TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR EN EL GRAN DEPENDIENTE

Dr. Fco Javier Salguero Ruiz

Unidad de Lesionados Medulares. Cádiz

H.U. Universitario Puerta del Mar, U.C.G. de Rehabilitación.

DOLOR

“ EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DE CARÁCTER DESAGRADABLE PRODUCIDA POR UN DAÑO REAL O POTENCIAL DE LOS TEJIDOS ”

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

Se considera que un DOLOR ES CRÓNICO cuando persiste más de seis meses.

DEPENDENCIA

Es un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o sensorial, tienen la necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y de modo particular los referentes al cuidado personal.

PREVALENCIA DOLOR

PAIN IN EUROPE

Mayor encuesta realizada para evaluar la relevancia de dolor crónico No Oncológico entre la población europea.

1 de cada 5 adultos sufren

de dolor crónico

en Europa.

1 de cada 6 personas llegan a afirmar

que el dolor es a veces tan fuerte que desearía morir

En España, un 12% de la población sufren dolor crónico1

Un total de 5 millones de españoles 2

1/3 de estas personas lo sufren las 24 h del día 3

Duración media de más de 9 años4

Breivik H et al. Eur J Pain 2006; 10: 287-333

PREVALENCIA DOLOR

1

2

3 1/3 piensa que su médico no sabe como controlar su dolor.

1/4 reclama que su médico muy rara vez le da importanciaa la sintomatología dolorosa.4

PREVALENCIA

52% de pacientes con más de 60 años tiene dolor diario.

79% lesionados medulares tienen dolor crónico.

Cardenas DC et al, APMR

O.M.S.

“ El 95% de todos los síndromes dolorosos, cualquiera que sea su origen, son perfectamente controlables, con la adecuada utilización de la terapéutica farmacológica conservadora”.

EVALUACIÓN DEL DOLOR

Descripción

Factores que intensifican o lo mejoran

Tratamiento realizado anteriormente

Observación en situaciones de gran dependencia: (vocalizaciones, movimientos corporales,

expresiones faciales.)

DOLORDOLOR( Enfermedad

vs síntoma)

Evaluar impacto funcional

Evaluación social

Herr and Mobily. J Gerontol Nurs. 1991;17(4):14.

ESCALAS DE DOLOR

Facial Expression

Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nopain

Mildpain

Moderatepain

Severepain

Verysevere

Worstpossible

0 2 4 6 8 10

PainIntensity

Scale

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

DOLOR

Agudo

vs

Crónico

Nociceptivo

vs

Neuropático

DURACIÓN FISIOPATOLOGÍA

No Oncológico

Oncológico

DOLOR AGUDO

DOLORAGUDO

RespiratoriasRespuesta neuroendócrina / Respuesta general de estrés

Gastrointestinales

Musculosqueléticas

Cardiovasculares

Urinarias

EFECTOS RESPIRATORIOS

Movilidad Vol. Minuto

Capacidad vital

CRF Ventilación alveolar

Atelectasias

Dolor Agudo

DOLOR AGUDOSISTEMA VASCULAR

Flujo sanguíneo

Retorno venoso

Trombosis venosa/

embolismo

DOLOR AGUDO GASTROINTESTINALES

Y URINARIOS

UrinariosGastrointestinales

Hiperactividad simpática

Actividad esfínter urinario

Retención urinaria

Secreciones

Motilidad intestinal

Dolor Agudo

DOLOR AGUDO MUSCULOESQUELÉTICOS

Espasmo muscular

Dolor Agudo Movilidad

2. Dolor Persistente

Medicación de base1. Dolor Irruptivo (más frecuente en el dolor oncológico)

Tiempo

DOLOR CRÓNICO

Alteraciones o pérdidas anatómicas, fisiológicas o psicológicas.

Limitación funcional

Falta de capacidad para realizar una actividad considerada normal.

DiscapacidadLa incapacidad para realizar las actividades

habituales y asumir las obligaciones normales.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRÓNICO

Deterioro

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Reducir o eliminar el dolor.

Conseguir adecuar su funcionalidad.

Mejorar el descanso nocturno.

Implementar el estado físico y la calidad de vida del paciente.

Mejorar el estado psicológico y social.

Intentar la reincorporación laboral.

ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)

AINE±coadyuvante

Opioide potente ± AINE±coadyuvante

Opioide débil ± AINE±coadyuvante

AINEs, Paracetamol, Metamizol

Tramadol, Codeína

Buprenorfina

Fentanilo, Morfina y

Oxicodona

Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer peain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983

Ascensor analgésico. Collado, F, Torres et al.Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor. 9: 289-290, 2002

ASCENSOR ANALGÉSICO

ELECCIÓN DEL FÁRMACO

RECOMENDACIONES

DE LA OMS

Forma de administración

cómoda y sencilla

Margen terapéutico amplio (dosis eficaz/dosis tóxica)

Fármacos de acción prolongada

Escasas interacciones medicamentosas

ELECCIÓN DEL FÁRMACO

RECOMENDACIONES

DE LA OMS

La vía de elección es la menos agresiva (oral, subcutánea).

Prevenir los efectos secundarios

TITULACIÓN

Los analgésicos a intervalos fijos, para

alivio permanente del dolor

FÁRMACOS

Analgésicos: disminuyen la percepción del dolor, sin alterar la conducción nerviosa ni producir pérdida de la conciencia.

Coanalgésicos: fármacos NO analgésicos que cuando se asocian a ellos, en ocasiones, mejoran la respuesta terapéutica de los analgésicos.

1º ESCALÓN AINES

Inhibidores selectivos de la COX 1:

AAS a bajas dosis

Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis

antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam,

diclofenaco, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno.

. Inhibidores selectivos

o preferenciales de la COX 2 :

salicilatos, nimesulida, meloxicam.

Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib; valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib

INTERACCIONES DE IMPORTANCIA

Sulfonilureas. Aumentan la potencia hipoglucemiante. Prevenir la hipoglucemia Sulfonilureas de 1ª generación

Anticoagulantes orales. Disminución de t½ de los Anticoagulantes, con aumento de su efecto.

Tiazidas y diuréticos del asa (por ejemplo, furosemida): Disminuyen la diuresis máxima horaria, pudiendo prolongar la duración del efecto diurético.

Hiperuricemia.

1

Uso prolongado úlcera gástrica, hemorragiadigestiva, disfunción hepática y renal

3

Interfieren con los efectos antihipertensivos de diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHT.

2

Evitar combinaciones de AINEs entre si, aumentan el riesgo de efectos tóxicos e interacciones

EFECTOS ADVERSOS

SALICILATOS-APLICACIONES TERAPÉUTICAS Y DOSIS

Los salicilatos se utilizan como antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos en dosis de 325, 500 y 650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos.

La vía de administración casi siempre es la oral. La vía rectal se la reserva para aquellos casos en que la primera no pueda ser utilizada. La dosis total diaria no debe exceder en la mayoría de los casos los 4 g/día.

El AAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de los fenómenos tromboembólicos en dosis tan variables como 40 a 325 mg/día.

AINES TOPICOS

Algunos AINES tópicos han demostrado que pueden ser más efectivos que placebo, la calidad de esta evidencia es pobre.

AINES TOPICOS

Las evidencias son insuficentes para realizar un ranking de eficacia de los diferentes preparados.

NOVEDAD TRATAMIENTO TÓPICO

Indicación neuralgia postherpética.

Acción Tópica, no sistémica.

Absorción sistémica mínima, no relevante.

Efectos adversos más comunes: limitados al lugar de aplicación.

Bajo riesgo de interacciones medicamentosas.

12 h On, 12 h OFF, efecto 24h.

PARCHES DE LIDOCAINA

CAPSAICINA

Tópica

Aplicada sobre la zona dolorosa.

CAPSAICINA

En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1g, no superando los 4 g/día.

No se requiere modificar la dosis en la insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso en la insuficiencia hepática.

PARACETAMOL

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Dihidrocodeína OPIOIDES

Text

Dextropropoxifeno

Tramadol

Text

Text

Codeína

Opioides menores:Opioides mayores:

Morfina

Fentanilo

Oxicodona

Hidromorfona

Heroína

Meperidina (petidina)

Naloxona

Buprenorfina

Pentazocina

Metadona

2º ESCALÓNCODEINA

Dosis terapéutica 30 mg/4-6 horas.

Iniciar tratamiento con 15 mg/4-6 h y a la semana,

llegar a los 30 mg por toma.

Muy astringente.

Posibilidad de prescribir laxante.

