-res diferentes. También, usted puede querer rastrear qué técnico manejó cada paciente. Usted puede contar con cuatro técnicos y estar obtenien-do buenos resultados con tres de ellos pero no con el cuarto.”

Advertencias parala Personalización

Dada la complejidad de los factores involucrados, es fácil cometer errores al personalizar sus constantes. He aquí algunas trampas que hay que evitar:

• Los datos resultantes deben ser es-tables. “Diferentes cirujanos tienen di-ferentes ideas acerca de cuánto tiempo debe pasar para que el resultado sea verdaderamente estable,” anota el Dr. Haigis. “Tan sólo hay que ser conscien-te de que la exactitud de su constante personalizada depende de esto.”

• Los datos pueden alterarse al ser introducidos. “Todos somos humanos, y cuando usted está introduciendo cen-tenares o miles de dígitos en una hoja

de cálculo, es fácil transponer los dí-gitos o poner la potencia del lente en lugar de la longitud axial,” dice el Dr. Hill. “Sin embargo, al hacer esto, se ge-nerarán resultados improbables; estos pueden ser descubiertos si cada caso es revisado individualmente. Cuando optimizo las constantes del lente para otros cirujanos, mi primer paso es apli-car un fi ltro estadístico para eliminar, valores atípicos obvios y resultados im-probables. Sin importar la base de da-tos que mire, frecuentemente descubro esta clase de errores.”

• Múltiples procedimientos, pueden nublar los datos. “Otros factores que afectarán su cálculo incluyen si el pa-ciente ha sido sometido a más de un procedimiento refractivo,” anota el Dr. Haigis. “Si cualquier cirugía rela-cionada con astigmatismo, es realiza-da junto con la implantación de lente intraocular, entonces se tienen dos procedimientos que producen el resul-tado, y usted no puede atribuir ese re-sultado únicamente a la implantación del lente intraocular aunque la última juegue el papel dominante.”

• Las poblaciones de pacientes pueden tener dimensiones oculares diferentes. “Las poblaciones diferentes a veces tie-nen propiedades biométricas oculares diferentes, exigiendo diferentes cons-tantes, incluso si nada más cambia en su protocolo,” Señala el Dr. Haigis. “Por ejemplo, las constantes de IOLMaster que el Grupo de Usuarios de Biometría de Interferencia por Láser, ha publicado, están principalmente basados en ojos eu-ropeos y norteamericanos. Las caracte-rísticas biométricas promedias de estos ojos son signifi cativamente diferentes de los ojos japoneses, por ejemplo, que son más largos y más planos. Las diferencias también pueden surgir dentro de un país. Hemos visto esto en Alemania y también en América del Sur”.

Terminando el Trabajo

“Yo estimaría que, de las prácticas que yo asesoro, aproximadamente 25 por ciento personalizan sus constantes

mientras el otro 75 por ciento no lo hacen,” anota el Dr. Holladay. “Nor-malmente, el problema es que el ras-treo de los resultados representa más trabajo para los técnicos que ya se sienten agobiados y no experimentan directamente la mejora a largo plazo en los resultados. En algunos casos, el funcionario fi nanciero principal de la práctica puede cuestionar el valor de instigar un proceso de este tipo, dado que podría dar como resultado que parte del personal tuviera que trabajar tiempo suplementario. Por supuesto, ese costo probablemente estaría más que compensado por menos retrata-mientos y más recomendaciones de pacientes más felices”.

“Para el cirujano promedio, que no personaliza su constante, 50 por ciento de los casos terminan con más de media dioptría de error,” agrega. “Si esos cirujanos personalizaran sus constantes, sus resultados mejorarían en aproximadamente 0. 35 D de error absoluto promedio, global.3 Esta di-ferencia es particularmente valiosa cuando usted está tratando un ojo corto dónde los errores más pequeños producen una diferencia mayor en el resultado”.

“El resultado fi nal,” concluye, “es que a largo plazo usted tendrá me-nos sorpresas refractivas, tendrá pa-cientes más felices y conseguirá más recomendaciones. Es una inversión a largo plazo”.

El Dr. Hill está de acuerdo. “Hoy en día,” dice, “Optimizar las constan-tes del lente debe ser una parte funda-mental de cualquier práctica de ciru-gía de catarata”.

1. Holladay JT, Hill WE, Steinmueller A. Corneal power measurements using Scheimpfl ug imaging in eyes with prior corneal refractive surgery. J Refract Surg 2009;25:10:862-8.

