Rol Del Laboratorio en El Síndrome Metabolico

Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA

El Rol del laboratorio en el Síndrome Metabólico Dra. Andrea Bocassi Bioquímica - Área de Química Clínica del Hospital de Enfermedades Infecciosas “Francisco J. Muñiz” Ex Jefe de Residentes Coordinadora de la Residencia de Bioquímica Clínica del Hospital de Enfermedades Infecciosas “Francisco J. Muñiz” Secretaria de Capacitación de la Asociación de Bioquímicos de la Ciudad de Buenos Aires Comité científico de FEPREVA

Objetivos

Conocer los factores preanalíticos que alteran las distintas pruebas de laboratorio Reconocer las ventajas y desventajas de las diferentes metodologías Consensuar las indicaciones para los análisis clínicos Evaluar sensibilidad, especificidad, costo y disponibilidad de los distintos métodos

Contenidos Introducción ....................................................................................................... 2

Glucosa ............................................................................................................. 2 ¿Qué método debemos utilizar para la determinación de la Glucemia? ........................................ 3 Glucómetros ................................................................................................................. 3 Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG) ...................................................................... 4

Hemoglobina glicosilada ......................................................................................... 6 ¿Qué métodos debemos utilizar para la determinación de Hemoglobina Glicosilada? ....................... 7

Fructosamina ...................................................................................................... 8 ¿Cuándo pueden aparecer resultados falsos positivos y falsos negativos de Fructosamina? ................ 9

Albuminuria ........................................................................................................ 9 ¿Cuál metodología para la determinación de albuminuria utilizar para tamizaje y cuál para seguimiento? ................................................................................................................ 9

Proteína C Reactiva ............................................................................................ 11

Insulina ........................................................................................................... 12

Conclusiones ..................................................................................................... 14

Bibliografía ....................................................................................................... 15

Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA Abril 2013-Diciembre 2013. El rol del laboratorio en el síndrome metabólico

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Introducción En los últimos años la prevalencia del Síndrome Metabólico ha aumentado notablemente. La obesidad, el estilo de vida, la alimentación, sin lugar a dudas contribuyen a su desarrollo; sin embargo, la mayoría de estos factores son modificables y representan un punto clave para su intervención. El síndrome metabólico tiene varias definiciones, originadas en controversias y en las múltiples organizaciones involucradas. No obstante, todas las definiciones requieren la alteración de parámetros que deben ser determinados en el laboratorio de análisis clínicos: glucemia, triglicéridos y colesterol HDL. Existen además otras alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos, de la función renal, de la estructura y función hepática (esteatosis) que si bien en la actualidad no forman parte de las definiciones, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de eventos cardiovasculares.

Por lo tanto, la intervención del laboratorio en este escenario, adquiere protagonismo en la prevención, diagnóstico y seguimiento del paciente con Síndrome Metabólico, brindando un servicio de calidad que soporte la actividad asistencial.

Glucosa Es el carbohidrato más importante en sangre periférica, al oxidarse constituye la mayor fuente de energía celular del organismo. La glucosa proveniente de la alimentación es convertida en glucógeno y en ácidos grasos para ser almacenada en el hígado y en tejido adiposo respectivamente. Su concentración en sangre es mantenida dentro de límites estrechos y constantes, por acción de dos hormonas: la insulina (hipoglucemiante) y el glucagon (hiperglucemiante). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad, ha llevado a una epidemia de prediabetes y de diabetes tipo 2 (DBT2).

La Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) y la OMS han introducido dentro de la clasificación de diabetes la categoría denominada “Glucemia alterada en ayunas”(GAA) definida por valores de glucemia entre 110 y 125 mg/dl (OMS) y de 100 a 125 mg/dl (ADA); los pacientes que presentan esta anormalidad tienen mayor riesgo para desarrollar diabetes. Existen aún discusiones entre varias sociedades científicas para consensuar el valor de corte de GAA a 100 mg/dl, sin embargo el último Consenso de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), sobre criterios diagnósticos de diabetes publicado en el 2006, recomienda mantener el valor de corte en 110 mg/dl .

• El punto de corte para la Glucemia en ayunas es de 110 mg/dl • Valores de Glucemia entre 110 y 125 mg/dl se consideran de alto riesgo para el desarrollo

de Diabetes • Un resultado de glucemia en ayunas >126 mg/dl debe ser verificado con otra medición en

un día distinto


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Recomendaciones Las indicaciones para la toma de muestra, deben darse por escrito al paciente y deben estar previamente consensuadas entre el laboratorio y el médico especialista. Para establecer el diagnóstico de diabetes, la glucemia debe ser medida en sangre venosa y en un laboratorio acreditado. El paciente deberá realizar un ayuno de 8 a 12 hs. No deberá ingerir ninguna infusión y sólo podrá beber agua.

