Sanidades autonómicas ¿solución o problema?

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Sanidades autonmicassolucin o problema?


SANIDADES AUTONMICASSOLUCIN O PROBLEMA?

Juan del Llano Sears (1958) posee una amplia formacinacadmica: es doctor en Medicina (Universidad Compluten-se de Madrid) y especialista en Medicina Preventiva y SaludPblica (Hospital La Paz, Madrid) y M. Sc. Community Health(Usher Institute, University of Edinburgh).

Su carrera profesional e intelectual ha estado fuertementevinculada al mbito sanitario y se refleja en los diferentescargos que ha ostentado: secretario y presidente de la Aso-ciacin Espaola de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias,gerente senior de MSD, socio y director de Anlisis y DiseosOperativos en Salud, vicepresidente ejecutivo de Cruz RojaEspaola (asamblea de la Comunidad de Madrid) y asesor dela Subdireccin General de Atencin Hospitalaria en el Ins-tituto Nacional de la Salud.

Ha colaborado en numerosos libros y revistas sanitarias, y eseditor de NETS, Innovacin y Tecnologa en la Salud y editorasociado de Gestin Clnica y Sanitaria. Asimismo, tambinha destacado por su labor en el campo de la docencia: direc-tor y profesor de Salud Pblica y Gestin Clnica del msteren Administracin y Direccin de Servicios Sanitarios de laUniversidad Pompeu Fabra.

En la actualidad, es director general de la Fundacin GasparCasal.

Sanidades autonmicas solucin o problema? es su ltimaaportacin documental al sector sanitario.

El Crculo de la Sanidad es una asociacin de personas fsi-cas acogida a la Ley Orgnica 1/2002, de 22 de marzo. Sussocios ocupan puestos relevantes en empresas del sectorsanitario. El Crculo no tiene nimo de lucro y su objetivofundamental es el de facilitar y apoyar el acercamiento entreel mbito sanitario en todas sus facetas y el mbito empre-sarial.

Para ello facilita la coordinacin entre los empresarios dedi-cados al sector sanitario en orden al anlisis conjunto de losproblemas que les son comunes y a la posible definicin delas soluciones convenientes. Promueve y apoya el dilogo y laaproximacin entre las diversas instituciones sanitarias y elmundo empresarial con el fin de facilitar un mejor y mayorentendimiento de los asuntos y problemas respectivos.Fomenta el intercambio de ideas, anlisis y estudios con lasinstituciones y organismos afines interesados en el desarro-llo y mejora del sector sanitario y la atencin al paciente; asi-mismo, organiza encuentros y conferencias con dichas insti-tuciones. Entre sus objetivos se encuentra tambin el de pro-mover estudios sobre la funcin que la empresa privadapuede y debe cumplir en la mejora del sistema sanitario.

Cuenta con un reducido y restringido nmero de socios queactan fundamentalmente a travs de reuniones peridicasde su Asamblea General en las que participan todos los so -cios y a travs de las cuales mantiene un contacto perma-nente con personalidades que ocupan puestos importantesen la sanidad espaola.

Sanidades autonmicas solucin o problema?, la tercera publicacin auspiciadapor el Crculo de la Sanidad, aborda la sanidad autonmica con el fin de poner demanifiesto sus ventajas e inconvenientes a travs de un minucioso y riguroso an-lisis de la descentralizacin autonmica realizado por Juan del Llano, gran cono-cedor de la materia y autor de estudios muy relevantes.

El autor expone en este libro su exhaustivo conocimiento de la realidad sanitariaespaola en un recorrido por temas de la mayor actualidad: la financiacin delsistema sanitario, la equidad, la cohesin y la solidaridad interregionales... Todassus opiniones y valoraciones estn sustentadas por abundantes datos estadsticos,rigurosamente analizados y comentados.

Al igual que en publicaciones anteriores, en esta ocasin se ha contado con lacolaboracin de Mara Jess Montero Cuadrado, consejera de Salud de la Junta deAndaluca, y de Francisco Javier lvarez Guisasola, consejero de Sanidad de laJunta de Castilla y Len, que han realizado sendos comentarios crticos al exce-lente trabajo de base de Del Llano. Con su aportacin, basada en un profundoconocimiento autonmico y enriquecida por sus experiencias en sus respectivascomunidades, completan el exhaustivo desarrollo doctrinal del autor.

Sanidades autonmicas solucin o problema? es una obra imprescindible paraconocer el futuro de la sanidad espaola, y es indudable su vocacin e inten-cin de mejorar el sistema sanitario en un admirable ejercicio de reflexin yautoevaluacin.

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PORTADA Sanidad:Circulo 28/1/09 11:53 Pgina 1


INICIALES:Circulo 04/03/2009 12:26 Pgina 1

Edita: Crculo de la Sanidad.

2009 SPA, S. L. Antonio Lpez, 249, 1. Edif. Vrtice. 28041 Madrid

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida,

transmitida o almacenada en forma alguna ni por medios mecnicos ni electrnicos, sin el

permiso escrito del titular del copyright.

D. L.:

ISBN: 978-84-95552-77-8


Juan del Llano Sears

COMENTARIOS CRTICOSMara Jess Montero Cuadrado

Consejera de Salud de la Junta de AndalucaFrancisco Javier lvarez Guisasola

Consejero de Sanidad de la Junta de Castilla y Len

Sanidades autonmicas solucin o problema?



NDICE

PRESENTACIN 9

COMENTARIOS CRTICOS 15Mara Jess Montero Cuadrado 17Francisco Javier lvarez Guisasola 45

1. INTRODUCCIN 651.1. El planteamiento del libro 671.2. Una panormica de la descentralizacin

sanitaria en Espaa 69

2. EL MAPA DE LA SALUD PBLICA DE LAS COMUNIDADES AUTNOMAS 772.1. Caracterizacin demogrfica 792.2. Caracterizacin social, educativa y econmica 892.3. Caracterizacin epidemiolgica 101

2.3.1. Indicadores generales 1012.3.2. Mortalidad 1062.3.3. Morbilidad 1122.3.4. Salud y estilos de vida 123

3. LA COORDINACIN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD CON LOS SERVICIOS REGIONALES DE SALUD 1293.1. Gasto sanitario 134

3.1.1. Proyeccin del gasto sanitario (2006-2017) 1443.2. Desigualdades territoriales

en el Sistema Nacional de Salud 1543.2.1. Desigualdades en la oferta 155

3.2.1.1. Recursos estructurales 1553.2.1.2. Recursos humanos 1573.2.1.3. Sistemas de informacin 164

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3.2.2. Desigualdades en la demanda 1673.2.2.1. Indicadores de actividad 1673.2.2.2. La demanda que viene de fuera 1763.2.2.3. Garantas y plazos de listas de espera

en las comunidades autnomas 1773.3. Gestin pblica: una evaluacin crtica 1823.4. Gestin privada y colaboracin pblico-privada 183

3.4.1. La nueva mesogestin: las distintas personas jurdicas entran en juego 183

3.4.2. La nueva microgestin: los institutos 187

4. LA UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS DE LAS COMUNIDADES AUTNOMAS 1914.1. Actividad asistencial y perfil de frecuentacin 1954.2. Urgencia y accesibilidad 1974.3. Calidad y resultados 198

4.3.1. Variabilidad de la prctica mdica: Atlas VPM 2014.3.1.1. Qu influye en la variacin observada? 2044.3.1.2. La cartera de servicios puede disminuir

la variabilidad injustificada? 2054.3.2. Calidad y seguridad en farmacia hospitalaria:

estudio EPIMED 206

5. LA SATISFACCIN DE LOS CIUDADANOS DE LAS COMUNIDADES AUTNOMAS 2135.1. Funcionamiento 2195.2. Acceso y disponibilidad 2285.3. Equidad 2355.4. Participacin 239

6. QU NOS UNE Y QU NOS SEPARA? 2436.1. Las diferencias en salud 2456.2. Las diferencias entre la oferta

y la demanda de servicios 2496.3. Las diferencias en utilizacin 2496.4. Las diferencias en satisfaccin 2516.5. Un Sistema Nacional de Salud importado 2546.6. El legado de la descentralizacin 256


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6.7. A pesar de todo, no es mala idea 2596.8. Los motivos para descentralizar 2616.9. La uniformidad no es coherente

con la descentralizacin 2626.10. Un futuro incierto 2646.11. Las fuerzas centrpetas y las centrfugas 267

7. EPLOGO Y HOJA DE RUTA 2717.1. Primera recomendacin 2787.2. Segunda recomendacin 2797.3. Tercera recomendacin 2807.4. Cuarta recomendacin 2827.5. Quinta recomendacin 2827.6. Sexta recomendacin 2847.7. Sptima recomendacin 2847.8. Octava recomendacin 2857.9. Novena recomendacin 285

7.10. Dcima recomendacin 285

8. RESUMEN EJECUTIVO 287

ndice

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PRESENTACIN

El Crculo de la Sanidad, asociacin de empresarios relacionados con lasanidad y que ha superado ya su sexto ao de vida, agrupa a ttulo perso-nal a un reducido nmero de empresarios que ocupan puestos de alto ni-vel en empresas relacionadas de una u otra forma con la sanidad, que par-ticipan personalmente en todas las actividades del Crculo, ya que ste nodispone de personal alguno para el desarrollo de las mismas, y que ofrecenen su conjunto una notable variedad, lo cual ha contribuido sin duda a en-riquecer y a dar valor a la asociacin a lo largo de todos estos aos.

Entre los objetivos del Crculo figura en lugar destacado el de promoverestudios sobre la funcin que la empresa privada puede y debe cumpliren la mejora del sistema sanitario global, contribuyendo a un conoci-miento ms completo y a una mayor transparencia y correcta evalua-cin de sus actividades, que permita, a la par que criticarlas cuando seanecesario, sobre todo mejorarlas sustancialmente.

La primera publicacin auspiciada por el Crculo en noviembre del 2004se titulaba El futuro de la sanidad en Espaa y tuvo una magnfica acogi-da. Con la segunda, que se present en enero del 2007 y que se titulabaMitos y paradojas de la sanidad en Espaa. Una visin crtica, se conti-nu creo que con un rotundo xito por los comentarios y crticas recibi-dos una lnea que hoy presenta un tercer volumen titulado Sanidadesautonmicas solucin o problema?, dentro de la coleccin de lo que yase ha venido en llamar el libro azul. No se pretende con este ttulo unacalificacin alternativa de un sistema que generalmente merece, sin du-da, una nota muy positiva; slo se busca poner de manifiesto ventajas einconvenientes al estilo anglosajn, para poder orientar mejor su futuro.

