salud oral 60 años MINSAL

8/9/2019 salud oral 60 aos MINSAL

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GGUUAA CCLLNNIICCAA

SSaalluudd OOrraall IInntteeggrraall ppaarraaAAdduullttooss ddee 6600 aaooss

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N47

2007


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Citar como:

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Salud Oral Integral para Adultos de 60 aos.Santiago: Minsal, 2007.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente parafines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

Fecha de publicacin: Mayo, 2007


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INDICE Pgina

Flujograma 5Recomendaciones Clave 61. INTRODUCCIN 7

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 9

1.2 Alcance de la gua 10Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 10Usuarios a los que est dirigida la gua 10

1.3 Declaracin de intencin 102. OBJETIVOS 113. RECOMENDACIONES 11

3.1 Confirmacin diagnstica 11Preguntas clnicas abordadas en la gua 11Sntesis de evidencia y recomendaciones 12A. Examen de salud 13B. Educacin de la Salud Bucal 15C. Diagnstico y Etapificacin 15

3.2 Tratamiento 16

Preguntas clnicas abordadas en la gua 16Sntesis de evidencia y recomendaciones 16A. Generalidades del Plan de Tratamiento 16B. Componente Educativo del Plan de Tratamiento del AM 17

B.1. Educacin Individual 17B.2. Educacin grupal o masiva 19

C. Componente Preventivo 20C.1. Profilaxis o Higienizacin 21C.2 Correccin de restauraciones defectuosas 21C.3 Correccin de malos hbitos 21C.4 Bruxismo 22C.5. Indicacin y Aplicacin de Fluoruros Tpicos 22

D. Componente Recuperativo 22D.1. Manejo de Caries Dentales 23D.2. Endodoncia 24D.3. Exodoncias 26D.4. Manejo de Enfermedades Gingivales y Periodontales 26D.5. Manejo de Lesiones de Tejidos Blandos 28

3.3 Seguimiento y rehabilitacin 29Preguntas clnicas abordadas en la gua 29Sntesis de evidencia y recomendaciones 29

Sobredentadura 314. DESARROLLO DE LA GUIA 34

4.1 Grupo de trabajo 344.2 Declaracin de conflictos de inters 344.3 Revisin sistemtica de la literatura 344.4 Formulacin de las recomendaciones 354.5 Validacin de la gua 364.6 Vigencia y actualizacin de la gua 36

ANEXO 1: ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TRMINOS 37ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN 41ANEXO 3: PROYECCIN PIRMIDE GLOBAL POBLACIONAL. AO 2002-2025

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ANEXO 4: RESULTADOS ENCUESTA NACIONAL DE SALUD CHILE 2003 43


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ANEXO 5: NDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREENE YVERMILLION

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ANEXO 6: TCNICAS DE HIGIENE ORAL 49ANEXO 7: ESQUEMAS FARMACOLOGICOS MS FRECUENTES 51ANEXO 8: AUTOEXAMEN DE LA BOCA 65ANEXO 9: CLASIFICACIN DE RIESGO QUIRRGICO 68ANEXO 10:INSTRUMENTOS MECNICOS Y ULTRASNICOS PARA ELTRATAMIENTO PERIDONTAL

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ANEXO 11: TERAPIAS PULPARES 70ANEXO 12: ENCUESTA DE SATISFACCIN USUARIA 74REFERENCIAS 76


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FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO ODONTOLGICO DEL PACIENTE ADULTO DE

Odontlogo

Examen Salud Oral:- Anamnesis- Examen fsico

Diagnstico y Plan de Tratamiento

Tipo IDesdentado total conprtesis funcionales o

Dentado, sano sinnecesidad de prtesis

Tipo IIIDentadoparcial, con

dao y sinnecesidad deprtesis

Tipo IVDentadoparcial, con

dao y connecesidad deprtesis

Tipo IIDentado enriesgo sin

necesidad deprtesis

Tipo VDesdentadototal y con

necesidad deprtesis

Educacin Educacin,TratamientoPreventivo yRecuperativo

Educacin, TratamientoPreventivo, Recuperativo yRehabilitador

EducaciRehabilit

ALTA ODONTOLOGICA INTEGRALALTA

ODONTOLGICAEDUCATIVA

Educacin yTratamientoPreventivo

ALTAODONTOLGICA

PREVENTIVA


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Recomendaciones Clave

Los pacientes adultos mayores dependientes funcionalmente y con deterioro cognitivorequieren cuidados especiales de sus cuidadores. Es necesario identificar los factores queincrementan los riesgos de problemas bucales, desarrollo de planes de cuidados y descripciny desarrollo de prcticas de higiene bucal para prevenir patologas bucales. Nivel evidencia IVGrado de recomendacin D23. La aplicacin de estas estrategias requieren en nuestro pas, un

cambio organizacional que promueva estas prcticas.

Es necesaria la creacin de polticas pblicas respecto a los cuidados de los adultos mayores;creacin de soporte del medio ambiente; participacin de la comunidad, desarrollo dehabilidades personales, reorientacin de servicios de salud y determinacin de riesgosindividuales. Nivel de evidencia para factores de riesgo de caries dentales IIb y IV. Grado derecomendacin, B y D23

Los cuidados preventivos a los adultos mayores consideran y reconocen la fluoruracin delagua potable como una medida para prevenir caries dentales. Respecto a beneficios del tipo decepillo, para dar una mejor proteccin contra la inflamacin de las encas, existe evidenciacientfica de nivel Ib, para recomendar los cepillos elctricos con accin rotatoria y oscilacin envez del cepillado manual Grado de recomendacin A27. Sin embargo, los resultados a largoplazo de esta prctica son poco claros.

La xerostoma es una condicin inconfortable para los pacientes que la padecen y para elodontlogo cuando otorga atencin dental. Las complicaciones de la xerostoma incluyen lascaries dentales, aparicin de candidiasis o dificultades para el uso de las prtesis dentales. Eltratamiento de la xerostoma es paliativo pero ofrece proteccin para otras complicaciones.Nivel Evidencia IV, Grado de recomendacin D6.

Los pacientes tratados con drogas cardiovasculares, como Alfa y Beta bloqueadores yantiarrtmicos y otros, pueden inducir distintas reacciones adversas en la boca. No se conoce laprevalencia real de estas reacciones, ya que muchas de ellas son asintomticas y no sonreportadas. Estas reacciones afectan las mucosas, la produccin de saliva, y el sentido delgusto. Se investiga la patogenia de estas reacciones, las interacciones con otrosmedicamentos, la existencia de otras patologas, factores genticos y los estilos de vida de lospacientes. La calidad de la evidencia presentada en esta revisin es variable. Nivel evidencia

IV, Grado de recomendacin D7.

Para los pacientes con sndrome de ardor bucal (SAB), esto es, dolor en la mucosa bucal sincausas dentales o mdicas para tales sntomas, slo 2 intervenciones fueron efectivas paradisminuir los sntomas del SAB: los complejos vitamnicos (Femiano 2000) y la terapiaconductual cognitiva (Bergdahl 1995a). Nivel evidencia IV, Grado de recomendacin D13

Existen agentes activos para prevenir mucositis oral, o para disminuir su gravedad (manejo deldolor, analgesia, incidencia de infecciones sistemticas; disminucin de das de estada en elhospital y costos) mejorando la calidad de vida de los pacientes con cncer que recibentratamiento de quimioterapia y/o radioterapia. Nivel Evidencia Ib, IIb, Grado de recomendacinA y B11,50.

En los pacientes con cncer que reciben quimioterapia o radioterapia, se evalu la efectividadde las intervenciones (que pueden incluir placebo o ningn tratamiento) para el tratamiento dela candidiasis oral. Los frmacos de absorcin total en el tracto gastro intestinal (fluconazol,ketoconazol e itraconazol) y de absorcin parcial (miconazol y clotrimazol) son eficaces paratratar la candidiasis, comparados con placebo o ningn tratamiento. Tambin existen pruebasde que estos frmacos son significativamente mejores para la prevencin de la candidiasis oralen comparacin con los frmacos sin absorcin en el tracto GI. (Nivel de evidencia Ia, Gradode recomendacin A)12

En los tratamientos preventivos de la malignizacin de la leucoplasia, tales como el uso de laBleomicina, de vitamina A va sistmica y de betacarotenos, no se encontraron resultados


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concluyentes. Algunos tratamientos fueron efectivos en la curacin o remisin parcial dealgunos casos de leucoplasia, pero esto no necesariamente significa que sea una prevencinde su malignidad. Nivel evidencia IV, Grado de recomendacin D10, 68.

En la prevencin de la enfermedad periodontal, existe evidencia de diferentes niveles pararecomendar: el cepillado dental; el uso de seda dental en los adultos; no recomendar el uso decepillo elctrico para uso de la poblacin general, s para pacientes con limitaciones; el pulido

y profilaxis profesional dependiendo del estado de la enfermedad periodontal; larecomendacin de enjuagatorios de 0,12% de clorhexidina dos veces al da para pacientesque tienen dificultades para limpiar sus dientes; para recomendar el uso de enjuagatorio bucalen pacientes con gingivitis severas; para no recomendar el uso de antibiticos profilcticos. Noexiste evidencia para recomendar el uso de pastas dentales anti-clculos para la poblacin engeneral; y hay buena evidencia para recomendar este uso en pacientes con alto riesgo deformar clculos; existe una clara evidencia para recomendar dejar de fumar y una insuficienteevidencia para que la pesquisa de enfermedad periodontal se realice por mdicos, pero esrecomendable que se realice en regiones dnde no se tiene acceso a servicios dentales. Nivelevidencia I; IIb, segn medida preventiva evaluada y Grado de recomendacin A; B y C.17-19, 22,30

La evidencia es de insuficiente calidad para concluir los beneficios o efectos adversos de losdiferentes esquemas de destartraje o pulido rutinarios (con diferentes intervalos de tiempo)sobre la salud periodontal . Nivel evidencia IV, Grado de recomendacin D22, 49.

Al comparar el vidrio ionmero versus las resinas modificadas, como materiales de obturacin,en pacientes con lesiones de cuello no cavitadas, segn prdida marginal del material; prdidade la obturacin y decoloracin, se concluye que ambos materiales tienen resultadosinsatisfactorios a largo plazo, cuando son aplicados por odontlogos generales. Nivel evidenciaIIb, nivel de recomendacin B.43-44, 72

Las personas con problemas orales, tales como el desdentamiento total o parcial, consumenmenos fibras y micronutrientes contenidos en frutas y verduras y, en cambio, consumen mayorcantidad de azcares y grasas contenidos en alimentos de consistencia blanda. La prdida dedientes afecta la calidad de los nutrientes consumidos, lo que incrementara el riesgo depresentar enfermedades sistmicas. Nivel evidencia IV, Grado de recomendacin D76.

