SECCIÓN ESPECIAL: REFORMAS PROGRESISTAS EN SALUD … La ...

Medicina Social (www.medicinasocial.info) volumen 3, número 2, mayo 2008- 130 -

SECCIÓN ESPECIAL: REFORMAS PROGRESISTAS EN SALUD …

La salud en Uruguay: avances y desafíos por elderecho a la salud a tres años del primergobierno progresista

Fernando Borgiaa

No adivinen nada, no pregunten nada.Vamos a seguir haciendo lo que estamos

haciendo. Vamos a desarrollar elPrograma, vamos a desarrollar la idea deesta fuerza política. Ese es el compromiso

Dr. Tabaré Vázquez1

Paso de los Toros – Tacuarembó10 de marzo de 2008

Resumen

En un análisis desde la medicina social se intentamostrar cómo se articulan las estrategias delprograma del gobierno del Frente Amplio -haciaun Uruguay: social, productivo, democrático,innovador, integrado y cultural- con elreconocimiento de la salud como derecho y comobien público, así como el proceso de la reformasanitaria.

Así, la reforma en curso se ubica en el centro delas transformaciones sociales, económicas ypolíticas, pero también ético-morales y de justiciasocial. Es una propuesta de cambio de fondo, queimplica tres cambios complementarios yprogresivos: cambio de modelo de atención,

aSociólogo y Magíster en Sociología (UDELAR),

candidato a Doctor en Ciencias Sociales (UBA);Coordinador de ALAMES, Región Cono Sur.Correo-e: [email protected]: 15 de marzo del 2008Aprobado: 10 de abril del 2008

1http://www.presidencia.gub.uy/_web/noticias/2008/03/100308/nota/007.htm

cambio de modelo de gestión y cambio de modelode financiamiento. La reforma crea un SistemaNacional Integrado de Salud (mixto público-privado), un Fondo Nacional de Salud (confinanciamiento progresivo) y un Seguro Nacionalde Salud (universal e integral). El proceso esreciente e incipiente, trascendente, democrático yparticipativo.

Palabras clave: medicina social, derecho a lasalud, derechos humanos, reforma, SistemaNacional Integrado de Salud.

Introducción

Este artículo debe ser leído como unaaproximación a la descripción y al análisis de unproceso complejo e inconcluso de cambios en lasalud en Uruguay. Por esto, es que hoy, hablar de“la reforma de la salud”, en este pequeño eirreverente país del sur, requiere que nos refiramosa la utopía o, en términos del Presidente de laRepública, Dr. Tabaré Vázquez, a “la utopíaconcreta”.

Pero necesariamente, como se ha sostenidohistóricamente por los fundadores de la medicinasocial latinoamericana, todo intento de análisissectorial que no integre adecuadamente elcontexto histórico y el modelo de desarrollo será,cuando menos, insuficiente, y posiblemente nosconduzca hacia conclusiones erróneas.

Si la tarea de un análisis sectorial es compleja y noajena a la polémica, la descripción del contextohistórico, el modelo de desarrollo y un análisis


intersectorial, serán inevitablemente polémicos.No es que sea nuestra intención la de polemizar,sino que la polémica está instalada en la sociedad,entre el gobierno y los partidos políticos deoposición e, incluso, entre los partidos otendencias políticas que integran la coalición degobierno nacional.

El contexto histórico

El propósito de este artículo es dar cuenta delinicio de un cambio. De un cambio políticointencional en la concepción de país, de sociedady del “hombre”, que fuera respaldado por más del50% de la ciudadanía. Luego de 174 años de vidaindependiente, en la que gobernó el PartidoColorado, con dos breves períodos del PartidoNacional, llega el Encuentro Progresista-FrenteAmplio-Nueva Mayoría (hoy Frente Amplio) algobierno nacional. Desde el 1º de marzo de 2005,hay un gobierno encabezado por un médicosocialista y que fuera el presidente de la coaliciónpolítica de partidos de izquierda ycentro/izquierda. El triunfo electoral es elresultado de un proceso de 33 años deacumulación política2, de los cuales 13 fueron enla clandestinidad, la proscripción, la persecución,la cárcel, la tortura y la desaparición forzosa3, bajouna dictadura cívico-militar ilegítima que entresus políticas estratégicas practicó el ‘terrorismo deestado” en coordinación con los países de laregión y EEUU en el denominado “Plan Cóndor”.4

El país que recibió el gobierno del Frente Ampliopodría caracterizarse así: con deuda externa, deudasocial, desmantelamiento productivo e indulto alos violadores de derechos humanos.