2. Haigis W. Intraocular lens calculation in extreme myopia. J Cataract Refract Surg 2009;35:5:906-11.

3. Holladay JT, Prager TC, Chandler TY, Musgrove KH, Lewis JW, Ruiz RS. A three-part system for refi n-ing intraocular lens power calculations. J Cataract Refract Surg 1988;14:17-24

Referencias

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Los láseres Femtosecond están haciendo avances en la cirugía refractiva, así que solo era lógi-

co esperar que también harían carrera en la cirugía de catarata. Su adelanto empezó en serio esta primavera, en la reunión anual de la Sociedad Ameri-cana de Catarata y Cirugía Refractiva, cuando investigadores de la compañía LenSx Lasers de Aliso Viejo, Calif., pre-sentaron datos iniciales sobre el uso de su láser Femtosecond, el LenSx, en la cirugía de catarata.

Luego, en septiembre, el láser de la compañía recibió 510 (k) de aproba-ción de la Administración de Alimentos y Drogas para la creación de capsulo-rrexis durante la cirugía de catarata. Aquí damos una mirada a cómo fun-ciona el procedimiento de catarata con Femtosecond LenSx, y en dónde puede encajar el dispositivo, en el mercado de cirugía de catarata.

El cirujano de Houston, Stephen Slade es el director médico de Láseres LenSx, y ha realizado cirugía de catara-ta con el dispositivo. “Fija el ojo con un anillo de succión en un procedimiento que es similar al IntraLase,” dice. “En-tonces, básicamente, usted puede usarlo para hacer la incisión corneal, cualquier incisión astigmática como las incisiones limbales relajantes, la capsulorrexis y la división del núcleo.” los parámetros del láser, tales como ajustes de energía y la profundidad de la ablación, son perso-nalizables.

La compañía está publicitando el LenSx como más rápido, más reprodu-cible y más preciso que la realización manual de los varios pasos de cirugía de catarata. “Y, esperanzadoramente, más seguro, también,” agrega el Dr. Slade. “Pienso que usted usará menos faco con esta tecnología. Con optimis-mo, nos permitirá hacer una incisión de entrada que es muy reproducible, así como capsulotomías precisas.”

En un estudio de creación de capsu-lorrexis, comisionado por la compañía, a la Universidad de Semmelweis en Budapest, Hungría, y dirigida por el médico Zoltan Nagy, el láser creó cap-sulorrexis del diámetro planeado en el 100 por ciento de las ocasiones. Al usar-se una técnica manual, el cirujano pudo

conseguir una franja de ±0.25 mm en solo 10 por ciento de los casos.

Interesantemente, el láser también se ha usado para separar la propia catara-ta. El material emulsionado se aspira entonces fuera del ojo, mediante un utensilio de irrigación/aspiración. Para cristalinos muy duros, es posible que sea necesario algo de facoemulsifi cación. El Dr. Slade dice que “espera que el láser va a mejorar con el tiempo” en lo que se refi ere a su habilidad para cortar.

Aunque la tecnología puede ser con-fi able, el interrogante es, si los cirujanos que ya tienen éxito con su equipo de faco actual e instrumental de catarata, asumirían el gasto agregado de una nueva pieza de equipo y su curva de aprendizaje acompañante.

“Con un poco de suerte, la precisión, velocidad y posible seguridad aumenta-da atraerá a los cirujanos y pacientes,” dice el Dr. Slade. “Tiene el potencial para brindar a los pacientes más segu-ridad al decidir si van a someterse a la implantación de lentes Premium.”

Acerca de cómo se va a presentar el costo del láser a los cirujanos, una cuota por-uso probablemente está en la bara-ja. “Estoy seguro de que habrá alguna clase de combinación entre comprar el dispositivo y pagar por el uso,” dice el Dr. Slade. “Sin embargo, con los láse-res que usamos en la cirugía refractiva, pienso que estamos más o menos acos-tumbrados ahora, a ese acercamiento.”


Walter Bethke,

Editor General

Los láseres Femtosecond llevan su

precisión al reino de la catarata.

El FemtosecondEntra a un Nuevo Territorio


GE GRUPOS DE ESTUDIO

(Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science)

de la Epiesclera y EscleraEnfermedades infl amatorias

Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

PARTE II

Escleritis

La Escleritis puede presentarse de forma aislada o como parte de una entidad de ori-gen auto-inmune. Es una condición ocular seria, que puede dar como resultado pérdida total o severa de visión, por lo tanto requiere de un diagnóstico temprano.

Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes con escleritis de origen no infeccioso requieren de tratamiento con esteroides vía oral y una cuarta parte de estos pacientes van a requerir de un tratamiento más agresivo con inmuno-moduladores no esteroideos.