En la identificacin de estrategias de diagnsticos, prevencin y tratamiento de caries dentalesdesarrolladas y evaluar su calidad, se reconoce que las estrategias preventivas masivas decaries dentales han tenido un excelente resultado en la disminucin de caries dentales en lapoblacin. Sin embargo, persiste una incompleta informacin acerca de la historia natural de lacaries dental, y la dificultad para diagnosticar lesiones incipientes o lesiones que tienen unaprogresin activa. Por lo tanto, se tiene la misma dificultad con las medidas de prevencin ytratamiento individual. La mayora de las revisiones fueron inadecuadas y plantean lanecesidad de realizar nuevos estudios. Nivel evidencia IV, Grado de recomendacin D27.

El valor predictivo de los modelos que combinan diferentes indicadores para determinar riesgode caries depende fuertemente de la prevalencia de caries y caractersticas de la poblacin; enocasiones, el uso de un indicador predictor individual puede resultar tan bueno como unacombinacin de indicadores. La presencia de caries previas es un significativo predictor decaries. Nivel evidencia IV, Grado de recomendacin D30.

El concepto de enfermedad periodontal como entidades localizadas que afecta slo a losdientes y tejidos de soporte est siendo progresivamente cuestionado, ya que la enfermedadperiodontal puede producir amplios efectos sistmicos. Mientras que en algunos individuosestos efectos son limitados, en otros, las infecciones periodontales pueden significar impactosen el estado salud general, y pueden servir de indicador de riesgo para ciertas condiciones oenfermedades sistmicas. A su vez, las EP pueden ser ms graves o refractarias a tratamientoen pacientes que presentan enfermedades sistmicas como la diabetes. Nivel evidencia IV,Grado de recomendacin D64.

En las personas que requieren un implante para reemplazar dientes perdidos, se debenconsiderar, desde la etapa de evaluacin hasta el manejo de las complicaciones, los siguientes


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procedimientos: consideraciones pre-tratamiento, donde se incluye la planificacin de larehabilitacin a realizar, estado de salud bucal, estado de salud genera,; motivacin delpaciente/ habilidad para realizar cuidados en la casa; expectativas con los resultados de laterapia; hbitos y condiciones de riesgo (fumador, bruxismo, alcoholismo y otros); estadoperiodontal de los dientes remanentes. Consideraciones quirrgicas: Pronstico; Imagenologay patrn quirrgico. Consideraciones en la colocacin del implante: N y localizacin de losdientes perdidos, distancia interarco;N, tipo y localizacin del implante; existencia y propsito

del esquema oclusal y planificacin de las restauraciones. Nivel evidencia IV, Grado derecomendacin D.55-60

No hay evidencia suficiente para demostrar que algn tipo particular de implante dental tienetasa superior de xito a largo plazo. Nivel evidencia IV, recomendacin D61.

En pacientes adultos con trastornos tmporo-mandibulares, al evaluar la efectividad del ajusteoclusal para el tratamiento de los Trastornos de la Articuacin Tmporo Mandibular y suprevencin, los resultados indican que no existen pruebas de la efectividad del ajuste oclusalpara el tratamiento o prevencin de los trastornos tmporo-mandibulares. Nivel evidencia IV,Grado de recomendacin D.69

Los pacientes hipertensos tratados o no, bajo tratamiento odontolgico fueron analizados paramedir los efectos adversos de la epinefrina usada en la solucin anestsica dental y comoprevencin de sangrado gingival en procedimientos odontolgicos. Se encontraron pequeasalzas de presin. No se registraron otros efectos adversos. Nivel evidencia IV, Grado de

recomendacin D.48

Al evaluar la aparicin de endocarditis en pacientes de alto riesgo que tienen que sersometidos a procedimientos dentales invasivos y comparar entre los que recibieron profilaxiscomparados con los que no la recibieron, se encontr que no hay diferencia significativa en eldesarrollo de endocarditis en los 180 das siguientes a una intervencin dental invasiva. No hayevidencia que la profilaxis con penicilina sea efectiva o inefectiva para la endocarditisbacteriana. Nivel evidencia IV, Grado de recomendacin D17, 19 .

DiabetesExiste una estrecha relacin entre la diabetes y la salud bucal. La diabetes no controlada oepisodios de hiperglicemia, agravan la sintomatologa de las enfermedades gingivales yperiodontales (EGP), y a su vez, las EGP mal manejadas o sin tratamiento, aumentan losniveles de glicemia. Por otra parte si se advierten episodios de infecciones orales a repeticin,

se debe sospechar de la existencia de diabetes y derivar a consulta mdica. (Nivel evidenciaIV, Grado de recomendacin D) 77

Enfermedad coronariaLos individuos con enfermedad periodontal tienen un riesgo mayor de presentar enfermedadcoronaria y de otras patologas como la angina de pecho y el infarto al miocardio. Losgrmenes periodontales pueden contribuir a cambios aterognicos y eventos tromboemblicosen las arterias coronarias y en otras arterias, aumentando el riesgo por ejemplo de producirseisquemia cerebral e infartos no hemorrgicos. Tambin es posible que se produzcanendocarditis infecciosas. Las bacteremias pueden producirse en pacientes periodontalmentesanos, pero se intensifican en pacientes con enfermedad periodontal. (Nivel de evidencia IV,Grado de recomendacin D)18, 20

La combinacin de fluoruro y timol-clorhexidina en barniz es efectiva para detener la progresinde las caries radiculares en Adultos Mayores institucionalizados no dependientes (Nivel deevidencia IIb, Grado de recomendacin B).


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1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

En los ltimos aos, se observa a nivel mundial una tendencia sostenida de incremento de laexpectativa de vida al nacer y un aumento porcentual de la poblacin mayor de 60 aos. Segn

estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud en el ao 2002 existan en el mundo 600millones se personas mayores de esa edad, cifra que se duplicara en el ao 2025 y para el2050 podran llegar a los 2 billones de personas, la mayora de ellos viviendo en pases endesarrollo.1

Datos extrados de los censos de poblacin de Chile muestran que nuestro pas tambin estviviendo este proceso de transicin demogrfica hacia el envejecimiento: en 100 aos lapoblacin total y la poblacin de menores de 60 aos aumentaron casi 5 veces; la de mayoresde 60 creci en 7 veces y media y se estima que hacia 2034 la cantidad de Adultos Mayoresigualar a los menores de 15 aos. 2Ver Anexo 3

En este contexto, se debe recordar que la boca es parte del sistema estomatogntico, el quees definido como el grupo de rganos que ayudan a la masticacin, deglucin y fonacin; estintegrado por msculos, lengua, rganos dentarios, huesos y articulaciones, adems de

mucosa y piel de cabeza y cuello.3

La boca participa tambin en una de las etapas del desarrollo de la personalidad. La etapa oraldel desarrollo se da en todos los seres humanos y cuando se inicia la discapacidad oral por laprdida de los dientes, el paciente se ve afectado tambin en su autoestima. La prdida de losdientes anteriores, disminuye la autoconfianza por el solo hecho de no poder sonrer.

El estudio del envejecimiento orofacial, hasta los aos 70 se limitaba al problema de la prdidade dientes. Desde entonces, conforme se conservan ms dientes, la gama de problemasasociados al envejecimiento, es ms variada: caries, enfermedad periodontal, xerostoma,ardor en la boca, halitosis, micosis, trastornos gustativos, reabsorcin sea de los maxilares,patologas asociadas a prtesis removibles, disfagia, tumores comunes en adultos mayores,etc.

El proceso de envejecimiento es inexorable e irreversible. Comienza en la edad adulta pero sehace evidente despus de la sexta dcada de la vida, por su mayor grado de compromisoorgnico y psquico. Afecta a todos los tejidos, rganos y sistemas, y en la medida que elindividuo aumenta en edad, el compromiso es mayor y ms complejo, afectando su autoestima,autovalencia, sus relaciones interpersonales y afectivas.4

Los tejidos orales y periorales no escapan a este proceso y en ellos se observan diversoscambios: en los tejidos de revestimiento se produce un adelgazamiento, deshidratacin,reduccin de vascularizacin y cantidad de tejido adiposo de la mucosa oral, que se traduce enuna prdida de resistencia y elasticidad; en la piel se van atrofiando las glndulas sudorparas ysebceas; en el tejido seo comienzan a predominar los procesos de reabsorcin por sobre losde reparacin sea, especialmente en la poblacin femenina, lo que determina una disminucinde la altura del hueso alveolar; hay cambios en la funcin salival tanto en cantidad como encalidad, que se pueden deber tanto a la atrofia de los acinos glandulares o a los efectoscolaterales de algunos medicamentos.

Especficamente, en los tejidos dentarios y paradentarios tambin se observan modificaciones:en el esmalte se observa un desgaste natural en las superficies de trabajo (atricin), fracturas otrizaduras, y caries; el cemento dentario aumenta su grosor, especialmente en su extremoapical; el complejo pulpodentinario presenta marcados cambios conforme aumenta la edad,entre otros, reduccin del volumen de la cmara pulpar, fibrosis pulpar, mineralizacin de lasfibras nerviosas y calcificaciones pulpares.


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En los tejidos periodontales se observa adelgazamiento y prdida de queratina. El ligamentoperiodontal disminuye de grosor y altura, con prdida de fibras y clulas. Se produce unaerupcin pasiva del diente, de manera que en los pacientes geritricos se observa que lacorona clnica coincide o es mayor que la corona anatmica 4

Morbilidad

Los Adultos Mayores son el grupo ms daado en su Salud Bucal por no haber recibidodurante su vida suficientes medidas de prevencin o tratamientos adecuados y oportunos pararecuperar su Salud Bucal, lo que les ha dejado diferentes secuelas, como por ejemplo: grandesdentamiento; caries, especialmente cervicales; enfermedades gingivales y periodontales; y,en algunos casos infecciones de la mucosa bucal. Adems, se producen tambin cnceresbucales y se observan manifestaciones orales de enfermedades sistmicas.

Secuelas

En la Encuesta Nacional de Salud, realizada en Chile en 2003, una de las patologasinvestigadas fue el estado de Salud Bucal de la poblacin de 65 y ms aos. Anexo N 4

Esta investigacin demostr que menos del 1% de la poblacin de esta edad tiene todos susdientes y que la tercera parte de ellos es desdentado total. En el grupo de desdentados

parciales el promedio de dientes remanentes es de 7, de los cuales 1.72 est cavitado porcaries, mostrando mayor dao las mujeres que los hombres.88

Del total de la poblacin mayor de 65 aos, el 37.1% usa prtesis en ambos maxilares: el 25.3% porta prtesis slo del maxilar superior y slo el 0.8% usa prtesis en el maxilar inferior.

