METABOLISMO CEREBRAL511 REV NEUROL 2001; 33 (6): 511-513Recibido: 14.05.01. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones:16.06.01.Unidad de Cuidados Intensivos. Centro de Investigaciones Mdico-Quirr-gicas. Ciudad de la Habana, Cuba.Correspondencia: Dr. Anselmo Abdo Cuza. Centro de Investigaciones Mdi-co-Quirrgicas CIMEQ. Ave 216 e/ 11 y 13. Siboney, Playa. Ciudad de laHabana, Cuba. E-mail:bcimeq@infomed.sld.cu 2001, REVISTA DE NEUROLOGAMONITORIZATION OF THE JUGULAR OXYGEN SATURATION JUGULARAND CEREBRAL ISCHAEMIA IN THE NEUROCRITICAL PATIENTSummary. Introduction.Catheterizationofthejugularbulbisofgreatvalueinthestudyofcerebralmetabolism,sinceitpermits diagnosis of episodes of hypoxia and cerebral ischaemia. Objectives. To determine the frequency of the appearanceof episodes of desaturation and cerebral ischaemia, whether these were simultaneous and their relation to the mortality in anintensive care unit (ICU). Patients and methods. We studied 21 neurocritical patients, recording the following data: age, sex,diagnosis and state at the time of discharge from the ICU (alive or dead). In the group of patients in whom the jugular bulbhadbeencatheterisedwealsorecorded:thesidecannulated,complications,SyO2,cerebrallactate-oxygenindexandmodified cerebral lactate-oxygen. Results. In 57% of the patients we catheterised the jugular bulb and in 50% of them atleastoneepisodeofdesaturationwasrecorded,andcerebralischaemiain42%.Onlyonepatienthadsimultaneousdesaturation and cerebral ischaemia. Of the six patients in whom desaturation was detected, 5 died in the ICU(83.3%).The mortality of patients with ischaemia was only 40%. 40% of the patients with head injuries were monitored and 50% ofthe non-monitored patients had head injuries. Conclusions. Episodes of desaturation are frequent in neurocritical patients andare associated with increased mortality. Recordings of lactate are not useful at present in the diagnosis of cerebral ischaemia.[REV NEUROL 2001; 33: 511-3]Key words.Cerebralischaemia.Cerebrallactate.Cerebralmetabolism.Jugularoxygensaturation.Neurocriticalpatient.Neuromonitoring.Monitorizacin de la saturacin yugular de oxgenoy la isquemia cerebral en el paciente neurocrticoA. Abdo-Cuza, J. Figueredo-Mndez, R. Castellanos-Gutirrez, F. Gmez-PeyreINTRODUCCINLa informacin brindada por la monitorizacin de la saturacinyugular de oxgeno (SyO2), a travs de la cateterizacin delgolfo yugular, es de gran valor en el estudio del metabolismocerebral, si tenemos en cuenta que refleja el balance entre eltransporte y el consumo de oxgeno al cerebro [1]. La posibili-dad que ofrece esta tcnica para el diagnstico de la hipoxia yla isquemia cerebral extendi su uso en quirfanos y Unidadesde Cuidados Intensivos (UCI) de pacientes neurocrticos, de-mostrndose la relacin que existe entre episodios de desatura-cin y pobres resultados neurolgicos [2]. En este trabajo deter-minamos la frecuencia de aparicin de episodios de desaturacine isquemia cerebral, su simultaneidad, as como su relacin conla mortalidad en UCI y la relacin entre monitorizacin o no conmortalidad en UCI.PACIENTES Y MTODOSSe revisaron los expedientes clnicos de todos los pacientes neurocrticos:trauma craneoenceflico (TCE) grave; (escala de coma de Glasgow (ECG)menor, o igual a 8 puntos); enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA)con ECG menor, o igual a 8 puntos y otros pacientes con enfermedadneurolgica con criterio de cuidados intensivos, que ingresaron en la UCIdel CIMEQ en el perodo comprendido entre enero de 1998 y enero de2000.A estos pacientes se les recogieron los siguientes datos: edad, sexo,diagnstico, ECG al ingreso y estado al alta de UCI (vivo o fallecido). Algrupo de pacientes a los que se les cateteriz golfo yugular se les tom,adems: lado canulado y complicaciones, as como los valores de medicio-nesintermitentesalmenosdosdiariasdeSyO2,ndicecerebrallactato-oxgeno (ICLO) e ndice cerebral