¿Qué método debemos utilizar para la determinación de la Glucemia?

Los métodos químicos basados en las propiedades reductoras de la glucosa han caído en desuso debido a su baja especificidad. Actualmente los métodos enzimáticos son más utilizados por su mayor especificidad, simplicidad y adaptabilidad a los sistemas automatizados. Los más habituales son dos, el método de “Glucosa Oxidasa y Peroxidasa” (GOD/PAP) y el de “Hexoquinasa” (HK).

Actividades 1. Concurre al laboratorio derivado del servicio de nutrición un paciente masculino de 48

años de edad. El médico solicita sólo glucemia y como dato interesante informa que el paciente tiene un índice de masa corporal (IMC) de 28 Kg/m2, cuando ingresa al box de extracciones, antes de llevar a cabo la toma de muestra Ud. advierte que el hombre tiene en su mano unos caramelos, al interrogarlo el confiesa haber ingerido “solo uno” mientras aguardaba ser llamado en la sala de espera. ¿Qué decisión toma Ud. ante esta situación? a. Realiza la extracción como habitualmente b. Realiza la extracción y registra lo que el paciente le relató c. No realiza la extracción d. No realiza la extracción y le explica al paciente que es necesario estar en ayunas y lo

cita nuevamente otro día

Glucómetros Son dispositivos destinados al automonitoreo, brindan información inmediata de los niveles de glucemia y son una herramienta útil que permite determinar el estado metabólico en la enfermedad, evaluar la eficacia del tratamiento y establecer ajustes en el plan terapéutico no farmacológico y farmacológico. Este procedimiento debe ser utilizado en todos los pacientes con diabetes. Acorde al tipo de diabetes y el momento evolutivo se determinará la frecuencia con la cual se realizarán las determinaciones.

Estos equipos utilizan sangre entera, la imprecisión de este método impide que se utilice para diagnóstico debido a que puede generar resultados falsos positivos y falsos negativos. Numerosos factores pueden afectar la calidad de los resultados (Tabla 1).


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Tabla 1 Errores frecuentes en el automonitoreo de glucosa

Relacionados al operador y al paciente Relacionados al glucómetro

Aplicación inadecuada de sangre en la tira Inexactitud a concentraciones muy altas o muy bajas de glucosa

Remoción inadecuada del exceso de sangre de la tira Variaciones entre los diferentes contadores

Falta de entrenamiento en la utilización del glucómetro Ausencia de calibración del glucómetro

Sitio anatómico de punción no adecuado Tiras reactivas vencidas Cambios en el hematocrito, elevación de triglicéridos, deshidratación, hipotensión Tiras reactivas mal preservadas

Actividades 2. Se recibe en el laboratorio una muestra de sangre de una paciente internada en la unidad

de cuidados intensivos, con un pedido de glucemia para corroborar el valor obtenido con el glucómetro, medición que ha sido realizada por una enfermera altamente entrenada para la utilización del equipo. La muestra de sangre fue remitida en un tubo sin anticoagulante, el valor que arrojó el glucómetro fue de 32 mg/dl. El valor obtenido en el laboratorio fue 55 mg/dl. Usted considera que la diferencia puede deberse a: a. la sangre utilizada para el glucómetro fue capilar y la enviada al laboratorio era

venosa b. ambos valores pueden ser comparables c. el método enzimático que utilizan las tiras del glucómetro es diferente al del

laboratorio siendo esperable resultados diferentes d. a y c son correctas

Para tener en cuenta Las tiras reactivas de los glucómetros contienen enzimas (glucosa-oxidasa o glucosa deshidrogenada) que no siempre son las mismas utilizadas en el laboratorio, que habitualmente utiliza GOD/PAP o HK, por lo tanto los resultados frecuentemente no son comparables. Los glucómetros deben ser calibrados para reportar valores de glucosa plasmática independientemente del tipo de muestra empleada y de la tecnología, para poder comparar los valores obtenidos con el glucómetro con los resultados obtenidos en un laboratorio acreditado.

Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG)

Hasta la década de los años noventa se utilizaba la glucemia postprandial para evaluar la respuesta de la insulina frente a una sobrecarga exógena de hidratos de carbono. Para esta prueba el paciente asistía al laboratorio, se realizaba la extracción de sangre para la glucemia en ayunas y luego el paciente debía desayunar, con determinadas pautas que eran sugeridas, pero este desayuno no estaba estandarizado, por cuanto la ingesta de cada persona dependía de sus gustos, era muy variable, y los resultados obtenidos no eran comparables, por cuanto ha dejado de utilizarse en los laboratorios clínicos y actualmente ha sido reemplazada por la POTG. Esta prueba es una forma estandarizada de evaluar el metabolismo de los hidratos de carbono a través de la respuesta pancreática a una sobrecarga de glucosa predeterminada que es ingerida por el paciente, permitiendo de este modo hacer comparaciones entre los individuos.


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El método actualmente utilizado considera dos determinaciones de glucosa, una basal (previa a la ingesta de la solución de glucosa) y otra a los 120 minutos de ingerida la glucosa.

La POTG implica sólo dos determinaciones y está destinada al diagnóstico de diabetes y tolerancia anormal a la glucosa. La CTOG (Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa) implica tres o más determinaciones y es utilizada para otro tipo de investigaciones.

Primeras Jornadas Conjuntas de Consenso del Laboratorio de Diabetes- Sociedad Argentina de Diabetes. Junio 2009

Esta prueba requiere preparación previa del paciente, todas estas indicaciones deben ser entregadas por escrito:

• Debe realizar una dieta libre: esto implica que en los 3 días previos el paciente debe consumir al menos 150 g/día de hidratos de carbono

• Debe realizar actividad física habitual durante los 3 días previos, sin suspenderla ni aumentarla

• Ayuno previo de 8 a 12 hs(pero no mayor a 14 hs) • No debe estar cursando ningún cuadro agudo: enfermedades infecciosas, síndrome febril,

enfermedades digestivas (diarrea, vómitos) • No debe estar hospitalizado • No se debe realizar la prueba si está recibiendo corticoides • Ciertos fármacos debe ser suspendidos 12 hs antes de la prueba: anticolinérgicos,

benzodiazepinas, gastrocinéticos

Ciertos factores deben ser tenidos en cuenta durante la prueba:

• Horario de realización: la prueba está estandarizada entre las 7 y las 9 hs. de la mañana (recordemos que evalúa la capacidad pancreática para secretar insulina y disminuir los niveles de glucosa) para respetar el ritmo circadiano

• En el paciente adulto, se le dará indicará ingerir, después de la primera extracción una solución de 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 ml de agua (solución al 20%). En niños se indicará una solución de glucosa y agua (también al 20%) conteniendo 1,75 g/kg de peso

• El agua con la que se prepara la solución debe estar a temperatura ambiente • El paciente debe permanecer en reposo, no debe deambular (para evitar el gasto de

glucosa), no debe fumar (la nicotina moviliza ácidos grasos), no debe ingerir bebidas ni infusiones (café, té: son movilizadores de ácidos grasos que inducen hiperglucemias)

• La prueba debe suspenderse cuando el paciente presente náuseas o vómitos

Previamente a la administración de la solución glucosada, se debe determinar la glucemia basal, si ésta es mayor a 126 mg/dl, el paciente no debe ingerir la glucosa y la prueba se da por finalizada.

¿Cómo interpretamos los resultados obtenidos en una POTG? (Tabla 2).


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Tabla 2 Interpretación de la Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa

Resultados (mg/dl) Interpretación

Glucemia basal

≤ 110 Normal

111-125 Glucemia alterada en ayunas

(GAA)

≥ 126 Diabetes (requiere confirmación)

Glucemia 120 minutos

post carga

< 140 Respuesta normal

140-199 Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)

≥ 200 Diabetes

Actividades

3. Cuando se realiza la POTG se diagnostica diabetes si los valores de glucemia son: a. a la hora mayor a 110 mg/dl b. a las dos horas mayor a 200 mg/dl c. a las dos horas entre 140 – 199 mg/dl d. glucemia basal 125 mg/dl

