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SUFRIMIENTO FETAL

Dr. Juan Esteban Herrera Espejel

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE HIDALGOINSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA

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Estado en que por un disturbio, esta reducido el aporte nutricional da le madre hacia el feto a través del la placenta esta representado por acidosis e hipoxia

El termino de insuficiencia placentaria es mal utilizado ya que esta puede estar aumentada en otras funciones

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Clasificación

Sufrimiento fetal

Crónico

Crónico (B)

Crónico

Agudo

Potencial

Real

Compensado (adaptación)

No compensado

Agudizado (trabajo de parto)

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S u f rim ie n t o f e t a lc ró n ic o

Disminución de peso Retardo en el crecimiento

trastornos neurológicos

Síntomas de hipoxia: retardo mental y de

crecimientoOxi

genac

ión

inad

ecuad

a y

prolo

ngada

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Sufrimiento fetal compensado

Es prácticamente asintomatica y de difícil dx

Mecanismos de adaptación

La disminución de nutrientes no es muy severa

Aumenta la hemoglobina

Aumenta el volumen circulante

Utilización de depósitos de glicógeno

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Sufrimiento fetal no compensado

No puede equilibrar el déficit nutricional

Se reconoce por

La disminución de movimientos fetales

Disminución del volumen uterino

Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal

Aparición de meconio en amniocentesisO amnioscopia

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Sufrimiento fetal crónico agudizado

Puede estar equilibrado o no y en un momento dado dicho sufrimiento se acrecienta

Lo común es observar sufrimiento agudo durante el parto donde las contracciones acrecientan el déficit nutricional. Por reducción del flujo sanguíneo en el espacio intravelloso

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Sufrimento fetal cronico

Degeneraciones placentarias parte materna, feta, decidua y vellosidad corial

ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

genéticas

nutricionales

Patología materna

Locales: uterinas

Vasculares maternas y

Vasculares fetales o de la vellosidad

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Real Real

Potencial Potencial

Enfermedades maternas

Preeclamsia severa

DM enfermedad cardiacaHipertensión arterialNefropatia

isoinmunizacion materno fetal

Hiponutricion

anemia

enfermedades crónicas compensadasgrandes multíparas

grandes altitudes

Primigestas y embarazos prolongados

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La alteración que genera el sufrimiento fetal

Puede ser funcional u orgánica y su gravedad dependerá de:

1. Cuantía en la reducción del aporte nutricional

2. Capacidad del feto para compensar dicha deficiencia

3. Tiempo trascurrido desde la alteración homeostática al nacimiento

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Sufrimiento fetal agudo

Sin trabajo de parto

En trabajo de parto

Desprendimiento de placenta

Hiperpolisistolia

Analgesia o anestesiaBrevedad de cordónPlacenta previa

Prolapso de cordón Eclampsia

Circular de cordón (muerte anteparto)Circular de cordón (muerte anteparto)Prolapso de cordónProlapso de cordónPlacenta previa (hipovolemia)Insuficiencia respiratoria

Edema pulmonarDisnea paroxística

Edema pulmonarParo respiratorio

Se presenta en el embarazo sin antecedente de disfunción placentaria o SFP. Se presenta en el trabajo de parto o antes de que inicie

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Mecanismo de la acidosis fetal

La reducción de intercambios materno-fetales se origina por una insuficiencia placentaria o una acidosis materna esta puede tener un origen respiratorio o metabólico.

El aumento del CO2 con caída del ph materno puede ser también por un uso excesivo de drogas que deprimen el centro respiratorio materno

En la acidosis metabólica obedece a la disminución del carbonato estándar y por la actividad muscular (acido láctico)

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1.1. Insuficiencia Insuficiencia

placentariaplacentaria

8.8. Metabolismo Metabolismo

anaerobio (hipoxia anaerobio (hipoxia

fetal)fetal)

Resistencia Resistencia

periféricaperiférica

Origina una baja saturaciónOrigina una baja saturación de oxigenode oxigeno

Disminución en la Disminución en la

eliminación del CO2 por la eliminación del CO2 por la

placentaplacenta

Acidosis Acidosis

respiratoria enrespiratoria en

Concentración de ácidos Concentración de ácidos

nono volátilesvolátiles

Láctico,Láctico, piruvico y piruvico y otrosotros

Disminución de Disminución de sangre materna a la sangre materna a la

placentaplacenta

Vasoconstricción Vasoconstricción

de vasos uterinos que de vasos uterinos que van al espacio van al espacio

intervellosointervelloso

Circulación

Cambios Cambios metabólicos de metabólicos de la sangre fetalla sangre fetal

Acidosis metabólica

La caída del La caída del ph aumenta ph aumenta

el acido el acido carbónicocarbónico

Sufrimiento fetal cronico

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RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA

La respuesta cardiovascular del feto a la asfixia es la que dicta el efecto de la

asfixia sobre el cerebro fetal.

de TA por de resist

periférica.