2 Medio Siglo de Historia 1945-2004. Uruguay y el Mundohttp://www.anep.edu.uy/historia/index.html3 Edición completa de la Investigación "DetenidosDesaparecidos" Cinco tomos, elaborada en cumplimiento delartículo 4 de la ley 15.848.http://www.presidencia.gub.uy/_web/noticias/2007/06/2007060509.htm4McGehee, Ralph W. Engaños mortales: Mis veinticincoaños en la CIA, donde detalla la participación de EEUU através de la CIA en la preparación de las dictaduraslatinoamericanas y en la represiónhttp://latinos.netfirms.com/Paginas/articulos/articulos(4).htm#Plan%20Condor

De diciembre del año 2000 a diciembre del 2002,la deuda pública uruguaya pasó de USD 9.100millones a USD 11.400 millones, que representabael 120% del Producto Bruto Interno (PBI)5. Al año2004, la deuda, en los 25 años previos al gobiernodel Frente Amplio, creció un 711% (el PIB un42%), de USD 1.266 millones que representabanel 16% del PBI a USD 19.979 millones al iniciodel período que representan el 147,5% del PBI6.

Los sectores pobres de la población fueron losmás afectados por la gestión de gobierno 2000-2004, pero también las capas medias sufrieronmasivamente las consecuencias. Las expresionessociales de la crisis se evidencian afectando demanera diversa las posibilidades laborales,alimentarias, de vestimenta, vivienda, salud, etc.La pobreza extrema (indigencia) creció del año2001 en 2,03% a 5,99% en 2004, llegando a7,26% en Montevideo,7 la pobreza creció de un27,01% a un 40,96% a nivel nacional y a 41,54%en Montevideo.8

La década de los años 80s finaliza con pérdidas desalario real, que se agudizan durante la década delos años 90s (que se inició con un pérdida salarialdel 21,16%). Entre los años 2000 y 2004 se perdióen promedio el 27,1% del valor del salario,produciéndose más del 90% de dicha pérdida en elaño 2002.

El desempleo alcanzó el 19,2% para eltrimestre septiembre/noviembre del año 2002 yun 13,1% de promedio en el año 2004. Laagudización de las medidas antisindicales debilitólas posibilidades de los trabajadores de obtenermejores condiciones laborales para aquéllos quetodavía conservaban su empleo (los sindicatosfuertes eran de trabajadores estatales). Finalmente,se genera una importante desmovilización social.9

5 Bertino, M. & Bertoni. R. Más de un Siglo de DeudaPública Uruguaya (1870-2000). Instituto de Economía -Serie Documentos de Trabajo DT 4/06. Diciembre, 20066 Cultelli, G. “La Deuda Pública en Uruguay” – CADESYC,Montevideo, abril de 2005.7 Instituto Nacional de Estadísticas (INE), Evolución de laPobreza en Uruguay 2001-2006.8 INE (2001-2006).9 Borgia, F. El Caso Uruguayo: Reporte de un Derecho tan“Sobreentendido” como Esquivo, en Derecho a la Salud.Situación en los Países de América Latina – PIDHDD-ALAMES, 2005.


El Sistema Público de Educación sufre undeterioro progresivo como la falta de recursos, elempobrecimiento de la calidad, deserción,repetición, que afectan al conjunto del sistemapero, sobre todo, a los sectores de la poblaciónmenos favorecidos económica y socialmente. Laeducación no logra revertir las brechas generadaspor los efectos de la pobreza y la marginalidad enlos niños y jóvenes.

Se evidencia una fuerte polarización social,segmentación y segregación espacial/urbana,mediante un crecimiento explosivo de las personasviviendo en tierras urbanas ocupadas(asentamientos irregulares).

El Sistema de Salud tuvo su peor crisis entre losaños 2000 y 2004, como consecuencia de larecesión (iniciada en 1999) y la crisis del 2002,que implicaron la desafiliación masiva de lasinstituciones de asistencia médica colectiva (en elperíodo 1999-2003, entre 180.00010 y 219.78411

personas). Esas personas quedaron sin coberturade salud paga, debiendo recurrir a los servicios delEstado. Pero el gobierno, en aplicación de supolítica de recortes del gasto público, ya teníadesabastecidos a los hospitales y a otros centrosasistenciales públicos, por lo que carecía decapacidad efectiva de cobertura sanitaria.