Hemoglobina glicosilada Para conocer el perfil glucémico de un paciente diabético no es suficiente la determinación de la glucemia en ayunas, ésta solo refleja los niveles sanguíneos en el momento en que se toma la muestra y es dependiente también del estado metabólico del paciente. A pesar de no ser un dato menor, la glucemia no refleja el comportamiento que tuvo el individuo durante los días previos a la extracción. La hemoglobina glicosilada constituye una herramienta útil que brinda información acerca del promedio de los niveles de glucemia durante un período de 100 a 120 días, es decir el tiempo de vida media de un eritrocito, y por lo tanto es utilizada para evaluar el control metabólico durante ese tiempo. En el torrente sanguíneo circulan numerosas proteínas (albúmina, globulinas, hemoglobina dentro de los glóbulos rojos) y carbohidratos, entre otros. Los hidratos de carbono pueden unirse químicamente a proteínas, mediante un proceso denominado glicosilación o glucosilación, que consiste en la transformación primero reversible y posteriormente irreversible de las proteínas; a su vez, estos productos de glicosilación son susceptibles de ser oxidados generando productos de glicosilación avanzados, generalmente asociados al desarrollo de complicaciones diabéticas. En un entorno donde las concentraciones de glucosa se mantienen dentro de rangos fisiológicos la glicosilación de proteínas se producirá dentro de rangos de normalidad. En cambio, en un ambiente con niveles elevados de glucemia, las proteínas serán glicosiladas de forma excesiva, tal como sucede con la hemoglobina (Hb). La Hb consta de numerosas fracciones, una de ellas es la HbA que constituye la principal hemoglobina del adulto (97%), está compuesta por dos cadenas alfa y dos cadenas beta. Una pequeña proporción de HbA se denomina fracción HbA1 o fracción rápida, la cual es el producto que surge de la reacción química en el extremo amino terminal de las cadenas beta entre un hidrato de carbono y el aminoácido valina. Este grupo de Hb rápidas se subdivide a su vez en HbA1a1, HbA1a2, HbA1b y HbA1c de acuerdo a los distintos hidratos de carbono que se unen en el extremo N-terminal de la cadena beta. La HbA1c o hemoglobina glicosilada, representa el 80-90% de las Hb rápidas.


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El proceso de glicosilación depende de varios factores pero principalmente del tiempo de exposición de la Hb a niveles de glucemia mayores a los fisiológicos. Por lo tanto el nivel de HbA1c es directamente proporcional al promedio de glucosa en sangre durante los 2-3 meses previos a la extracción. Recordemos además que la HbA1 se expresa como una proporción de la concentración de Hb total que se determina en la misma muestra y cualquier factor que afecte la vida media del eritrocito limitará su utilidad, por ejemplo: anemia, embarazo, hemoglobinopatías, enfermedad adrenal, entre otros.

¿Qué métodos debemos utilizar para la determinación de Hemoglobina Glicosilada?

• Método de referencia o de primer orden: HPLC-MS (cromatografía líquida de alta

resolución-acoplada a un espectrómetro de masa) propuesto por la Internacional Federation of Clinical Chemistry (IFCC). No está disponible en la mayoría de los laboratorios de análisis clínicos.

• Métodos inmunológicos o de segundo orden: generalmente utilizados por la mayoría de

los laboratorios de análisis clínicos, tienen alta especificidad. Se debe tener en cuenta que no es el método de referencia, por lo tanto sus resultados no pueden ser utilizados para diagnóstico pero sí para monitoreo del paciente diabético. Actualmente continúan las controversias al respecto

Actividades

4. Indique verdadero o falso a. La hemoglobina glicosilada está presente sólo en pacientes diabéticos b. La hemoglobina es la única proteína que es glicosilada frente a altas concentraciones

de glucosa c. El porcentaje de HbA1c es representativo de los niveles de glucemia de los últimos

120 días d. La glicosilación de proteínas es un proceso enzimático reversible

Los factores que modifican los niveles de HbA1c se observa en la Tabla 3.

Tabla 3 Condiciones que modifican el nivel de HbA1c

Aumento Disminución Inflamación Uremia Hiperlipoproteinemia I, IV y V Anemia por déficit de hierro Intoxicación por plomo Alcoholismo Estrés Hiperbilirrubinemia

Embarazo Eliptocitosis hereditaria Talasemia mayor Trastornos hemolíticos Hemorragias

Actividades

5. El ensayo de A1C para diagnosticar diabetes arrojará resultados erróneos si se utiliza en pacientes con ciertas condiciones clínicas (marque en cuales): a. anemia crónica b. embarazo c. hemoglobinopatías d. hipotiroidismo


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La determinación de HbA1c es 10 veces más costosa que la determinación de glucemia. No está disponible en todos los laboratorios clínicos y en lugares de bajos ingresos su incorporación como test diagnóstico resulta dificultoso. Por lo tanto, hasta no contar con una metodología estandarizada adecuadamente y de fácil acceso, no se recomienda el uso de HbA1c para diagnóstico de diabetes.

