Ruiz y Cano, Fobia Social

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Cano Snchez

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IV. APLICACIONES CLINICAS: ELEMENTOS

BASICOS 12. Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad

(IV) Fobia Social

Juan Jos Ruiz Snchez

y

Justo Jos Cano Snchez

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA FOBIA SOCIAL POR EL DSM-IV

A. Un temor acusado a una o ms situaciones sociales o de actuacin en pblico en las

que la persona se ve expuesta a gente desconocido o al posible escrutinio por parte de

los dems. El sujeto teme actuar de alguna manera (o mostrar sntomas de ansiedad) que pueda se humillante o embarazosa

B. La exposicin a la situacin social provoca ansiedad, que puede tomar forma de

ataque de pnico

situacionalmente determinado o asociado

C. La persona reconoce que el temor es excesivo o poco razonable

D. Las situaciones sociales o de actuacin en pblico se evitan o soportan con ansiedad intensa

E . La evitacin a las situaciones sociales y la ansiedad o pnico asociado interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial

F . En los individuos menores de 16 aos la duracin es de al menos 6 meses

G. El temor o evitacin social no se debe ni se explica mejor por otro trastorno mental, consumo de sustancias psicoactivas o enfermedad mdica

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL: EL MODELO DE BECK (1985)

El sujeto habra desarrollado esquemas cognitivos referentes a significados y

valores amenazantes sobre el hecho de ser desaprobado, criticado o rechazado por su

actuacin en una situacin social. Esos esquemas se activaran en las situaciones sociales y produciran distorsiones cognitivas como:

A- Visin catastrfica: El sujeto maximiza y abstrae selectivamente de modo

anticipatorio el peligro potencial de la situacin social (p.e rechazo, crtica) sin tener

evidencia para esa prediccin.



B- Maximizacin: El sujeto infravalora u olvida sus estrategias de manejo de las

situaciones sociales. Tambin puede infravalorar su capacidad para adquirir determinadas habilidades sociales.

D- Personalizacin: El sujeto es especialmente sensible a relacionar la conducta de otros, sin evidencia suficiente, con su conducta social percibida como inadecuada.

A su vez estas distorsiones cognitivas interaccionaran con los crculos viciosos "sintomticos" de tipo fbico (Fig.32)

-MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL- (FIG.32)

HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOLGICOS (1)----- ESQUEMAS

COGNITIVOS (2)

.Amenazas o temor de ser desaprobado, criticado, o rechazado por

incompetencia social o por actuar de determinada manera

SITUACIONES SOCIALES ACTUALES ACTIVADORAS (3)----- DISTORSIONES

COGNITIVAS (4)

.Visin catastrfica

.Maximizacin del peligro

.Minimizacin de la seguridad

.Polarizacin

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (CIRCULO VICIOSO) (5)

Pensamiento (Cometer errores, Autocrtica, Rechazo, Crtica)--Afecto

(Ansiedad)--Conducta (Evitacin, No asertividad)

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS

Los objetivos teraputicos en la fobia social son:

1) Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o

eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitacin en las mismas.

2) Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas.

3) Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su

tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes (esquemas) hacia las mismas.

De este modo los objetivos estn referidos a los principales componentes del

problema fbico: el situacinal-conductual; al cognitivo o valorativo y las habilidades sociales de afrontamiento social (Cottraux, 1990).

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN



Estn dirigidos a identificar y cuantificar los componentes de la fobia social. Algunos

cuestionarios se refieren a la identificacin de situaciones fbicas y el grado o

intensidad de ansiedad y evitacin experimentadas en ellas, otros se dirigen a detectar

cogniciones disfuncionales implicadas en esas situaciones y por ltimo otros tienen

como fin valorar el grado y tipo de habilidad social del sujeto en el manejo de esas situaciones. Como muestra de cuestionarios referidos a esas tres reas mencionamos:

1) Escala de Fobia Social (Liebowitz, 1987): Contiene 24 items referidos a

situaciones que son frecuentemente evitadas por los fbicos sociales. El paciente las

valoras en dos dimensiones: miedo o ansiedad que generan (Desde 0=Ninguno a

3=Grave) y evitacin ante ellas (Desde 0=Nunca la evito a 3=Siempre la evito).