El desmantelamiento productivo está asociado aun modelo de excesiva apertura comercial yfinanciera, que se ha procesado en Uruguay desdela década de los años 70s y que se ha acentuadonotablemente en los años 90s, que se plasmó en elmodelo de plaza financiera, que introdujo unfuerte componente especulativo y la prioridad delos equilibrios financieros, en desmedro de losproductivos. Sin condiciones y sin preparaciónprevia, se obligó al país a competir con el exterior,en franca desventaja. Se facilitó eldesmantelamiento del aparato productivo y de las

10 Fernández, J & otros. Evaluación de la Reforma de Saluden Uruguay: Equidad y Redefinición del Welfare State.CIESU, Red de Investigación en Sistemas y Servicios deSalud en el Cono Sur. Cuadernos de Salud Pública V. 18 –FIOCRUZ, Río de Janeiro, 2004.11 Olesker, D., & otros. Los Trabajadores de la Salud Frentea la Crisis del Sector Mutual (1999-2003). FederaciónUruguaya de la Salud – Instituto Cuesta Duarte, Montevideo,2004.

empresas estatales y se hipotecó el mercadointerno. Los recursos financieros del exterior no sedestinaron a inversiones productivas, que hubieranmejorado la situación competitiva del país; por elcontrario, se dedicaron a financiar el costo endivisas resultante del consumo de bienesimportados, a cubrir los déficits emergentes de lafalta de competitividad y a constituir reservas queno aportaron a la producción y que cuando seprecipitó la crisis, resultaron efímeras.

El indulto a los violadores de derechos humanos

En 1986, el Parlamento Nacional aprobó la “Leyde la Caducidad de la Pretensión Punitiva delEstado”. Dicha ley establece en su artículoprimero que:

… ha caducado el ejercicio de lapretensión punitiva del Estado respecto delos delitos cometidos hasta el 1º de marzode 1985 por funcionarios militares ypoliciales, equiparados y asimilados pormóviles políticos o en ocasión delcumplimiento de sus funciones y enocasión de acciones ordenadas por losmandos que actuaron durante el períodode facto.

Por ésta vía, se pretendió evitar la judicializaciónde las violaciones a los derechos humanos.Además, para “mayor tranquilidad de losimplicados”, se establece que el juez sólo podráactuar si el Poder Ejecutivo lo autorizaexpresamente o si no se expidiera en el plazo de30 días. Quedando en manos del Poder Ejecutivo(no de la justicia) determinar los casos amparadospor el alcance del artículo primero de la ley y, almismo tiempo, la realización de las indagacionesque fueren necesarias para el esclarecimiento delos hechos denunciados ante la justicia. LaComisión Interamericana de Derechos Humanosseñaló en su Informe 29/92 (hace ya 16 años) quedicha ley viola el artículo XVIII (Derecho a laJusticia) de la Declaración Americana de losDerechos y Deberes del Hombre y los artículos 1,


8 y 25 de la Convención Americana sobre losDerechos Humanos, firmados por Uruguay.12

El programa de gobierno13

En los lineamientos programáticos para elgobierno del Frente Amplio (2005-2010)14, 15 sedefinen ejes de trabajo que luego darán lugar a unprograma de gobierno16 que articula estrategiascomplementarias entre sí y que deben impulsarsede manera integral. Por ello, es una estrategia decambio y no de parches:

El Uruguay social, porque la mayorriqueza de un país es su propia gente yporque la situación en este sentidocompromete cualquier proyecto nacional.(…) un gobierno progresista que noatienda y revierta de manera radical laactual realidad social del país tal vezpueda ser gobierno, pero no seráprogresista. Y nosotros estamoscomprometidos con un gobiernoprogresista. 17

La política social del gobierno progresista,implementada a través del Estado,democráticamente articulado con toda la Sociedady comprometido a garantizar la cobertura de lasnecesidades básicas para toda la población y a lacreación de condiciones que permitan el plenodesarrollo de la persona humana, se basa en lassiguientes orientaciones principales: justiciasocial, mejor calidad de vida, trabajo digno,equidad e inclusión, distribución solidaria,integralidad, participación y descentralización,salud para todos, educación para el desarrollo y la

12 IELSUR, Incumplimiento del Informe 29/92, en DerechosHumanos en el Uruguay – Informe 2005, SERPAJ,Montevideo, 2005.13 Lo consignado de aquí en adelante debe ser consideradocomo un punteo rápido, incompleto y parcial de lasprincipales ideas incluidas en dicho programa y de cada unade las partes que lo componen.14 Frente Amplio, Grandes Lineamientos Programáticos parael Gobierno 2005-2010. diciembre de 2003.15 Frente Amplio, Respaldo de grandes lineamientosprogramáticos para el gobierno 2005-2010, abril de 2004.16 Vázquez, T., La Transición Responsable -recopilación delas propuestas, proyectos e ideas para el gobierno progresista,Encuentro Progresista – Frente Amplio – Nueva Mayoría,julio/octubre de 2004.17 Vázquez, T. (2004).

cultura ciudadana, seguridad social integral yvivienda popular.