Redistribución del flujo sanguíneo

Incremento en flujo cerebral, suprarrenal y

cardíaco.

++Menor

consumo de O2

SI LA HIPOXIA

PERSISTE

Progresiva bradicardia por

aumento del tono vagal y por

el efecto de la hipoxia sobre el

miocardio

+Acidosis

provocada por aumento del ácido láctico por glicólisis

anaerobia

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¡FETO SEVERAMENTE DAÑADO!

¡FETO MUERTO!

Ó

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Como mecanismo de Como mecanismo de

adaptación para adaptación para

proteger al fetoproteger al feto

Órganos mas Órganos mas

sensiblessensibles

Cerebro y miocardioCerebro y miocardio

Puede presentarse Puede presentarse

sin trabajo de partosin trabajo de parto

Desprendimiento deDesprendimiento de placenta, prolapso de placenta, prolapso de

cordón y hemorragiascordón y hemorragias

taquicardiataquicardia

Activa depósitos Activa depósitos

sanguíneossanguíneos

Máxima intensidad de Máxima intensidad de

sufrimiento fetalsufrimiento fetal

Trata de ajustar las Trata de ajustar las

demandas de CO2 demandas de CO2

con el déficit de O2 con el déficit de O2

aumentando el aumentando el

volumen cardiacovolumen cardiaco

Arritmia y Arritmia y

extrasístolesextrasístoles en en

FCFFCF

120-100 120-100

moderadamoderada

160-180 160-180

moderadamoderada

Agresión producida Agresión producida en el feto por efecto en el feto por efecto

del trabajo en sidel trabajo en si

Se hace aparente por Se hace aparente por cambios en la cambios en la frecuencia cardiacafrecuencia cardiaca

Circulación Estimulación Estimulación simpáticasimpática

adrenalina

Lesión en miocardio

Se observa con el Se observa con el aumento de la aumento de la contractilidad contractilidad

uterina y cuando uterina y cuando disminuye mejora disminuye mejora

la oxigenación la oxigenación fetalfetal

Se valora cuanto Se valora cuanto durara el durara el

embarazo para embarazo para saber si el saber si el

corazón fetal corazón fetal podrá compensar podrá compensar

este esfuerzoeste esfuerzo

bradicardiabradicardia

Sufrimiento fetal agudo

SI LA HIPOXIA

PERSISTE

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La bradicardiaLa bradicardia

tipo reflejotipo reflejo origenorigen hipoxico hipoxico

Se reduce el consumo deSe reduce el consumo deoxigeno del corazón y al oxigeno del corazón y al prolongar la diástole se irriga prolongar la diástole se irriga mejor el miocardiomejor el miocardio

Vasodilatacion coronariaVasodilatacion coronaria

Brusca y breveBrusca y breve

Por compresión del cordón umbilical o Por compresión del cordón umbilical o

del cráneo regulada por el vagodel cráneo regulada por el vago

De origen placentario o De origen placentario o

funicular. funicular.

Se produce un corto circuito de der-izq Se produce un corto circuito de der-izq

en el agujero oval y VIen el agujero oval y VI

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Registro cardiotocográfico correspondiente a una bradicardia leve, o sea, con FCF basal entre 110 y 120 lpm, y que habitualmente no traduce una situación de sufrimiento fetal, especialmente si mantiene la variabilidad, como en esta figura.

Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Bradicardia leve.

Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la que en el momento de la amniotomía aparece una bradicardia grave, motivada por rotura de un vaso previo. En la imagen macroscópica se puede apreciar la rotura del vaso.

Gurutzetako Ospitalea (Hospital de Cruces). (Bilbao). Dr. Juan C. Melchor Marco.

Bradicardia grave por rotura de vaso previo.

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Además del la FCF basal puede existir caídas transitorias de la misma

La escuela de Montevideo las ha llamado DIPs Hon desaceleraciones periódicas

Caldeyro-barcia clasifica los dips en tipos

Desaceleración variableDIP de cordón

Desaceleración tardíaDIP tipo II

Desaceleración tempranaDIP tipo I

HonCaldeyro-barcia

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Entendemos por DIP la caída transitoria de la frecuencia cardiaca causada por las contracciones uterinas. Entre contracción y DIP existe una relación cronológica llamada “decalage” intervalo entre el vértice de la contracción y el fondo del DIP

•Amplitud del DIP= FCF/valor mínimo registrado en el DIP

DIP tipo I • caída de la frecuencia simultanea a la contracción cuyo punto mas bajo coincide con el acmé de la contracción•No necesariamente hay sufrimiento fetal