Adems los 24 items estn divididos en dos categoras: ansiedad de rendimiento

(realizacin de tareas en situaciones sociales, p.e, trabajar siendo observado,

telefonear en pblico) y ansiedad social (relaciones sociales, p.e, hablar con personas

poco conocidas o ir a una reunin). Esto permite al evaluador obtener cuatro

subvaloraciones: ansiedad social, ansiedad de rendimiento, evitacin al rendimiento y evitacin social.

2) Cuestionarios de habilidades sociales de (M. segura, 1982): Recoge 20 tipos

de situaciones sociales que son descritas a modo de relato como si el sujeto estuviera

implicado en ella (p.e, "Hay una fiesta usted entra con la intencin de presentarse"). y

se le da tres alternativas de respuesta ellas, entre las que el sujeto elige la que mejor

describa su forma de actuar ante ellas. El evaluador categoriza las respuestas en tres

apartados: conducta adecuada o asertiva, inhibicin conductual y conducta inadecuada

(por ansiedad o inhabilidad). Esta categorizacin puede servir de gua para la

intervencin (p.e entrenamiento asertivo en el caso de la inhibicin, exposicin en el de ansiedad y entrenamiento de habilidades sociales en el caso de inhabilidad).

3) Cuestionario de pensamientos en situaciones sociales (M. segura, 1982):

Consta de 45 items referidos a pensamientos tpicos y disfuncionales en situaciones

sociales (p.e, "Siento que me observan", "Me van a rechazar", etc). El sujeto evala la frecuencia de su aparicin (Desde nada a frecuentemente).

4) Escala de asertividad de Rathus: Consta de 30 items que el paciente valora

desde "muy caracterstico en mi" (3) a "muy opuesto a mis caractersticas". Se refiere

a conductas donde el sujeto tiene como objetivo expresar opiniones, peticiones o

negacin ante determinadas presiones de otros (p.e "He dudado en concertar citas o

aceptar citas por causa de mi timidez", "Cuando no es de mi agrado la comida que me

sirven en un restaurante me quejo al camarero"). (Rathus, 1971).

5) Cuestionario de asertividad de Bowers: En la misma lnea del anterior, pero

categorizando las respuestas en tres apartados: situaciones donde el sujeto no se

comporta de forma asertiva, personas con las que no se comporta de forma asertiva y

objetivos deseados en las situaciones donde no se comporta de forma asertiva.

(Bowers, 1976)

6) Lista de suposiciones tradicionales errneas (Davis y cols., 1982): Es un

listado de Creencias que violan los derechos legtimos del individuo a comportarse

asertivamente (auto-afirmarse personalmente). El terapeuta puede presentarla al

sujeto para que evale sus creencias en ellas. Tambin ese listado adjunta su

contraparte de Creencias en ellas. Tambin ese listado adjunta su contraparte de Creencias asertivas, que pueden ser utilizadas como objetivos teraputicos.



7) Uso de rol-playing: El terapeuta puede pedir al paciente que sobre una situacin

social representada en la consulta, ejecuta en vivo una determinada conducta (p.e

"Negarse a comprar ante un vendedor a domicilio") y evaluar as distintos aspectos de

esa conducta. As mismo puede utilizar escalas de valoracin para codificar distintos

aspectos de esas conductas (p.e Escalas de valoracin de habilidades sociales de Wilkinson y Canter, 1982).

5. EL PROCESO DE INTERVENCIN

Como en otros trastornos, el proceso sigue una secuencia del siguiente tipo:

1 Evaluacin y conceptualizacin de los problemas. Especial atencin al

componente situacional, cognitivo y conductual: Situaciones sociales evitadas,

cogniciones amenazantes y de no afrontamiento y conductas (asertiva, inhibicin, evitacin).

2 Socializacin terapetica: Explicacin de la relacin pensamiento-afecto-

conducta, objetivos de la terapia y procedimiento de autorregistro.

3 Modificacin de las interacciones problemticas: habilidades cognitivas y conductuales para romper o interferir el crculo vicioso.