El Uruguay productivo, porque paraemprender la senda de un desarrollosostenible Uruguay necesita reorganizar sueconomía, mejorar su Estado, establecerreglas de juego claras entre éste y elmercado, recalificar el valor del trabajo,generar empleo, producir, competir yvender”. 18

Es objetivo prioritario del Frente Amplio es ponerla economía al servicio del ser humano, dejandoatrás aquella concepción economicista queconcibe a las personas como meros agenteseconómicos, con olvido de su dimensión integral ytrascendente. Será necesaria una organización dela economía que atienda simultáneamente elcrecimiento de la producción, la redistribución delingreso y la estabilidad en las relacioneseconómicas y sociales.

El proyecto progresista se centra en el trabajonacional; promueve la integración productiva;desarrolla niveles de producción adecuados a lasnecesidades del país y de su gente; agrega elmáximo valor posible a la producción nacional;genera producción competitiva; promuevedesarrollo autónomo; tiene un crecimientosostenible; logra una producción sustentable;avanza hacia un país productivo y solidario, condistribución de la riqueza, mecanismos deinclusión y participación social; otorga un rolactivo y orientador del Estado; procesa unaprofunda reforma en el sistema financiero; procesauna profunda reforma en el sistema tributario; esconciente de que para un país productivo haráfalta un MERCOSUR productivo; buscasolucionar el problema de la carga de la deudaexterna, sin allanarse ante imposiciones ocondicionamientos de los organismosinternacionales; desarrolla políticas en ciencia ytecnología e innovación.

El Uruguay innovador, como fórmulapara hacer crecer la economía, promovertecnología y estimular la capacidad deemprendedora de nuestra gente (…)

18 Vázquez, T. (2004).


proponiendo que el Uruguay sea unauténtico "Polo Tecnológico" delMERCOSUR. 19

Desde la óptica progresista, la innovación debecrear empleo decente y calificado, debe ayudar aque nuestro trabajo rinda más, a que nuestrasempresas sean más competitivas y a que laeconomía sea más productiva. La innovación noes el único ingrediente del desarrollo productivosostenible; pero es un factor insoslayable delmismo. No hay desarrollo sin innovación, sonderechos, responsabilidades y capacidades que elUruguay puede y debe emprender.

Pero siendo un sistema que involucra a actores tandiversos, la innovación ha de impulsarse conconvicción y gestionarse con perspectivaestratégica y con el objetivo de construir unSistema Nacional de Innovación.

Se promueve y compromete a impulsar desde elgobierno un conjunto de iniciativas agrupables encuatro grandes áreas, a saber: un diseñoinstitucional favorable a la innovación; un PlanEstratégico de Innovación, sustentado en lacreación de conocimiento tecnológico y científicopertinente a nuestra realidad productiva; elimpulso a la enseñanza en todos sus niveles y a lainvestigación científica y tecnológica, así como elestímulo a la vinculación estrecha de los ámbitosen los que la investigación se realiza con lasdemandas de la sociedad en general y del sectorproductivo en particular; el fomento a la inversiónempresarial dirigida a la innovación, comotambién a la creación y desarrollo de PYMES(Pequeñas y Medianas Empresas) que apuesten ala producción innovadora.

El gobierno progresista fortalecerá los recursospúblicos asignados a ciencia, tecnología einnovación, a mediano plazo se propone comometa alcanzar el 1% del PBI nacional eninvestigación y desarrollo.

El Uruguay democrático: LaDemocratización de la Sociedad y elEstado, porque nosotros creemos en lasociedad. No ignoramos su complejidad nisus conflictos, pero no los dramatizamos

19 Vázquez, T. (2004).

sino que apuntamos a gestionarlos paraarticular un futuro común de la sociedaduruguaya. (...) son una cuestión deconvicción y voluntad política elreconocimiento al otro, el diálogo y laarticulación entre todos para el biencomún. Esta convicción y voluntadpolítica marca claras y profundasdiferencias con una forma de gobierno yaagotada y que, por cierto, no es lanuestra...20

El impulso democratizador que promueve lafuerza política, tendrá como caracterizaciónesencial un rescate claro y expreso de lasolidaridad y una nueva ética desde principiosprogresistas, orientada a la superación de todosaquellos valores derivados de la sociedad deconsumo y la globalización.