Fructosamina Representa la glicosilación no enzimática de proteínas sanguíneas y tisulares. Entre ellas se encuentran la albúmina que es la principal proteína plasmática y la hemoglobina que es la proteína mayoritaria en los hematíes. Su formación se lleva a cabo en dos etapas, en una primera reacción se forma una base de Schiff por fijación reversible de la glucosa a una proteína y en un segundo paso esta molécula sufre un reordenamiento no reversible convirtiéndose en una cetoamina, que recibe el nombre de Fructosamina. Cuanto mayor es la concentración de glucosa en sangre mayor es la cantidad de proteínas que serán glicosiladas. Estas moléculas glicadas tienen diferentes vida media plasmática, por ejemplo la hemoglobina permanecerá en el organismo durante la vida media del glóbulo rojo, aproximadamente 120 días; en tanto las proteínas séricas tienen una vida media mucho más corta, entre 14 y 21 días. Por lo tanto la fructosamina reflejará la cantidad de glucosa en sangre durante ese período de tiempo más corto. La fructosamina y la hemoglobina glicosilada, son utilizadas como herramientas para el control de pacientes diabéticos, la HbA1C está más aceptada debido a numerosos datos que demuestran que niveles crónicamente elevados de HbA1C predicen mayor riesgo de padecer complicaciones de diabetes (retinopatía, nefropatía, neuropatía). La American Diabetes Association (ADA) reconoce ambas pruebas, sin embargo sostiene que la fructosamina podría ser útil en aquellos casos donde no es posible utilizar la HbA1C. Estos casos pueden ser:

Cambios rápidos en el tratamiento de la Diabetes Ciertas variantes de Hemoglobina, por ejemplo: anemia falciforme Diabetes del embarazo, debido a la anemia fisiológica En trastornos que afectan la vida media del hematíe por ejemplo: anemia hemolítica

A pesar de no ser utilizada como examen de rutina, es habitual que el médico solicite Fructosamina para evaluar la concentración promedio de glucemia de las últimas 2 a 3 semanas cuando instaura o modifica el tratamiento, ante un embarazo en una mujer diabética y cuando un paciente diabético padece una enfermedad aguda o una enfermedad sistémica que afecta los requerimientos de glucosa e insulina. Se debe tener en cuenta que para esta prueba no es necesaria ninguna indicación especial, preparación previa del paciente o ayuno; sin embargo no suele solicitarse en forma aislada sino junto a otras pruebas que si requieren de un ayuno previo.


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¿Cuándo pueden aparecer resultados falsos positivos y falsos negativos de Fructosamina?

Falsos negativos: en pacientes con niveles descendidos de proteínas o albúmina, en situaciones de pérdidas de proteínas (orina o tracto gastrointestinal), en alteraciones en la síntesis. En este caso se observarán discrepancias entre los resultados de fructosamina y los del control diario de glucosa en la sangre. Falsos positivos: en pacientes que presentan continuamente fluctuaciones erráticas de glucosa en sangre suelen observarse niveles falsamente normales de fructosamina y de hemoglobina A1C, requiriendo una continua monitorización.

Importante… No debe utilizarse como prueba diagnóstica, debido a que existe un cierto solapamiento entre valores obtenidos en sujetos diabéticos y no diabéticos

Albuminuria Se denomina albuminuria a la presencia de albumina en orina. Actualmente se considera que las proteínas filtradas a través de los capilares glomerulares pueden tener una toxicidad renal intrínseca que sumada a otros factores de riesgo del paciente, podrían jugar un rol preponderante en la progresión del daño renal. Por lo tanto, es importante detectar a aquellos pacientes que están en riesgo para desarrollar enfermedad renal incipiente, aunque aún no presenten evidencias clínicas, es decir aquellos pacientes en los cuales el proceso todavía es potencialmente reversible y la intervención con medidas terapéuticas adecuadas podría evitar o enlentecer su progresión. El riñón es el centinela de la vasculatura. Si la albuminuria está presente, la permeabilidad de las células endoteliales estará aumentada y suponemos compromiso de la función vascular.

¿Cuál metodología para la determinación de albuminuria utilizar para tamizaje y cuál para seguimiento?