A pesar de la alta prevalencia de Enfermedad Periodontal en el pas, el autoreporte deenfermedades a las encas es slo del 1%88.

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

La gua da recomendaciones sobre las intervenciones ms frecuentes incluidas en eltratamiento odontolgico integral de los pacientes adultos de 60 aos

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

La gua est dirigida a los cirujanos-dentistas generales y especialistas que realizarn atencinodontolgica del adulto de 60 aos.

1.3 Declaracin de intencinEsta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado parapacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentessobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambioconforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contextoen particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, esimportante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran undesenlace exitoso en cada paciente.


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No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de lasrecomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella, seandebidamente fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque lautilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobreel tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas

prcticas actuales, sobre las que no existe evidencia, pueden de hecho ser ineficaces, perootras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de suefectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin paralimitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin odontolgica integral de los pacientes adultos de60 aos, bajo el rgimen de garantas explcitas.

En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:

Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tratamiento de lacaries dental, enfermedad periodontal y desdentamiento total o parcial en adultos de 60aos.

Mejorar la calidad de vida de los adultos de 60 aos, al momento que inician una nuevaetapa de su vida; hacindose cargo del envejecimiento progresivo de la poblacin chilena.

3. RECOMENDACIONES

3.1 Confirmacin diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua

a. Cules son las principales alteraciones de la mucosa oral que se observan en los adultosde 60 aos?

b. Cules son las medidas de higiene bucal que se deben aplicar en los Adultos de 60 aos,dependientes, para el cuidado de su salud bucal?

c. Cuales son las medidas de higiene bucal que se deben recomendar a los Adultos de 60aos autovalentes para el autocuidado de su salud bucal?

d. Son efectivos los programas de educacin al personal de instituciones geritricas para lamantencin de la salud oral de los Adultos de 60 aos?

e. Existe asociacin entre el estado de salud bucal y el estado nutricional del Adulto de 60

aos?f. Cuales son las principales estrategias promocionales y preventivas que se deben realizar

cuando un paciente Adulto de 60 aos sufre de xerostoma?


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erupcin pasiva. A lo largo de la vida se describen 4 estadios: en los dos primeros la coronaclnica es menor que la anatmica; en el tercero la corona clnica y la anatmica coinciden ensu tamao; en el cuarto estadio la corona clnica es mayor que la anatmica. En los pacientesgeritricos con sus encas sanas se observan estas 2 ltimas etapas. Normalmente la prdidade la insercin se compensa con aposicin de cemento y aumento de las fibras colgenas en elperiodonto, por eso se suelen observar dientes con gran desgaste y recesin generalizada queestn sorprendentemente firmes. En este proceso queda expuesto al medio bucal el cemento,

tejido que es de mucha menor dureza que el esmalte y, por lo tanto, ms susceptibilidad a lacaries. 4

f) Enfermedades Gingivales y Periodontales

La periodontitis se considera, adems, como un factor de riesgo para ciertas enfermedadessistmicas: enfermedades cardiovasculares, infarto al miocardio, infarto cerebral, partoprematuro y bajo peso al nacer, deficiente control metablico de la diabetes y neumonabacteriana. (Nivel de Evidencia III Grado de recomendacin D) 17, 18, 19, 20, 21,

Se debe realizar un examen periodontal a todo paciente que ingresa a tratamiento utilizando lasonda de la OMS o sonda periodontal 621

Criterios. El sangramiento consecutivo a la medicin del saco periodontal es signo deinflamacin de los tejidos periodontales (Evidencia grado 2, recomendacin B)22 , por elcontrario la ausencia de sangrado es un signo de estabilidad periodontal (Evidencia grado 3,recomendacin C)22 , La profundidad del saco periodontal est sobrestimada en presencia deperiodontitis y sub estimada cuando los tejidos periodontales estn sanos. (Evidencia Grado 2recomendacin B)22. Las mediciones radiogrficas sub estiman la prdida del hueso alveolar yel grado de sub estimacin depende de la extensin de la prdida y su localizacin en el arcodentario. (Evidencia Grado 3, recomendacin B)22. La cantidad de radiografas periapicalesretroalveolares pueden ser considerablemente reducidas con un buen examen clnico, con elapoyo de radiografas bite wing de los dientes posteriores o una radiografa panormica quepreceda a un examen radiogrfico total. (Evidencia Nivel III, Grado de recomendacin C)22

g) Prdida del reborde alveolar: en grosor, altura o ambos. Prdida de dimensinvertical

Como consecuencia del envejecimiento el paciente sano pierde hueso alveolar; este procesoes ms acentuado en: pacientes sometidos a exodoncias mltiples, en que la prdida de huesoes progresiva, irreversible y acumulativa, con diferencias individuales propias; o por lapresencia de enfermedades periodontales, gran causante de prdida de soporte seo; otrosprocesos patolgicos locales como quistes periapicales, lesiones tumorales, traumas; opatologas sistmicas como hiperparatiroidismo y osteoporosis. En las mujeres menopusicasla disminucin de los niveles de estrgenos y la consecuente alteracin del balance del Ca,acelera el proceso de reabsorcin sea.4

Las prdidas seas del sector anterior del arco dentario pueden presentarse con distintascaractersticas. Estas fueron clasificadas por Siebert en:

Clase I: en las cuales hay prdida del grosor vestbulo lingual pero la altura es normal.

Clase II. Hay prdida de altura pero el grosor es normal.Clase III: Hay prdida de grosor y altura.

Prdida de la dimensin vertical. Suele ocurrir como consecuencia de atricin generalizadapor bruxismo, colapso de la oclusin posterior o prdida dentaria parcial o total. Se diagnosticamediante la medicin de los tercios faciales, con el paciente en oclusin; medicin del espaciolibre con el paciente en Posicin de Postural o de Reposo Clnico Mandibular, el cual no debeser mayor de 2 mm; medicin del espacio fontico mnimo que corresponde al espacio que hayentre ambos arcos dentarios cuando se pronuncian los sonidos silbantes y que no deben


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superar 1 mm; acentuacin de los surcos nasogeniano, mentolabial y nasolabial. En pacientesdesdentados totales se mide pidiendo al paciente que degluta y luego que quede en posicinde reposo.

Colapso de oclusin posterior

Se caracteriza por:

- prdida de dientes y migracin de los dientes remanentes a lo largo del arco y ensentido vertical lo que produce cambio en la posicin mandibular.- prdida de algunos dientes y de contactos prematuros, prdida de contactos

interproximales adecuados,- prdida de soporte posterior, lo que produce prdida de altura y sobrecarga de los

dientes anteriores,- apertura en abanico de los dientes anteriores, superiores e inferiores,- interferencia de los movimientos de protrusin, trabajo y balance.

h) Problemas estticos

Se observarn: oscurecimiento de los dientes, desgastes fisiolgicos, aumento de los plieguesperiorales, alteraciones de forma, color y textura de los dientes por caries y restauraciones,prdida del soporte labial, etc., que alteren la armona del arco dentario visible.

i) Evaluacin y registro de higiene bucal

La evaluacin de la tcnica de higiene oral se debe realizar, segn el Indice de Greene yVermillion (Anexo N 5). Esta evaluacin debe realizarse previo a la profilaxis necesaria para elcorrecto diagnstico de las caries que presenta el paciente y debe repetirse cada sesin, paraevaluar los progresos del paciente. En el caso del incisivo central derecho, que es un diente aexaminar, si no est se toma el incisivo central izquierdo y en el caso de los molares se elige el2 cuando no est el 1.

B. Educacin de la Salud Bucal

Si el paciente es dependiente se darn las indicaciones a su cuidador.23.La actividad educativapuede ser delegada en el personal auxiliar de odontologa previamente capacitado y debeincluir temas como malos hbitos, bruxismo, juego con las prtesis, limpieza de las prtesispara eliminar la placa bacteriana sub prtesis, entre otros.

C. Diagnstico y Etapificacin

Con todos los antecedentes recogidos, tanto clnicos como radiogrficos se har el diagnsticodel paciente. Se analizarn tambin otros factores, tanto mdicos como psicolgicos, latolerancia y motivacin del paciente y su capacidad para mantener el tratamiento una vezterminado. Se clasificar en alguna de las siguientes categoras:

Tabla 1: Etapificacin

Tipo I Desdentado total con prtesis funcionales o Dentado parcial o total, sano sinnecesidad de prtesisTipo II Dentado en riesgo, sin necesidad de prtesisTipo III Dentado parcial o total con dao y sin necesidad de prtesisTipo IV Dentado parcial con dao y con necesidad de prtesisTipo V Desdentado total con necesidad de prtesisTipo VI Desdentado parcial sano y con necesidad de prtesis


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sntomas de ansiedad.24 La aplicacin de ejercicios continuos y rtmicos como la respiracinprofunda y la relajacin de las extremidades logran disminuir la tensin en otras reas delcuerpo. Se debe procurar reducir el tiempo de espera antes de los procedimientos invasivos.

La literatura internacional informa que, en promedio, los adultos mayores utilizan 3.7medicamentos diarios. Los factores de riesgo para tener reacciones secundarias son lossiguientes: 25

Edad avanzada Bajo peso Sexo femenino Insuficiencia heptica o renal Tratamiento farmacolgico mltiple Reacciones secundarias previas

Excepto para los frmacos que se eliminan por excrecin renal, no es posible generalizar en eltipo, magnitud o importancia las diferencias farmacocinticas que se asocian con la edad. Ladiferencia que se asocia entre la disposicin del frmaco y la edad es multifactorial y se veinfluenciada por factores ambientales, genticos, fisiolgicos y patolgicos. .

El manejo del dolor, as como la necesidad de utilizar relajantes musculares, el uso deanestsicos locales y antibioterapias, deben realizarse segn esquemas planteados en laNorma Tcnica de Urgencia Odontolgica. 2003 del Ministerio de Salud.26 Anexo N 7.

Los planes de tratamiento deben orientarse segn los siguientes objetivos: realizar el mnimode exodoncias; proteger el hueso alveolar remanente; proteger, restaurar y corregir todos lostejidos dentarios existentes; restaurar la funcin y esttica y brindar comodidad al paciente.

Es importante destacar que cuando es posible y se cuenten con los recursos tcnicos yfinancieros y la indicacin est definida se deben utilizar implantes seo-integrados.

Ettinger propone la siguiente tabla que se debe considerar en la toma de decisiones deltratamiento de un paciente geritrico.