En esta etapa, el Estado deberá asumir el liderazgodel desarrollo nacional, a la vez, contribuirá aresolver las cada vez más grandes desigualdadessociales existentes en el país y tendrá unapresencia activa y directa en las áreas estratégicasde la economía, desarrollando firmemente sufunción de articulación y su rol regulador.

Se estimulará la democratización de los medios decomunicación y de la información, tanto públicoscomo privados, su utilización al servicio de lacomunidad, la divulgación artística, deportiva,científica y técnica, la promoción de los valoresnacionales y la expresión de los diversos sectoressociales y políticos del país.

La justicia es un principio fundamental y es deberde todo gobierno democrático el garantizar suvigencia y los caminos para su aplicación.

A diferencia de gobiernos anteriores, el gobiernoprogresista deberá agotar los medios para el plenocumplimiento de lo establecido en el artículo 4º dela Ley de Impunidad, que obliga alesclarecimiento de las desapariciones.Comprometido con la verdad y la justicia enrelación con los crímenes de lesa humanidadcometidos antes y durante la dictadura, hará todoslos esfuerzos que estén a su alcance para lograr el

20 Vázquez, T. (2004).


cumplimiento de dichos principios, encumplimiento de la Constitución y la Ley. Elgobierno progresista reafirma la posición clara deque las normas de tratado internacionales sobrederechos humanos tienen igual valor que las leyesnacionales. Al respecto se promoverá laadecuación de la legislación interna a los tratadosinternacionales ratificados por el país. Mientrasesto no se haya producido, debe quedar claro queno se obstaculizará de ninguna forma la acción delpoder judicial, como han hecho los últimosgobiernos de los partidos tradicionales, sino que,por el contrario, se asegurarán todas suspotestades constitucionales.

El terrorismo de Estado fue condenadoenfáticamente por las fuerzas democráticas yprogresistas y este principio encarnará la políticanacional e internacional del nuevo gobierno. Seasume el rescate de la memoria histórica de lasluchas populares y sus protagonistas como parteesencial de la identidad del pueblo, de su pasado,su presente y su futuro.

La vigencia y consolidación del sistema político einstitucional de la democracia uruguaya es unelemento sustancial para el proyecto progresista.En él deben confluir simultáneamente la libertad,la justicia y la participación efectiva de lapoblación. En ese sentido, es necesario plantearque la transformación del Estado deberá ser partedel proceso de avance hacia una democraciaauténtica, con mejoras radicales en latransparencia y permeabilidad de las decisiones, laconstrucción de herramientas estatales destinadasa reforzar el control horizontal y la participaciónciudadana amplia y genuina en las decisiones y elcontrol de lo que se hace.

Esta participación de la ciudadanía será unagarantía más de la transparencia de la gestiónadministrativa, en la que se compromete elcombate frontal de la corrupción en todas susformas y la adecuación de la legislación en lorelativo a las conductas corruptas y los delitoseconómicos. Al mismo tiempo, resulta necesariopromover un mayor equilibrio entre los trespoderes del Estado, en particular atendiendo lasituación del Poder Judicial, cuya efectivaautonomía económica debe ser asegurada.Asimismo, se garantizará la independencia técnica

y la dotación de recursos humanos y materialesadecuados para la labor de este poder y delTribunal de lo Contencioso Administrativo, laCorte Electoral y el Tribunal de Cuentas.

Se harán transformaciones en los ministerios parahacerlos más ágiles y eficaces en la atención de lasnecesidades y demandas sociales. Teniendoespecial atención en la relación con los GobiernosDepartamentales, que se han mostrado como unode los instrumentos de gestión más directamentevinculados con la realidad cotidiana. Por ello, sefavorecerá la coordinación, complementación yejecución de programas y proyectos en formacompartida.

Se promoverá la descentralización en el planopolítico y administrativo, con el objeto deestimular la participación ciudadana en todas lasetapas de la gestión pública, tanto en las ciudadescomo en las localidades y zonas rurales. Estaparticipación comprende la iniciativa, la puesta enpráctica de las políticas a ejecutar y el contralor dela acción estatal en todos sus niveles. Se quiere unciudadano protagonista y responsable de la gestiónde este Estado que se propugna.

