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27/7/2015 proyectos.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion.asp?id=2756&p=99&dni=47152776

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25/04/2015

FICHA DEL POSTULANTE

1. Lugar de Postulación

2. Datos del Postulante (Escriba sus datos tal como figuran en su DNI)

3. Domicilio del Postulante

La información consignada en la presente ficha tiene caracter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de la Informaciónconsignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado información falsa seráexcluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.

(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilidad.(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.(***) El Número de RUC es obligatorio presentar en el momento de la contratación.

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADOR EVALUACIÓN PARA LOS CONCURSOS PÚBLICOS DE INGRESO A LA CARRERA PÚBLICA MAGISTERIAL YDE CONTRATACIÓN DOCENTE EN INSTITUCIONES EDUCATIVAS PÚBLICAS DE EDUCACIÓN BÁSICA – 2015

Sede Operativa

SEDE APURIMACANDAHUAYLAS

Apellido Paterno (DNI)

ROMANI

Apellido Materno (DNI)

FLORES

Nombres (DNI)

ROGELIO

DNI

47152776

Sexo

MASCULINO

Pais de Nacimiento

PERU

Departamento nacimiento

APURIMAC

Provincia de Nacimiento

ANDAHUAYLAS

Distrito de Nacimiento

TUMAY HUARACA

Fecha Nacimiento

23/07/1992

Estado Civil (DNI)

Soltero(a)

Es Usted hijo único No

Es jefe y/o responsable de suhogar

SI

Lengua materna que aprendió ensu niñez

QUECHUA

Lengua originaria queactualmente domina

CASTELLANO

Otros Idiomas que domina

INGLES

Nivel

Básico

Dominio

Solo lee

Teléfono(Use guión para los anexos Ej.55555555555)

Celular Personal

995843378

Oper. Celular

MOVISTAR

Correo Electrónico

[email protected]

Tipo de Vía

JIRÓN

Nombre de Vía (Dirección)

LOS NOGALES

N°

SN

KM MZ

Interior NRO. DEPARTAMENTO Lote Piso Tipo de Zona

UNIDAD VECINAL

Nombre Zona

CCOÑECCPUQUIO



4. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún documento. Si no presentalos documentos será descalificado automáticamente.)

5. Capacitación y datos compelementarios

Departamento Residencia

APURIMAC

Provincia Residencia

ANDAHUAYLAS

Distrito Residencia

ANDAHUAYLAS

Experiencia Total Años Ejm. 3 año(s)

Meses Ejm. 3 año(s)

Años o meses de experiencia en trabajos de Campo (Censo y/o Encuestas) 0 año(s) 1 mes(es)

Años o meses de experiencia en manejo de grupos: 0 año(s) 0 mes(es)

Años o meses de experiencia en actividades en general: 1 año(s) 2 mes(es)

Experiencia Adicional Descripción Nombre dela Institución Cargo

Nombre de la última Experiencia en operativo de Aplicación de Instrumentos en campo. EDNOM INEI APLICADOR 3

Última experiencia de aula o proyectos de Formación. 0

Proyectos en el INEI

¿Ha participado en el INEI? Si Último proyecto que participó en INEI EDNOM

Último año que participó en INEI 2015 Último cargo que participó en INEI APLICADOR

ÚLTIMOS DOS CARGOS DESEMPEÑADOS Nombre de la Empresa Tiempo de Duración en meses

Cargo Desempeñado(1) :

APLICADOR INEI 1 Meses

Nivel de Instrucción

Superior

Grado Alcanzado

EGRESADO

Fecha de Expedición Grado

13/12/2014

Registro de expdición de grado

0552013FIUNAJMA

Período alcanzado ennúmeros

10

Tipo de Período

SEMESTRE

Ocupación y/o Profesión ING. DE

SISTEMAS

En caso de ser educador, especifique suespecialidad

Universidad

UNIVERSIDAD NACIONAL "JOSÉ MARÍAARGUEDAS"

Centro de estudios

Última capacitación Profesional Nombre de la Institución o Empresa Fecha Inicio(dd/mm/aaaa)

Fecha Fin(dd/mm/aaaa)

II SIMPOSIO DE SOFTWARD LIBRE UNAJMA 25/ 04 / 2015 25 / 04 / 2015



Otros Aspectos

TIENE IMPEDIMENTO PARA SER CONTRATADO CON EL ESTADO:

TIENE ANTECEDENTES SOBRE SANCIÓN POR FALTA ADMINISTRATIVA, DISCIPLINARIA, ANTECEDENTES JUDICIALES, PENALES O DEPROCESOS DE DETERMINACIÓN DE RESPONSABILIDADES:

TIENE EN LA INSTITUCIÓN, FAMILIARES HASTA EL 4to GRADO DE CONSANGUINIDAD, 2do DE AFINIDAD O POR RAZÓN DE MATRIMONIO, CON LAFACULTAD DE DESIGNAR, NOMBRAR, CONTRATAR O INFLUENCIAR DE MANERA DIRECTA O INDIRECTA EN EL INGRESO A LABORAR AL INEI:

ACEPTA SOLO POSTULAR EN ESTA CONVOCATORIA, DE LO CONTRARIO SE ELIMINARÁ SU POSTULACIÓN DE FORMA AUTOMÁTICA:

TIENE BUEN NIVEL DE LECTURA COMPRENSIVA Y ADECUADA DICCIÓN:

ES DOCENTE CON AULA A CARGO EN IE ESTATALES:

DISPOSICIÓN EXCLUSIVA Y A TIEMPO COMPLETO, DURANTE TODAS LAS FASES DEL OPERATIVO:

ACEPTA LA OBLIGATORIEDAD DE ASISTIR A LAS SESIONES DE CAPACITACIÓN:

ES RESIDENTE EN LA SEDE QUE LE CORRESPONDA:

7. Declaración de Veracidad de Datos

___________________________________FIRMA

Num. Convocatoria: 1616Fecha Inscripción : 27/07/2015

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Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; losmismos que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a lainstitución.NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos

Si

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