Tabla N 24

Algunos criterios para las decisiones de tratamiento en el paciente geritricoActitud del paciente Est el paciente realmente interesado en el tipo de tratamiento que se le

ofrece?Calidad de vida Hasta qu punto el problema odontolgico afecta la calidad de vida del

paciente y cul ser la ingerencia del tratamiento propuesto en la mejora de lacalidad de vida del paciente?

Limitaciones deltratamiento

Se beneficiar realmente el paciente con el tratamiento dadas sus condicionesde compromiso general, psicolgico y oral?

Potencial iatrognico Es posible que el tratamiento genere otros problemas asociados con el estrs,la interaccin a drogas, la ansiedad, o que el tratamiento cree otros problemasmayores?

Pronstico Qu pasara si no se instituye tratamiento alguno?Por cunto tiempo podr elpaciente continuar sin tratamiento? Es necesario realizar una evaluacin costo-efectividad.

Limitaciones del operador Se obtendr un beneficio significativo con los recursos humanos tcnicosdisponibles?. En aquellos pacientes con pocos dientes remanentes y que noson adecuados para adaptacin de una prtesis total es aconsejable realizarexodoncias y elaborar prtesis en un paciente que no ser capaz de tolerarlas?

Es el operador capaz de lograr un resultado mejor que lo que el pacientetiene?


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B. Componente Educativo del Plan de Tratamiento del AM

B.1. Educacin Individual

El Adulto de 60 aos recibir informacin educativa, durante el examen de saludrealizado por el odontlogo respecto a los siguientes hbitos saludables de saludbucal.

a) Uso de fluoruros

Beber agua fluorurada cuando el agua potable de su lugar de residencia cumpla conesta medida sanitaria y usar pastas dentales fluoruradas. (Nivel Evidencia Ib,recomendacin A)27 .

b) Manejo de placa bacteriana

Existen muchos factores que intervienen en la eficacia de la eliminacin mecnica de la placabacteriana utilizando cepillos manuales, que son independientes de su diseo o tcnicaempleada, como la localizacin a limpiar, la fuerza aplicada, el tiempo destinado y,principalmente, las caractersticas del individuo en particular.

c) Tcnicas de cepillado (Anexo n 6)

Se recomienda el uso de un cepillo dental personal (Nivel evidencia Ib , recomendacin A) 31,mango recto, penacho de filamentos de cerdas de nylon blando, de puntas redondeadas, todasde la misma altura. Las dimensiones aproximadas de la cabeza del cepillo debern ser de 2,5cm x 1,5 cm x 0,9. Si el adulto de 60 aos tiene problemas motores, el mango se puedeadaptar engrosndolo con trozo de espuma plstica u otro material que facilite su aprehensin.(Se puede adaptar incluso una manilla de bicicleta) (Nivel evidencia Ia, Grado derecomendacin A)16. En pacientes con limitaciones manuales o cognitivas es recomendableindicar un cepillo elctrico de accin rotatoria y oscilacin que es ms eficiente que el cepilladomanual. (Nivel de evidencia Ib, Grado de recomendacin A.)32.

En general para desarrollar una buena tcnica de cepillado se debe aconsejar seguir siempreel mismo orden: superficies vestibulares superiores, superficies vestibulares inferiores,

superficies palatinas, superficies linguales y superficies oclusales. Se debe indicar adems elcepillado de la lengua.

Existen diferentes tcnicas de cepillado, pero actualmente ms que recomendar unadeterminada tcnica de cepillado, se establece que debe utilizarse la que mejor remueva laplaca bacteriana, sin complicar al paciente, cuidando de indicar que debe ser realizada almenos dos veces al da, con una duracin 2 a 3 minutos, siendo muy importante el cepilladonocturno.

d) Limpieza interproximal

El uso de medidas especficas de higiene interdental mejora de manera significativa los ndicesde placa (beneficio adicional entre 2-57%), y muestra una tendencia a la mejora en variables degingivitis (beneficio adicional entre 2-43%), justificando su uso en el control y prevencin de

gingivitis, y periodontitis. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin A)

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Todas las variedades de seda dental parecen ser igual de efectivas, excepto las sedas demalla con enhebrador, que seran menos efectivas en individuos con espacios cerrados. (NivelEvidencia IIa, Grado de recomendacin B ) 28

La eleccin del mtodo de higiene interdental adecuado para cada persona depender dedistintos factores: el tamao de los espacios interdentales, las preferencias del individuo, lashabilidades en relacin con la dificultad de uso, y de las caractersticas especficas de ciertosgrupos de poblacin. Resultados de revisiones sistemticas han demostrado la importancia delos procedimientos especficos de higiene interdental en la prevencin y el control de la


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gingivitis, y en la prevencin secundaria de la periodontitis. Queda por establecer su papel realen la prevencin primaria de periodontitis y caries. La seda dental, en espacios interdentalescerrados, y los cepillos interdentales, en espacios abiertos, son las opciones ms efectivas,aunque su uso est poco extendido en la poblacin. (Nivel Evidencia IIa, Grado derecomendacin B )28

e) Cepillos interdentarios

Los cepillos interdentales deben ser indicados en espacios abiertos.

El cepillo debe introducirse cuidadosamente con el extremo dirigido levemente hacia oclusal, sedebe activar con movimientos vestbulo palatinos o de entrada y salida.

g) Dieta

Indicar hbitos dietticos, consumir abundante frutas y verduras. En caso de sequedad odeshidratacin de la boca comer trozos de frutas jugosas y rociar la boca con un spray de aguafra o chupar un trozo de hielo o bien mascar chicle sin azcar (con xylitol o sorbitol). Regular lafrecuencia del consumo de alimentos y bebidas azucaradas.(Nivel de evidencia IV, Grado derecomendacin D).29. Limitar el consumo de la ingesta de ctricos y bebidas carbonatadas,porque pueden daar la superficie del esmalte.

h) Malos hbitos

Suprimir o controlar el consumo de tabaco y alcohol. (Ver desarrollo en Captulo deprevencin).

i) Prevencin del cncer bucal

Realizar cada 3 meses un auto-examen de la boca segn esquema adjunto en Anexo N 8 . Siel paciente tiene problemas de inflamacin, entumecimiento, heridas o manchas rojas oblancas que no se desprenden al raspado y que no sanan espontneamente al cabo de 10das, consultar al odontlogo o al mdico.

j) Mantencin de higiene bucal del edentado total y de las prtesis dentales

Se deben mantener las prtesis dentarias limpias y libres de alimentos que puedan causarlemanchas, mal aliento o inflamacin de las encas. La desinfeccin en casa se hace 1 vez porsemana con 10 gotas de cloro en un vaso con agua (si se hace mas seguido se puede alterarel color de la prtesis) 3. En la noche deben ser removidas y limpiadas con un cepillo suave ypasta dental y depositadas en un recipiente con agua pura, enjuagndose la boca despus desu uso. Puede hacerse enjuagatorios de Clorexhidina al 0,12% o limpiar la mucosa bucal conun cepillo suave embebido en Clorexhidina o bien realizar enjuagatorios con agua con sal al0.9%, (agregar media cucharadita de sal en 250 ml de agua fresca) (Nivel evidencia IV, Gradode recomendacin D) 29

B.2. Educacin grupal o masiva

Es necesaria la creacin de polticas pblicas respecto a los cuidados de los adultos mayores;creacin de soporte del medio ambiente y participacin de la comunidad, especialmente en elcaso de adultos de 60 aos dependientes funcionalmente y con deterioro cognitivo querequieren cuidados especiales de los encargados. Es necesario identificar los factores deriesgos de problemas bucales, desarrollo de planes de cuidados y descripcin de prcticas dehigiene bucal para prevenir patologas bucales. (Nivel Evidencia IV, Grado de recomendacinD)23

Localmente debe existir un profesional responsable de establecer coordinaciones locales conlos equipos de salud y con Instituciones Pblicas y Privadas, de manera de formar una redcomunitaria que permita dar soporte de colaboracin y mantencin de la salud bucal de los


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Adultos de 60 aos reforzando hbitos y asumiendo el autocuidado en el grupo familiar,alcanzando un abordaje sistmico.

C. Componente Preventivo

C.1. Profilaxis o Higienizacin

Una gran mayora de los pacientes geritricos poseen restauraciones realizadas en diferentespocas de su vida, realizadas por diferentes profesionales que utilizaron diferentes tcnicas ymateriales, que suelen presentar mrgenes defectuosos y alteraciones de contornos quefavorecen la acumulacin de placa bacteriana. Es fundamental reparar estas alteraciones. 4,30

Objetivos:

Eliminar placa bacteriana. Eliminar clculos supragingivales y tinciones de la superficie del diente. Eliminar superficies irregulares de obturaciones, que favorecen la acumulacin de placa

bacteriana. Favorecer la remineralizacin del esmalte. Mejorar la visualizacin de lesiones incipientes para facilitar el diagnstico. Reforzar en el paciente la participacin responsable en el auto-cuidado de su salud bucal. Indicar elementos de higiene bucal: mecnicos (cepillo, seda) y qumicos (colutorios de

Clorhexidina) para el control de la placa bacteriana.

a) Control de placa bacteriana

El uso de colutorios u otras formas de control qumico debe ser una ayuda al controlmecnico y no un sustituto.

b) Mtodos qumicos

Indicar pastas dentales que contengan fluoruro de estao, fluoruros de amino/fluoruros deestao, Clorhexidina o triclosn/copolmero que son ms efectivas que las pastas comunes(Nivel Evidencia III recomendacin C)31 Las pastas dentales anticlculos deben

recomendarse a personas con altos niveles de formacin de clculos para reducir suformacin supra-gingival (Nivel Evidencia Ib, Grado de recomendacin A)31, pero no debeindicarse a la poblacin general.

La Clorhexidina posee buenas propiedades antibacterianas, pero no tiene accin sobre elgrado de remineralizacin de la superficie dental. Se deben indicar enjuagatorios para laprevencin de gingivitis (Nivel evidencia Ib, recomendacin A)31, en especial en pacientesmentalmente discapacitados, con cncer o porque no puedan limpiarse los dientes poralguna discapacidad. Su uso debe limitarse a cortos perodos ya que tiene tendencia a laformacin de depsitos en los tejidos blandos, coloraciones dentarias y alteracionesgustativas. Pueden ser usados para combatir la Candidans albicans, disminuye la mucositisdurante la quimioterapia y son tiles en el manejo de los pacientes con prtesis implanto-soportadas.

c) Control de efectos adversos del control de placa bacteriana

La aparicin de abrasin dental est directamente relacionada con el cepillado dentalinadecuado, bien por exceso de frecuencia, por una tcnica traumtica, por el diseo duro delas cerdas, o por el uso de pasta dentfrica abrasiva. Aunque la aparicin, tanto de la erosindentaria, como de una trizadura, no se relaciona con el cepillado, s contribuye de formaimportante en la progresin de estas lesiones.