El trabajo principal de este nuevo volumen ha sido realizado por el Dr. Juan del Llano, director de la Fundacin Gaspar Casal y, no slo ungran profesional en la materia, sino una persona sobradamente conociday respetada en estos mbitos especficos de actuacin, a los que ha dedi-cado muchos aos y sobre los que ha publicado estudios muy relevantes.

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Adems del trabajo de base realizado por el Dr. Juan del Llano, y en lalnea de publicaciones anteriores, hemos contado en esta ocasin consendos comentarios crticos elaborados por doa Mara Jess MonteroCuadrado, consejera de Salud de la Junta de Andaluca, y don Francis-co Javier lvarez Guisasola, consejero de Sanidad de la Junta de Casti-lla y Len. La personalidad de estos dos consejeros, tambin en estecaso mdicos como el autor del trabajo, su extraordinario conoci-miento de la sanidad autonmica a la que han dedicado muchos aos,su probada categora profesional y cientfica, y su visin poltica deltema en reas autonmicas que presentan notables semejanzas y dife-rencias, hacen que, a mi juicio, el conjunto de los tres trabajos que ensu totalidad constituyen el libro resulte especialmente atractivo. El ob-jetivo fundamental ha sido tratar de evaluar, al cabo ya de unos cuan-tos aos de la definitiva descentralizacin autonmica de la sanidad,los resultados de la misma mediante la consideracin de las solucio-nes y ventajas que ha podido aportar a la salud de los espaoles y delos problemas que no ha sido capaz de resolver o incluso, en algunoscasos, que ha podido crear.

Convendra dejar claro en esta presentacin que lejos de lo quemucha gente pueda pensar, el sistema sanitario, a pesar de su ex-traordinaria importancia social, contribuye en mucha menor medi-da que un sano estilo de vida a la reduccin de la mortalidad. Lascifras son tremendas en este sentido cuando se comprueba, comobien seala Dever, que el sistema sanitario contribuye en un 11% yel estilo de vida en un 43% (ambas cifras no corresponden natural-mente a Espaa, sino a EE. UU.). Ello pone de manifiesto sin ningu-na duda que, aun siendo fundamental que el sistema sanitario fun-cione y funcione bien, es ms prioritario que los medios, y enespecial la educacin, orientados a la consecucin de estilos de vi-da que favorezcan la salud reciban la debida atencin. Esta primeraconsideracin no debera olvidarse y, sobre todo, no deberan olvi-darla nuestros polticos a la hora de distribuir el esfuerzo presu-puestario nacional y autonmico.

Es indudable que el estudio pretende exponer de forma objetiva y atravs de la informacin disponible (en algunos casos, ni lo actuali-zada ni lo fiable que sera de desear) las ventajas e inconvenientes


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del llamado proceso autonmico en la sanidad. Sin entrar en laconsideracin crtica de las ideas expresadas por unos y por otrosen la presente publicacin, y dando por sentado que el plantea-miento del sistema es irreversible, s resulta a mi juicio muy intere-sante analizar la evolucin de sus ventajas e inconvenientes, por-que ello debe permitir a los gestores responsables introduciraquellas medidas correctoras que sirvan para minimizar los, en oca-siones inevitables, defectos del sistema y potenciar al mximo susinnegables virtudes.

Una notable diferencia, al menos en apariencia, entre empresarios ypolticos suele ser que estos ltimos tienden a creer que con disposi-ciones legales o reglamentarias mejoran la eficacia de los sistemas, efi-cacia que muchas veces no se somete a una auditora objetiva y poste-rior que confirme su pretendida bondad. En cambio, los empresariosson, en general, poco dados a normativas complejas y muy aficiona-dos, por el contrario, a evaluar resultados, entendiendo por buenasaquellas normativas y, principalmente, aquellas gestiones o actuacio-nes que den resultados positivos y por malas aquellas que no los dan.Quizs en ese sentido este trabajo aporta una visin global que permi-te conciliar ambos puntos de vista en beneficio de todos los usuariosdel sistema sanitario.

Por otra parte, en un momento en el que parece evidente que la cohe-sin del Estado espaol est sometida a presiones importantes en distin-tas reas desde la educativa hasta la comercial, pasando por otras, elprincipal problema de las sanidades autonmicas es precisamente el de-rivado de su difcil cohesin, que genera o pueda generar desigualdadesen la posicin del ciudadano respecto a la proyeccin de la salud y que-brar la equidad del sistema.

Los esfuerzos hasta ahora realizados para conseguir que eso no ocurraen un ambiente adems poco propicio no estn dando el resultado ape-tecido, y en beneficio de todos deben reforzarse los mecanismos nece-sarios para la cohesin del sistema. Cabe sealar en este sentido la opi-nin coincidente de las crticas desarrolladas por ambos consejeros encuanto a la necesidad de dotar de ms autoridad al Consejo Interterrito-rial del que forman parte.

Presentacin

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El Sistema Nacional de Salud est amenazado, como es pblico y noto-rio, por crecientes problemas financieros derivados fundamentalmentedel aumento de la poblacin residente, de la notabilsima mejora de laesperanza de vida y del coste e intensidad del uso de la tecnologa m-dica, muy ligado a ese aumento de la esperanza de vida. A este respec-to, conviene tener presente que un porcentaje altsimo del consumo sa-nitario de una persona a lo largo de su vida se produce en los ltimosdiez aos de sta y que, por otro lado, es evidente que el creciente des-empleo mantiene o aumenta el gasto sanitario y disminuye los ingresosdel sistema. Esta consideracin financiera lleva inevitablemente a dosconclusiones: Podemos tener el sistema sanitario con las prestaciones sanitarias ade-

cuadas que razonablemente podamos pagar. Debemos establecer procedimientos que eviten el gasto innecesario,

introduciendo criterios que ajusten la conducta del individuo y la evo-lucin del sistema a lo que realmente se necesita.

Debe hacerse un esfuerzo especial para entender que la financiacindel sistema sanitario universal y pblico para todos los ciudadanos nosignifica ni puede significar, a mi juicio, gestin pblica necesariamen-te. Debe significar gestin eficaz, y eficacia significa calidad y costeadecuado. Pero confundir financiacin pblica con gestin pblica esun error en el que se cae con mucha frecuencia, posiblemente por ra-zones ideolgicas que poco o nada tienen que ver con la eficacia delsistema, que debe estar obsesionado por dar al ciudadano el mejor ser-vicio posible dentro de las caractersticas que impone un coste adecua-do y asumible.

Nos enfrentamos en estos momentos a una gravsima crisis econmicaque irremediablemente va a moderar la demanda de financiacin por laaparicin de una autntica imposibilidad de atenderla y, lejos de fomen-tar acciones reivindicativas desordenadas e imposibles, es el momentoadecuado para realizar un examen profundo de la situacin que nos lle-ve a encontrar soluciones que permitan conjugar de manera apropiadarecursos y necesidades en una lnea de entendimiento colectivo. Por otraparte, no estara de ms tener presente que una necesidad percibida porun colectivo notable y que queda fuera de la cartera pblica de serviciossanitarios equivale, sin duda, a un copago del 100%. Quizs esto haga


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posible el entendimiento de la conveniencia de buscar frmulas que noslo faciliten la financiacin por el incremento de sta, sino sobre todoque racionalicen la demanda y controlen y disminuyan el abuso.

Con frecuencia se habla de un pacto de Estado sanitario nosotros mis-mos nos hemos referido a l en ocasiones anteriores que en la medidade lo posible site a la sanidad al margen de la contienda poltica y quese oriente por el bien de todos en la bsqueda de la mejor calidad y enla consolidacin de su futuro financiero.

Dice el autor y no puedo ms que estar completamente de acuerdo conl que se ha avanzado poco en la implantacin de la asistencia sanitariabasada en la evidencia que consiste bsicamente en prestar slo aquellosservicios que funcionen en trminos de efectividad, seguridad y calidad,y aade: Sobre los grandes dilemas econmicos y ticos relacionadoscon el racionamiento, que afectan a todos, no suele debatirse tanto comosobre la manipulacin gentica, que afecta a muy pocos.

En resumen, seala con total claridad que lejos de estar otorgando la impor-tancia debida a lo que de verdad es relevante, en ocasiones con un vicioque parece ser una caracterstica racial de los espaoles, estamos magnifi-cando lo pequeo y empequeeciendo lo grande, y eso a la larga para loque sirve es para andar marcha atrs cuando deberamos ir hacia adelante.

El Crculo de la Sanidad no asume como propias ninguna de las opinionesrecogidas en este libro, aun cuando a ttulo personal cada uno de nosotrosevidentemente tenemos las nuestras. Queremos, eso s, poner de mani-fiesto que nos preocupa el futuro del Sistema Nacional de Salud, porquecreemos que slo mejorando el presente podemos tener un futuro mejor.Entendemos que trabajos como ste facilitan una base slida y objetivapara tratar de buscar caminos y soluciones ms eficaces para todos.

El sistema sanitario no debe ser mera relacin de servicios autonmicos.Por ello, sera conveniente que se definan las necesidades sanitarias deforma comn a todas las comunidad autnomas. El autor propone unahoja de ruta que contiene ideas muy vlidas; asimismo, los comentariosde Mara Jess Montero Cuadrado y de Francisco Javier lvarez Guisa-sola tambin recogen muchas ideas positivas.

Presentacin

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Mara Jess Montero Cuadrado, en un trabajo apasionado, lleno de co-nocimiento y experiencia, y desde un punto de vista conocido y respe-tado, aporta valoraciones e ideas que deben ser tenidas en cuenta. Su visin del pacto de Estado y del carcter ejecutivo del Consejo Inter-territorial es posiblemente compartida por muchos. La idea del estudiode impacto sanitario tambin es muy sugerente, aun cuando la realidadprctica del que podra ser su hermano, el estudio de impacto ambien-tal, pueda hacer temblar a muchos empresarios.

A la vez que justifica las destacables peculiaridades que tiene su comuni-dad autnoma, Francisco Javier lvarez Guisasola, en un comentario ob-jetivo y pragmtico, pone de manifiesto notables carencias del SistemaNacional de Salud que, sin duda y segn su criterio, deben ser corregidas.

Quiero aprovechar esta presentacin para darles las gracias a los tres, cu-ya contribucin revaloriza extraordinariamente este trabajo, dados su co-nocimiento, su profesionalidad y su experiencia. En todo caso y desde elCrculo, entendemos que con esta publicacin cumplimos una vez mscon nuestros fines estatutarios y nos sentimos profundamente honrados yagradecidos al haber podido contar con colaboradores tan importantes.