CODEINA

2º ESCALÓNTRAMADOL

TRAMADOL

Mayor posibilidad de mareos, sedación y vómitos.

Menos astringente.

Inicio progresivo

Comprimidos retard

Comprimidos de 37,5 mg + 325 de paracetamol,

Similar potencia analgésica que la codeina.

Su acción central inhibidora de la recaptación de serotonina, puede darle preferencia en los dolores con componente neuropático.

Morfina: principal alcaloide natural del opio.

Agonista puro, sin techo terapéutico. Efectos secundarios: Sedación, miosis,

retención urinaria, sudoración, depresión respiratoria.

Antídoto: Naloxona. Eliminación renal. Vida media : 4 horas.

Morfina

3º ESCALÓN

Opioide potente (25-50 veces más que la morfina) (agonista parcial).

Tiene techo terapéutico. Manejo: Tiempo de latencia lento y duración

prolongada. Vías de administración: sublingual y transdérmica. Nombres comerciales: Transtec (35 , 52,5 y 70 µg/h

cada 72h. Dosis techo 2x70 µg/h)

Buprenorfina

3º ESCALÓN

Opioide agonista puro, sin techo terapéutico. Antídoto: Naloxona. Metabolismo de paso hepático. Eliminación renal. Vida media : 6-72 horas. Vía transdérmica (Durogesic) Vía transmucosa (Actiq)

Fentanilo

3º ESCALÓN

FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA

• Rapidez de acción

• Dosis/efecto controlable

• Mejora la seguridad

• Fácil de utilizar

• No invasivo

• Coste/efectivo

3º ESCALÓN

VENTAJAS DE LA VÍA TRANSDÉRMICA

Sin efecto “primer paso”. Útil en pacientes con dificultad para la

deglución. Sin interferencias con las alteraciones de la

capacidad de absorción intestinal. Independiente de la ingesta de alimentos.

DESVENTAJAS DE LA VÍA TRANSDÉRMICA

Pacientes con aseo en cama. Relativa lentitud en alcanzar niveles plasmáticos

eficaces. Irritaciones cutáneas. Riesgo de alteración de la absorción si se

somete el parche a altas temperaturas.

Mejor biodisponibilidad (60-80%) que la morfina oral. Mejor perfil farmacocinético.

Comprimidos retard de 10, 20, 40 y 80 mg y de liberación rápida de 5, 10 y 20 mg.

Doble potencia que la morfina con menor incidencia de efectos secundarios.

Casi tan astringente como la morfina. Nueva presentación asociada a Naloxona.

Oxicodona

3º ESCALÓN

Hidromorfona

Derivado semisintético de la morfina.

Administración oral de Hidromorfona de liberación prolongada.

Efecto 24h.

Presentaciones 4mg, 8mg, 16mg, 32mg y 64mg.

3º ESCALÓN

PRECAUCIONES

1

- Pauta profiláctica de antieméticos ( primeros días de tratamiento)

- Pauta profiláctica de laxantes - Ajuste de medicación concomitante (depresores del SNC)

- Valorar ajustes de dosis.

- Valorar adecuadamente tipo de dolor y añadir los correspondientes adyuvantes (especialmente en dolor neuropático)- Valorar situación personal del paciente y factores agravantes del dolor (evitar insomnio, depresión, ansiedad)

Valorar al principio del tratamiento

12

Durante el seguimiento

DOLOR Y DEPRESIÓN EN LM

Pacientes con depresión persistente

tenían más dolor

Pacientes con depresión persistente

tenían más dolor

Pacientes que ingresaron sin depresión

la desarrollaron después que

apareció el dolor.

Pacientes que ingresaron sin depresión

la desarrollaron después que

apareció el dolor.

El dolor y la depresión no se relacionaron

al ingreso pero si al alta

El dolor y la depresión no se relacionaron

al ingreso pero si al alta

11 2 2 3 3

Arch Phys Med Rehabil Vol 77, April 1996

COANALGÉSICOS

GABAPENTINA y PREGABALINAIndicaciones: 1ª elección en dolor neuropático.

Efectos adversos: Somnolencia, astenia, inestabilidad.

ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos, Duloxetina 20mg-120mg /día

Meyer-Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors L-O, Kristofferson A. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain. 2001;5:379-89.

CONCLUSIONES

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