29


Una historia clínica detallada y examen físico completo; al igual que la ayuda de estudios de laboratorio e imagen son esenciales en la evaluación de pacientes con escleritis, y su posible asociación con un proceso patológico sistémico. Un proceso infl amatorio sistémico puede involucrar cualquier es-tructura del ojo. La infl amación de la esclera (escleritis) es una manifestación ocular común de un proceso patológico sistémi-co auto inmune.

Anatomía de la Esclera:

La esclera es la capa externa del ojo, cuya función es la de proteger al mismo. Está compuesta de tejido conectivo (colá-gena, elastina y proteoglicanos). La esclera comienza en el lim-bo corneal, donde hace continuidad con la córnea. Termina en el canal óptico, donde continua con la dura-madre. Los seis músculos extra oculares se insertan en la esclera. Recibe su innervación sensitiva por las ramas posteriores cortas y largas de los nervios ciliares.[1]

La esclera es una estructura avascular recibe los nutrientes necesarios por estructuras vascularizadas ubicadas en la re-gión interior y exterior. El plexo coroideo nutre a la esclera por la parte interior, mientras que el plexo epiescleral lo hace por la parte externa. La epiesclera tiene dos plexos vasculares. Un plexo superfi cial, en el cual los vasos sanguíneos se en-cuentran organizados en forma radial. El plexo profundo, en el cual la vasculatura se encuentra adherida a la esclera.

Epidemiología:

La escleritis puede presentarse a cualquier grupo de edad. Se presenta de forma más común entre la cuarta y sexta dé-cada de la vida.[2, 3]. La mujer es más comúnmente afectada (2:1). [2, 3]. No existe una predilección geográfi ca o racial. A la fecha no se ha encontrado una asociación HLA.[4] La pre-valencia de escleritis en la población general se estima en 6

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TERCERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY30} } GE GRUPOS DE ESTUDIO

casos por cada 100,000 habitantes.[5] Ha sido descrita en un 0.2% a 6.3% de los pacientes con artritis reumatoide(AR)[5] y en aproximadamente 7% de los pacientes con Granulomato-sis de Wegeners.[6, 7]

Patogénesis:

Se cree que la escleritis es predominantemente un proceso inmunológico mediado por células- T.[8] Células infl amatorias, en su gran mayoría células- T y Macrófagos han sido encon-trados en biopsias de esclera. [8, 9] Evidencia de vasculitis, en la cual existe necrosis e invasión de neutrofi los a la pared del vaso sanguíneo ha sido encontrada en un estudio histopatológico[8] pero no en un estudio subsiguiente.[10] El depósito de anticuer-pos también ha sido descrito.[8] Un grupo que divide a la es-cleritis en categorías morfológicas encontró que granulomas necrotizantes eran más comúnmente encontradas en pacientes con un proceso auto inmune sistémico. [11]

Historia Clínica:

El motivo de consulta o síntoma más comúnmente pre-sentado en los pacientes con escleritis es dolor, el cual res-ponde pobremente al tratamiento con analgésicos. El do-lor es descrito como profundo, puede llegar a ser severo y constante.

Debido a que los músculos extra oculares se insertan en la esclera, el dolor generalmente empeora durante los movimientos oculares. El dolor frecuentemente despierta a los pacientes durante la noche y es típicamente más severo durante las primeras horas de la mañana. El dolor se puede irradiar hacia la región peri orbitaria, región frontal, tempo-ral, oídos o mandíbula y es de intensidad desproporcionada a los hallazgos clínicos encontrados. Sin embargo en casi 20% de los pacientes con escleritis puede no haber dolor o presentarse de forma leve [12].

Estos casos son mas comúnmente encontrados en pacien-tes que se encuentran en algún tipo de terapia inmunosu-presora o en pacientes con escleromalacia perforans, una complicación poco común en pacientes con AR avanzada. Otras manifestaciones clínicas pueden ser epifora, fotofobia o pérdida de visión. Los pacientes con escleritis anterior generalmente se presentan con ojo rojo. En los casos de escleritis posterior la forma inicial de presentación es ptosis, infl amación peri ocular y perdida de agudeza visual.