• Métodos cuantitativos: RIA (radioinmunoanálisis), ELISA (enzimoinmunoanálisis),

Nefelometría (considerado método de referencia), Inmunoturbidimetría. Todos son utilizados para la medición de albuminuria a muy bajas concentraciones con elevado nivel de precisión, sin embargo no son ideales para utilizarlos como pruebas de detección, debido a que la mayoría de ellos no son adaptables a los laboratorios porque requieren un equipamiento muy sofisticado.

• Métodos cualitativos o semicuantitativos: basados en principios inmunológicos y otros en principios colorimétricos que permiten la detección rápida: tiras reactivas tradicionales y de nueva generación, que tienen una sensibilidad entre 88-95%. Presentan varias ventajas: pueden ser utilizadas como pruebas de tamizaje, son adaptables a cualquier laboratorio prescindiendo de equipamiento sofisticado, los resultados se obtienen rápidamente, son menos costosas. Aunque también tienen desventajas: presentan resultados falsos positivos (que deben ser confirmados por ensayos cuantitativos), sólo proporcionan valores cualitativos, no son sensibles cuando las concentraciones de albúmina en orina están entre 20 y 50 mg/l.


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Las pruebas cuantitativas de excreción urinaria de albúmina son de utilidad para evaluar severidad y progresión, y en aquellos pacientes sometidos a un tratamiento, para monitorear el impacto de la terapia. En este contexto, la NKF (National Kidney Foundation) y la ADA (Asociación Americana de Diabetes) recomiendan utilizar la relación Albuminuria / Creatininuria (RAC) en la primer orina de la mañana. Numerosos estudios han avalado la superioridad de RAC comparada con orina de 24 hs. debido a que la recolección muchas veces es inadecuada y además la creatinuria no es chequeada de rutina en este tipo de muestra.

Definición de albuminuria (Tabla 4)

Tabla 4

Clasificación de los niveles urinarios de albúmina

Relación albuminuria/creatininuria en orina espontánea (mg/g o µg/mg)

Orina 24 hs (mg/24 hs)

Normal < 30 < 30 Microalbuminuria

(albuminuria) 30- 300 30- 300

Macroalbuminuria (proteinuria)

> 300 > 300 ADA. Diabetes Care 2011(34)

Indicaciones para el paciente: • Recolectar la primera orina de la mañana, descartando el primer chorro • Evitar ingesta excesiva de líquidos 6 horas previas a la recolección de orina • No ingerir alimentos por lo menos dos horas antes de la recolección de orina • La noche previa a la recolección no mantener relaciones sexuales • No realizar ejercicio vigoroso 24 hs antes de la recolección • Tener en cuenta que ciertos factores pueden causar interferencias o dar lugar a

albuminuria transitoria por ejemplo: deshidratación, fiebre, infección urinaria, infecciones agudas, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia, hipertensión

La determinación de la Relación Albúmina/Creatinina (RAC) es tres veces más costosa que las tiras reactivas de última generación.

Recomendaciones • Reemplazar el término “microalbuminuria” por el de “albúmina urinaria” o “albuminuria”. • La primera orina de la mañana proporciona menor variabilidad intraindividual que la

obtenida al azar • En todas las mediciones debe informarse la relación de excreción de

albuminuria/creatinuria (RAC), porque la albuminuria está influenciada por el volumen de orina, para independizarse de este factor

• Se sugiere expresar los resultados de RAC en mg de albuminuria/g de creatinuria • La albuminuria debe medirse en muestras no congeladas, es estable almacenada entre 2° y

8° durante 7 días • Si la orina presenta opacidad debida a precipitados o componentes celulares, estos deben

ser removidos por centrifugación, antes que la muestra sea conservada hasta su procesamiento

• Cuando se va a procesar la orina que fue refrigerada, previamente a su determinación debe ser calentada, con el fin de eliminar cualquier precipitado que pudo haberse formado y que adsorbe la albumina


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Actividades

6. Con respecto a ciertos factores que pueden causar interferencias en la albuminuria, indique verdadero o falso: a. la infección urinaria y el flujo vaginal producen resultados falsos positivos b. el ejercicio intenso no afecta los resultados de albuminuria c. la fiebre produce resultados falsos negativos d. la hematuria en una muestra de orina produce interferencias positivas

Proteína C Reactiva

En el laboratorio de análisis clínicos existen dos maneras de medir proteína C reactiva: • la prueba convencional o tradicional • la prueba ultrasensible