Este volumen da carcter a una coleccin y aporta, adems, una ideaque esperamos poder consolidar en el futuro con el fin de conseguir lamayor transparencia posible en los datos de los agentes hospitalarios.Una transparencia que permita con mayor facilidad establecer compa-raciones y juicios de valor sobre la eficacia y la eficiencia de determina-das actuaciones sanitarias, con el fin, no de criticarlas, sino de mejorar-las en beneficio de todos los que utilizamos el sistema sanitario, y con elfin de facilitar a los usuarios la eleccin de aquellos centros ms presti-giosos para atender con mayor calidad sus dolencias.

Juan Ignacio Trillo y Lpez-MancisidorPresidente del Crculo de la Sanidad


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Comentarios crticos

Comentarios:Circulo 04/03/2009 12:32 Pgina 15

COMENTARIO CRTICOMara Jess Montero Cuadrado

Consejera de Salud de la Junta de Andaluca

Despus de 30 aos del Estado de las autonomas, ste puede ser unbuen momento para detenerse a reflexionar, valorar todo lo que haacontecido en el mbito sanitario, recapacitar sobre los logros y los fra-casos, y, de inmediato, poner de nuevo rumbo al futuro, porque quedantodava por delante grandes desafos para seguir edificando el mejor Sis-tema Nacional de Salud posible.

Como responsable de la sanidad andaluza, y desde el convencimientoprofundo de las indudables ventajas que aporta el Estado autonmico,ha sido una gran satisfaccin recibir la peticin del Crculo de la Sanidadpara exponer mis comentarios a este libro.

No puedo dejar de agradecer sinceramente esta invitacin, dado el ma-nifiesto inters y preocupacin de las personas que forman el Crculo dela Sanidad por la mejora del sistema sanitario. En anteriores trabajos hetenido ocasin de constatar que el futuro de la sanidad es un tema queocupa un lugar importante entre sus prioridades. Sus aportaciones, siem-pre interesantes, han servido para reflexionar pausadamente sobre loque representa la sanidad pblica y su espacio de encuentro con el m-bito privado.

Confo en que los comentarios que siguen cumplan tambin ese objeti-vo y, aunque tengo que aclarar desde un principio que mi postura estnotablemente sesgada hacia una visin decididamente autonomista, es-pero aportar experiencias, ideas y pistas que puedan sumarse a la refle-xin de quienes estn implicados y preocupados por la mejora de la sa-nidad espaola.

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Tambin en estos primeros prrafos me es obligado felicitar al Dr. Juan delLlano, experto estudioso de la poltica sanitaria, por el exhaustivo trabajo rea-lizado en este sentido, especialmente en la recogida y anlisis de los abun-dantes datos estadsticos con que nos ha ilustrado. Sus valiosas opiniones yvaloraciones estn slidamente sustentadas en muchos aos de evaluacinde todos los pormenores que ha experimentado la evolucin del SistemaNacional de Salud en su corta historia. Para completarlo, el libro se apoyaen una amplia batera bibliogrfica que recoge las opiniones de los ms des-tacados expertos nacionales e internacionales en poltica sanitaria.

Por todo ello, me siento honrada de exponer a continuacin unas ideas que,tambin en este caso, son fruto de muchos aos de experiencia y reflexin.

LA SANIDAD ANDALUZA. UN ANTES Y UN DESPUSComo dice el autor, antes incluso de que la Ley General de Sanidad es-tableciera los principios generales y la forma en que se iba a construir elSistema Nacional de Salud (SNS), Catalua y Andaluca, dos comunida-des muy dispares en desarrollo y renta per cpita pero hermanadas porcientos de miles de ciudadanos, asumimos las transferencias sanitariasy comenzamos a construir nuestros servicios regionales de salud.

Cuando este libro vea la luz, habrn transcurrido ya 25 aos (febrero de1984) desde que en Andaluca asumimos la Red de Asistencia Sanitariade la Seguridad Social y comenzamos a construir el Servicio Andaluz deSalud. Aun estando de acuerdo con el conocido tango que, casi sin que-rer, todos sabemos entonar (... que veinte aos no es nada...), paranosotros estas dos dcadas y media han representado mucho. Nos hanpermitido reflexionar y sopesar muy concienzudamente qu tipo de ser-vicio de salud queramos construir. Para Andaluca, los ltimos 20 aosson muchsimo ms que un soplo de vida.

Estoy segura de que no resultara muy interesante entrar en el detalle,comentario o crtica de todos y cada uno de los numerosos aspectosque plantea el libro, y adems no creo que sea el objeto de esta partici-pacin. Por ello, considero preferible aportar la experiencia y el conoci-miento de nuestra tierra para ir comentando algunas cuestiones concre-tas que me parece especialmente interesante resaltar.


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PARA EMPEZAR: SANIDAD AUTONMICA, ROTUNDAMENTE SLa primera cuestin es evidente. Plantear la sanidad autonmica como unadisyuntiva solucin o problema no permite responder a tantos matices yvaloraciones intermedias como sera necesario. El propio autor reitera a lolargo de su obra, en muy diversos apartados, las ventajas y los inconve-nientes que, segn l, ha trado consigo la descentralizacin sanitaria.

Con unas estoy ms de acuerdo y con otras no tanto, pero de lo que sestoy absolutamente convencida es de que, hoy por hoy, la sanidad an-daluza sera mucho peor en cuanto a accesibilidad, calidad, desarrollocientfico-tcnico, prevencin y promocin de la salud, personalizacinde la atencin, nivel investigador, etc., si no hubiramos asumido lastransferencias sanitarias en el ao 1984. As pues, la primera aproxima-cin es rotunda. La autonoma no ha aportado ms que ventajas a la sa-nidad andaluza y estoy convencida de que ha contribuido tambin aaumentar espectacularmente el bienestar y la calidad de vida de los an-daluces y andaluzas.

Adems, y sin ningn tipo de duda, han mejorado drsticamente los in-dicadores de salud en estos ltimos decenios. Es una mejora evidente ytangible que se puede confirmar con datos concretos. Por ejemplo, eldescenso de la mortalidad infantil, que ha evolucionado desde el 22del ao 1975 hasta el 4,6 del pasado 2006; o bien la radical reduc-cin de la mortalidad prematura y evitable, que en las mujeres ha pasa-do de 70 a 15 (por 100.000 habitantes) en este periodo.

Se concluye, por tanto, que la descentralizacin ha sido la responsabledirecta de la mejora de los resultados de salud en Andaluca? Y tam-bin en las dems comunidades?

Esta pregunta tiene truco, pues no es lo mismo pensar en la mejora quehan podido aportar a la salud las transferencias autonmicas realizadashace apenas cinco aos que en lo que ha acontecido en una tierracomo la andaluza, que parta de una situacin precaria, no slo en elmbito sanitario, sino en todos los dems, y que despus de ms de dosdcadas de autonoma con un Gobierno progresista y solidario se en-cuentra hoy en niveles inimaginables hace unos aos en cuanto a edu-cacin, renta, empleo, tejido empresarial..., y salud.

Comentarios crticos

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Pero, adems, la pregunta se responde por s sola con las aseveracionesque el autor incluye ya desde el principio y con las que, evidentemente,todos estamos de acuerdo porque son axiomas universales. Para conse-guir una disminucin notable de la mortalidad y de la morbilidad hayque poner en marcha, en primer lugar, medidas que tienen mucho quever con el desarrollo humano, el crecimiento econmico y la mejora deelementos bsicos como la nutricin o el saneamiento. Una vez supera-da esta primera fase, ocupan un lugar destacado otros determinantes dela salud perfectamente descritos por Dever en su excelente anlisis epi-demiolgico planteado hace ms de 30 aos. En l refiere estos determi-nantes como la biologa humana (hoy probablemente se hubiera dichola gentica humana y otros factores biolgicos), los entornos, los estilosde vida, y ya s el sistema sanitario y la tecnologa y ciencia mdica.

Hoy tendramos en Andaluca mayor mortalidad o un patrn de enfer-mar diferente si la sanidad no se hubiera transferido hace 25 aos? Conociendo profundamente la sanidad andaluza lo que haba y lo quehay y aun intentando ser comedida y objetiva, me atrevo a decir que s.Tengo la casi absoluta certeza de que un Gobierno central, menos sensi-ble y conocedor de la realidad andaluza, probablemente no hubieraacercado el diagnstico y el tratamiento precoz a toda la ciudadana, nohubiera puesto en marcha programas preventivos con un seguimientoexhaustivo a los ms necesitados, ni hubiera dotado tecnolgicamentenuestros centros con el nivel con el que lo hemos podido hacer.

Por supuesto, y ah coincido a pies juntillas con el autor, no slo hu-biera sido diferente el patrn de mortalidad, sino que tampoco tendra-mos niveles similares de bienestar o calidad de vida. Se trata de uno delos factores en los que ms puede influir un buen sistema sanitario cer-cano, accesible, que intenta llegar a quienes no acuden a l y que tieneen la Atencin Primaria su base fundamental, el nivel asistencial sobreel que pivota el resto del sistema y que acompaa a la persona a lo lar-go de toda su vida.

Por tanto, mi primer planteamiento no deja lugar a ninguna duda y, ade-ms, estoy convencida de que la mayora de los responsables sanitariosautonmicos, por no decir todos, opinaran lo mismo. Me parece harta-mente improbable que quienes tienen la obligacin de velar por la sa-


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lud de la ciudadana no pongan en ello todo su empeo y quieran arti-cular su sistema de la mejor forma posible para conseguir estos fines. Estoy segura de que ninguna autonoma querra ver limitada su capaci-dad de modular sus servicios de salud y adecuar su desarrollo a las prio-ridades y estrategias polticas que se plantean en su comunidad.

Es ms, me pregunto por qu en este marco de casi seguro consenso au-tonmico se oyen voces que advierten acerca de la desintegracin delsistema sanitario espaol y su sustitucin por 17 sistemas prctica-mente independientes, que tendra como consecuencia la inequidad yel incremento de las desigualdades entre las distintas comunidades,dando lugar a ciudadanos de primera y de segunda. Adems, esas vocesno proceden, precisamente, del nivel autonmico.

Quizs cuando todos nos convenzamos de que el Estado de las autono-mas ya no tiene vuelta atrs, podremos reflexionar serenamente y apor-tar soluciones para construir entre todos un SNS con directrices y princi-pios comunes, cohesionado y coherente, pero respetuoso con lasdiferencias y con el enfoque y los matices que cada Gobierno auton-mico quiera asumir. La sociedad se encargar, cada cuatro aos, de de-cirnos si estamos o no equivocados con ese enfoque y de pedirnos quereorientemos nuestras polticas si lo cree conveniente.