lactato-oxigeno modificado(ICLO-M).Se tom como episodio de desaturacin, valores de SyO2 menor de 50%,y de isquemia cerebral ICLO y/o ICLO-M, mayor o igual a 0,08 [3].Como norma para determinar el lado a monitorizar se escogi preferente-mente el lado de la lesin, en lesiones focales, y el derecho, en las difusas; olocalizando el lado predominante en los que coincidi medicin de PIC,mediante compresin de cada yugular y observando el mayor aumento dePIC, como se comunica en la literatura [4].Se presentan los datos y se relaciona el haberse monitorizado y la presenciade desaturacin, y/o isquemia cerebral con la mortalidad en UCI.RESULTADOSEn el perodo de estudio ingresaron en la UCI 21 pacientes neurocrticos; a 12de ellos se les canaliz golfo yugular para estudio de metabolismo cerebral(57%).El grupo de estudio lo componan seis hombres (50%), e igual nmero demujeres, distribuidos en los siguientes grupos de edad: menor de 30 aos,un paciente (8%); 31-40 aos, cuatro pacientes (33%); 41-50 aos, ninguno;51-60 aos, tres pacientes (25%); mayores de 60 aos, cuatro pacientes(33%).Las enfermedades que motivaron el ingreso fueron: TCE, cinco pacientes(42%); ECVA, seis pacientes (50%); uno de tipo isqumico (8%) y cincohemorragias cerebrales (42%); existi, adems, un paciente con diagnsticode tumor cerebral (linfoma cerebral primario) (Fig. 1).El lado canulado fue el derecho en siete pacientes (58%), y el izquierdo encinco (42%). Las complicaciones de esta tcnica fueron: obstruccin delcatter en un paciente (8%), que motiv la retirada del mismo, y puncinarterial en otro (8%), que no tuvo trascendencia. El 83% restante no presentcomplicaciones.En seis pacientes (50%) se detect al menos un episodio de desaturacin,motivando este dato una intervencin teraputica. Isquemia cerebral diagnos-ticada por el ndice cerebral lactato-oxigeno, y el ndice cerebral modificadolactato-oxigeno se diagnostic al menos una vez en cinco pacientes (42%).Slo un paciente se diagnostic de isquemia cerebral al momento de la des-aturacin; en los cinco restantes no existi isquemia. Se encontr isquemiaORIGINALREV NEUROL 2001; 33 (6): 511-513A. ABDO-CUZA, ET AL512cerebral en cuatro pacientes, sin acompaarse de valores compatibles condesaturacin (Fig.2).De los seis pacientes en los que se detect desaturacin, cinco fallecieronen UCI (83,3%), y slo uno se dio de alta vivo (16,7%). Isquemia cerebral sedetect en cinco pacientes; de ellos, tres se dieron de alta vivos (60%) y dosfallecieron (40%) (Fig. 3).De los 12 pacientes monitorizados, fallecieron en UCI siete (58%), y de losno monitorizados, fallecieron cinco pacientes de nueve (56%). Del subgrupocon diagnstico de TCE, fallecieron dos pacientes (40%); del grupo monito-rizado y de los no monitorizados, fallecieron cuatro pacientes de ocho (50%)(Fig. 4).DISCUSINLa cateterizacin del golfo yugular se realiz en el 57% de lospacientes neurocrticos.De ellos, al 58% se les canaliz el lado derecho. Las compli-caciones ms frecuentes fueron la puncin arterial y la obstruc-cin del catter, en el 8% de los pacientes monitorizados, cifrassuperiores a las del trabajo de Stocchetti et al, que encontraron un4% de punciones arteriales y un 1,8% de sepsis [5]; esta ltima nola encontramos en nuestra muestra.En este trabajo no encontramos simultaneidad entre losepisodios de desaturacin e isquemia cerebral, a diferencia deestudios como los de Gopinath et al, en los que encontraronasociacin entre desaturacin y evidencias metablicas de is-quemia, a travs de las diferencias arteriovenosas de lactato yglucosa [6,7]. Sin embargo, nuestros resultados se confirmancon la introduccin ms reciente de la microdilisis cerebral,que ha puesto en evidencia que la medida aislada de lactato,sin la relacin lactato-piruvato, no es til para el diagnsticode isquemia cerebral; un aumento de lactato, con aumentoasociado de piruvato, es evidencia de hipermetabolismo cere-bral, pero no de isquemia, restndole valor al