Debe quedar claro que ambas pruebas determinan la misma proteína, pero en distintos rangos de concentración, por lo tanto son útiles en diferentes circunstancias con distintas finalidades. Los métodos tradicionales tienen un rango de medición de 10 a 1000 mg/l y son utilizados fundamentalmente para detectar enfermedades o procesos que causan inflamación importante; con el advenimiento de técnicas llamadas “ultrasensibles” (PCRus: ultra sensible) se pueden detectar concentraciones muy bajas entre 0,5- 10 mg/l. Esta proteína ha sido propuesta para utilizarla como marcador de riesgo del estado aterosclerótico en pacientes con diabetes tipo 2 y síndrome metabólico y para evaluar riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV) en individuos sin enfermedad manifiesta.

The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y The American Heart Association(AHA) han definido los siguientes grupos de riesgo para desarrollar ECV (Tabla 5):

Recordemos que estos valores sólo constituyen una parte integrante del proceso de evaluación cardiovascular y que el conjunto de los factores de riesgo deben ser considerados.

Para tener en cuenta:

• La determinación de PCRus es solicitada en combinación con otros marcadores de riesgo cardíaco por ejemplo: perfil lipídico, por lo tanto la indicación es realizar un ayuno de 12 hs

• La PCRus suele ser solicitada junto a Lp-PLA2 (fosfolipasa asociada a lipoproteína) para evaluar inflamación vascular

• Es necesario que en el momento de la realización del análisis el individuo no esté cursando un proceso inflamatorio agudo

• Los valores de referencia dependen de la edad y género del paciente, característica de la población y método utilizado. El informe del laboratorio debe incluir el intervalo de referencia específico para el método utilizado

• Un valor de PCRus>10 mg/l debe ser repetido en 2 semanas para descartar infección aguda

Tabla 5 Niveles de riesgo según nivel de PCRus Riesgo Valores de PCRus

Bajo < 1,0 mg/L

Intermedio 1,0 – 3,0 mg/L

Alto > 3,0 mg/L


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¿Cuál son las similitudes y diferencias entre PCR y PCRus? Ambas determinan la misma proteína en sangre, pero en distintos rangos de concentración. La PCRus es de utilidad para evaluar riesgo para enfermedad cardiovascular en población aparentemente sana, su rango de medición oscila entre 0,5 y 10 mg/l. La PCR es solicitada en personas con signos y síntomas de infección bacteriana o enfermedad inflamatoria crónica y su rango de medición es de 10 a 1000 mg/l.

Han sido identificadas ciertas características de pacientes y ciertas condiciones que han sido asociadas con incrementos o descensos en los niveles de concentración de PCRus, algunos de ellos pueden visualizarse en la Tabla 6.

Tabla 6 Condiciones que modifican los niveles de PCRus

Aumento de PCRus Índice de masa corporal aumentado Hipertensión arterial Síndrome metabólico/diabetes Tabaquismo Niveles disminuidos de colesterol HDL y aumentados de triglicéridos Uso de estrógenos/progesterona Infecciones crónicas (bronquitis, gingivitis) Inflamaciones crónicas (artritis reumatoidea)

Disminución de PCRus Descenso de peso Incrementada actividad física Consumo alcohol moderado Fármacos:

• Antiinflamatorios no esteroideos • Estatinas • Fibratos • Niacina

Insulina Es una hormona producida y almacenada en las células beta del páncreas, es imprescindible para el transporte, almacenamiento y mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre. La falta de insulina impide que la glucosa llegue a las distintas células del organismo, generando trastornos en los procesos metabólicos que pueden conducir a otras situaciones o enfermedades. Actualmente la medición de insulina se realiza con propósitos de investigación. Sin embargo en la práctica podría ser útil para conocer la sensibilidad y la secreción en ciertos grupos de riesgo: en pacientes con GAA y TAG, con el objetivo de intensificar la prevención. Mediciones alternativas en el laboratorio para valorar Insulinorresistencia/Insulinosensibilidad (IR/IS):

• Insulina en ayunas: hay disponibles varios métodos para su determinación, pero debido a la falta de estandarización existen discordancias entre los resultados obtenidos por diferentes metodologías

• Insulina basal y postprandial (con determinación de glucemia): no aporta mayor información que la insulinemia basal