4 Modificacin de los supuestos personales que hacen vulnerable al sujeto. Alteraciones cognitivas-conductuales.

5 Terminacin: Prevencin y seguimiento.

6. TCNICAS DE INTERVENCIN

6.A. TCNICAS COGNITIVAS:

1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES (SUPUESTOS PERSONALES):

Utilizando los principios de la R.E.T. (Ellis, 1962) (Captulo 2) el terapeuta modela el

como el paciente puede debatir las creencias disfuncionales que estn a la base de su

trastorno (p.e, Creencia irracional detectada: "Necesito de la aprobacin de la gente

importante para mi para ser feliz" y Creencias secundarias relacionadas: "No puedo

soportar que la gente me desapruebe", "Es horrible si la gente me rechaza" y "Si la

gente me rechaza yo no valgo"

- Cuestionamiento: Qu ley obliga a otra gente a darme la aprobacin que espero de

ellos?, A que me expongo si para funcionar personalmente tengo que tener antes la

aprobacin de alguien?, Donde est la prueba de que cuando me rechazaron fue el fin del mundo?, Dnde est escrito que mi valor dependa de la opinin de otros?...etc.

- Generar alternativas racionales: "Me gustara tener la aprobacin de la gente que me

importa pero no me es absolutamente necesaria", "Si me rechazan es malo, pero no el

fin del mundo", "Valorarme por la opinin de otros o por un criterio es absurdo pues es

imposible encontrar un criterio total para medir a una persona, mejor es aceptarme con mis defectos y virtudes e intentar cambiar mis defectos, si puedo)

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- Alternativas conductuales para desarrollar las creencias racionales: Arriesgarse y

exponerse a situaciones sociales y a posibles crticas, entrenamiento asertivo para afirmar las propias opiniones ante otros, etc).

2- BSQUEDA DE EVIDENCIAS Y ALTERNATIVAS A LOS PENSAMIENTOS

AUTOMTICOS Y SUPUESTOS PERSONALES:

Descatastrofizacin de consecuencias anticipadas (p.e Hasta qu punto sera de grave

que le rechazaran?. Podra hacer algo si llegara a ocurrir?, Qu probabilidades reales

hay de que sucedieran esas consecuencias?, Cunto duraran los efectos de esas

consecuencias?, Suele pensar que va a

ocurrir X, Y cuntas veces ha ocurrido realmente?); Balance de ventajas- desventajas

(Pensar eso de que le sirve?), Generar pensamientos alternativos crebles

(Podramos ver esa situacin desde otros puntos de vista?), Peticin de evidencias

(Qu pruebas tiene para pensar eso?, Y qu pruebas en contra?)..etc. Despus el

terapeuta puede modelar estos mtodos para que los realice el paciente (Ver captulo

2). Los supuestos personales pueden ser puestos a pruebas mediante experimentos

personales y otros mtodos (P.e Podamos comprobar la validez de su regla personal:

"Para hacer algo tengo que tener el visto bueno de la gente").

3- INOCULACIN AL ESTRS: Ver captulo presente referente a la fobia simple

6.B. TCNICAS CONDUCTUALES:

Su finalidad es proporcionar experiencias correctoras a las cogniciones

disfuncionales bien modificando las atribuciones y evaluaciones e incompetencia social

("No se como manejarme en las situaciones

sociales", "Me pongo nervioso y no se que decir"..) o desconfirmando las expectativas

catastrofistas y la conducta de evitacin relacionada ("No puedo soportar que me

miren", "Si me pongo nervioso me tengo que ir", "Si me critican no podr soportarlo"...)

1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Indicado sobre todo en casos

donde el sujeto no tiene habilidades para afrontar situaciones sociales y que refuerzan

las cogniciones de incompetencia personal. El terapeuta identifica las situaciones

relacionadas donde el sujeto se muestra incompetente, la representa con el sujeto, y

modela alternativas que va reproduciendo el paciente y le va dando feedback al

respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se identifican las cogniciones

asociadas a la conducta incompetente y las posibles cogniciones alternativas al ensayo

de nuevas habilidades. El rol-playing, el modelado, el ensayo conductual, las tcnicas

cognitivas y autoinstruccionales y las tareas para casa suelen formar parte de un entrenamiento en habilidades sociales cognitivo- conductual.

2- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Es un tipo de habilidad social indicada en casos de

inhibicin social (el sujeto sabe como hacerlo pero lo evita por miedo a las

consecuencias) y de incompetencia social. Su finalidad ltima es que el sujeto exprese

sus opiniones, deseos y sentimientos (positivos y negativos) de modo persistente, pero

respetuoso con otros (no agresivo). A nivel cognitivo se trata de "descentrar" la

dependencia del sujeto a criterios de valoracin externos y autoafirmarse en los

personales. Puede ser til previo al entrenamiento asertivo, presentar las creencias

que mantienen la

conducta no asertiva y las creencias que apoyan los derechos personales, y revisar con

el paciente sus implicaciones. Esto puede evitar que la conducta asertiva sea disonante

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a un valor personal (p.e que "siempre hay que anteponer los deseos ajenos a los

personales"). (p.e. Cottraux, 1990; Ellis, 1989).

3- EXPOSICIN GRADUAL A SITUACIONES EVITADAS: Para que el sujeto-

paciente perciba que su conducta social es efectiva (expectativa de autoeficacia y

desconfirme su cognicin amenazante, suele ser necesario que se exponga a las

situaciones previamente evitadas. El terapeuta puede

acordar tareas asignadas hacia acercamientos mas o menos graduales a estas situaciones.

7. CASO CLNICO (Terapeuta: Juan J. Ruiz Snchez, 1990)

7.1. HISTORIA CLNICA:

1) Datos de identificacin:

. Hombre de 19 aos soltero y estudiante de C.O.U. Residente en Rus (Jan).

. Derivado por el mdico de cabecera al E.S.M.D-beda.

2) Motivo de consulta:

. "Quiero cortar definitivamente con los problemas que he tenido siempre: inseguridad,

timidez, miedo a llevar una relacin normal con la gente. Me cuesta mucho trabajo

conocer a una persona y hablar en clase. Anota tengo amigos mas estables y sinceros.

De pequea me pegaban mucho los compaeros de clase. He estado muy mimado y

sobreprotejido por mi familia, sobretodo por una ta abuela. Tengo un complejo de

inferioridad en cuanto a la gente, no me valoro nada, pienso que no valgo nada".

. Aade que en su casa discute mucho con su padre por cualquier tema. Tienen

opiniones muy opuestas en casi todo. Le gusta discutir sobre quien lleva la razn en un

tema. En clase le da miedo hablar ante otros. Le cuesta hablar con las chicas y hacer

nuevas amistades. Dice ser muy desconfiado. Toca en la banda municipal del pueblo y

le ocurre lo mismo con sus compaeros, "no me gusta destacar", aade.

3) Sintomatologa:

. Cognitiva:

- Llevar la razn en un tema ("Falacia de razn").

- Piensa que le observan en clase ("personalizacin").

- "No voy a saber responder, me pondr muy nervioso" ("Visin catastrfica").

- "Soy poco enrollado con las chicas, no les voy a gustar" (Etiquetacin

sobregeneralizadora" e "Inferencia arbitraria").

- No estoy a la altura de las circunstancias" ("Abstraccin selectiva").

- Autocrticas rumiadoras: "Poda haberlo hecho mejor"

. Afectiva:

- Irritable al discutir. Culpa posterior. - Ansioso ante la exposicin en clase, chicas y desconocidos.

. Motivacional: - Le gustara tener mas facilidad para relacionarse socialmente.



. Conductual:

- Dificultad para expresarse socialmente.

- Evitacin de ciertas situaciones sociales (p.e iniciar una conversacin con una chica). - Discutir para que se le reconozca.

. Fisiolgica: - Tensin muscular. Le tiembla la voz. Le sudan las manos.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

. Su madre que acude a la primera entrevista informa que su hijo siempre ha tenido

problemas para relacionarse. A los 6 aos cuando tena que ir al colegio se pona muy

nervioso, lloraba y devolva lo comido. Los padres insistan hasta que lograba ir.

Contina su madre informando que desde pequeo era muy tmido, le pegaban mucho

en clase, no le dejaban en paz. Al comenzar a estudiar 1 BUP en beda, sus

compaeros se rean de l. No quera ir al instituto, su madre habl con los profesores

y se solucion este problema.