Cuando el cepillado acta sobre una superficie de dentina expuesta puede generar aperturade tbulos dentinarios y desencadenar y mantener la hipersensibilidad dentinaria. Un


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Tabaquismo y alteracin de la cicatrizacin

Varios estudios han demostrado que el tabaco afecta la cicatrizacin de heridas en laboca, por ejemplo despus del destartraje, curetaje, ciruga periodontal y de extraccionesdentarias 8.

C.4 Bruxismo

Es necesario considerar que los estudios indican que no existen pruebas de laefectividad del ajuste oclusal para el tratamiento o prevencin de los trastornos tmporo-mandibulares. (Nivel evidencia 4, recomendacin C). 40

Una vez diagnosticado este mal hbito, el Adulto de 60 aos debe ser derivado atratamiento al Nivel Secundario y eventualmente apoyo psicolgico. 41

C.5. Indicacin y Aplicacin de Fluoruros Tpicos

a) Fluoruros en pastas dentales

Las pastas que contienen entre 1500 a 2500 ppm de fluoruros han mostrado serefectivas en la prevencin de caries en adultos. La dilucin de la pasta reduce la eficaciade la pasta fluorurada. No se debe humedecer el cepillo con agua antes de iniciar elcepillado. Se recomienda la utilizacin de pastas dentales de mayor concentracin enpacientes de alto riesgo y durante la noche.

b) Fluoruros en Barnices

Barniz de fluoruro de sodio al 5% (22.600 ppm.)

Estn indicados como agentes preventivos de caries, los barnices debieran aplicarse engeneral a todos los pacientes con alta actividad o riesgo cariognico. (Evidencia NivelIIb, recomendacin B) 17, 18

La frecuencia de aplicacin debe ser entre cuatro a seis meses, especialmente enaquellos pacientes con alto riesgo cariognico. Desde el punto de vista del tiempo, la

poblacin Adulto de 60 aos presenta diferentes sub-grupos de riesgo, pero laprobabilidad, en la mayora, de tener problemas odontolgicos, es alto.23 Por lo tanto elAdulto de 60 aos se considerar de alto riesgo cariognico.

c) Fluoruros en Geles

Se debe evitar la aplicacin de geles acidificados cuyo PH bajo puede descalcificar lasuperficie radicular. La aplicacin de geles se debe realizar en las consultas mediantecubetas.

D. Componente Recuperativo

Considera procedimientos para devolver la salud bucal de las personas y reparar las lesiones

producidas por las patologas bucales ms prevalentes en el adulto:

Caries dentales: obturaciones, endodoncias y exodoncias Enfermedades gingivales: destartraje y pulido coronario Enfermedades periodontales: destartraje y pulido coronario y pulido radicular.


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D.1. Manejo de Caries Dentales

a) Generalidades

En los Adultos de 60 aos un alto porcentaje de las obturaciones dentales deben serreparadas. Existe limitada evidencia de la permanencia de los nuevos materiales dentales enboca; la nueva generacin de restauraciones de composite tienen mejor retencin que los de

generaciones anteriores; el uso de los cementos, composite y vidrio-ionmeros (tcnicasndwich) en cavidades de Clase II no son recomendables. La amalgama es una obturacindirecta de eleccin para dientes en que la esttica no sea relevante y que la corona tenga elespesor suficiente para la preparacin de una cavidad retentiva. 42,43,44,45,46

Tabla N 3: Factores que se deben considerar en la decisin del tipo de obturaciones(Nivel Evidencia 5, Recomendacin C)46

Factores Generales del Paciente Exposicin a fluoruros Estado de caries Salud General Parafunciones

Edad Xerostoma Nivel socio-econmico DietaFactores Inherentes al Diente Localizacin del diente/ tipo y tamao Tipo de cavidad Carga oclusal Calidad del diente. Ej. Atri cin, abrasin y erosinFactores Inherentes al Material Restaurador Biocompatibilidad Esttica Efecto cariosttico

Adhesin tejido dentario Sellado marginal perfecto Mnima o nula contraccin de polimerizacin Estabilidad dimensional Tiempo de trabajo adecuado Integridad fsica Proteccin de la estructura dentaria Bajo costo Corto tiempo-silln Simplicidad de la tcnica Otros Factores Localidad geogrfica: Urbano-Rural Experiencia del clnico Preferencia de los pacientes

En el Adulto de 60 aos, a diferencia de los jvenes, las caries se localizan preferentemente enlas races y cuellos de los dientes. 43. Las caries radiculares pueden localizarse en cualquiersuperficie del diente, si bien es ms frecuente en las caras vestibulares y proximales;inicialmente suelen presentarse en la regin del tercio radicular coronal, el cual est recubiertode cemento fibroso acelulofibrilar, especialmente en el lmite amelocementario, ya sea comolesin activa, inactiva o detenida que se extiende ms en superficie que en profundidad. Porotro lado la hipersensibilidad de la dentina es una condicin comn en el 8 al 30% de los


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adultos; se presentan en muchas oportunidades en lesiones no cavitadas que son necesariasde resolver.

Tratamiento de lesiones de races y/o cuellos no cavitadas

b) Manejo de lesiones cariosas de races no cavitadas y/o cuellos sensibles

El tratamiento se puede realizar con diferentes abordajes: (Nivel evidencia IV,recomendacin D) 47

b.1) Remineralizacin con barnices fluorurados y en 2do lugar enjuagatorios o gelesfluorurados. El uso de geles o barnices de Clorhexidina o combinaciones con fluoruros

b.2) Indicacin para cuidados en la casa: pastas dentales desensibilizantes quecontengan nitrato de potasio y fluoruros (fluoruro de estao y fluoruro de sodio), o bienfluoruros, cloruros de potasio y triclosan.

b.3) Restaurar la lesin con resinas o vidrio-ionmerossiguiendo los criterios sealados,en Tabla N 5

c) Manejo de lesiones de races y/o cuellos cavitados

Obturar con vidrio-ionmero, composites o amalgamas, siguiendo los criterios sealadosen Tabla N 5

D.2. Endodoncia

a) Tratamiento de Conductos o Endodoncias

Se debe realizar un plan de tratamiento estratgico para preservar los dientes claves quefaciliten las funciones bucales de los pacientes geritricos.14 Estos dientes claves sonimportantes en las siguientes situaciones clnicas:

Mantener intacto el arco anterior.

Ser pilar de retencin de prtesis parciales, particularmente cuando por la prdida deldiente resulta un desdentamiento libre total. Ser mantenedor de una prtesis fija. Ser un medio para mantener contactos oclusales en una denticin reducida. Preservacin del hueso alveolar

En los procedimientos endodnticos de los pacientes geritricos se deben considerar cambiosdel punto de vista teraputico para manejar cambios que se producen en el complejo pulpodentinario con la edad.

La terapia endodntica, toda vez que un diente pueda ser restaurado posteriormente, debeconsiderarse de primera eleccin, siguiendo las situaciones clnicas, mencionadasanteriormente.

Los tratamientos endodnticos de dientes anteriores, sin complicaciones, pueden serrealizados por odontlogos generales con experiencia. Las terapias de premolares y molares ylos casos clnicos de dientes anteriores complejos, deben ser enviados al especialista del NivelSecundario de Atencin.


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Tabla N4 Clasificacin Clnica de los Sntomas de la Pulpa y TerapiasPulpares en Dientes Definitivos82-83-84-85-86-87

Sintomatologa Caractersticas Rxdel Periapice

Causa Tratamiento

Pulpa Normal -Respuesta moderada aestmulos trmicos.-Dura lo que dura estmulo

-Tejidos periapicalesnormales.

Pulpit is

Reversible

-Ausencia de dolor

espontneo.-Hipersensibi l idad aguda acambiostrmicos(principalmente fro)y al dulce.-De corta duracin-Dolor localizado, agudo ointenso.-Ausencia de movil idad ysensibi l idad a la percusin

-Tejidos periapicales

normales.

-Caries

-Obturacionesdefectuosas

-Obturacin

-Repetir obturacindefectuosa.Con o sin proteccinpulpar.(evaluar profundidadde cavidad)

Pulpit isIrreversibleSintomtica

-Dolor espontneointermitente o contnuo .-Dolor prolongado a loscambios de temperatura.-Dolor espontneo alacostarse.-Dolor puede ser agudo osordo, localizado o irradiado,pulsti l o constante,dependiendo del grado de

inf lamacin pulpar.

-Rx Normal o LneaPeriodontal Apicalengrosada.

-Caries penetrante.-Obturacin reciente-Iatrogenia(por maniobras

odontolgicas)

-TratamientoendodnticoBiopulpectoma

Pulpit isIrreversibleAsintomtica

-No da sintomatologa,mientras exista una va dedrenaje coronario .-Puede haber sensibi l idad odolor a exploracin

-Rx Normal o LneaPeriodontal Apical(LPA) engrosada

Caries clnicamentepenetrante-Caries recidivantepenetrante


Pulpit isHiperplsica(caracterst icoadolescente)

-Proli feracin roj iza del tej idopulpar con aspecto decolif lor, a travs de laexposicin pulpar y en tornoa ella.Sensibi l idad a la exploracin

-Rx Normal Exposicin pulpar conuna irri tacin crnicamenor


Necrosis Pulpar(Parcial o Total)

No da sintomatologa,-Puede tener sintomatologaa la percusin

-Rx Normal o l ineaperiodontal engrosada

Caries Penetrante delarga evolucin-Caries recidivante-Obturacinpenetrante-Dens invaginatus oevaginatus

-TratamientoendodnticoNecropulpectoma

Periodontit is

Apical Aguda(bacteriana)

Periodontit isApical Aguda(no bacteriana)

Diente sensible y doloroso a

la percusin y a la palpacin

Diente sensible y doloroso ala percusin y a la palpacin

Rx LPA engrosada

normalmente

Rx LPA normal oengrosada

-Extensin de

enfermedad pulpar alperipice

-Traumatismodentoalveolar-Trauma oclusal

-SobreinstrumentacinEndodntica

-Sobre obturacinendodntica concemento selladoro gutapercha

Tratamiento

endodnticoNecropulpectoma

-ver punto 12.12

-Alivio oclusal

-Analgsicos antiinf lamatorios noesteroidales (AINE)-control

- AINE-ControlEvaluar repeticin detratamiento

Absceso ApicalAgudo o AbscesodentoalveolarAgudo(ADAA)

-Tumefaccin leve o severa.-Diente con dolor leve asevero.Muy sensible a la palpacin,masticacin y percusin.

-Movil idad aumentada-En casos severos puedeexist ir compromiso del estadogeneral.