EL MODELO SANITARIO ANDALUZ. VEINTICINCO AOS DE HISTORIACuando nuestra comunidad recibi las transferencias sanitarias partade una clara situacin de desventaja en el desarrollo global. Desde elcomienzo, entendimos que uno de los instrumentos que podan contri-buir a reducir la brecha que exista a muchos niveles de la sociedad an-daluza era un sistema pblico de salud. Un sistema que no slo respon-diese a los principios irrenunciables que quedaron fijados en la LeyGeneral de Sanidad (universalidad, aseguramiento nico y pblico, fi-nanciacin pblica...), sino que, en nuestro caso, tuviese como objeti-vos tambin irrenunciables la cohesin social y la solidaridad.

Queramos decidir sobre las polticas ms sensibles para la poblacin ysabamos que nuestra capacidad de decisin poltica iba a ser determi-nante en el desarrollo de la sociedad andaluza, pues hace 20 25 aos

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los desequilibrios sociales, econmicos y territoriales eran muy impor-tantes. Para afrontar un desarrollo que permitiese reducir estas desigual-dades en el mbito sanitario, era necesario asegurar el acercamiento delos servicios de salud a la poblacin, la atencin integral a los problemasde salud y el desarrollo de la capacidad de resolucin del sistema sanita-rio. Es decir, desplegar una red de centros de Atencin Primaria que per-mitiese que los ciudadanos dispusiesen de mdico de familia, pediatra yenfermeros comunitarios con criterios de cercana; generar, igualmente,una red de servicios especializados capaz de atender las necesidadescomplejas en materia de atencin sanitaria; y, finalmente, desarrollar losservicios de salud con un enfoque integral, atendiendo a la persona en-ferma, a su entorno familiar y social, con una marcada orientacin haciala prevencin de la enfermedad y la promocin de hbitos saludables.

Habamos heredado un sistema sanitario con dficits notables, muycentrado en las grandes ciudades, cuyos proveedores eran muy diferen-tes, pero muy poco o nada integrados, entre los cuales la conexin eranula. No obstante, sobre la base de los principios mencionados ante-riormente y la firme voluntad poltica de superar las desigualdades, he-mos construido un sistema pblico perfectamente homologable a losms desarrollados del entorno que, gracias a la puesta en marcha demltiples medidas de eficiencia y de control del gasto, nos ha permitidoasumir un nivel de prestaciones y servicios superior en ocasiones al demuchas regiones ms ricas que la nuestra.

Este sistema sanitario orientado por una perspectiva autonmica de cohe-sin y vertebracin social ha posibilitado poner el acento desde el princi-pio en estos aspectos que considerbamos claves para el desarrollo delsistema sanitario y de toda la sociedad andaluza. A pesar de que el puntode partida era complicado, por ser la nuestra la comunidad ms pobladadel Estado y casi la ms extensa, hemos llegado a tejer una red de 1.500 centros de salud y consultorios locales extendidos por toda nuestrageografa; la mayor red de hospitales comarcales del Estado; un Serviciode Emergencias sanitarias con una crona no superior a 30 minutos a cual-quier punto de Andaluca; y el proyecto de una red de 25 centros hospita-larios de alta resolucin que, desde el 2005 y en un plazo no superior adiez aos, se extender por todas las comarcas andaluzas, especialmenteen las zonas peor comunicadas de la sierra y del interior andaluz.


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Esto en lo que se refiere a las infraestructuras. En cuanto a las lneas es-tratgicas de desarrollo, en los primeros aos de autonoma pusimos elnfasis en el impulso de la Atencin Primaria y en la puesta en marchade programas integrados de prevencin, proteccin y promocin de lasalud. Ms adelante, en una segunda fase, apostamos por la transforma-cin y la innovacin, y optamos por una alternativa de calidad y moder-nizacin. Ello nos ha conducido a implantar una estrategia integrada degestin por procesos, gestin clnica y gestin por competencias, en laque los profesionales sanitarios tienen mucho que decir para liderar unprofundo cambio organizativo, una vez asentados las bases y los princi-pios de un sistema integrado y cohesionado.

Pero el pilar fundamental que sostiene que nuestra poltica estratgicahaya sido acertada ha sido considerar al ciudadano el eje central denuestra actuacin. No podemos olvidar que los responsables polticosde los sistemas de salud tenemos tambin como responsabilidad valgala redundancia garantizar su sostenibilidad, y ello implica conseguir lacomplicidad de la ciudadana para que, de esta forma, legitime el sistema, lo aprecie, reconozca su valor y no se sienta dispuesta a pres-cindir de l. Mantener un modelo sanitario como el nuestro, en un mar-co econmico exigente, mejorando, adems, las prestaciones y dere-chos, no es tarea fcil; exige un esfuerzo permanente de mejoracontinua y de innovacin. Tengo la absoluta conviccin de que la mejorforma de aliarnos con los ciudadanos es reorientar nuestra mirada, dejarde pensar slo en pacientes para pensar tambin en personas y, luego,en ciudadanos.

Ello significa que, de acuerdo con el planteamiento del autor acerca dela desafeccin que las clases medias sienten por el sistema pblico de salud, hemos querido poner en marcha toda una serie de derechoscvicos, de ciudadana, para hacer que la poblacin legitime y asuma elsistema sanitario como propio.

En esta lnea, desde Andaluca estamos consolidando un sistema que garantiza derechos de ltima generacin, muchos de ellos reconocidospor primera vez en el conjunto del SNS. En 1998 aprobamos la Ley deSalud de Andaluca y, en aquel momento, tomamos la decisin de reo-rientar nuestra forma de pensar y de organizarnos, y de hacerlo en clave

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ciudadana. Ha sido una dcada apasionante en la que, en primer lugar,nos planteamos garantizar una serie de derechos para toda la poblacin, sobre todo en los mbitos en que los sistemas de salud universales hantenido ms problemas, como es el caso de las listas de espera o la libreeleccin del profesional sanitario. A ellos les sumamos la declaracin devoluntad vital anticipada, el derecho a solicitar una segunda opinin m-dica y a obtener una respuesta en 30 das, o la atencin bucodental paralos nios y jvenes entre 6 y 18 aos.

A continuacin, nos propusimos otros derechos dirigidos a los grupos depoblacin ms necesitados, como la atencin bucodental a los discapaci-tados, la atencin podolgica a los pacientes con diabetes, los derechosdel menor durante la hospitalizacin o los derechos de los mayores, laseel examen de salud para todos los mayores de 65 aos y la extensin delcribado de cncer de mama. Pero no nos hemos detenido ah. Nos hemospreguntado qu podemos hacer para que esa poblacin de clase mediaque, segn manifiesta el autor, no quiere utilizar el sistema pblico percibaque tambin est pensado para ellos y para responder a sus necesidades.

No es fcil, porque, en efecto, mientras ms culta y avanzada es una so-ciedad, ms exige a los poderes pblicos y se vuelve ms crtica contodo lo que no acaba de ser de su gusto. En Andaluca, por ejemplo,juegan un papel fundamental las cuestiones hosteleras o un trato respe-tuoso y amable, que no siempre ha sido una prioridad en nuestros servi-cios sanitarios. En este sentido, y con el fin de acercarnos ms a esta po-blacin, hemos querido incluir nuevos derechos como el consejogentico, el diagnstico gentico preimplantatorio, la reproduccin hu-mana asistida, la habitacin individual en los casos ms sensibles (per-sonas con enfermedad oncolgica, enfermos terminales, pacientes conAlzheimer...) o la atencin humanizada en el parto y en el puerperio,para lo que estamos dotando a los hospitales andaluces con nuevas sa-las de dilatacin-parto, muy alejadas de aquellas unidades medicaliza-das y fras de los grandes centros sanitarios.

En los prximos aos todos estos derechos se vern complementadoscon las nuevas ofertas con las que queremos garantizar la atencin psi-colgica a los pacientes con cncer, el tiempo de demora en tratamien-tos de fertilidad (inferior a 180 das para iniciar el tratamiento que se


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precise, ya sea inseminacin artificial, ya sea fecundacin in vitro, yasea cualquier otro) o la atencin dispensada por el mdico de familia enmenos de 24 horas, por citar algunas de ellas.

Es cierto que en todas estas cuestiones nos mueve una decidida volun-tad poltica de hacer las cosas cada vez mejor y de garantizar un sistemapblico sostenible y valorado por los ciudadanos. No estoy muy segurade que lo hubiramos podido llevar a cabo de no haber sido autnomosen nuestras decisiones estratgicas.

Pero hay una ltima cuestin que me gustara destacar, especialmenteporque, en este caso, s estoy completamente convencida de que no hu-biera sido posible ponerla en marcha si no hubiramos recibido lascompetencias sanitarias hace tantos aos. Sin duda, sus objetivos tras-cienden al propio sistema sanitario y, posiblemente, si se analizan conrigurosidad y criterios estrictos, no superaran una evaluacin seria de larelacin coste-eficacia. Me refiero antes ya lo he citado al desarrollode una extensa red de 25 centros hospitalarios de alta resolucin exten-didos por la geografa andaluza.

Desde el punto de vista asistencial, son centros con consultas de espe-cialidades, un nmero pequeo de camas de hospitalizacin y una im-portante dotacin tecnolgica para facilitar la resolucin de cerca de un80% de los problemas de salud que requieren tratamiento especializa-do. Se trata de consultas de acto nico, que permiten que el pacientesea visto por el especialista y se le realicen en el mismo da, siempreque sea posible mdicamente, todas las pruebas necesarias para llegar aun diagnstico correcto y a una propuesta de tratamiento.

Adems, estos centros, estratgicamente situados, apoyan la vertebracindel territorio, dado que procuran paliar las desigualdades que existen enel mundo rural en relacin con los servicios pblicos disponibles. Asimis-mo, se han constituido en un relevante motor econmico de las zonas enque se implantan, ya que permiten una diversificada actividad econmi-ca, con empresas auxiliares del sector sanitario, facilitan la generacin deempleos directos e indirectos, y ayudan a fijar la poblacin rural, que asno necesita acudir a las grandes ciudades y sus reas metropolitanas parabuscar mejores condiciones socioeconmicas.

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Por todo ello, no puedo dejar de comentar uno de los pensamientosque, de una u otra forma, el autor repite en varias ocasiones. Una delas veces lo verbaliza as (sic): Quin les dice a los ciudadanos quemuchos de esos problemas proceden en parte de decisiones polticasque, contrariamente a los principios de la lgica econmica y sanita-ria, no se encaminan a conseguir en primer lugar una mayor eficienciaen la prestacin del servicio pblico, sino a satisfacer demandas depoder regionales?.

