Rol de la Nutrición en la

Enfermedad inflamatoria intestinal,

no solo es acompañar

Dra. Adriana Fernández

Hospital de Niños de La Plata

Argentina

Nutrientes y patogénesis

Falta de alimentación materna

Microbiota

Hipersensibilidad a la proteína de lecha de vaca

Dieta occidentalAzúcares refinados

Grasas (omega 6/omega 3) Forbes A. JPEN 2011; 35: 571-580)

TNF-αIL-6IL-1

InflamaciónEstrés

oxidativo

Daño intestinal

Déficit de Micronutrientes

(en especial antioxidantes)

Malabsorción de nutrientesAumento pérdida proteica

Aumento pérdida de sangre

MALNUTRICIÓN / FALLO DE CRECIMIENTO/RETRASO PUBERAL

AnorexiaAumento lipólisis

Aumento degradación proteicaAumento gluconeogénesisDisminución lipogénesis

Aumento GERInteracción medicamento-nutriente

Restricciones dietéticasEfectos secundarios del tratamiento

Ag luminales(bacterianos o alimentarios)

EII patogénesis

Incidencia:20-85% en las distintas series.

Variabilidad:

• Diferentes grados de actividad inflamatoria.

• Extensión y localización de la enfermedad.

• Tipo de enfermedad• CU (MCP mas aguda)• Crohn (MCP mas crónica)

EII: DESNUTRICIÓN Y FALLO DE CRECIMIENTO

EII: DESNUTRICIÓN Y FALLO DE CRECIMIENTO

• Aproximadamente el 25% de los pacientes son diagnosticados en la niñez y la adolescencia

• La mayoría durante el empuje puberal

• Los tratamientos propuestos no difieren significativamente entre niños y adultos

• La actividad inflamatoria afecta de manera importante el crecimiento, el comienzo de la pubertad y su desarrollo.

El retardo de

crecimiento está

presente en el 65%CU y

el 88% de la EC

El 46% de los pacientes

con EC tendrán retraso

de crecimiento al

momento del

diagnóstico

• Mecanismos no bien conocidos

• Factores pro-inflamatorios asociados a resistencia hepática a la estimulación la HC

• Efecto directo de la IL-6 sobre el eje hipotálamo hipofisario

• Reducción de IGF-1 por aumento de IL-6 y malnutrición

• Disminución de la masa grasa

DÉFICIT NUTRICIONAL EN EII

Massironi, 2013

EII y Vitamina D

• Único nutriente que actúa como hormona a partir de

su activación a nivel de sus receptores

• Juega un importante rol en la inmunidad (actuando

sobre la barrera epitelial, la inmunidad innata, la

formación en enzimas antibacterianas, la tolerancia)

• Reduce la producción de citoquinas (TNF)

EII y Vitamina D

• Alta incidencia de déficit de Vitamina D (< 30 ng/mL)

• Se encontraron menores niveles de marcadores

inflamatorios y de citoquinas en pacientes que

reciben 2000 UI Vit D/día

• Podría plantearse como parte del tratamiento en

aquellos pacientes que reciben terapia anti-TNF

EII: INTERVENCIONES NUTRICIONALES

Dieta saludable y equilibradaBaja en residuos y en fibra insoluble (Fase aguda)

Ácidos grasos: Tipo? Cuanto?Proteínas/Amino ácidos?Glutamina?Probióticos?Nutrición Enteral?Reposo intestinal?

INFLAMACION MALNUTRICION

Gassull M, 2009

NUTRICION: TRATAMIENTO PRIMARIO DE LA EII

Dietas altas en grasas vs. bajas en grasas

69.5 % 67.3 %

Punto de corte 20 g de grasas cada 100 kcal

Cochrane, 2007

Muy bajas en grasas vs. alta en grasas

73.5 % 64.7 %

Menos de 3 gr

Cochrane, 2007

Punto de corte < 3 gr de grasas cada 100 kcal

Tipo de grasa - OLIVA

Aceite de oliva: alto contenido en ácido oleico (monoinsaturado) relativamente neutro en la inducción de la inflamación.