-LPA normal oengrosada-rea radiolcidaperiapical(Periodontisapical crnica

agudizada)

Complicacin deNecrosis Pulpar

Tratamientoendodntico.Necropulpectomia

Antibioterapia segn

Anexo 7

Periodontit isApical Crnicasupurada

Normalmente asintomtica,-Puede presentarsensibi l idad leve a palpaciny percusin.-Presencia de fstula

rea radiolcidaperiapical

Complicaciones deNecrosis Pulpar


Periodontit isApical CrnicaHiperplsica(Granuloma Quiste apical)

Asintomtica,-Puede agudizarse yevolucionar a un ADAA.

rea radiolcidaperiapical

Complicaciones deNecrosis Pulpar



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b) Terapia pulpar82-83-84-85-86-87

En caries dentinarias profundas, es importante tomar todas las medidas para proteger la vidade la pulpa para que no sea daada irreversiblemente por causas fsicas, qumicas omicrobianas. Segn la gravedad de la amenaza, se debe elegir alguna teraputica paraproteger la vitalidad pulpar y su entorno. De acuerdo a lo anterior se puede realizar una ( Anexo11):

Proteccin pulpar indirecta Proteccin pulpar directa Pulpotoma Trepanacin de Urgencia Pulpectoma Necropulpectoma

D.3. Exodoncias

Se debe evaluar la situacin individual de cada diente previo a la exodoncia, para evitar elsobremantenimiento de dientes con mal pronstico (problemas periodontales, quistes y otros)que puedan ocasionar prdidas seas.

Se optar por extraer: los dientes con lesiones periodontales con movilidad grado III; dientescon procesos periapicales extensos; piezas con fracturas radiculares o con races con sntomasde reabsorcin radicular. Nivel de evidencia IV, Recomendacin A

La preservacin de los dientes es importante para:

Evitar la prdida dentaria que siempre significa un golpe psicolgico para el paciente Preservar el hueso alveolar correspondiente Mantener la propiocepcin.

Si las exodoncias estn indicadas se deben realizar procedimientos quirrgicos cuidadosos,evitando destruccin de hueso, no comprimir las tablas post-extraccin y manejaradecuadamente los alvolos. Nivel de evidencia IV

En pacientes hipertensos, con o sin terapia de compensacin, bajo tratamiento odontolgicofueron analizados para medir los efectos adversos de la epinefrina usada en la solucinanestsica dental y como prevencin de sangrado gingival en procedimientos odontolgicos.Se encontraron pequeas alzas de presin. No se registraron otros efectos adversos. (Nivelevidencia IV, recomendacin D)49

D.4. Manejo de Enfermedades Gingivales y Periodontales

La gingivitis sin prdida de tejido de soporte es considerada como una entidad independientede la enfermedad periodontal crnica.

Tratamiento de gingivitis

La prevencin y tratamiento de la gingivitis consiste en conseguir que el paciente conozca yasuma las medidas de autocuidado de higiene bucal.

Tratamiento de periodontitis

El control mecnico de la infeccin combinado con colgajos quirrgicos, eliminan entre un 10 a15% la profundidad de sacos de ms 4mm. que slo el control mecnico de la infeccin . (NivelEvidencia III, recomendacin C)22. El uso de terapia de antibiticos sistmicos administradosjunto con el control mecnico de la infeccin, no disminuye la profundidad del saco o el nivel de


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insercin epitelial, comparado con slo el control mecnico de la infeccin. (Nivel de evidenciaIa, recomendacin A) 22.

a) Intervenciones no quirrgicas

Pulido radicular

El pulido radicular es la nica forma de terapia periodontal efectiva que permite la eliminacindel factor etiolgico, resolviendo la inflamacin y favoreciendo la cicatrizacin de los tejidos 16.Al eliminar los irritantes, se logra la insercin del tejido conectivo. La evidencia indica que es unprocedimiento teraputico efectivo para controlar la enfermedad periodontal cuando seacompaa de un control de placa bacteriana por parte del paciente.

Sus objetivos son: Biocompatibilizar la superficie radicular con los tejidos blandos Eliminar la infeccin y detener la progresin de la enfermedad Disminuir la profundidad del sondaje Mejorar o mantener los niveles de insercin Inducir cambios en la microbiota subgingival Favorecer los procedimientos de higiene bucal

Instrumentos para efectuar el pulido radicular

Curetas universales (Tipo McCall, Columbia)

Curetas especficas

o Tipo Gracey Estandar

o Curetas Gracey modificadas

Curetas cuello extendido. Curetas alter five Curetas Mini Hoja: curetas Mini-Five y Mini-Bladed Cureta Tipo Curvette.

La seleccin y cuidado del instrumental son bsicos para el xito de la teraputicaperiodontal. Se debe considerar el diseo del instrumento, su funcin y caracterstica delborde cortante, as como la calidad del filo.

Evaluacin del pulido radicular

Inmediato (una vez terminado el pulido radicular)A la inspeccin debe obtenerse ausencia de depsitos duros y blandos en la superficiedentaria, para esto se puede aplicar un chorro de aire con el fin de obtener un camposeco y poder inspeccionar la zona tratada. A la exploracin con la sonda periodontal, sedebe detectar una superficie lisa y dura, similar a la superficie del vidrio liso.

Mediato (4-6 semanas) Observar cambios en las caractersticas clnicas de las encas. Disminucin de la profundidad del sondaje Eliminacin del sangramiento al sondaje Mantencin o mejoramiento de los niveles de insercin clnica

Mantenimiento de la Terapia Periodonal

Respecto al mantenimiento la evidencia cientfica disponible es de insuficiente calidad paraconcluir los beneficios o efectos adversos de los diferentes esquemas de destartraje o pulido


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rutinarios, sobre la salud periodontal con la aplicacin de diferentes intervalos de tiempo. (Nivelevidencia IV, grado de recomendacin D).50 Se debe establecer un esquema de acuerdo aldiagnstico y la severidad de la enfermedad al iniciar el tratamiento; el xito del tratamientoperiodontal; la susceptibilidad a las caries; el nivel de control de placa logrado por el paciente;la presencia o ausencia de prtesis dentales, la complejidad de restauraciones y la presenciade enfermedades sistmicas.

b) Intervenciones quirrgicas

Los pacientes adultos mayores que necesiten tcnicas regenerativas, tales como injertos deencas; injerto de tejido conectivo, regeneracin tisular guiada; injertos seos, autoinjerto,heteroinjerto; hidroxiapatita, fosfato triclcico; factores de crecimiento y protenasmorfogenticas, deben ser enviados al especialista.

D.5. Manejo de Lesiones de Tejidos Blandos

MUCOSITIS: Mltiples medicamentos y tcnicas se han utilizado para su tratamiento, entreotras Acyclovir, Alopurinol, Antibiticos, Clorhexidina, escamas de hielo, Povidona, Prednisona,etc., pero solo se han logrado efectos paliativos; no se ha encontrado un tratamiento que logre

su prevencin o curacin defintiva.(Nivel de evidencia I, grado de recomendacin D) 51

CANDIDIASIS: En casos leves se debe controlar los factores irritativos, extremar las medidasde higiene bucal as como la higiene de las prtesis, dejndolas reposar en la noche en unvaso con agua. Indicar antimicticos especficos tpicos como nistatina, clotrimazol omiconazol, los cuales se pueden usar como enjuagues bucales o pastillas (tabletas parachupar) (Nivel de evidencia IV. Nivel de recomendacin D)12,52 que generalmente seadministran por 5 a 10 das. Cuando se presenta como reaccin secundaria al tratamiento delcncer o en pacientes VIH+. los frmacos de absorcin total o parcial en el tractogastrointestinal (Fluconazol, Ketoconazol, Itraconazol) previenen su aparicin; y sonsignificativamente mejores en comparacin con los frmacos sin absorcin en el tractogastrointestinal. (Nivel de evidencia I, grado de recomendacin A )12,8

ESTOMATITIS SUB PROTSICA: Deben eliminarse los factores irritativos locales e insistir enla mantencin de la higiene de las prtesis.10 Se le trata comocandidiasis.

PENFIGOIDE BENIGNO: debe ser diagnosticada por el Odontlogo pues aparece con mayorfrecuencia en la mucosa bucal, ms que en otras mucosas. Su tratamiento se basa en el usode corticoesteroides y debe ser tratada en conjunto con el equipo mdico. 8

SENSACIN DE ARDOR BUCAL O SAB: Las ltimas revisiones realizadas en la bsqueda deun tratamiento, indican que hay dos intervenciones efectivas para disminuir los sntomas delSAB: los complejos vitamnicos y la terapia cognitivo conductual, sin embargo hay otrostratamientos que est siendo evaluados. (Nivel de evidencia I, grado de recomendacin A) 13

HIPERPLASIAS:si el crecimiento no es excesivo, puede volver a su estado normal al suprimirla causa, de lo contrario el tejido hiperplsico deber ser removido quirrgicamente. 8

LEUCOPLASIA: Hasta ahora no hay evidencia de un tratamiento efectivo para prevenir lamalignizacin de la Leucoplasia. Se han utilizado tratamientos con Betacarotenos y vitamina Ao retinoides que produjeron significativos grados de resolucin clnica, pero tambin con altosporcentajes de recidivas y de efectos secundarios de variable severidad. Nivel de evidencia I,grado de recomendacin A .10


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3.3 Seguimiento y rehabilitacin

Preguntas clnicas abordadas en la gua

a. Cules son los principales estndares o parmetros que se deben considerar para lainstalacin de un implante oseointegrado?

b. Cules son los principales fenmenos adversos que pueden producir la anestesiaodontolgica en el Paciente AM con patologa sistmica?

c. Qu medidas profilcticas se deben realizar a los pacientes AM, previa a unaintervencin odontolgica invasiva, para evitar reacciones adversas?

Sntesis de evidencia y Recomendaciones

Se debe propender a conservar dientes o races sanas, para controlar mejor la reabsorcinsea de los maxilares, aunque no se evita la prdida sea por osteoporosis de causasistmica.

En pacientes desdentados totales, en este grupo de edad, es importante hacer notar que unaprtesis mal diseada o una distribucin inequitativa de cargas oclusales es la principal causade prdida del reborde alveolar y por ende, del ajuste de las prtesis. Sin embargo, esto puedeevitarse conservando las races de uno o ms dientes situados estratgicamente, con unacorrecta planificacin para que sean efectivos.