La red de centros de alta resolucin andaluza probablemente no res-ponde a los principios de la lgica econmica, pero s a los de la lgi-ca sanitaria. Tampoco va a conseguir probablemente una mayor efi-ciencia en la prestacin del servicio pblico. Y s, por supuesto ques!, responde a una decisin poltica del poder regional que quiereacercar la sanidad especializada a sitios donde un Gobierno centralnunca se hubiera planteado llegar. Quin le dice a los pueblos anda-luces de la Sierra de Segura (cerca de Cazorla, para los lectores que co-nozcan la zona) o a los de la sierra onubense (igualmente idlicas, conuna naturaleza extraordinaria llena de vida y belleza, pero tambinigualmente lejos de la civilizacin) que su centro hospitalario no res-ponde a la lgica econmica?

EL MAPA DE LA SALUD PBLICA DE LAS COMUNIDADESAUTNOMASCon este ttulo, el segundo captulo de Sanidades autonmicas solu-cin o problema? aborda un acercamiento epidemiolgico en el que seanalizan indicadores de salud positivos y negativos, y otros fundamen-talmente demogrficos.

Es una parte del trabajo sobre todo enumerativa y expositiva, que sedesarrolla con la finalidad de establecer anlisis comparativos y ex-traer conclusiones. El autor quiere disponer de un marco de anlisissobre el que aplicar la evaluacin del impacto en salud de las polti-cas sectoriales. Sin duda, un objetivo muy loable y que todava noabunda en Espaa, pues falta una cultura de evaluacin de las polti-cas sectoriales que, aunque de forma incipiente, s se est comenzan-do ya a realizar en otros pases.


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Estoy convencida de que la evaluacin de las polticas y el anlisis de sucontribucin a la salud deben cobrar fuerza como una herramienta es-tratgica, pues en sociedades modernas y desarrolladas como la espa-ola se tiene que ampliar la visin para mejorar y potenciar la salud atravs de otros muchos frentes que no pueden circunscribirse a las insti-tuciones sanitarias.

En el captulo anterior el autor comenta cmo influyen los diferentes de-terminantes en el estado de salud de la ciudadana y tambin hasta qupunto la inversin en determinados recursos o infraestructuras sanitariaspuede aportar pequeos mrgenes de mejora que, con absoluta certeza,seran mucho mayores si la poblacin dejara de fumar, se alimentara sa-ludablemente o evitara el sedentarismo.

Por otro lado, se sabe que una pequea parte de la poblacin la quemenos tiene y la que se encuentra en situacin de marginalidad o exclu-sin social es la que experimenta los peores resultados en salud, la quems contribuye a la mortalidad prematura y evitable, y la que empeoralos indicadores sanitarios de la sociedad europea, por decirlo de una for-ma muy directa.

Pero a pesar de conocer todo esto, es cierto que an cuesta desarrollarcoherentemente el discurso y traducirlo en polticas y prioridades. A este respecto puede ser positiva la descentralizacin del Estado auto-nmico? No lo s, pero s es cierto que puede haber unas comunidadesms sensibles que otras para integrar estas polticas ms all del mbitosanitario y para conseguir que todo lo que se sabe se traduzca, de formaefectiva, en mejorar la salud de la poblacin.

En Andaluca estamos empezando muy tmidamente, pero nos gustarallegar a conseguir que la evaluacin del impacto en salud se utilizaracada vez ms como una herramienta de apoyo en la planificacin, eva-luacin y seguimiento de programas y polticas pblicas, y as promoverla corresponsabilizacin intersectorial en salud.

Adems, estamos convencidos de que esta herramienta estratgica pue-de ser un instrumento muy til para favorecer la democracia, la transpa-rencia y la participacin, pues cada vez ms en las sociedades demo-

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crticas resulta decisivo reconocer y garantizar el derecho de la pobla-cin a participar en un proceso transparente para la elaboracin, puestaen marcha y evaluacin de las polticas que afectan a su vida.

Como refera anteriormente, en El mapa de la salud pblica de lascomunidades autnomas el autor realiza un anlisis exhaustivo so-bre indicadores de mortalidad, morbilidad y salud percibida, y ofre-ce un panorama general de la situacin de la poblacin espaolapor comunidades autnomas. En primer lugar, y es lo que me pare-ce ms importante de resaltar, la situacin descrita responde a la deun pas desarrollado con estndares similares a los mejores delmundo y en el que no se aprecian apenas diferencias significativasentre comunidades. Unas ofrecen mayor prevalencia de unas pato-logas que otras, tambin la mortalidad puede presentar ligeras dife-rencias entre las distintas regiones y, cmo no, la autopercepcindel estado de salud tambin oscila un poco a lo largo y ancho de lageografa espaola.

En definitiva, como manifiesta el propio autor, nada destacable nifuera de lo esperado. Hubiera sido ilusorio pensar que, en tan cortoespacio de tiempo (slo se analiza un periodo de cinco o seis aossegn la disponibilidad de fuentes de informacin), se pudiera valo-rar la evolucin de los indicadores de salud y, mucho menos, que sepudiera relacionar esta evolucin con la descentralizacin del siste-ma sanitario.

Aun as, estoy ampliamente de acuerdo con el Dr. del Llano y consideroespecialmente relevante, por la amplia repercusin que ha tenido en losltimos aos, analizar el incremento poblacional que se ha producido,el mayor de toda la Unin Europea en este corto periodo, y que ha su-puesto pasar de 41 a 45,3 millones de habitantes (un incremento del10,54% en siete aos).

En este sentido, y tambin en consonancia con lo expuesto por el autor,la descentralizacin de la sanidad va a favorecer el anlisis ms cercanoe inmediato de dichos movimientos demogrficos, as como la toma dedecisiones en la planificacin de los servicios de salud que puede preci-sar esta poblacin.


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Es un aspecto en el que quisiera detenerme por su relevancia a nivel nacio-nal y su especial reflejo en la sociedad andaluza: el fenmeno migratorio.

No s si es acertado achacar este fenmeno a lo que se denomina en el tex-to efecto llamada o tratamiento pasivo en lugar de activo dado a la inmi-gracin en Espaa. En cualquier caso, igual que sucedi en Andaluca y enotras comunidades en dcadas pasadas, los motivos de la emigracin vie-nen de la necesidad de encontrar alternativas a un futuro muy complicadoen los lugares de origen. Sin duda, la principal llamada para abandonar lapropia tierra es la precariedad de la situacin personal o familiar.

En Andaluca residen ms de medio milln de personas procedentes depases extranjeros que se reparten de manera desigual por nuestra geo-grafa, de forma que en alguna zonas hay municipios que registran un50% de poblacin inmigrante; asimismo, en clave sanitaria, hay distritosdonde supone ms del 15%.

Es una poblacin joven entre 20 y 40 aos, activa, que contribuye engran medida a la generacin de riqueza y que es muy importante en sectores de la economa andaluza como la agricultura, la construc-cin, la atencin de mayores, discapacitados y nios, la hostelera o elservicio domstico. Este ltimo es el reflejo del acceso a un nuevo esta-tus de bienestar adquirido de las familias de nivel medio, propiciado porla disponibilidad a bajo coste de estos servicios.

En el texto no se argumenta la siguiente afirmacin: Esta inmigracinpoco cualificada est retrasando la mejora de la productividad de la eco-noma espaola. No obstante, estoy segura de que no responde a unplanteamiento negativo, todo lo contrario. De hecho, estudios recienteshan confirmado que el 50% del crecimiento del PIB espaol desde elao 2001 tiene su origen en la llegada de inmigrantes. Ha sido extraordi-nariamente positiva por su impacto en la tasa de empleo de la economadurante la ltima dcada y, sin embargo, en poca de crisis ser esta po-blacin la primera que sufra los graves efectos del desempleo.

Desde el punto de vista sanitario y en la lnea de solidaridad que antesexpuse como uno de los principios bsicos que rige la poltica estratgi-ca andaluza, Andaluca fue la primera comunidad en incorporar el de-

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recho de estas personas a recibir una atencin sanitaria en condicionesde igualdad con el resto de los residentes. Para ello, sea cual sea el mo-mento de tramitacin legal de su permiso de residencia, les proporcio-namos un documento que reconoce su derecho a ser atendidos. Ade-ms, estamos desarrollando acciones especficas en aquellas zonasdonde la inmigracin, que con frecuencia va en paralelo a un cierto gra-do de exclusin social, se acompaa de graves problemas de salud.

Es el caso de algunas provincias andaluzas orientales, donde se est ha-ciendo imprescindible la puesta en marcha de programas para disminuirla tuberculosis o el sida y hacer un seguimiento y un control ms ex-haustivos del embarazo, del parto y del desarrollo neonatal. A pesar denuestros esfuerzos, es indudable que parte de la poblacin inmigrantees, hoy por hoy, la que presenta mayor riesgo de marginalidad y, portanto, de padecer mayores problemas de salud en un futuro no muy le-jano. Tambin es innegable que slo con una accin especfica del siste-ma sanitario hacia estos grupos excluidos, bien directamente, bien a tra-vs de las ONG que trabajan sobre el terreno, podremos intentarmejorar la situacin de salud de esta poblacin o evitar su deterioro.Probablemente, los Gobiernos autonmicos estamos ms dispuestos ymejor preparados para intentarlo, aunque no sea ms que porque tene-mos un conocimiento de primera mano y mucho ms exhaustivo.

Para finalizar este apartado, nuestra propia experiencia nos hace compar-tir la afirmacin del autor sobre la frecuentacin del sistema sanitario porparte de los inmigrantes (dadas sus caractersticas de edad y, como indicael texto, la necesidad imperiosa de trabajar), que es bastante inferior a lafrecuentacin media de la poblacin. Como consecuencia, no se les pue-de achacar, ni mucho menos, que estn originando la masificacin de losservicios por el abuso en su utilizacin, como en algunas ocasiones hanquerido dar a entender algunos comentarios nada bien intencionados.

LA COORDINACIN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD CON LOS SERVICIOS REGIONALES DE SALUDEl tercer apartado del libro aborda todo lo que el autor considera rele-vante respecto a la coordinacin del SNS con los diversos servicios re-gionales de salud. Analiza, en primer lugar, el gasto sanitario; a conti-


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nuacin, las diferencias entre la oferta y la demanda; y finaliza con unaexposicin de las diversas formas de gestin que hoy se llevan a caboen el SNS.