•Las arritmias así como las bradicardias constantes se deben a repetición del DIP II ya que cuando el latido se esta recuperando de un DIP se presenta el otro

DIP tipo II• Caída transitoria de la FCF durante o fuera de la contracción•Su punto mas bajo con un retardo entre 18-50 seg. De la contracción decalage.•Se relaciona con estado asfíctico del feto al nacer•Por insuficiencia circulatoria del miocardio fetal

DIP de cordónCuando el numero de latidos es normal pero hay arritmia (compresión)Cuando se asocia a bradicardia es grave o terminal

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Paciente de 26 años, paridad 3-0-0-3, en curso de parto a 8 cm de dilatación, en OIIT entre II y III plano de Hodge, que presenta bruscamente una hipertonía grave junto con bradicardia grave. Se suspende la oxitocina y se administran 300 mcg/min de ritodrina, cediendo paulatinamente la hipertonía y polisitolia. En ese momento el pH fetal fue de 7'18. A los 25 minutos se repite el pH fetal siendo de 7'26. Dadas las condiciones obstétricas, se decide finalizar el parto mediante aplicación de fórceps, obteniéndose un varón de 3100 gr y Apgar 7-9-10, y pH de cordón de 7'23 de AU y 7'27 de VU.

Hospital Universitario Materno-Infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. LL. Cabero Roura.

Bradicardia grave por hipertonía grave espontánea.

Taquicardia grave: registro cardiotocográfico anteparto con una frecuencia cardíaca basal superior a 180 lat/min.

Hospital Materno-Infantil "La Paz". (Madrid). Prof. A. González González.

FCF: taquicardia grave.

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Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, que con motivo de una exploración vaginal, aparece una polisistolia e hipersistolia, que regresa al colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo.

Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura..

Acción del cambio de decúbito.

Registro cardiotocográfico correspondiente a aceleraciones transitorias coincidentes con las contracciones uterinas.

Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Aceleraciones transitorias con contracciones.

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Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, en la semana 39, con dilatación de 9 cm, en III plano de Hodge, en el que aparece una bradicardia grave, dips I y dips variables. Se practica un pH fetal cuyo resultado es de 7'26. A partir de entonces los patrones patológicos se mantienen y se repite el pH fetal a los 30 minutos del anterior, repitiendo el resultado de 7'26. En ese momento se decide acortar el expulsivo mediante la aplicación de un fórceps de Naegele.

Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna).

Dr. Ll. Cabero i Roura.

Bradicardia grave con dips I y dips variables.

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10/22/07 JEHE 25

Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, 4 cm de dilatación, OIIT en plano I de Hodge que presenta bradicardia grave y dips II. El pH fetal es de 7'24. Se suspende la administración de oxitocina y se inicia un tratamiento con ritodrina. A pesar de la uteroinhibición persisten los patrones patológicos, y aparece una taquicardización de la FCF, con pérdida de la variabilidad. El pH fetal a los 20 minutos del anterior es de 7'18, en vista de la cual se decide la finalización inmediata.

Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron. Dr. Ll. Cabero i Roura.

Dips II y sufrimiento fetal no recuperado.

Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, con dilatación cervical a 9 cm, presentación OIIA en II-III plano de Hodge, en el que se aprecian Dips II en cada contracción pero con control bioquímico fetal normal.

Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Dips II.

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Se observan DIPS variables atípicos, con pérdida del ascenso transitorio secundario y recuperación lenta hasta la línea de base y en la 4ª desaceleración comenzando por la izquierda, pérdida tanto del ascenso primario como del secundario. El parto evolucionó con normalidad. Las desaceleraciones desaparecieron espontáneamente media hora después. Se obtuvo un varón con un peso de 2780 gr y un test de Apgar de 8/9 tras un parto vaginal eutócico

Hospital Universitario de Puerto Real. Drs. José Luis Bartha Rasero. Rafael Comino Delgado.

DIPS variables.

Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40, con una dilatación de 3 cm, presentación cefálica en OIIT entre libre y plano I de Hodge, con amniotomía realizada 40 minutos antes, en el que se aprecia una hiposistolia.

Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Hiposistolia.

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Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en el que se aprecia como se instaura una situación de sufrimiento fetal agudo (pH de 7'33 a 7'19 en 30 minutos), con la presencia de patrones muy patológicos de la FCF, en ausencia de alteraciones de la dinámica uterina.

Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Sufrimiento fetal agudo.

Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso del parto, en la semana 39, en el que se aprecian unos impresionantes dips tipo II, con FCF basal taquicardia (leve), buena variabilidad, en ausencia de sufrimiento fetal. Una vez más se demuestra que la FCF es un método de alarma y no diagnóstico del sufrimiento fetal.

Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura..

Taquicardia fetal leve y dips II graves, sin suf. fetal.