estudio de lasvariables del lactato durante el estudio metablico a travs dela sangre tomada en el golfo yugular [8]. En la experiencia dela Unidad de Neurotraumatologa del Hospital Vall dHebron42%50%8%TCE-GEC V-ATum orFigura 1. D iagnsticos de los pacientes neurocrticos. TC E-G : traum atis-m o craneonceflico grave; EC V-A : enferm edad cerebrovascular aguda.0%20%40%60%80%100%Pacientes condesaturacinPacientes conisquem iaD esaturacin sinisquem iaD esaturacin conisquem iaFigura 2. Sim ultaneidad o no entre episodios de desaturacin e isquem iacerebral.0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%100,00%Vivos FallecidosD esaturacinIsquem iaFigura 3. R elacin entre episodios de desaturacin y/o isquem ia cerebralcon la m ortalidad en U C I.0%20%40%60%80%Vivos FallecidosM onitorizadosN o m onitorizadosFigura 4. R elacin entre neurom onitorizacin m etablica y m ortalidad enU C I.METABOLISMO CEREBRAL513 REV NEUROL 2001; 33 (6): 511-513con el uso de la microdilisis cerebral se comunicaron en 12casos, en los que se utiliz esta tcnica de monitorizacin,nueve pacientes con valores aumentados de lactato; sin em-bargo, en slo tres se diagnostic isquemia cerebral, al coin-cidir con aumento del ndice lactato-piruvato; los seis pacien-tes restantes tuvieron aumento paralelo del piruvato, siendoexpresin de hipermetabolismo cerebral [9]. Otro hallazgo denuestro trabajo, que corrobora en parte la decadencia de lasvariables del lactato cerebral aisladas, es la no relacin entrela presencia de isquemia cerebral diagnosticada por estasvariables y mortalidad en UCI; a diferencia de la relacinentre desaturacin y mortalidad [10].En el grupo con diagnstico de TCE enel que se monitorizel metabolismo cerebral existi una menor mortalidad (40%frente al 50%). Cruz encuentra diferencias (9% frente al 30%),al comparar en cuanto a resultado final a los seis meses, a ungrupo de pacientes a los que se manej con cateterismo de golfoyugular y medicin de presin intracraneal (PIC), con otro ma-nejado solamente con PIC, para clculo de presin de perfusincerebral [11].Con estos resultados podemos concluir que los episodiosde desaturacin son frecuentes en los pacientes neurocrticos.Su presencia se relaciona con mayor mortalidad en UCI y sumonitorizacin con mejores resultados al alta. Por otro lado,el diagnstico de isquemia cerebral a travs de las variablesaisladas de lactato (ICLO, ICMLO) no tiene utilidad para pre-decir mortalidad en UCI, y no se relaciona con los episodiosde desaturacin.1. Howard L, Gopinath SP, Uzura M, Valadka A, Robertson CS. Evalua-tion of a new fiberoptic catheter for monitoring jugular venous oxigensaturation. Neurosurgery 1999; 44: 6.2. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, Hayes C, Feldman Z,Narayan RK, Grossman RG. Jugular venous desaturation and out-come after head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:717 -23.3. Cruz J. Parmetros nuevos y convencionales del metabolismo cerebralglobal: Aplicaciones en los pacientes en coma agudo. En Net A,Marruecos-Sant L, eds. Traumatismo craneoenceflico grave. Barcelona:Springer Verlag Iberica; 1996. p. 89-95.4. Feldman Z, Robertson CS. Monitoring of cerebral hemodynamics withjugular bulb catheters. Critical Care Clinics 1997; 13: 1.5. Stocchetti N, Barbagallo M, Gordon CR, et al. Arterio-jugular differ-ence of oxigen and intracraneal pressure in comatose head injured pa-tients. I. Technical aspects and complications. Minerva Anestesiol 1991;57: 319.6. Gopinath SP, Cormio M, Ziegler J, et al. Intraoperative jugular desat-BIBLIOGRAFAuration during surgery for traumatic intracranial hematomas. AnesthAnalg 1996; 83: 1014-21.7. Sapire KJ, Gopinath SP, Farhat G, et al. Cerebral oxygenation duringwarming after cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 1997; 25:1655-62.8. Ungerstedt U, Bellander BM, Nordstrom CH. Microdialysis in Neu-romonitoring: Principles, procedures and interpretations. 