Pero a m me gustara introducir un elemento previo: un breve anlisisdel papel que creo que debe jugar el Estado para garantizar y mante-ner los equilibrios necesarios en este sistema de salud descentraliza-do. Precisamente, por mi conviccin absoluta sobre las bondades queaporta el sistema autonmico, pero tambin desde la opinin de que toda la poblacin espaola debe disfrutar de un sistema sanitariode calidad que responda a sus problemas de salud, especialmente dequienes ms lo necesitan, creo que el Estado tiene que desempear unrol activo y esencial.

Por supuesto, siempre desde una actitud consecuente con la realidad deun pas plural como Espaa, en el que adems de ejercer su propio pa-pel el Estado debe favorecer el correcto desarrollo de las competenciasde las comunidades, sin interferencias ni dejacin de responsabilidades.En este marco, la coordinacin territorial de las polticas de salud se meantoja uno de los retos ms difciles que tenemos por delante. Pero aunsindolo, creo que es posible compatibilizar la descentralizacin con lasolidaridad entre los territorios. Para ello la coordinacin debe enten-derse como un mecanismo multilateral, no unidireccional (del centro ala periferia), y debe ser una tarea de todos los responsables de los siste-mas sanitarios, porque todos somos Estado, una tarea que debe estarplenamente integrada en el papel del Consejo Interterritorial.

Un apunte sobre este ltimo, tambin de acuerdo con la apuesta del au-tor por un Consejo Interterritorial no slo asesor, sino ejecutivo. Estoyconvencida de que resulta imprescindible reforzar este carcter ejecuti-vo, modificando su capacidad de adoptar decisiones. Es complejo, ya locreo, pero necesario. Con este objetivo habra que determinar en qumbitos deben y pueden tomarse decisiones por consenso o a travs deun sistema de voto ponderado; y, por supuesto, sera necesario impres-cindible dira yo crear una disciplina comn de seguimiento de losacuerdos adoptados y que todas las comunidades nos comprometira-mos a ello lealmente y por el bien de los ciudadanos, ms all de intere-ses partidistas.

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El Consejo Interterritorial somos todos, pero el Estado por s mismo tam-bin tiene mucho que decir: debe fijar el marco regulador, debe garanti-zar la cobertura universal y el aseguramiento nico y pblico, as comoel funcionamiento de los mecanismos de solidaridad. Estos elementosson tan relevantes que exigen un Ministerio de Sanidad fuerte, con atri-buciones suficientes para ello. Sin embargo, cuando se promulg la Leyde Cohesin y Calidad se perdi la oportunidad de dotar al Estado delos mecanismos adecuados para garantizar la equidad del sistema.

De acuerdo con el hilo argumental que plantea el libro, quiero referir acontinuacin otro tema clave de la coordinacin, que ocup un lugardestacado en la agenda de los presidentes autonmicos hace unosaos y que estoy segura de que en breve va a volver a las primeras p-ginas de actualidad cuando se reanude el debate sobre la financiacinautonmica.

Desde el ao 2001, cuando la financiacin sanitaria dej de ser finalis-ta, siempre hay que referirse primero a este modelo general para anali-zar la situacin financiera de la sanidad, que, hoy por hoy, nos preocu-pa especialmente a todos.

Evidentemente, la negociacin que se produzca en el Consejo de Polti-ca Fiscal y Financiera hasta adoptar el modelo de financiacin comuni-tario ser muy compleja. Pero, sea cual sea la decisin que se adopte, screo necesario realizar posibles ajustes en lo que afecta al mbito sani-tario. El primero de ellos sera determinar la cuanta adecuada para quela financiacin sanitaria de las comunidades sea suficiente. Partimos deuna situacin de insuficiencia estructural del modelo y ya en la primeraConferencia de Presidentes el Estado se comprometi a aportar parte delos recursos que en aquel momento se consideraron imprescindibles.Pero es evidente que este mecanismo peridico de enjugar los dficitsse podra sustituir por un clculo ms acorde con la realidad de las ne-cesidades financieras autonmicas.

Tambin tengo que decir que no estamos de acuerdo, porque no nos pa-rece equitativo hacer tabla rasa de los dficits. Ello perjudica a las co-munidades ms eficientes, que, en un claro ejercicio de responsabili-dad, hemos conseguido no desviarnos de los mnimos marcados.


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Los responsables polticos y los gestores del mbito sanitario tenemosque ser capaces de transmitir a la sociedad que el sistema sanitariorepresenta una importante fuente de empleo y riqueza, as como unfactor imprescindible para la distribucin de la renta y para la inver-sin en tecnologa y capital humano. Pero tambin debemos y pode-mos demostrar que el sistema sanitario pblico no es un pozo sinfondo que despilfarra todos los recursos que se le inyectan, cuyagestin es catica o ineficaz, incapaz de ahorrar y con un crecimien-to del gasto imparable.

Por lo tanto, tenemos que comenzar determinando estas necesidades degasto; en primer lugar, debemos definirlas con criterios homogneos para todas las comunidades. Criterios que deben ser fcilmente contras-tables y no influenciables por decisiones autonmicas. En el bloque decompetencias sanitarias, desde Andaluca tenemos muy claro que ade-ms del criterio poblacional se han de considerar, por supuesto, las va-riables de reparto asociadas a la edad, pero creemos que tambin habraque tener en cuenta otros factores que influyen en las necesidades sani-tarias de una comunidad para ponderar como corresponda.

Entre ellas habra que distinguir dos tipos de variables fundamentales:el peso sobre el gasto asistencial de los menores y el estado de saludde la poblacin aproximado a travs de tasas de mortalidad o morbili-dad (una segunda variable que tambin tenemos meridianamente cla-ra). En esto coincido plenamente con el autor, cuando manifiesta quepara mantener realmente la solidaridad interterritorial el mejor meca-nismo es adecuar la financiacin en funcin de la necesidad sanita-ria. Aunque l no se muestra muy convencido, yo tengo la esperanzade que las comunidades seamos capaces de ponernos de acuerdo. Sera completamente justo dedicar ms recursos a quienes tienen msnecesidades de salud.

Tambin, aunque se trata de un tema espinoso, es necesario abordar elorigen de los recursos destinados a financiar la sanidad. El autor se de-canta directamente por utilizar frmulas de participacin directa de losciudadanos copago, si bien prefiere aplicarlas a partir de determina-das rentas, en servicios no considerados esenciales y a travs de copa-gos graduales y de baja intensidad.

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En Andaluca damos un no rotundo al acceso o uso de los serviciossanitarios que hoy estn reconocidos en nuestras carteras de servi-cios y que forman parte de los elementos bsicos de la atencin sa-nitaria. Tenemos la certeza de que con estas medidas se podra pe-nalizar de forma injusta a pacientes crnicos y ancianos; es ms,no existen evidencias de que estos mecanismos de participacindirecta del usuario supongan un elemento de disuasin real deluso abusivo de la sanidad. Por otra parte, los previsibles costes degestin de esas medidas minimizaran el supuesto volumen de re-cursos generado.

S es indudable que es necesario incrementar la financiacin generaldel sistema que permita impulsar elementos de cohesin y redistribu-cin de los recursos. En este sentido, considero de vital importanciapotenciar el Fondo de Cohesin Sanitaria, o bien establecer algn fon-do destinado especficamente a corregir desigualdades en salud. Tam-bin en ello coincido con el autor, que habla de un fondo de igual-dad creado con esta finalidad.

Todo ello no es bice para que las comunidades nos impliquemos, cadavez ms, en la lucha por hacer sostenible el sistema sanitario pblico y,por tanto, en el control estricto del gasto sanitario. Creo que, aunque elSNS es un sistema eficaz, existen todava mrgenes que permiten racio-nalizar el gasto sin disminuir la eficacia. Mrgenes que son, adems,muy variables de unas comunidades a otras. Y no vale, como antes co-mentaba, que el esfuerzo no sea compartido.

A este respecto, en Andaluca estamos completamente de acuerdo conque las comunidades debemos asumir que la financiacin de todo loque no est pactado dentro de los mnimos de la cartera de servicioscomn para el Estado debe ser responsabilidad propia. Nunca puedeentrar a formar parte del clculo de la insuficiencia y la necesidad glo-bal de financiacin. Es una forma responsable de responder a quienespiensan que despilfarramos a costa de los dems. En inters de nuestroautogobierno y prioridades polticas, podemos y queremos tener la li-bertad de incluir nuevas prestaciones, servicios o derechos que no for-men parte de la cartera bsica, pero debemos buscar los recursos ne-cesarios para ello.


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En el mismo sentido, debe asumirse totalmente la poltica de corres-ponsabilidad financiera del Estado con las comunidades autno-mas. No se pueden imponer nuevas prestaciones o adoptar regula-ciones desde el nivel central que comporten incremento de gastos sino se adapta y aporta la financiacin adecuada. Llmense presta-ciones, nuevos reconocimientos profesionales o nuevas titulacionesy especialidades.

ste es un debate complejo que presenta mltiples componentes yvariantes para la discusin: el Estado tiene que dotarse de los me-canismos adecuados para controlar la actuacin eficiente de las co-munidades a travs de los recursos que percibimos?, cmo se arti-culan estos mecanismos de control? Y, sobre todo, qu papel debedesempear el Estado, una vez que estos mecanismos pudieran po-ner de manifiesto el comportamiento poco eficiente de determi-nadas comunidades?

Son preguntas difciles hasta ahora sin respuesta, pero sin financiacinno ser fcil que realmente podamos garantizar la solidaridad en la dis-tribucin de los recursos.

Un ltimo apunte a este apartado es que debemos seguir trabajando in-tensamente en aras de la eficiencia del sistema. En nuestra comunidadlas medidas de eficiencia son elementos corrientes del da a da: desdela centralizacin de las compras para obtener economas de escala has-ta los sistemas de contabilidad analtica o de informacin de recursoshumanos; ambas medidas posibilitan la medicin de costes por servi-cios y procesos, y permiten conocer dnde y en qu se gasta, as comolimitar el presupuesto de cada centro.

Asimismo, existe toda una batera de medidas que el lector conoce bieny en las que no me quiero extender, pero que considero bsicas paraque no nos demos nunca por vencidos en la batalla contra la ineficien-cia: prescripcin por principio activo, ahorro energtico en los centros,consultas de acto nico, telemedicina y teleasistencia, seguimiento tele-fnico de pacientes complejos para evitar agudizaciones y reingresos,nuevas formas alternativas a la hospitalizacin tradicional, hospitales deda, gestin de personas...

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Con respecto a esto ltimo, me parece un poco pesimista el comentariodel autor acerca de la baja motivacin del sector pblico y de que laausencia de un compromiso y de un liderazgo poltico fuertes dificultala implantacin de mecanismos de incentivos basados en la evaluacindel desempeo. Es difcil, pero, sin duda, no imposible. En el sectorpblico tenemos que esforzarnos en ello con decisin y, sobre todo, po-demos ponernos de acuerdo entre todas las comunidades, aunque nun-ca para dar marcha atrs despus.