Democratizar el Estado es devolver al Parlamentosu carácter de foro crítico. Es necesario redefinirla democracia uruguaya como realización delparadigma representativo y de la participaciónpopular.

El Uruguay integrado a la región y almundo. Tampoco ignoramos lascomplejidades de los procesos deintegración, pero asumimos la integraciónregional como una verdadera estrategiade país. Porque un país con su propiaestrategia de desarrollo está encondiciones para una participación activay creadora en el MERCOSUR y a partirde allí a nivel internacional.21

El gobierno progresista desarrollará una políticaexterior independiente, de defensa de la soberaníae intereses nacionales, favorable a la paz, a laautodeterminación de los pueblos, a la vigencia delos derechos humanos, a la distensióninternacional, a la preservación del medio

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ambiente y sus normativas, y a las relaciones entreEstados y pueblos regidas por el derechointernacional.

Se basará en los principios de respeto de laintegridad territorial y de la soberanía; la no-agresión; la no-intervención y no-injerencia en losasuntos internos de los países por ningún motivode carácter económico, político o ideológico;igualdad y conveniencia mutua.

Se trabajará en la reforma y el fortalecimiento dela Organización de las Naciones Unidas y en lanueva estructura de su Consejo de Seguridad,impulsando todas las acciones que impliquen lademocratización de los organismos multilateralesy la obligación de respetar y cumplir lasresoluciones de la Asamblea General y delTribunal Penal Internacional.

Es hora de reivindicar la iniciativa y elprotagonismo de los países del Sur, los cuales, enla medida que expresen los intereses de suspueblos, tendrán más posibilidades de transitar porlos caminos de solidaridad y cooperacióninternacionales y lograr que las inversionesproductivas, el intercambio comercial o elcientífico-tecnológico avancen de acuerdo con losintereses nacionales y regionales de esos pueblos.La integración de los pueblos de América Latinaes un objetivo histórico cardinal, que hoy se haceimprescindible para el desarrollo del país y lospueblos latinoamericanos. En este sentido, elFrente Amplio, a la vez que asume el reclamo parasu gobierno nacional y compromete suemprendimiento de buscar los necesarios acuerdosdentro del MERCOSUR, para exigir como bloqueregional el levantamiento inmediato y total delinhumano bloqueo al que se encuentra sometido elpueblo y el gobierno cubano.

El mundo descansa sobre un orden internacionalinjusto. La extrema concentración de la riqueza enun pequeño grupo de naciones poderosas y ladifusión de la pobreza al resto del planeta. Elgobierno progresista inscribirá en su políticainternacional la lucha contra este orden expoliadore injusto que conspira contra los más elementalesderechos del ser humano, procurando laconstrucción de un orden internacional más justo.

El Uruguay cultural, “porque la culturaes el espacio imprescindible de dignidad,crecimiento, integración y convivencia enla sociedad humana. Cultura es laconstrucción colectiva de la identidad deun pueblo, la articulación conjunta de susvalores primordiales. Cultura es, también,uno de los cauces más sólidos para laproyección internacional de una nación.Por eso no hay estrategia de país sinpolíticas culturales con sentido denación22.

Y si en materia social y productiva el Uruguayactual está en situación de emergencia, en materiacultural está en peligro. Se vive un tiempo derevolución científica y tecnológica que adiferencia de anteriores transformaciones, no tienetodavía un correlato en el campo de las ideas.

Sin perjuicio del imprescindible debate de ideassobre la cultura como servicio público, se proponeprofundizar la democracia cultural. Es imposibleel pleno ejercicio de la ciudadanía si la gente,como realizadora o destinataria, no tiene igualdadde oportunidades en el acceso a la cultura.También en materia cultural hay que erradicar elcentralismo, superar el elitismo y generarciudadanía. Asimismo, hay que respetar ypromover la diversidad cultural, porque ladiversidad cultural es un factor de inclusión social,de identidad de la nación, de construcciónconciente de la soberanía, y factor de proyecciónmás allá de las fronteras. Se debe gestionar la“multiculturalidad” en clave de integraciónregional e inserción planetaria. Sólo se conformaráuna identidad regional, coexistente con lasactuales –y maltrechas– identidades nacionales, sinuestros pueblos comienzan a reconocerse comopartes diversas de una única y dinámica unidad,que compartieron en el pasado, que los vincula enel presente y que los proyecta a un futuro que lesserá más venturoso, cuanto mejor sepancompartirlo.