2000. p. 1-8.9. Poca MA. Aportaciones de la microdilisis al estudio del metabolismoanaerobio. Es el lactato un indicador vlido de isquemia tisular cerebral?VII Simposio de Monitorizacin de la Presin intracraneal y de lahemodinmica cerebral. Barcelona: PIC; 2000.10. Gopinath SP, Valadka A, Uzura M, Robertson CS. Comparison ofjugular venous oxygen saturation and brain tissue PO2 as monitorsof cerebral ischemia after head injury. Crit Care Med 1999; 27:2337-45.11. Cruz J. The first decade of continuos monitoring of jugular bulboxyhemoglobin saturation: Management strategies and clinical outcome.Crit Care Med 1998; 26: 344-51.MONITORIZACIN DE LA SATURACIN YUGULARDE OXGENO Y LA ISQUEMIA CEREBRALEN EL PACIENTE NEUROCRTICOResumen.Introduccin.Lacateterizacindelgolfoyugularesdegran valor en el estudio del metabolismo cerebral ya que nos permiteel diagnstico de episodios de hipoxia e isquemia cerebral.Objeti-vos. Determinar la frecuencia de aparicin de episodios de desatu-racin e isquemia cerebral, su simultaneidad, as como su relacincon la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Pa-cientes y mtodos. Se estudiaron 21 pacientes neurocrticos, reco-giendo los siguientes datos: edad, sexo, diagnstico y estado en elmomento del alta en la UCI (vivo o fallecido). Al grupo de pacientesa los que se les cateteriz golfo yugular se les tom adems: ladocanulado,complicaciones,SyO2,ndicecerebrallactato-oxgeno(ICLO)endicecerebrallactato-oxgenomodificado(ICLO-M).Resultados. Al 57% de los pacientes se les canaliz golfo yugular,y en el 50% de ellos se detect al menos un episodio de desaturacin,e isquemia cerebral en el 42%; en slo 1 paciente coincidi desa-turacin con isquemia cerebral. De los 6 pacientes en los que sedetect desaturacin, 5 fallecieron en la UCI (83,3%). La mortali-dad de pacientes con isquemia fue slo del 40%. La mortalidad delos pacientes con diagnstico de TCE que fueron monitorizados fuedel 40%; y de los no monitorizados de un 50%. Conclusiones.Losepisodios de desaturacin son frecuentes en el paciente neurocrticoyseasocianaunamayormortalidad.Lasvariablesaisladasdellactatoeneldiagnsticodeisquemiacerebralnotienenutilidadactual. [REV NEUROL 2001; 33: 511-3]Palabras clave.Isquemia cerebral. Lactato cerebral. Metabolismocerebral.Neuromonitorizacin.Pacienteneurocrtico.Saturacinyugular de oxgeno.MONITORIZAO DA SATURAO JUGULARDE OXIGNIO E A ISQUEMIA CEREBRALNO DOENTE NEUROCRTICOResumo. Introduo. A cateterizao do golfo jugular de grandevalor no estudo do metabolismo cerebral, uma vez que nos permiteo diagnstico de episdios de hipoxia e isquemia cerebral. Objectivos.Determinar a frequncia de aparecimento de episdios de desaturaoe isquemia cerebral, sua simultaneidade, bem como a sua relao,com a mortalidade na unidade de cuidados intensivos (UCI). Doentese mtodos.Foramestudados21doentesneurocrticos,tendosidorecolhidos os seguintes dados: idade, sexo, diagnstico e estado nomomento da alta da UCI (vivo ou falecido). Ao grupo de doentes emquefoicateterizadoogolfojugular,registaram-seainda:oladocanulado,complicaes,SatO2,ndicecerebrallactato-oxignio(ICLO)endicecerebrallactato-oxigniomodificado(ICLO-M).Resultados. Em 57% dos doentes foi canalizado o golfo jugular, eem 50% foi detectado pelo menos um episdio de desaturao, eisquemia cerebral em 42%. Em apenas um doente a desaturaocoincidiu com a isquemia cerebral. Dos 6 doentes em que se detectoudesaturao, 5 faleceram na UCI (83,3%). A mortalidade de doentescomisquemiafoideapenas40%.Foitambmde40%paraosdoentes com diagnstico de TCE monitorizados, enquanto que paraos no monitorizados foi de cerca de 50%. Concluses. Os episdiosdedesaturaosofrequentesnodoenteneurocrticoeestoassociadosaumamaiormortalidade.Asvariveisisoladasdolactatonodiagnsticodeisquemiacerebralnotmutilidadeactual. [REV NEUROL 2001; 33: 511-3]Palavras chave. Isquemia cerebral. Lactato cerebral. Metabolismocerebral.Neuromonitorizao.Doenteneurocrtico.Saturaojugular de oxignio.