Hallazgos Clínicos:

Los pacientes con escleritis anterior presentan ojo rojo (el cual puede estar localizado por debajo del parpado y puede no ser visualizado sin un examen oftalmológi-co completo). El enrojecimiento ocular puede tener una tonalidad violácea que es mejor visualizada mediante luz natural. El examen bajo lámpara de hendidura revela dila-tación de la vasculatura epiescleral superficial y profunda, acompañada de edema del tejido escleral. Los pacientes con escleritis presentan dolor durante la palpación del te-jido vascular afectado, al igual que inmovilidad del plexo epiescleral profundo. Hay una persistencia del eritema en la región afectada después de la aplicación tópica de feni-lefrina. Se presenta en forma bilateral en aproximadamen-te 50% de los pacientes,[3, 12] y alrededor de 25% de los pacientes con primer episodio de escleritis se presenta en forma bilateral.[13]

Clasifi cación:

La escleritis es categorizada utilizando la clasifi cación de Wastson y Hayreh.[12] Es dividida en anterior y posterior basada en la localización anatómica. La escleritis anterior es subdividida en difusa, nodular, necrotizante con infl a-mación y en necrotizante sin infl amación (escleromalacia perforans).

31


1. Foster CS, Sainz de la Maza M. The Sclera. New York: Springer, 1994.

2. Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167, 1976.

3. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Ophthalmology. 1984;91:1253.

4. Fong LP, Sainz de la Maza, Rice BA, Kuperman AE, Foster CS. Immunopathology of scleritis. Ophthalmology. 1991;98:474.

5. Zaman F, Granville L, Trocme SD: Ocular manifestations of immunologic and rheumatologic infl ammatory disorders. Curr Opin Ophthalmol 8:81-4, 1997

6. Watts RA, Scott DG, Pusey CD and Lockwood CM. Vasculitis-aims of therapy. An overview. Rheumatology. 39:229-237, 2000.

7. Williams CP, Browning AC, Sleep TJ, Webber SK, McGill JI. A randomised, double-blind trial of topical ketorolac vs artifi cial tears for the treatment of episcleritis. Eye (Lond). 2005 Jul;19(7):739-42.

Referencias sobre epiescleritis

Escleritis Anterior Difusa

Es la presentación clínica más común de escleritis y se ha reportado que ocurre en alrededor de 60% de los pa-cientes diagnosticados con escleritis.[3] El inicio puede ser insidioso, y la enfermedad puede involucrar parte o toda la esclera anterior. (Figura 3) El patrón radial normal de la vasculatura epiescleral se pierde, y se observa un vasculatu-ra epiescleral tortuosa. Signos de infl amación corneal como infi ltrados cornéales periféricos o adelgazamiento corneal pueden estar presentes.[13]

La ulceración corneal completa no es típica, como en el caso de escleritis necrotizante. Se ha descrito que la es-cleritis anterior difusa puede progresar la escleritis nodu-lar o necrotizante, sin embargo es una presentación poco común.3,14] El proceso de resolución de la escleritis puede dejar una tonalidad azulada en la esclera. El cual es secun-dario a la reorganización de las fi bras de colágena. (Figura 4) El cambio a una tonalidad azulada no representa adel-gazamiento del tejido escleral. Una asociación sistémica ha sido descrita en 25-45% de los pacientes con escleritis an-terior difusa, siendo AR la patología sistémica más común-mente asociada.[13, 15]

Escleritis Anterior Nodular

Es la segunda causa más común de presentación de escle-ritis anterior.(Figura 5), representando alrededor de 20% de los casos de escleritis.[3] Los pacientes con escleritis anterior nodular se presentan característicamente con un nódulo doloroso, fi rme e inmóvil, que típicamente se encuentra ubicado cerca al limbo-corneal. Al igual que en los casos de escleritis anterior difusa, la progresión hacia otras formas de escleritis es poco común.[3, 14] Enfermedad sistémica se

TERCERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY32} } GE GRUPOS DE ESTUDIO

diagnostica en 40-50% de los pacientes con escleritis ante-rior nodular, siendo AR la más común.[13]

Escleritis AnteriorNecrotizante con Infl amación

Es la presentación más seria y severa de escleritis anterior. Generalmente se presentad en pacientes de edad avanzada[14]. Es importante reconocer que 50 a 80% de los pacientes con escleritis anterior necrotizante tienen una asociación con patolo-gía sistémica (generalmente de origen auto inmune), siendo la Granulomatosis de Wegeners y AR las más comunes.[13, 16]. La escleritis necrotizante presenta mayor morbilidad y típicamente requiere terapia con corticoesteroides y/o fármacos inmuno-moduladores para controlar la enfermedad.[3] Los pacientes se presentan con los signos clínicos característicos de escleritis an-terior, combinados con áreas de esclera blanca (pálida) rodeada de esclera edematizada y congestionada (Figura 4). Las áreas de esclera blanca representan la oclusión de la vasculatura epies-cleral asociada con áreas de infarto y necrosis del tejido escleral profundo.