El Estado tiene insoslayables deberes culturales,como promotor, como articulador, como reguladoro como actor. Se piensa que es indispensable,sustancial, fomentar el diálogo de la creación y de

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la interpretación artística con el desenvolvimientode la educación, de las ciencias y de lascomunicaciones, tanto a nivel nacional comoregional.Avances y desafíos por el derecho a la salud

… un Estado que no esté dispuesto autilizar el máximo de los recursos deque disponga para dar efectividad alderecho a la salud viola lasobligaciones que ha contraído (...) nopuede nunca ni en ningunacircunstancia justificar suincumplimiento de las de lasobligaciones básicas enunciadas (...)que son inderogables.

Observación General No 14

Naciones Unidas, 200023.

La jurisprudencia internacional se ocupa deproteger el derecho a la salud medianteconvenciones, pactos y tratados, que se refieren alconjunto de los derechos fundamentales.Específicamente, el derecho al grado máximo desalud posible fue consagrado por primera vez en laConstitución de la OMS (1946) y refirmado en lahistórica Declaración de Alma-Ata de 1978 y en laDeclaración Mundial de la Salud adoptada por laAsamblea Mundial de la Salud en 1998.

Sin embargo, las miradas o concepciones sobre lasalud o sobre el derecho a la salud, han estado, entérminos “reales”, “poco” vinculadas al marcojurídico internacional. De manera esquemática, sifuéramos a caracterizar el pensamiento en materiade derecho a la salud, entre el pasado reciente, elpresente y el futuro inmediato (en Uruguay),podríamos arriesgarnos a establecer la existenciade cuatro momentos diferentes: una primera etapa,a la salida de la dictadura, de un Estado benefactorcon algunas reminiscencias batllistas, por lo que,“el Estado hace porque es bueno, no porque debahacer” (1985 –1990); una segunda etapa deagudización del modelo neoliberal (1990 –1995)en la que el gobierno entendía que “el Estado nohace porque no debe hacer”; una tercera etapa debalance entre la primera y la segunda, es decir “loque el Estado no hace es porque no le compete, y

23 Referida al artículo 12 del Pacto Internacional de DerechosEconómicos, Sociales y Culturales (PIDESC), (22º períodode sesiones, 2000).

lo que hace, lo hace porque es bueno” (1995 –2005); y una cuarta etapa (actual), que podríadenominarse como de “anuncio público dereconocimiento del derecho a la salud y de lasobligaciones del Estado…”.

Desde el 2005, nos encontramos ante un gobiernoque reconoce a la salud como derecho y comobien público. Éste es un cambio cualitativosustantivo, el Estado ya no intenta escudarse en elartículo 44 de la Constitución de la República, quecoloca a la salud como un deber y no como underecho de las personas, lo reduce a la dimensiónindividual en el marco de una concepciónasistencialista ante la presencia de la enfermedad,y limita la responsabilidad del Estado a laasistencia a los indigentes. En el documento de“respaldo de los grandes lineamientosprogramáticos para el gobierno del Frente Amplio(2005-2010)” se establece a texto expreso:

Como entendemos que la salud es un derechohumano fundamental, proponemos la reformadel Artículo 44 de la Constitución que debeestablecer que el Estado tiene el deber y laresponsabilidad de asistir la salud de todoslos habitantes del país.24

Por ende, se puede afirmar que “la idea garantistade derecho a la salud” está arraigada en las basesde militantes que integran su Plenario, y que laslimitaciones a los derechos humanos del textoconstitucional poco actualizado, están tambiénpresentes. Pese a lo cual no ha habido una acciónclara respecto de la modificación constitucional y,tan sólo la Central Única de Trabajadores (PIT-CNT) se manifestó en su reciente IX Congreso afavor dicha reforma (octubre 2007)25.

Por otro lado, los más prestigiososconstitucionalistas han polemizado acerca de lasposibles interpretaciones del artículo 7 de la cartamagna: “Los habitantes de la República tienenderecho a ser protegidos en el goce de su vida…”,siendo materia opinable la interpretación de quesuponga o no el derecho a la salud.26 Esta

24 Frente Amplio, (2004).25 http://www.cuestaduarte.org.uy26 Borgia, F. Salud, Marco Jurídico y Constitucional, enDerechos Humanos en el Uruguay – Informe 2004, SERPAJ,Montevideo, 2004.


