SAOS
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Definicin Trastorno de la respiracin durante el dormir caracterizado por una obstruccin parcial y prolongada de la va area y/o una obstruccin completa intermitente (apnea obstructiva) que interrumpe la ventilacin normal durante el dormir y los patrones normales del sueo.
Epidemiologa Ronquido habitual 3 al 35% en nios menores de 13 aos 8 al 12% en 2 a 8 aos
SAOS Picos 2 al 3% de los nios en edad escolar 13% de los nios de 3 a 6 aos Poblaciones de riesgo
Ronquido
Apnea
Factores de riesgo Ronquido habitual
Comorbilidades peditricas Edema de la mucosa nasal Anomalas craneofaciales Sndrome de Down
Obesidad Genticos Hipertrofia amigdalina
Fisiopatologa Estructuras seas Maxilar estrecho, retrognatia mandibular, longitud en la parte inferior de la cara y una posicin caudal del hioides.
Tejidos blandos Anillo de Waldeyer, paldar blando, lengua Desproporcin con estructuras seas
Obesidad
Factores Anatmicos Vas areas altas ms estrechas
Posicin ms alta de la laringe Mayor laxitud de los tejidos Mayor flexibilidad cartilaginosa de los tejidos de soporte
Episodios Activacin del sistema simptico
Estrs oxidativo Disfuncin endotelial
Aumento de la agregacin plaquetaria Disregulacin metablica Inflamacin
Obstruccin
Apnea/Hipopnea Presin intratorcica negativa Hipoxemia/Hipercapnia Ausencia de respiracin Presin transmural del ventrculo izquierdo Retorno venoso al ventrculo derecho
Estimulacin de quimioreceptores
Bloqueo de aferencias inhibitoriasDesplazamiento del tabique hacia la izquierda
Aumento del tono simptico
Vasoconstriccin generalizada
Precarga del ventrculo derecho Postcarga de ambos
Aumento de la presin arterial
Volumen sistlico No hay relajacin diastlica
Aumento del consumo miocrdico de oxgeno
Episodios Microdespertares Alteraciones neurolgicas Alteracin de la arquitectura del sueo
Hipoxia intermitente Radicales libres Citocinas inflamatorias Molculas de adhesin endotelial
Factores funcionales Msculos farngeos Prdida de actividad fsica y tnica
Mecanismo de obstruccin Ley de Bernouille
Fases del sueo Sueo REM
Arousals
Inflamacin Inflamacin local Leucotrienos
Inflamacin sistmica PCR
Marcadores de inflamacin Morbilidad
Episodios peditricos Mayor estimulacin respiratoria central
Menor colapsabilidad de la va area Hipoventilacin obstructiva Mayor umbral de alertamientos SARVAS
3 a 12 meses Sueo nocturno interrumpido con llanto repetitivo Ciclo sueo/da no bien establecido Respiracin ruidosa o ronquido Sudoracin nocturna Mala succin Ausencia del patrn normal de crecimiento Observacin de eventos apneicos Resporte de evento que aparentemete amenza la vida Otalgia o IVU a repeticin
1 a 3 aos Respiracin ruidosa o ronquido Sueo agitado o sueo nocturno interrumpido Ataques de llanto o terrores nocturnos Conducta diurna agresiva o amargada Fatiga diurna Sudoracin nocturna Respiracin oral Mala alimentacin o falla en el desarrollo IVU a repeticin Episodios apneicos persenciados
Preescolares Ronquido regular y fuerte Respiracin oral Babeo durante el dormir Sueo agitado Despertares nocturnos Despertares confusos Sonambulismo Diaforesis nocturna Posiciones anormales durante el dormir Enuresis perssitente Conducuta diurna anormal Difcil de despertar Cefalea diurna Necesita ms siestas Mala alimentacin Problemas del
Escolares Ronquido regular y sonoro Sueo agitado Posiciones anormales Insomnio Fase retrasada Despertar confuso Sonambulismo Somniloquios Enuresis Diaforesis nocturna Dificil de despertar Respiracin oral Babeo Cefalea matutina Fatiga diurna Somnolencia diurna Conductas anromales Dificultad aprendizaje Patrn anormal
Ronquido Ms comn (10-12%)
Resuelve en un 50% Progresa en un 10% Inspiratorio y espiratorio Muy intenso, irregular En cualquier postura
Apnea 2 eventos respiratorios con un cese del flujo > 90%
Parada respiratoria Esfuerzo por respirar Labios cianticos Tiraje
Obstruccin nasal y sudoracin nocturna
Respiracin bucal nocturna/diurna Aumento del esfuerzo respiratorio Aumento en la sudoracin nocturna
Somnolencia diurna Presente en nios y adolescentes sanos
Latencia al sueo disminuida Sueo insuficiente Sueo fragmentado Necesidades incrementadas SAOS 2%/33%
Enuresis Miccin involuntaria durante el sueo