Andaluca es de las pocas comunidades en que una parte de la masa sa-larial es variable segn el desempeo profesional; la nica que tiene unacarrera profesional reversible; y casi la nica que exige la acreditacinprofesional para aspirar a la carrera. Todo ello se enmarca en un modelode gestin por competencias en que las entrevistas de desarrollo profe-sional y la determinacin de los complementos de rendimiento permitenorientar las actuaciones de los profesionales a objetivos de eficiencia, noslo econmica, sino social, con mejores resultados en salud.

Antes de finalizar este apartado quiero aadir alguna opinin sobreotras cuestiones que el autor refiere y en las que no estamos del todo deacuerdo. Por una parte, aun buscando la mxima eficiencia, el gasto sa-nitario pblico sigue creciendo y creo que todava debe crecer ms. No es consecuencia de la descentralizacin, sino de todos los factoresque el autor describe tan bien en el texto y que no slo no van a dismi-nuir, sino todo lo contrario: envejecimiento, cronicidad, tecnologa, ma-yores exigencias, etc. Por todo ello, necesitamos converger progresiva-mente con Europa en trminos de porcentaje del PIB de gasto pblicodestinado a sanidad. En el marco de un pacto de Estado, fuera de laconfrontacin poltica que no aporta nada positivo ni para el sistema nipara la ciudadana, debemos buscar los mecanismos para conseguirlo.

Otro elemento que me parece un poco perverso es utilizar de forma ais-lada, y con fines comparativos, el gasto sanitario por persona protegidasin tener en cuenta los niveles de renta. Propongo un indicador alternati-vo que probablemente sea ms justo, pues permitira valorar el esfuerzoque puede realizar una comunidad dentro de sus posibilidades reales.Me refiero a un indicador que muestre el porcentaje de gasto sanitariopblico en relacin con el PIB de la comunidad correspondiente.


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Adems de stas, hay otras cuestiones de menor relevancia, pero que noquiero dejar pasar sin, al menos, un breve comentario. Por ejemplo, escierto que la sanidad no ha invertido lo suficiente en tecnologas de la in-formacin y la comunicacin, mbito en el que existe un notable retraso,pero no en todas las comunidades por igual. En Andaluca, hoy por hoy,casi el 95% de la poblacin tiene una historia digital de salud en AtencinPrimaria, conectada con los Servicios de Urgencia hospitalarios y con lasplantas de hospitalizacin de algunos hospitales (an pocos, es cierto).Ese mismo porcentaje de poblacin dispone tambin de receta electrni-ca conectada directamente entre cualquier farmacia de la comunidad y sucentro de salud. Esto denota retraso tecnolgico? Creo que no.

Por otro lado, el autor refiere opacidad y falta de transparencia. No mecabe la menor duda de que es difcil ofrecer nuestras miserias al exte-rior, pero una Administracin Pblica moderna se debe a la sociedad y,por tanto, tiene que facilitar el anlisis que sta quiera llevar a cabo. Por ello, estamos rotundamente de acuerdo en que hay que aumentar latransparencia de los sistemas autonmicos. Y en ello estamos. En nuestrapgina web (http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud)ofrecemos informacin sobre listas de espera, indicadores de satisfac-cin, reingresos, morbimortalidad..., todo ello a nivel de centro sanitario.Ha sido posible y creo que ha sido una experiencia positiva.

En un escaln inferior en lo que a gestin sanitaria se refiere, un aspectorelevante que se refleja en el documento y que est teniendo en las lti-mas fechas gran repercusin meditica es la aplicacin de las nuevasfrmulas de mesogestin y microgestin.

La sostenibilidad del sistema sanitario requiere cambios estructuralesprofundos, que no consisten simplemente en mensajes dirigidos a losciudadanos para que utilicen mejor los servicios o a los profesionalespara que gasten menos. Por ello, en todas las comunidades autnomasestamos buscando frmulas para propiciar un sistema ms flexible, co-ordinado, eficiente y descentralizado, y han sido mltiples las nuevasformas jurdicas aplicadas a la gestin: desde las fundaciones o los con-sorcios con amplia presencia en Catalua a las sociedades annimas decasi nula implantacin, o bien las empresas pblicas de mayor exten-sin en Andaluca.

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Pero es la figura de la concesin administrativa, extendida en Valenciadesde hace algunos aos y actualmente en Madrid y en Castilla y Len,la que hace que me pregunte si nos estamos acercando demasiado a laprivatizacin de los servicios sanitarios.

Personalmente, me surgen ciertas dudas y no comparto con el autor los ar-gumentos sobre las ventajas en relacin con el desembolso de fondos pbli-cos; sobre todo por la experiencia conocida de estudios realizados en otrospases y por los hechos acaecidos en Espaa, donde ha habido que rescataralgunas concesiones, compensar las prdidas acumuladas por parte de laempresa con dinero pblico y volver a entregar la concesin a la empresaprimitiva con mejores condiciones de explotacin (lo barato sale caro).

En diversos trabajos, aunque bien es cierto que no todos son igual de rigu-rosos, se valora el coste de los hospitales en las frmulas PFI (private finan-ce initiative) en torno a 4-5 veces el coste de un hospital pblico tradicio-nal. No s si ser tanto o no, lo que s puede entender cualquiera es que laempresa privada tiene nimo de lucro por definicin y que, si los costesson iguales, la calidad y el tipo de atencin no pueden serlo. O viceversa.

Comparto, pues, la opinin del autor cuando afirma que las desventa-jas se relacionan siempre con una hipottica prdida de calidad del ser-vicio sanitario pblico gestionado con nimo de lucro [...].Tambin esevidente el riesgo de que se creen monopolios zonales en manos priva-das, que suelen ser difciles de corregir a medio plazo.

En cualquier caso, la autoridad poltica es el garante ltimo y, por tanto,el que debe ejercer el seguimiento, la evaluacin del sistema y, por su-puesto, el control econmico.

Por este motivo, y en la lnea de una gestin competitiva, desde Andalu-ca hemos optado por las empresas pblicas. Entendemos que esta elec-cin equilibra las ventajas de utilizar instrumentos validados y amplia-mente empleados en la gestin empresarial, junto con la garantaabsoluta del control pblico, ya que las empresas pblicas se crean porley, sus presupuestos son aprobados y se da cuenta de ellos en el Parla-mento, se rigen por consejos de administracin pblicos y es imposibleceder al control privado parte de su capital o patrimonio.


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Es evidente que las nuevas frmulas de gestin son un tema apasio-nante y controvertido que est poniendo en tensin el SNS, sobretodo en algunas comunidades. No obstante, estoy segura de que elsistema en su conjunto se va a ver reforzado cuando se realice unanlisis riguroso de cul es la mejor forma de gestionar la sanidad para que sta sea coste-eficaz, pero, fundamentalmente, paraque cumpla realmente su objetivo de velar por la salud de los ciudadanos.

LA UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Y LA SATISFACCIN DE LOS CIUDADANOSPor un lado, estos dos captulos del libro evidencian un incrementoconstante de la utilizacin de los servicios sanitarios, que es comn ennuestro sistema y en otros muchos. Por otro lado, analizan con detalle laevolucin de los Barmetros Sanitarios de los ltimos aos, en los quese aprecia, como comentaba antes, un cierto desapego de determinadosgrupos de poblacin.

El autor plantea la hiptesis de que la utilizacin de los servicios re-fleja las distintas prestaciones a las que tienen acceso los ciudadanosy la analiza concienzudamente para ver qu elementos pueden estarinfluyendo. Tambin estudia con detalle todo lo que tiene que vercon la variabilidad de la prctica clnica y los diferentes riesgos alos que se expone la poblacin segn la zona o el centro en el quesea atendida.

No voy a discutir de manera pormenorizada todos los apartados, peroes de todos conocido que, indudablemente, la oferta puede generar de-manda. Esto quiere decir que en tanto vayamos aumentando la accesibi-lidad a nuestros servicios, acercndolos a la poblacin, sta los va a uti-lizar cada vez ms. Pero no es eso lo que queremos? Y no tanto que losutilicen ms, sino lo que sea realmente necesario.

Sin duda, la cercana en la gestin aporta ventajas en cuanto a la accesi-bilidad, dado que permite un estudio detallado de las necesidades, yesto puede influir favorablemente en la mayor frecuentacin basada enun uso adecuado de los servicios.

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No obstante, estoy convencida de que el aumento generalizado del uso yde la satisfaccin respecto de los servicios est ms relacionado con loscambios socioeconmicos vividos en los ltimos 25 aos, que se han re-flejado en el estado de salud, en la concepcin integral de la salud, en lainformacin que sobre la salud se tiene, y que han motivado actitudesms proactivas encaminadas a la promocin y a la prevencin.

Tambin tiene que ver con la confianza en los profesionales, con losavances tecnolgicos aplicados al diagnstico y tratamiento o con indi-cadores como el incremento de la esperanza de vida, que ha hecho dela cronificacin de determinadas enfermedades un elemento ms queen su control y seguimiento ha desembocado en un mayor acercamien-to a los servicios de salud.

Por todo ello, considero que estos elementos que, como expone el tra-bajo, no tienen unas diferencias significativas en los datos presentados,posiblemente porque recogen series estadsticas relativamente cortas,pueden ser ms achacables a la evolucin de la sociedad espaola quea la descentralizacin sanitaria o a las diferencias en las carteras de ser-vicios. En este mismo sentido, tampoco creo que tenga nada que ver ladescentralizacin con la variabilidad de la prctica clnica, pues stapuede ser diferente no slo entre comunidades, sino entre centros deuna misma comunidad e incluso entre servicios de un mismo centro. Es cierto que en este mbito todava tenemos mucho por hacer: proto-colizacin de actividades, formacin continuada, comparacin de indi-cadores entre centros... Estoy convencida de que las nuevas medidas decalidad y gestin por procesos que estamos propiciando muchas comu-nidades van a influir muy favorablemente en la homogeneizacin de laprctica clnica.

Por ltimo, en cuanto a los resultados del Barmetro Sanitario, que re-fleja la opinin ciudadana sobre el sistema sanitario pblico, el autorpresenta un panorama pesimista sobre una percepcin cada vez msnegativa del servicio pblico y el deseo creciente de utilizar la sani-dad privada. Uno de mis primeros comentarios se ha dirigido precisa-mente a este extremo: a nuestra obligacin como responsables polti-cos de mantener y mejorar constantemente la calidad del sistemapblico, y a dedicar todas nuestras fuerzas a que los ciudadanos lo


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sientan como algo propio. Para conseguirlo hay mucho por hacer encuestiones hosteleras, de reconocimiento de derechos, de amabilidad,de cercana y de respeto, de inversin en las pequeas cosas denuestros centros (limpieza, confort, desmasificacin) o de renovar mo-biliario e infraestructuras.