• Clamp euglucémico-hiperinsulinémico: es el método de referencia para estimar Insulinosensibilidad (IS),mide la sensibilidad tisular a la insulina. Sin embrago, es un método laborioso, costoso, incómodo y difícil de realizar por cuanto se utiliza en investigación pero no en niveles asistenciales


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• HOMA-IR (Homeostatic Model Assesement): modelo matemático computarizado, cuya ecuación es :

Glucosa (mg/dl) x Insulina (µU/ml) 405

• QUICKI (Cuantitative Insulin sensibility chek index): modelo matemático cuya ecuación es:

1

Log. Insulina en ayunas (µU/ml) + Log. Glucemia en ayunas (mg/dl)

Actividades 7. Una mujer de 33 años de edad, concurre a una consulta médica para control, luego del

interrogatorio los datos relevantes fueron los siguientes: • Circunferencia de Cintura: 105 cm • Índice de masa corporal: 31 Kg/m2 • Presión arterial: 140/90 mmHg • No fuma, no ingiere alcohol, trabaja como vendedora

El médico solicita análisis, obteniéndose los siguientes resultados: • Glucosa: 93 mg/dl • Insulina: 24,2 µU/ml • Colesterol total: 187 mg/dl • Colesterol HDL: 31 mg/dl • Colesterol LDL: 125 mg/dl • Triglicéridos: 155 mg/dl

a. Calcule el índice HOMA b. ¿Cómo interpreta usted ese resultado? c. ¿Cuántos criterios cumple esta paciente para Síndrome metabólico?

Importante

• Existe gran variabilidad de resultados provenientes del uso de diferentes metodologías en los laboratorios, lo que dificulta establecer un adecuado intervalo de referencia

• La determinación aislada de insulina posee escaso valor en la predicción de DBT y sus complicaciones

• Existe una fuerte asociación entre los índices antropométricos y la insulina basal, por lo tanto resulta más económico y práctico utilizar dichos índices como indicadores de insulinorresistencia

• La determinación de insulina tiene alta variabilidad biológica intraindividual (CV: 21%) e interindividual (CV: 58%)

• Se recomienda que cada laboratorio establezca sus propios rangos de normalidad. Los rangos de referencia varían entre los distintos países

• Los pacientes tratados con insulina bovina o porcina podrían tener anticuerpos anti insulina, que competirían con los anticuerpos utilizados en el ensayo los cuales podrían interferir en la determinación.

• No deben utilizarse muestras de suero o plasma hemolizado, ya que podría producirse degradación enzimática de la insulina y por lo tanto obtener resultados más bajos


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Conclusiones La obesidad desempeña un papel protagónico en el Síndrome Metabólico caracterizado por intolerancia a la glucosa, insulinorresistencia y dislipemia como parámetros bioquímicos. A éstos componentes clásicos se suman otras alteraciones frecuentes como hiperuricemia, estado de hipercoagulabilidad, defectos en el sistema fibrinolítico, compromiso renal reflejado por la aparición de microalbuminuria y el hígado graso como cómplice o víctima de este Síndrome. Todas estas alteraciones son reconocidas como factores de riesgo para la aterosclerosis y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. El laboratorio tiene un rol clave en este escenario, debido a que constantemente desde el laboratorio clínico surgen posibles nuevos biomarcadores para el diagnóstico precoz y eficiente de estas alteraciones, así como también modificaciones de los valores de referencia.

Actividades. Clave de respuestas 1- d 2- d 3- b 4-

a. Falso. La hemoglobina glicosilada siempre está presente solo que su concentración dependerá de los rangos en que se encuentre la glucosa

b. Falso. La albúmina, proteína mayoritaria del plasma sanguíneo, es también glicosilada c. Verdadero d. Falso. En una primera etapa hay una transformación reversible pero luego la

glicosilación de las proteínas es definitiva 5- a, b y c 6-

a. Verdadero b. Falso. Una de las indicaciones para la recolección de la muestra es evitar realizar

ejercicio intenso c. Falso d. Verdadero

7-

a. Cálculo de HOMA: glucosa x insulina/405 = 93 x 24,2 /405= 5,6 b. Se interpreta como Insulino-resistente, el valor de corte para el HOMA varía de

acuerdo a la población estudiada, pero sus valores oscilan entre 2 y 3,5, por lo tanto un valor de 5,6 es muy elevado

c. Cumple con 4 criterios: Descenso de Col-HDL, aumento de Triglicéridos, aumento de

la circunferencia de cintura y aumento de la Presión arterial


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Rol Del Laboratorio en El Síndrome Metabolico

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