La literatura describe diversos procedimientos quirrgicos (tratamiento quirrgico de losrebordes, eliminacin de torus, profundizacin de vestbulo y otras), para compensar lasprdidas seas. Adems, se menciona el reajustar las prtesis peridicamente, medianterebasados para corregir su estabilidad. (Nivel de evidencia IV, Grado de Recomendacin C) 3Tambin es importante corregir y ajustar la oclusin dentaria para mantener en ptimascondiciones la funcin masticatoria. Conocidos son los trastornos digestivos en el Adulto de 60aos y la importancia de una eficiente funcin masticatoria para el aparato digestivo bajo. Es

necesario remarcar el valor de la masticacin en la nutricin, especialmente para una ampliaseleccin de alimentos, saborearlos mejor y disfrutar de este acto.3

Paciente Desdentado Parcial

Terminada las etapas de diagnstico y tratamiento dentario y periodontal, se inicia la fase derehabilitacin funcional, mediante la confeccin e instalacin de prtesis removibles. Se insisteen que al iniciar esta etapa debe estar controlada la enfermedad periodontal, especialmente enlos dientes pilares que soportarn el complejo retentivo.

Los odontlogos generales podrn atender pacientes que presenten un leve compromiso de laoclusin que requiera terapia, relacin molar clase I de angle, bajo compromiso de los dientespilares. Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin B) 89-90 En caso de presentar una

patologa de mayor complejidad los pacientes deberan ser rehabilitados por un especialista.

CLASIFICACIN DE KENNEDY53,54

Es una clasificacin que ordena los pacientes desdentados parciales de acuerdo a lalocalizacin de los espacios desdentados en relacin a los dientes remanentes. Laclasificacin es la siguiente:


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Clase I: Desdentamiento bilateral posterior a los dientes remanentes en bocaClase II: Desdentamiento unilateral posterior a los dientes remanentes en bocaClase III: Desdentamiento unilateral con dientes remanentes en boca tanto en zona

anterior como posterior.Clase IV: Desdentamiento anterior que cruza la lnea media de localizacin anterior a los

dientes remanentes en boca.

Paciente desdentado parcial Clase I y II de Kennedy

Para proteger el reborde alveolar subyacente y los dientes remanentes, el diseo de lasprtesis removibles de extremo libre, debe considerar una base acrlica de la mayor extensinposible, para lo cual se debe tomar una impresin funcional. Dependiendo del nmero dedientes remanentes, la va de carga ser mucosa o mixta, debiendo disearse apoyosoclusales para la transmisin de la carga, y retenedores elsticos. Nivel de evidencia IV, Gradode Recomendacin B. 89

Paciente desdentado parcial Clase III y IV de Kennedy

Los pacientes que han perdido pocos dientes pueden ser rehabilitados mediante la confeccine instalacin de prtesis de carga por va dentaria con apoyos oclusales sobre descansostallados en los dientes, de base acrlica o metlica, segn disponibilidad de recursos humanosy tcnicos de la localidad (existencia de laboratoristas y laboratorios dentales capacitados eneste procedimiento), ya que las bases metlicas son mejor toleradas por los pacientes por sumenor extensin y tamao. En los pacientes clase IV de Kennedy, las vas de carga puedenser mixtas. Nivel de evidencia IV, Grado de Recomendacin B. 89

Tratamiento protsico en pacientes con escasos dientes remanentes

En aquellos casos en que la prdida de soporte no es significativa, no existe movilidad dentariay la relacin corono-radicular es buena, se debe disear una prtesis removible que produzcael menor torque posible sobre los dientes y que cumpla con los requisitos estticos yfuncionales de la manera ms adecuada. Nivel de evidencia IV Grado de Recomendacin B 89

En el diseo de la prtesis parcial removible se debe considerar la va de carga, el soporte,(principalmente mucoso y en ocasiones mucoso y dentario), la retencin, y la estabilidad delaparato protsico.

El soporte mucoso deber tener la mayor extensin posible y permitir el sellado como si setratara de una prtesis total, para lo que debera tomarse con cubeta individual. El soportedentario debe ubicarse en el mayor nmero de dientes, de tal manera que las fuerzas seejerzan axialmente y protejan los tejidos mucosos subyacentes Nivel de evidencia IV Grado deRecomendacin B 89

La retencin se logra mediante los retenedores, una buena delimitacin de la zona muscularperifrica, que permite dar un borde funcional a la prtesis, y la utilizacin de planos guas quelimitan la va de insercin. Nivel de evidencia IV Grado de Recomendacin B 89

La estabilidad se obtiene mediante una extensin adecuada de los flancos protsicos, por locual es importante tomar una impresin funcional para mejorar la adaptacin de la baseprottica a los tejidos.


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SOBREDENTADURA 54

Propsitos de las sobredentaduras

1. Mantener los dientes como parte del reborde alveolar, lo cual le proporciona un mayorsoporte a la prtesis. En vez de mucosa blanda y mvil, la prtesis se encuentra asentadasobre pilotes.

2. Contribuir a disminuir la velocidad de reabsorcin del reborde alveolar; sin los dientes elproceso alveolar inicia un proceso de reabsorcin.

3. Brindar al paciente una mayor facilidad en la manipulacin de las prtesis, a la vez que alconservar la membrana periodontal se mantienen los impulsos propioceptivos, lo quepermite conservar la discriminacin, la sensibilidad tctil a la carga y la diferenciacin delgrosor y consistencia de los alimentos.

Caractersticas para el tratamiento con sobre dentaduras

1. Conservar la salud periodontal, las races con pronsticos malo o dudoso, slo sernconservadas si se puede garantizar una buena higiene bucal en el futuro y control delpaciente peridicamente.

2. Reducir la relacin corona-raz, slo cuando las condiciones del diente no permiten suutilizacin completa. Tiene un efecto favorable inmediato sobre el diente debido a ladisminucin del brazo de palanca que trasmite fuerzas de rotacin.

3. Analizar los tejidos de asiento basal, tanto los tejidos duros como blandos para ubicar lasretenciones, tales como pacientes con defectos congnitos y/o adquiridos, dientes muydesgastados, erosionados y en mal posicin, dientes con movilidad y poco soporte seo.

4. Sencillez en la construccin, generalmente al confeccionar las sobre dentaduras en laszonas dnde se mantienen los soportes, las bases suelen ser muy delgadas y tienden afracturarse en estas zonas, por lo cual se debe considerar muy bien el diseo de la prtesispara minimizar el riesgo de fractura.

5. Facilidad de manipulacin, se debe tener especial cuidado cuando se utilizan dispositivosde retencin, ya que se pueden producir con ellos dificultades en la insercin y remocin delas prtesis. Las fuerzas as creadas pueden daar las bases de las dentaduras o losdientes de soporte.

Caractersticas del diseo de las prtesis removibles

No comprimir enca marginal Impresiones bien definidas y funcionalizadas cuando corresponde (extremos libres) Extensin mxima, pero con respeto del borde funcional Uso de apoyos en descansos tallados ex-profeso Retenedores labrados en alambre de acero 0.8 mm

Desdentamiento total 4

Los odontlogos generales podrn rehabilitar pacientes que presenten altura mandibular de 16a 20 mm. Medidos en el rea de menor altura vertical, relacin mxilo mandibular que permitauna articulacin normal de los dientes en una buena relacin de rebordes, morfologa de losrebordes residuales que resista los movimientos horizontales y verticales de la prtesis,inserciones musculares que ejercen un ligero compromiso en relacin a la estabilidad yretencin de la prtesis. (Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin B) 89-90 En caso de


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presentar una patologa de mayor complejidad los pacientes deberan ser rehabilitados por unespecialista.

Fase Clnica

Frecuentemente el paciente geritrico desdentado total presenta reabsorcin severa de susmaxilares, en especial de la mandbula, y con mayor frecuencia en la poblacin femenina,

asociado con el periodo post-menopusico. En efecto, la carencia estrognica de este perodo,induce un mayor aumento de la reabsorcin sea y menor formacin sea, con el consecuentedesarrollo de osteoporosis trabecular y cortical, por lo que, en general, la densidad sea enmujeres de edad avanzada es menor que la observada en los hombres de la misma edad.

Cuando el deterioro del hueso est muy avanzado se puede indicar la instalacin de implantesseo integrados para asegurar que el paciente sea adecuadamente rehabilitado y tenga unamejor calidad de vida.

Los desdentados totales deben utilizar la zona neutra para ubicar sus prtesis.

En el proceso de confeccin de la prtesis total se debe tomar la impresin preliminar conalginato denso, que sea capaz de desplazar los tejidos blandos para impresionar los tejidosduros del reborde alveolar, cuidando que queden incluidos el surco retromolar en el maxilarsuperior, la papila retromolar del maxilar inferior y el piso de la boca. La cubeta individual debeser festoneada y adaptada tanto como sea necesario para que tenga estabilidad y no seadesplazada por los movimientos musculares de labios, mejillas y lengua que, luego deinstalada la prtesis, ejercern las funciones de masticacin, deglucin y fonacin.

Una vez establecida la dimensin vertical, la relacin intermaxilar, la prueba del montaje dedientes, se enva al laboratorio para su terminacin.

Instalacin

Previo a la instalacin, la prtesis debe ser revisada para detectar burbujas positivas o filos quepuedan producir lesiones en los tejidos de soporte. Se instala y se controla su estabilidad,extensin, funcionalidad y confort del paciente. Con papel de articular en forma de herradura severifica la oclusin cntrica y luego los contactos oclusales en los movimientos de trabajo ybalance, cuyo esquema ptimo ser el de oclusin bilateral balanceada, es decir al menos uncontacto en balanza cuando se realiza el movimiento de trabajo y un contacto bilateral en losdientes posteriores durante la protrusin.

Indicaciones

El paciente debe ser informado que el proceso de adaptacin a la prtesis toma un tiempovariable, que depende en gran parte de su voluntad para lograrlo: es posible que presentesalivacin excesiva los primeros das; no podr comer bocados grandes ni alimentos duros enel primer tiempo; y probablemente presentar algunas ulceraciones dolorosas para lo cualdebe concurrir a control las veces que sea pertinente.

Algunas indicaciones tiles para que el paciente consiga una funcin masticatoriaeficiente son:

Cortar el alimento en porciones pequeas Dividir el alimento en dos porciones y utilizar simultneamente ambos lados de la prtesis Apretar los alimentos con los dientes mas que triturarlos Evitar que los dientes choquen cuando mastica Apoyar la lengua sobre la cara lingual de los dientes anteriores todo el tiempo,

especialmente cuando come Retirar la prtesis en la noche y sumergirla en una solucin limpiadora


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Controles post instalacin

El paciente debe ser controlado a las 24 horas y luego programar citaciones espaciadas en eltiempo segn la adaptacin del paciente y el criterio clnico del operador, hasta 120 dasdespus de la instalacin.