2/semana en mayores de 5 aos. Menor al 2% a partir de los 13 aos. Aumento de produccin y excrecin salina. Mejora con ventilacin Evaluacin de otros trastornos
Terrores nocturnos y sonambulismo
Despertar incompleto del no-REM Primeras horas del sueo 17% terrores / 40% sonambulismo SAOS precipitante
Trastornos cognitivoconductuales Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad Somnolencia diurna Rendimiento escolar
Irritabilidad Enclaustramiento social
Depresin
Complicaciones del SAOS Cor pulmonale con falla cardaca e hipertensin pulmonar. Hipertensin sistmica Alteraciones del crecimiento Sndrome metablico
Valorar cara y ventilacin nasal Respiracin oral Saludo alrgico Antecedentes traumticos
Exploracin fsica
Alteraciones del habla
Alteraciones maxilares Peso y Talla
Fascies Adenoidea Nariz poco desarrollada y narinas verticalizadas. Ojeras. Labio superior corto, laxo, evertido y protrusivo Labio inferior tenso, retrusivo e interpuesto entre los
incisivos superiores e inferiores. Incompetencia labial Surbo labiomentoniano marcado, mentn retrusivo
Exploracin Fsica Rinosocopa anterior Desviacin septal Rinorrea Plipos
Cavidad oral Paladar Tamao de amgdalas
Exploracin Fsica Fibroendoscopa Mejor que radiologa
Estudio cefalomtrico en alteraciones craneofaciales
Otros estudios
Polisomnografa Estndar de oro.
8 horas de duracin. Registro de parmetros fisiolgicos, que dependen de la enfermedad a estudiar. Posibles diurnos en lactantes
Variables Polisomnogrficas Electroencefalografa
Electrooculograma Electomiografa submentoneana Electrocardiografa Esfuerzo respiratorio Flujo nasal u oral va termistor, presin nasal
Variables Polisomnogrficas Saturacin oxgeno
CO2 al final de la espiracin Posicin corporal Movimiento de extremidades Registro del ronquido o vibracin Registro de audio/vdeo por medio de sensor infrarrojo
Indicaciones SAOS
SARVAS Control post quirrgico SAOS Epilepsias nocturnas Parasomnias Etiologa de somnolencia excesiva diurna
Criterios Diagnsticos IAH > 1 o IER 1.5 en menores de 12 aos.
IAH > 5 en adolescentes. Nadir de desaturacin de O2 < 91%
Cambio del nadir del O2 de la lnea base > 9% CO2 mximo al final de la espiracin > 54 mmHg Aumento del CO2 al final de la espiracin > 50 mm Hg por > 25% del tiempo total de sueo
Clasificacin de Gravedad SAOS leve IAH 1 a 10 SAOS moderado IAH 10 a 20 SAOS severo IAH mayor de 20.
Desventajas Costosa No siempre posible realizarla sistemticamente.
Controversia sobre valor de una PSG Falta de consenso. Efecto de la primera noche
Otros Mtodos de Registro Poligrafa respiratoria No validada en nios No vigilada No EEG (falsos negativos) (no alertamientos)
Pulsioximetra Slo SatO2 No descarta SAOS
Criterios Diagnsticos A. El cuidador del nio reporta ronquido, respiracin laboriosa u obstruida, o ambos durante el sueo del
nio.
Criterios Diagnsticos B. El cuidador reporta observar al menos uno de los siguientes:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Movimientos paradjicos de la caja torcica durante la inspiracin Despertares al movimiento Diaforesis Hiperextensin del cuello durante el sueo Somnolencia excesiva diurna, hiperactividad o conducta agresiva. Cefaleas matutinas. Enuresis secundaria.
Criterios Diagnsticos C. Registro polisomnogrfico demuestra 1 o ms eventos respiratorios calificables por hora ( apnea o
hipopnea de al menos 2 ciclos de duracin).
Criterios Diagnsticos D. Registro polisomnogrfico que demuestra 1 o 2:1. Se observa al menos uno de los siguientes:a. Despertares frecuentes del sueo asociados con aumento del
esfuerzo respiratorio.b. Desaturacin arterial de oxgeno en asociacin con episodios apneicos.
c.d.
Hipercapnia durante el sueoCambios de presin esofgica marcadamente negativos.
Criterios Diagnsticos 2. Perodos de hipercapnia, desaturacin o hipercapnia
y desaturacin asociados con ronquido, movimientoparadjico de la caja torcica durante la inspiracin y al menos uno de los siguientes:a. b. Despertares frecuentes del sueo Cambios marcadamente negativos de la presin esofgica
Criterios Diagnsticos E. El desorden no se explica mejor por otro trastorno actual del sueo, trastornos mdico o neurolgico, uso de medicamentos o trastorno de abuso de sustancias.