. Ha recibido 3 veces tratamiento con psiquiatras. A los 7 aos en tratamiento por

"terrores nocturnos", la segunda vez a los 14 aos y la tercera a los 16 aos, siendo

diagnosticado de "neurosis reactiva". Despus, de manera ocasional ha realizado

alguna consulta a psiquiatras. Actualmente toma "Tepazepam" un comprimido, cuando

est ms nervioso, ayudndole algo a tranquilizarse (recetado por el mdico de

cabecera). El paciente aade: "En las consultas con los psiquiatras me daban

medicacin

y me decan que pusiera de mi parte y razonara mejor las cosas. Eso me ayudaba

poco, ya me lo decan mis padres, y yo mismo".

5) Historia personal y familiar:

. Embarazo normal, aunque el parto fue algo tardo. Desarrollo fsico- psicomotor

normal. Escolarizado desde los 6 aos. Los estudios le van bien en cuanto al

rendimiento (notas). Se libr del servicio militar por problemas en la columna hasta

hace poco ha llevado un cors puesto (casi un ao y medio). No tiene pareja y no ha

mantenido hasta el momento relaciones sexuales.

. Convive con sus padres. El padre de 47 aos, trabaja en una fbrica de coches. Su

madre de 46 aos, ama de casa. Tiene dos hermanos, uno de 18 aos, varn y que

trabaja en la venta ambulante, soltero. El otro hermano, de 8 aos, varn, estudia 3

E.G.B. La abuela materna suele pasar el da en

su casa y la noche en su domicilio. Un to materno abstuvo en tratamiento psiquitrico por depresin, hace dos aos. Describe a su familia como "muy nerviosos".

6) Diagnstico:

. Fobia social.

. Rasgos de personalidad de evitacin (fbico).

7.2 ANLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIN DE LOS

PROBLEMAS:

. Se detectaron dos problemas : (1) Ansiedad y problemas de asertividad en

Situaciones sociales y (2) Tendencia a discutir para imponer su razn. Relacionados

con estas conductas se detectaron distintos aspectos cognitivos: (1) Evaluaciones

inadecuadas de los hechos: "Tengo que evitar cometer errores" (Deberas-



Perfeccionismo), "Mi familia siempre quieren que haga lo que me dicen"

(Sobregeneralizacin), (2) Atribuciones inadecuadas ("Mis problemas se deben a mi

introversin y timidez), (3) Expectativas irrealistas: "Si me preguntan no voy a saber

responder y me pondr muy nervioso" (Visin catastrfica, Sobregeneralizacin), (4)

Autoevaluaciones inadecuadas: "Yo tengo la culpa de mis problemas", "Soy poco

enrrollado, no le voy a gustar a la gente" (5) Supuestos personales

(hiptesis): "Tengo que hacer las cosas muy bien, y no cometer errores para tener el

reconocimiento de los dems". Estos componentes cognitivos interactuaban con su

ansiedad social, no asertividad y tendencia a discutir, ira y culpa.

7.3. PROCESO DE INTERVENCIN:

Sesin n1:

- Historia clnica.

- Anlisis funcional-cognitivo y conceptualizacin de los problemas.

Sesin n2:

- Presentacin del modelo A-B-C de la R.E.T de Ellis.

- Detectamos "Creencia irracional" del tipo "Tengo que ser muy competente y evitar

cometer errores para ser aprobado socialmente"

(Insight n1 de la R.E.T).

- Presentacin de los mtodos de refutacin. Registro.

- Tareas para casa: Registro de eventos (A) relacionados con miedos sociales y

discusiones. Deteccin de consecuencias emocionales y conductuales (C). Deteccin de

creencias irracionales (Bi). Refutacin (D) y nuevas consecuencias emotivas-conductuales (E). (Potenciar Insight n2 y 3).

Sesin n3

1- Ha realizado la refutacin con algunas dificultades: p.e.

A- Situacin.

En la clase de literatura hablando sobre astrologa con unos compaeros.

C- Estado. Nervioso (7)

B- Pensamientos/Exigencias. Ansia de reconocimiento por los dems. Afn de recompensa.

D- Cuestionamiento.

. Qu pruebas a favor?.

- No quedar bien, ponerme nervioso, no me gusta ser el centro de atencin.

. Qu pruebas en contra?. - Todos los de la clase hablan en pblico y no les pasa nada.