El involucro de las estructuras oculares adyacentes, inclu-yendo la córnea, el cuerpo ciliar y la red trabecular puede ocu-rrir. Ocasionando ulceración corneal, uveítis y/o aumento de la presión ocular. Después del proceso de resolución mediante un tratamiento apropiado, existe un adelgazamiento y translu-cidez del tejido escleral, en donde el tejido coroideo puede ser visualizado. (Figura 5) A pesar del adelgazamiento del tejido escleral, la ruptura del globo ocular es raramente presentada.

Escleritis anterior necrotizante sin infl amación (Escleromalacia Perforans)

La escleritis anterior necrotizante sin inflamación o tam-bién llamada “escleromalacia perforans”, es una presentación de escleritis no frecuente. Se presenta de forma bilateral, sin erite-ma, dolor o edema. Generalmente se observa adelgazamiento

y pérdida de la vasculatura epiescleral (Figura 6). Acompaña-das de áreas infartadas de un color amarillo-blanquecino, las cuales se encuentran bien demarcadas. El adelgazamiento del tejido epiescleral puede llegar a ser tan pronunciado, que se lle-ga a observar el tejido coroideo cuberito con tejido conjuntival. Debido a que la presentación de la escleromalacia perforans es generalmente asintomática, los pacientes se presentan debido a los cambios de tonalidad en el tejido escleral o debido a cambios en la agudeza visual secundarios al astigmatismo producido por el adelgazamiento de la esclera. La presentación más común de escleromalacia perforans es en pacientes del sexo femenino con historia de AR avanzada.[13]

Escleritis Posterior

La escleritis posterior presenta una gran diversidad de ma-nifestaciones clínicas, por lo tanto su diagnóstico es difícil.[13] Los pacientes pueden presentarse con dolor durante los movi-mientos de los músculos extra oculares, proptosis o descenso del parpado (ptosis), visión doble o perdida de la agudeza vi-sual. La exploración oftalmológica puede ser normal o dar po-cos hallazgos clínicos como: áreas localizadas o generalizadas de desprendimiento de retina exudativo (hallazgo clínico en 21% de los casos, en un estudio de 99 pacientes con escleritis posterior), edema del nervio óptico (18%), masa subretiniana (13%), desprendimiento coroideo (4%), uveítis(2%) y vasculi-tis (2%).[2] La escleritis posterior también pude acompañarse con edema macular, estrías retinianas o pliegues coroideos. En comparación con los pacientes con escleritis anterior, los pacientes con escleritis posterior no presentan una asociación a enfermedades sistémicas.[3, 12] El diagnóstico puede hacerse basándose en los hallazgos encontrados durante ecografía de modo B, donde se aprecia engrosamiento de la esclera con derrame de liquido al espacio de Tenon. (Figura 7). Los hallaz-gos econográfi cos, también llamado Signo-T, son creados por fl uido hipoecogénico que forma una interfase entre el nervio óptico y la esclera.

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} } EVENTOS

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37

N EVENTOS

Este año la Reunión reportó un incremento relevante en la asistencia internacional ya que se contó con la participación de más de 200 importantes compañías de la industria oftal-mológica a nivel mundial, además de con la presencia de profesionales reconocidos y de gran trayectoria.

Dentro de los especialistas de América Latina hubo oftalmólogos de Brasil, Argentina, Méxi-co, Colombia, Perú, Venezuela, Ecuador, Costa Rica, Guatemala, República Dominicana, Puer-to Rico, entre otros.

ASCRS fue el escenario perfecto para conocer importantes avances en todos los ámbitos de esta especialidad.

TERCERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY38} } EVENTOS

Del 2 al 6 de mayo se llevó a cabo la reunión anual de la Asociación para la Investigación en Visión y Oftalmología (ARVO), en el Centro de Convencio-nes de Broward County, en Fort Lauderdale, Florida.

Fueron cinco días de un encuentro social internacional de investigadores de la visión en los que se dieron cita los profesionales y estudiantes más destacados del sector para explorar el entorno cambiante de este campo y sus implicaciones durante la próxima década y en el futuro.

E ARVO 2010

EL PRÓXIMO ENCUENTRO SERÁ DEL 1 AL 5 DE MAYO DE 2011, EN FORT LAUDERDALE, FLORIDA.

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N EVENTOS

Hubo cursos de formación, sesiones científi cas y exposicio-nes. Se habló sobre temas como tecnología, comunicaciones, carreras y fi nanciación, entre otros.

Algunos de los tópicos más sobresalientes de las sesiones científi cas fueron anatomía y fi siología, bioquímica y bio-logía molecular, investigación clínica y epidemiológica, cór-nea, genética, neuro oftalmología, lentes, nanotecnología, farmacología, retina y neurofi siología.

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