Tratamiento Mdico Reduccin de peso
Esteroides intranasales Efectividad persistente hasta 2 meses Reduccin de citocinas inflamatorias
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Tratar comorbilidades Asma, alergias, RFL.
Ronquido Habitual Consenso en que no necesita tratamiento. Considerar si son respiradores habitualmente orales con hipertrofia amgdaloadenoidea.
Adenoidectoma Aislada Dudas de su eficacia. Combinacin con amigdalectoma. Uso de esteroides orales.
Adenoamigdalectoma Normaliza el cuadro respiratorio nocturno, de la
sintomatologa nocturna y la reversin de susposibles complicaciones. Mejora la calidad de vida de los nios intervenidos. Desciende la utilizacin de los recursos santiarios.
Adenoamigdalectoma Necesaria PSG previa. Actitud expectante en SAOS leve mayores, amgdalas pequeas y sin obesidad Reversibilidad puede ser incompleta. Eficaz en un 66 82%/33 45% Persistencia del 20 60.5% Realizar PSG postquirrgica
Causas del Frcaso de Adenoamigdalectoma Cornetes hipertrficos. Desviacin septal. Mallampati III/IV. Retrognatia.
Obesidad mrbida. IAH > 20/hora. Posicin de la lengua.
Fenotipos Tipo clsico Facies adenoidea
Tipo adulto Obesidad, cuello corto
Tipo congnito Micrognatia, hipoplasia mandibular, macroglosia,
retrognatia, anomalas complejas
Tcnicas de Adenoidectoma Tcnica clsica: exresis mediante cucharilla
adentomo Electrodiseccin Microdebrider Radiofrecuencia Parcial
Tcnicas de amigdalectoma Tonsiltomo o guillotina de Sluder Bistur fro o tijeras Electrodiseccin Bistur armnico Microdebrider Radiofrecuencia Lser
Complicaciones Complicaciones del 6 al 9% sin SAOS, 16 al 27% en SAOS, sobre todo en < 3 aos. Deshidratacin Complicaciones anestsicas Hemorragia Compromiso respiratorio Estenosis nasofarngea Insuficiencia velofarngea Muerte
Uvulopalatofaringoplasta Hipotona neuromuscular.
Sndrome de Down. Obesdiad Estenosis nasofarngea Fallo de AA o CPAP
Ciruga Craneofacial Avance maxilofacial mediante distraccinosteognesis. Avance mandibular mediante distraccin osteognesis
Macroglosia y ptosis lingual Reseccin del borde lingual, reseccin en cua del
tejido lingual. Radiofrecuencia de base lingual y lser. Suspensin poco utilizada
Ciruga Larngea Tumores, papilomatosis, malformaciones congnitas.
Reseccin quirrgica. Lser de CO2 Traqueostoma Epiglotoplasta, supraglotoplasta, tratamiento de los repliegues ariepiglticos cortos
Traqueostoma Absolutamente eficaz.
Evitada al mximo. Tratamiento transitorio. No de eleccin. Anomalas craneofaciales o parlisis cerebral.
Tratamiento Obstruccin Fosas Nasales
Estenosis o atresia de coanas.
Desviaciones del tabique nasal. Insuficiencia valvular. Plipos nasales Otros
CPAP Turbina que trasmite el aire a una presin determinada
y constante a travs de una mascarilla nasal adaptada ala cara del sujeto y fijada con arns. Segunda opcin en poblacin peditrica tras la ciruga. Presin menor, necesario reevaluar regularmente
Indicaciones No candidatos a ciruga
No han respondido a ciruga SAOS asociado a otras enfermedades Sin comorbilidades con SAOS residual postquirrgico Perodo pre quirrgico para estabilizar a los nios con riesgo de compromiso pos intervencin
nterin del crecimiento hasta la ciruga.
Eficacia, tolerancia y adaptacin Reduccin en un 92% del IAH, 15% de mejora en la
saturacin de oxgeno, 63% de pacientes dejan de roncar. Baja tolerancia Percepcin subjetiva de los padres sobreestima el cumplimiento. Mejora en ronquido y respiracin nocturna
Desventajas Ms trabajo para colocar la mascarilla Carencia del material Valoracin de presin en PSG Adaptacin a la mascarilla
Complicaciones Intolerancia Dermatitis irritativa Conjuntivitis irritativa Hipercapnia Distensin gstrica Aspiracin alimentaria Hiperinsuflacin pulmonar Herniacin orbitaria
Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):7-13 Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:775-785 Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):22-25 Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):26-32 Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):14-21 REV NEUROL 2008; 47: 659-64 Acta Otorhinolaryngol Ital. 2011 June; 31(3): 149153. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):40-44 Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):49-52 Korean J Pediatr 2010;53(10):863-871 Am. J. Respir. Crit. Care Med. March 1, 2007 vol. 175 no. 5 436-441 Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):45-48 Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):60-68 Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):74-79 Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):53-59
Bibliografa