No es poca cosa y tenemos que hacerlo. Nuestra obligacin, todosy cada uno de los das en que estemos al frente de una responsabi-lidad de este calado, es preguntarnos qu podemos hacer para quela poblacin que acude a nuestros centros los valore cada da ms,y no al contrario. No me cabe ninguna duda de que si los respon-sables autonmicos, y todos y cada uno de los directivos, tuvira-mos cada da este objetivo prioritario en nuestra agenda la opininciudadana sobre el sistema pblico no hara sino mejorar de unaencuesta a otra.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESPara finalizar, he querido aunar bajo este epgrafe los captulos en que elautor, tras el recorrido descriptivo, presenta los elementos que diferen-cian y acercan nuestros sistemas sanitarios, y el ltimo, en que se expo-nen las recomendaciones ante un futuro incierto.

En cualquier caso, tras la amplia valoracin realizada a lo largo del tra-bajo, y en lo que se refiere a las conclusiones presentadas, coincido conel autor en que la situacin no es preocupante en trminos de marcadasdiferencias en ninguna de las reas estudiadas, pero no cabe duda deque son numerosos e importantes los retos de futuro.

Como he expuesto reiteradamente a lo largo de estas pginas, creo quela descentralizacin es siempre positiva. En el texto se presentan las dis-crepancias entre autores sobre si se producen diferencias sustancialesen las prestaciones de distintas comunidades. As, hay quien opina quela descentralizacin genera a medio plazo un proceso de convergenciade las polticas sanitarias, mientras que otros afirman que estas decisio-nes producen diferencias significativas entre los ciudadanos de diversascomunidades en la concrecin de sus derechos y obligaciones con res-pecto a la salud.

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Personalmente creo, como indica el autor, que en Espaa las diferenciasen salud son muy pequeas y no son achacables al proceso de descen-tralizacin, aunque tambin es cierto que la transferencia de competen-cias sanitarias al conjunto de las comunidades es un fenmeno muy re-ciente como para extraer conclusiones al respecto.

En cuanto a los retos de futuro, son indudables las presiones que existenpara que aumente el gasto en los prximos aos de la mano de los con-tinuos avances de la tecnologa y la atencin sanitaria, as como del in-cremento de la demanda por parte de una poblacin que envejece. Al mismo tiempo, la presin de los consumidores y pacientes para quese mejore la calidad y se resuelvan las diferencias de acceso a los servi-cios sita la sostenibilidad econmica del sistema como el eje-problemaque hay que afrontar con carcter prioritario.

Respecto de la financiacin de las comunidades en relacin con loscontenidos de los nuevos estatutos de autonoma, comparto la posicindel autor. La negociacin de los acuerdos deber brindar una estabili-dad en el tiempo, aunque obviamente supondr difciles debates quepueden afectar directa o indirectamente al servicio pblico. Todo ello,en el marco de la presente situacin econmica y junto con otros servi-cios como las infraestructuras o los relacionados con la Ley de Depen-dencia como cuarto pilar de la sociedad del bienestar, har necesariauna actitud conciliadora por parte de todas las comunidades.

La solucin de estos problemas financieros no slo debe venir del Go-bierno central con la aportacin de ms recursos, o de las comunidadescon un control estricto del gasto, ni de la subida o bajada de los impues-tos. Es imprescindible decidir entre todos qu queremos hacer y hastadnde queremos llegar con el sistema sanitario espaol.

Tambin pasa por la implicacin y el conocimiento de la ciudadana delas dificultades y los desafos a los que nos enfrentamos, as como porhacerla conocedora y partcipe, junto con los profesionales sanitarios,de las posibilidades y los lmites del sistema. Debemos ser capaces deimplicar a ciudadanos y profesionales en el gobierno de la sanidad y,en este mismo sentido, favorecer la accesibilidad a la informacin y, con ello, aumentar la capacidad de eleccin de los pacientes.


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Comentaba pginas atrs que ste es un tema que nos ocupa y nos preo -cupa; por eso, en el sistema sanitario andaluz hemos apostado por la transparencia y la participacin democrtica de la ciudadana. Ya he-mos dado los primeros pasos con la publicacin de las listas de espera,algunos indicadores de calidad y los resultados de las encuestas de sa-tisfaccin de los usuarios.

En cuanto a la implicacin de los profesionales, son aspectos relevantesla corresponsabilizacin en la gestin eficaz de los recursos y la poten-ciacin y mantenimiento de una cultura de profesionalismo de aquellosque trabajan en las instituciones pblicas sanitarias. Por esta razn, esta-mos llevando a cabo una intensa poltica de desarrollo profesional basa-do en un modelo de gestin por competencias. Asimismo, hemos apos-tado por la gestin clnica, de forma que los profesionales se hacencopartcipes de los objetivos y asumen decisiones propias en cuanto arecursos, profesionales, formas de atencin, circuitos de derivacin y se-guimiento, etc.

Voy a concluir para que mis comentarios no saturen al lector y puedaenriquecerse con el exhaustivo y bien documentado trabajo con quenos ha regalado el Dr. del Llano. Aunque es cierto que en algunas cues-tiones discrepamos, tambin lo es que ha realizado un anlisis lcidosobre lo que han representado estos aos y sobre los retos y desafosque debe afrontar el sistema sanitario pblico. Quizs lo que nos dife-rencia fundamentalmente es que yo soy optimista y estoy convencida deque la sanidad pblica va a ir cada vez a mejor. Posiblemente mi opti-mismo se sustenta en el cambio tan espectacular que ha experimentadoel sistema sanitario andaluz en estos aos y en su crecimiento constan-te, no slo en cuanto a prestaciones, derechos o infraestructuras, sinotambin en otros intangibles que hace apenas unos aos ni siquiera hu-biramos podido soar: investigacin de excelencia puntera, formacinreglada y organizada para ms de 90.000 profesionales, centros de tec-nologa y simulacin robtica y virtual de vanguardia.

No slo Andaluca se ha transformado. En estas ltimas dcadas todoshemos cambiado mucho, y tambin lo ha hecho la sociedad y su formade entender la vida y el futuro. Se han modificado extraordinariamentelos estilos de vida, los patrones de consumo, la propia demografa de la

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poblacin, tambin la de los profesionales sanitarios, as como la forma-cin, la cultura y las expectativas de los ciudadanos-usuarios-clientes delos servicios sanitarios. Nos tenemos que preparar para el futuro, puestodo ello va a traer como consecuencia, ya lo estamos viendo, cambiosdeterminantes en la forma de enfermar y de asumir la enfermedad, en lautilizacin y en el acceso a los servicios sanitarios, y en la necesidad decuidados y de profesionales.

Tenemos que prepararnos y trabajar entre todos, porque slo desde lalealtad institucional y el respeto a la autonoma, y con la decisin y la nica voluntad de trabajar por la salud de los ciudadanos y ciudada-nas, podremos construir un Sistema Nacional de Salud que en los prxi-mos aos siga siendo capaz de proporcionar una asistencia sanitaria decalidad para todos y todas. Un sistema eficaz y eficiente que mantengasu rumbo hacia la promocin de la salud y la prevencin de la enferme-dad; con carcter integral y orientado hacia la resolucin de las expec-tativas de la ciudadana. Una Ciudadana con maysculas, es decir, conderechos, con igualdad y con un rol protagonista.


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COMENTARIO CRTICOFrancisco Javier lvarez Guisasola

Consejero de Sanidad de la Junta de Castilla y Len

Quiero agradecer al presidente del Crculo de la Sanidad la oportunidadde participar en este proyecto sobre la sanidad autonmica, y la posibili-dad de hacer alguna aportacin, desde la perspectiva de Castilla y Len,a los temas planteados.

En su trabajo Sanidades autonmicas solucin o problema?, el Dr. Juandel Llano ofrece una panormica de los principales aspectos del comple-jo sistema sanitario espaol, con sus ventajas e inconvenientes, con susfortalezas y debilidades.

La ardua labor descriptiva de este trabajo se pone de manifiesto en el es-fuerzo llevado a cabo para recopilar informacin en temas como: La caracterizacin socioeconmica, demogrfica y sanitaria. La evaluacin de las desigualdades en la oferta y la demanda. La sntesis de los principales indicadores sanitarios. La valoracin de la opinin de los ciudadanos sobre los servicios sa-

nitarios.

Todo ello lo realiza manejando fuentes acreditadas, mientras analizala evolucin de la situacin sanitaria de Espaa entre los aos 2002 y 2008.

Es de agradecer tambin su aportacin al conocimiento de la realidad sa-nitaria espaola y sus opiniones en torno a los temas de mayor actualidad,como la financiacin del sistema sanitario, la equidad, cohesin y solidari-dad interregionales, o la imprescindible colaboracin y coordinacin entretodos los actores integrantes del Sistema Nacional de Salud.

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Los breves comentarios que siguen tienen la intencin de completaren parte la exposicin del autor, con algunas experiencias que desdela comunidad autnoma de Castilla y Len hemos desarrollado ennuestra sanidad pblica y que pueden servir de contrapunto a lo ex-puesto en este trabajo. Se ha seguido con carcter general el esquemade trabajo, aunque no todos los apartados cuentan con una aporta-cin significativa.

LA DESCENTRALIZACIN SANITARIAEl Dr. del Llano ofrece en su primer captulo un breve panorama de ladescentralizacin sanitaria en Espaa. Esta descentralizacin comportaindudables ventajas, aunque tambin inconvenientes, a saber, proble-mas de ineficiencia, desigualdades o incremento del gasto.

Entre las ventajas se pueden citar una mayor aproximacin de los nive-les de decisin a los usuarios, una respuesta ms rpida y flexible, unamayor participacin ciudadana, una percepcin ms cercana de losproblemas o una respuesta ms eficaz a las demandas concretas de in-fraestructuras o de nuevas prestaciones.

Una de las cuestiones que plantea la existencia de 17 servicios de saludes el problema de su coordinacin. Constituido el Sistema Nacional deSalud (SNS) de acuerdo con los principios establecidos en 1986 en laLey General de Sanidad, la propia norma contena los preceptos nece-sarios para articular una adecuada coordinacin. Se pretenda as cons-tituir un sistema integrado, cuyo funcionami

Sanidades autonómicas ¿solución o problema?

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