. Qu es lo peor si no se cumple?.

- Me voy a sentir frustrado.

2- Explico que se queda a nivel de los pensamientos iniciales y que es conveniente

seguir preguntando sobre ellos (p.e, Qu es lo peor si me frustro?, Qu obliga a

otros a que me reconozcan?). Parece entender el proceso (feedback). Diferencia

Cr.rac/irrac.

3- Explico tcnica de exposicin y entrenamiento asertivo. Realizamos rol- playing

"Como responder a las crticas" (Disco reyado, Banco de Niebla).

4- Tareas para casa:

. Refutacin cognitiva (D-E). Mismo foco (A).



. Exposicin en la imaginacin: Escena donde se burlan los chicos de l en clase.

Hacerlo hasta lograr un tiempo de autoexposicin de 20 minutos (objetivo).

. Asertividad: En 4 ocasiones buscar un tema con un cierto desacuerdo con un amigo y usar banco de niebla y disco rayado en vez de discutir.

Sesin n4

1- Ha llevado a cabo mas correctamente la refutacin R.E.T, con beneficios mayores

sobre su ansiedad interpersonal e ira. Por ejemplo:

A- Situacin En el pub, una chica me pidi que me sentara con ella.

C- Estado (0-10) Inseguro (6). Ansiedad (6)

B- Pensamientos/Exigencias. Debo de caerle bien.

D- Cuestionamiento.

No necesito caerle bien para continuar el da con otras satisfacciones. Nada me exige que tenga que caerle bien a todo el mundo.

E- Resultado.

Nervioso e inseguro (3)

--------------

A- Situacin Discusin con mi madre y padre en el saln de estar. Tarde.

C- Estado (0-10)

Enfado (8).

B- Pensamientos/Exigencias.

Reconocimiento. Tienen que estar de acuerdo conmigo.

D- Cuestionamiento.

No necesito realmente que me den la razn. Puedo encontrar otras satisfacciones.

E- Resultado.

Enfado (3).

2- Ha aplicado con xito la tarea asertiva, aunque con un amigo no le ha resultado tan

difcil. La exposicin la ha realizado 4 veces sin problema alguno. Refuerzo su

colaboracin.



3-Presento un listado de derechos personales. l identifica cuales suele defender y no

hacerlo en otros casos-derechos. Tambin se presentan analogas de que derechos

tendra en el caso de que fuera "Acusado de un crimen" (respuesta-tener un abogado,

poder aportar pruebas, que se me escuche..), "Ser un nio" (respuesta-que no me

digan las cosas con brusquedad, poder defenderme), "Estar novio" (respuesta-

consideracin a mi punto de vista) y "Entrevista de empleo" (respuesta-que se me

evale bien). Est de acuerdo con los derechos identificados.

4- Tareas para casa:

- Seguir refutacin R.E.T.

- Asertividad: Decirle algo positivo a una chica (aspecto, ropa, etc). - Biblioterapia. M.Smith- "Cuando digo no, me siento culpable.

Sesin n5 a 7: Idem a las anteriores con tareas asertivas ms difciles gradualmente

(p.e invitar a un caf a una compaera de clase poco conocida, etc...).

- Igualmente comienza terapia de grupo, paralela, con dos chicas en nuestro servicio.

Este grupo est dirigido a la asertividad. Se emplea rol-playing, modelado, ensayo

conductual, R.E.T. y tareas para casa. Esas dos chicas, igualmente presentan

problemas de asertividad (un caso de problema depresivo y asertividad, y un caso de

trastorno por ansiedad-rasgos de personalidad dependientes).

Sesin n8 a 15: Se trabaja igualmente con mtodo C.T (Beck) para enfocar problema relacionado ("Inseguridad. Miedo al futuro"). Se desarrolla la lnea anterior.

Resultados

1) Desaparicin de los miedos a hablar en clase.

2) Desaparicin de los temores a relaciones con las chicas.

3) Reduccin de las discusiones con su familia.

4) Modificacin cognitiva:

- Diferencia deseo de aprobacin de exigencia de aprobacin.

- Acepta la imposibilidad de una seguridad absoluta respecto al futuro.

"Cuando lleguen los problemas los enfrentar, no voy a adelantar acontecimientos".

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