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Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40 que coincidiendo con un decúbito supino inicia hipertonía, no recogida adecuadamente en el registro tocográfico, y que se acompaña de la aparición de sufrimiento fetal agudo (pH 7'13), con una serie de patrones que se asumen son dips tipo II (no confirmado por la ausencia de registro de las contracciones). Se trata con betamiméticos sin conseguir éxito (pH posterior 7'10), procediéndose a la extracción fetal mediante cesárea urgente, obteniéndose un varón de 3100 gramos con Apgar 1-3-7, y pH en vasos umbilicales de AU= 7'01 y VU= 7'10. No se apreciaron signos de desprendimiento precoz de placenta ni alteraciones funiculares.

Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Sufrimiento fetal agudo.

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DIAGNOSTICO

Sufrimiento fetal crónico

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1.ANAMNESIS y EXPLORACION FISICA•En la consulta prenatal•Tipo de paciente y valoramos riesgo actual•Observar crecimiento uterino y valorar si corresponde al de la edad gestacional•Por interrogatorio nos podemos informar de la movilidad fetal•La auscultación de FCF es de poca utilidad ya que puede ser normal •Y poco después fallece el producto

A. Métodos clínicos •Frecuencia cardio-fetal•Movimientos fetales continuos •menos de 3 mov. En una hora indica peligro fetal•Crecimiento uterino•Amnioscopia después de las 35sms

B. EXÁMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGÍA

Estudios ecosonograficosEstudios biofísicos (prueba de condicion fetal con y sin axcitocina)AmniocentesisDeterminacion hormonales

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Perfil biofísico

Prueba de esfuerzo (NST) Movimiento respiratorio fetal Tono fetal Movimientos activos del feto Valoración cuantitativa del volumen del

liquido amniótico

Para detectar datos de sufrimiento fetal por ecosonografia es necesario realizar el perfil biofísico

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Interpretación del NST

Prueba sin esfuerzo sospechosa

Reactiva

mas de2 aceleraciones en 15 latidos por minutoCon duración de 15 segundos

20 min. De observaciónRelacionada con el mov. fetal

Se puede usar la estimulación con mov. Ruido

O la ingestión de glucosa

Menos de 2 aceleraciones con el mov. Menos de 2 aceleraciones con el mov. (15bmp/15seg.)(15bmp/15seg.)O aceleraciones pero no relacionadas con el mov.O aceleraciones pero no relacionadas con el mov.

No aceleraciones y a menudo No aceleraciones y a menudo escasa variabilidadescasa variabilidad

Pueden realizarse en forma semanal, si hay riesgo efectuar cada tercer día o diario

Se deben iniciar de 28-34 semanas

No reactiva

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Amniocentesis

En el segundo trimestre se valora el grado de daño fetal y establecer la madurez fetal

La aparición de meconio tiene valor presuncional de compromiso fetal

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Riesgos Ruptura espontánea de

membranas 0.6% Trabajo de parto

espontáneo 0.2% 2o-3er trimestre

Muerte fetal 0.3-1.1% Sufrimiento fetal

después de las 12 horas

Isoinmunizacion 5%

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DIAGNOSTICO

Auscultación y microanálisis de sangre La auscultación se debe de hacer: Entre dos contracciones Inmediatamente después de la contracción

contando por 3 métodos diferentes Periodos de 15 segundos Periodos de 10 segundos y Periodos de 5 segundos

Sufrimiento fetal agudo

•Taquicardia arriba de 160•presencia de DIP II•Bradicardia bajo de 120•arritmia

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Microanálisis de la sangre fetal Desarrollado por Salling Obtener micromuestras del cuero cabelludo 60 microlitros

El ph se mide en microelectrodo de Astrup normal es de 7.25

7.20-7.25 iniciación de sufrimiento Menor de 7.10 franco edo. patológico

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M a n e jo d e l s u f r im ie n t o f e t a l En embarazos de alto riesgo los cuidados

prenatales deben extremarse La interrupción del embarazo es la única forma

actual de salvar al producto Embarazos menores de 28 semanas se hará lo

posible por llevarlo a viabilidad (34-35)

En el agudo se deberá suprimir la causa obteniéndolo con fórceps o vía abdominal

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M a n e jo d e l s u f r im ie n t o f e t a l

Decúbito lateral Administración de oxigeno a la madre

Inhibición de las contracciones uterinas

Administración de soluciones glucosadas

hipertónicas a la madre

Aumenta la oxigenación

del feto pero no modifica

la acidosis

Mejora las condiciones de la paciente; puede ser útil en hipoglucemia fetal

Tx. De distocias dinámicas (efecto poseiro)

Cesárea

Inducir orciprenalina de 20-40mcg

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GINECOLOGIADr. Juan Esteban Herrera

Espejel