Las dietas con alto contenido de ácido oleico podrían ser mejores que las que tienen alto contenido de ácido linoleico.

.

• Incidencia de colitis es mucho mas baja cuando se sustituye parte de los AG n-6 de la dieta por TCM.

• Menor gravedad de la colitis.

Mané. J Nutr 2009

Tipo de grasa - TCM

Se demostró que la administración de aceite de pescado con cubierta entérica no es superior a placebo en la prevención de la recaída.

Sin embargo las cápsulas de placebo que se utilizaron en varios estudios contenían TCM, que podrían tener un efecto terapéutico primario. (Placebo??).

63.8 % 61.6 %

PROTEINAS

La fuente nitrogenada no parecer ser la responsable del efecto terapéutico primario.

Cochrane, 2007

Aminoácido condicionalmente esencial, combustible de elección del enterocito.

Tiene un papel importante en la integridad de la mucosa y de la barrera intestinal.

Con los resultados actuales no parecería que la suplementación con glutamina sea eficaz para inducir la remisión en pacientes con EC activa.

GLUTAMINA

PROBIOTICOS

El uso de probióticos como terapia suplementaria en casos de CU moderada a grave en adultos y

niños ha demostrado beneficios.

Guías ESPEN 2006

Sin diferencias significativas entre las fórmulaspoliméricas, semielementales o elementales.

(Grado A)

Las fórmulas enterales modificadas (grasas, omega-3, glutamina TGF-β) no son

recomendadas debido a que no se han probadobeneficios claros.

(Grado A)

Objetivos1.Como tratamiento adjunto de la

enfermedad.

2.Como tratamiento primario de la enfermedad.

INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN EII: NUTRICION ENTERAL

El primer indicio deriva de un estudio controlado comparando NE elemental exclusiva vs. esteroides en pacientes con EC activa.

•Disminución del índice de actividad comparable en ambos grupos.

O’Maráin. Br Med J 1984

Desde entonces se han publicado gran cantidad de estudiosMecanismo de acción??

Los efectos anti-inflamatorios ocurren antes

de la mejoría del estado nutricional.

La normalización de marcadores de

inflamación se observa alrededor del 3er día

de terapéutica

Nutrición Enteral en EII

Efectos beneficiosos:

• Restaura las deficiencias nutricionales

• Cubre los requerimientos

• Crea un patrón de «ayuno»

• Efectos sobre la flora intestinal y sobre

los mediadores inflamatorios¿¿??

¿Quién es el responsable del efecto terapéutico?

Tipo de proteínas

Tipo y/o la cantidad

de grasas

Fibra, pre y

probióticos

Micropartículas

Presencia de

citoquinas antiinflama

torias TGF-B

Glutamina

NE 50.5% Cort. 74.3%

Meta-análisis de estudios publicados.Zachos et al. Cochrane Database Syst Rev 2007

Si se tiene en cuenta las tasas de remisión, en relación a riesgos/ beneficios del

tratamiento primario con glucocorticoides, puede estar justificado el uso de la NE

como tratamiento primario especialmente en niños y adolescentes, sobretodo en aquellos que presentan desnutrición y

retraso de crecimiento.

NE como tratamiento primaroNiños y adolescentes

Contraindicaciones de la NE

Obstrucción completaIntolerancia a la NE

Sangrado GI

Megacolon tóxico

Perforación intestinal

Fístulas medio-yeyunales

Contraindicaciones

• NE terapia efectiva en EC reciente diagnóstico (A)

• Efectos beneficiosos sobre la recuperación de la

mucosa intestinal y sobre el crecimiento (A)

• Sin diferencias sobre el tipo de fórmula (A)

• En la inducción uso por 8 semanas (A) algunos

beneficios por tiempos mayores a 12 semanas (D)

• Tratamiento por equipos interdisciplinarios (D)