Se verificar la existencia de puntos o zonas dolorosas, erosiones o heridas y se desgastarn

los lugares de la base que producen estas lesiones. Se controlar y corregir la oclusin.Fase Laboratorio

Se realizar en el Laboratorio Dental segn las indicaciones del odontlogo.


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4. DESARROLLO DE LA GUIA

No existen versiones previas de esta gua

4.1 Grupo de trabajo

El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que hansido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamentela posicin de cada uno de los integrantes de la lista. Los siguientes profesionales aportaron ala elaboracin de esta gua.

Dra. Liliana Soto Q. Cirujano-Dentista, Magster en Salud Pblica. Docente deSalud Pblica, Facultad de Odontologa, Universidad Mayor.

Dra. Cecilia Venegas C. Cirujano-Dentista, Diplomada en Gestin de EstablecimientosHospitalarios.

Dra. Ma. Jos Letelier R. Cirujano-Dentista, Diplomada en Gestin de establecimientosde Salud, Asesora Departamento de Salud Bucal del Ministeriode Salud

Dra. Ursula Tilly Cirujano-Dentista Endodoncista, Past-President SociedadEndodoncia de Chile

4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordadosen la gua.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiadosntegramente con fondos estatales.

4.3 Revisin sistemtica de la literatura

NOTA: La versin completa de la revisin ser publicada por separado.

Tabla N 5 de Sntesis de los mtodos de la revisin

Revisin Sistemtica de Guas Clnicas, Salud Oral Integral del Adulto de 60 aos

Bsqueda bibliogrfica:La bsqueda se organiz en torno a preguntas que dieran respuestas a cada uno de los objetivosespecficos planteados. Paciente/Poblacin - Problema/Intervencin - Comparacin - Variables deResultado (Outcomes).

Fuentes de datos : National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.),

http://www.ncchta.org Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/. Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov


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National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination(U.K.),http://www.york.ac.uk/inst/crd

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/ The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/ International Network of Health Technology assessment Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.),http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ British Dental Association (http://www.bda-dentristry.org.uk)

General Dental Council (http://www.gdc-uk.org) American Academy of Periodontology (http://www.perio.org) FDI World Dental Federation (http://www.fdiworldental.org./home/home.html). Scopus-marketing homepage (www.scopus.com/scopus/home.url) BMJ Journals online (www.bmjjournals.com) Minsal.cl (DEIS) (www.minsal.cl) Ministerios de Salud de Inglaterra y Espaa (www.Minsal.cl)

Textos adicionales consultados: Perfil del Adulto Mayor en Chile. OPS/OMS. Ministerio de Salud-Chile. Rehabilitacin Oral para el Paciente Geritrico. Universidad Nacional de Colombia. Norma de Prevencin de Enfermedades Gingivales y Periodontales Ministerio de Salud-

Chile, 1998. Salud Oral en el Adulto Mayor. Serie Guas Clnicas del Adulto Mayor 2. MINSAL. 1999. Tabaco o Salud Oral. Consejera en Tabaquismo. Gua para el Odontlogo. MINSAL

2005

Periodo: 1995 a diciembre 2006

Palabras claves: anesthesia dental, anesthesia y analgesia, artificial tooths, chronic disease,comprehensive dental care, delivers of health care, dental care, dental care for age, dental carefor chronic illness, dental care for disabled, dental implant, dental prostheses, eldery persons,insurance dental oral health, old patients, old age house, periodontal disease, physiologicaladaptation, prostheses and implants; todos trminos MeSH. Atencin dental para ancianos;trmino descriptor del asunto en Lilacs.

Criterios de Inclusin: Respecto al tipo de estudio incluido: guas clnicas, revisiones sistemticas, meta-anlisis,

estudios primarios de cohortes y casos y controles. Respecto al tipo de poblacin: Respondiendo a los objetivos de la revisin, se incluyeron

estudios cuya poblacin objetivo fueran adultos mayores y en algunos casos a todos losadultos, si las intervenciones fueran comunes para ambos grupos etreos.

Instrumento de evaluacin.El Anlisis de la evidencia de las Guas Clnicas consultadas, se realiz mediante los criteriosadaptados a partir del instrumento AGREE (Apraisal Instrument for Clinical Guidelines) y de lapauta desarrollada por Cluzeau y colaboradores en el Saint Georges Hospital Medical School deLondres (http://agreecolaboration.org/instrument).

La evaluacin de las Revisiones Sistemticas se realiz segn Guas para el usuario de laliteratura mdica elaboradas por el Evidence Based Medicine Working Group (Guyatt GH,Sackett DL, Cook DJ. JAMA 1993; 270:2598).

4.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se desarrollaron mediante consenso simple del grupo de autores,tomando como base las recomendaciones contenidas en las guas clnicas analizadas yrestante evidencia identificada a travs de la revisin sistemtica de la literatura. Para calificarel nivel de evidencia y los grados de recomendacin se utiliz los criterios sealados en Anexo2.


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4.5 Validacin de la gua

No se realiz una aplicacin piloto de la gua.

Previo a su publicacin, la gua fue sometida adems a revisin por:

Dra. Olaya Fernndez F Cirujano-Dentista, Magster en Salud Pblica, Diplomada enGestin Pblica. Jefa del Departamento de Salud Bucal delMinisterio de Salud.

Dr. Hctor Gonzlez Cirujano-Dentista Especialista en Rehabilitacin Oral, Past-President de la Sociedad Cientfica de Prtesis y RehabilitacinOral de Chile

Dr. Ren Rojas S Cirujano Mxilo-Facial, Presidente de la Sociedad de Ciruga yTraumatologa Mxilo Facial de Chile

Dr. Miguel Bravo E Cirujano Dentista, Encargado de Guas Clnicas Colegio deCirujano Dentistas AG

Dra. Gisela Jara B Cirujano-Dentista Especialista en Salud Pblica, Asesora delDepartamento de Planificacin y Diseo de la Red Asistencial delMinisterio de Salud

Directorio de la Sociedad de Prtesis 2007

4.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin.Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y comomnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.


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ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS

1. Lista de abreviaturas

AM: Adulto MayorCoh: Estudio de cohorteC y C: Estudio de Casos y ControlesCOPD Diente permanente cariado, obturado y perdidoCOPS Superficie dentaria cariada, obturada o perdidaECA Ensayo Clnico AleatorizadoEFAM Evaluacin de la Funcionalidad del Adulto MayorEP: Estudio PrimarioGI Gastro intestinalM-A Meta AnlisisNaF Fluoruro de SodioOMS Organizacin Mundial de la SaludOPS Organizacin Panamericana de la SaludOR Odds RatioPDP Programa Dental PreventivoPublic. PublicacinRef. ReferenciaRR Riesgo RelativoRS Revisin SistemticaRB: Revisin BibliogrficaSAB: Sndrome de ardor bucalVI: Vidrio ionmero

2. Definicin de Trminos

Adulto Mayor: Internacionalmente se usa el estndar de la OMS, que define como adultomayor a las personas de 60 aos o ms.

Adulto Mayor autovalente: Persona de 60 aos o ms que es capaz de desenvolverse enforma independiente. Esta capacidad se mide mediante una escala que valora funciones:

cognitivas, afectivas, locomotoras, cardiovasculares y actividades de la vida diaria. Si lapersona realiza todas estas actividades sin ayuda es autovalente1

Adulto Mayor dependiente: Persona de 60 aos o ms que no es capaz de desenvolverse deforma independiente. Esta capacidad se mide mediante una escala: de funciones cognitiva,afectiva, locomotora, cardiovascular y actividades de la vida diaria; Si la persona no realizatodas estas actividades por s mismo se considera dependiente. 1

Adulto Mayor institucionalizado: Persona residente permanente en un establecimiento,(clnica, hogar de larga estada) dedicado a la atencin de adultos mayores, cualquiera que seasu calidad de autovalencia o dependencia. (dependientes o independientes). 1

Alisado Radicular: Tcnica que devuelve a la superficie radicular una textura libre deirregularidades

Alta Educativa: Se otorga a aquellos pacientes que una vez examinados no se le constatenpatologas y se califiquen como sano y por lo tanto slo reciben los refuerzos educativos deSalud Bucal correspondientes a su edad

Alta Integral: Se otorga a aquellos pacientes que han terminado su tratamiento de odontologageneral en el Nivel primario, cumpliendo las etapas de: examen, diagnstico, entrega derefuerzo educativo, recuperacin y rehabillitacin que sean pertinentes.

Alta Preventiva:Se otorga a aquellos pacientes que una vez examinados no se les constatenpatologas, pero se califiquen en riesgo y que, adems de los refuerzos educativos


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respectivos, se le apliquen algunos de los siguientes tratamientos preventivos: Profilaxis,Aplicacin de Sellantes y Fluoracin tpica, segn indicacin.

Amalgama dental: Es la unin o mezcla de elementos de naturaleza distinta (trminogenrico). Aleacin o mezcla de 1 o ms metales con el Hg. (amalgama dental) que es denaturaleza slida o semilquida. Al mezclar un metal con Hg.(mercurio) en estado lquido, conuna aleacin de otros metales en estado slido, compuesto por Ag (plata) Sn (selenio) Zn (zinc)y Cu(cobre) se forma una masa plstica, que endurece lentamente, lo que permite insertarla

fcilmente dentro de una cavidad preparada previamente en el diente, tras la eliminacin de lacaries, y adaptarla a sus paredes . sta endurece mediante proceso de cristalizacin y, comoproducto final se obtiene una masa dura, rgida, de aspecto grisceo.

Atencin odontolgica: Tratamiento especfico, en las reas de promocin, prevencin,curacin y rehabilitacin, a las patologas buco dentales que presenta una persona.

Bruxismo: Se define como el apriete, rechinamiento y/o movimiento de trituracin de losdientes, sin propsitos funcionales. Se asocia a estados de tensin y circunstancias adversas.Para ser considerado mal hbito, el bruxismo debe ser habitual y persistente. El bruxismopuede producir cambios a niveles de los tejidos seos; msculos y dientes; en algunos casos,hipertrofia de los msculos; dolor de la articulacin tmporo-mandibular; y dao a nivel de lacresta alveolar y cefalea.16.

Candidiasis: Patologa producida principalmente por la Cndida Albicans, aparece comoplacas blandas de color blanquecino en la boca y en la lengua. Debajo de este materialblanquecino, hay enrojecimiento que puede sangrar; las lesiones pueden aumentar lentamenteen nmero y tamao. Aparece con frecuencia como reaccin secundaria al tratamiento delcncer y tambin en pacientes VIH. Nivel de evidencia I, nivel de recomendacin A 12,8

Caries: Es la enfermedad crnica ms frecuente del ser humano, producida por grmenes ycaracterizada por reaccio

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