polémica jurídica ha llevado a que, por momentos,en el fervor del debate constitucional, se olvide laexistencia de la LEY 13.751, que ratifica lavigencia del Pacto Internacional de DerechosEconómicos Sociales y Culturales y de suProtocolo Facultativo, aprobado por la AsambleaGeneral del Parlamento Nacional en 1969.27

Nos permitimos explicitar la concepción dederecho a la salud establecida en la ObservaciónGeneral 14:

El Comité interpreta el derecho a la salud(…), como un derecho inclusivo que no sóloabarca la atención de salud oportuna yapropiada sino también los principalesfactores determinantes de la salud (…) yacceso a la educación e información sobrecuestiones relacionadas con la salud (…).Otro aspecto importante es la participación dela población en todo el proceso de adopciónde decisiones sobre las cuestionesrelacionadas con la salud en los planoscomunitario, nacional e internacional.28

El sistema de salud en el Uruguay

El sistema de salud está compuesto por unconjunto de instituciones con orígenes, estructuray objetivos distintos, que han promovido yestablecido un sistema complejo, fragmentado,segmentado, in equitativo y descoordinado. Desdeel punto de vista de la modalidad de atenciónsanitaria, ésta se caracteriza por ser médicocéntrica, asistencialista, biologicista, esporádica,episódica, que considera al hombre por órganos ysistemas sin un enfoque holístico y de promociónde salud.

En la estructura de la organización sanitaria sereconocen dos subsectores. Por un lado, está elsubsector público, integrado por el Ministerio deSalud Pública (MSP), la Administración deServicios de Salud del Estado (ASSE), el Hospitalde Clínicas (Universidad de la República), elServicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas, elServicio de Sanidad Policial, los Servicios de

27 http://www.presidencia.gub.uy/28 Borgia, F. ¿Cuál es la relación entre la Salud y losDerechos Humanos?, en Derechos Humanos en el Uruguay –Informe 2005, SERPAJ, Montevideo, 2005.

Salud de las 19 Intendencias Municipales, elBanco de Previsión Social, y Servicios Médicosde Entes Autónomos y ServiciosDescentralizados. Por el otro, el subsector privadoconstituido por: Instituciones de AsistenciaMédica Colectiva (IAMC), Sanatorios Privados,Seguros Parciales e Intermediadoras, Institutos deMedicina Altamente Especializada, ClínicasPreventivas, Empresas de Diagnóstico yTratamiento, Farmacias y atención estrictamenteprivada.

El sector privado concentra el 75% del gasto, porlo que el gasto por usuario de las IAMC es dosveces y media superior al de ASSE. Siendo queexiste una importante correlación entre tipo decobertura, nivel de ingresos y actividad,resultando en una salud para ricos y una parapobres. Más aún, dado que las necesidades desalud de la población que recurre a los serviciospúblicos de salud son en general mayores, lainequidad es también mayor, resultando en que elsistema gasta más en quienes tienen menoresnecesidades en salud.

La reforma de salud

Es con la Ley 17.930 de Presupuesto Nacional (23de diciembre de 2005), que se introducen losprimeros cambios jurídicos relevantes, orientadosa la reforma sanitaria nacional.

Se diseña el Presupuesto del Ministerio,con énfasis en la construcción del SistemaNacional Integrado de Salud (SNIS) y delSeguro Nacional de Salud (SNS), elaumento de los salarios más sumergidos,el fortalecimiento del 1° Nivel deAtención, la reconstrucción de la carrerafuncional, la reestructura del sistema deremuneraciones, y la descentralización deASSE.

La ley en su artículo 264 anticipa lascaracterísticas principales que tendrá en SNIS,ampliadas con una ley específica a fines de 2007,estás son: implementar un SNIS con el objetivo deestablecer la atención integral de todos loshabitantes residentes en el país, garantizando sucobertura equitativa y universal. El sistema searticulará sobre la base de la complementación


público – privado y tendrá como estrategia globalla atención primaria en salud, privilegiando el

primer nivel de atención, las acciones de

promoción, prevención y rehabilitación. El sistemacomplementará los servicios públicos y privados.

Asimismo, en el artículo 265, establece losaspectos relativos al SNS, que financiará al SNIS,el que se creará por ley según la dispuesto en laConstitución de la República y contará con unFondo Público Único y Obligatorio constituidopor los aportes del Estado, de las empresaspúblicas y privadas y el universal de losbeneficiarios del SNIS. Las transferencias a losprestadores integrales públicos y privados de saludse harán de acuerdo a cápitas ajustadas por riesgoy metas de prestación de servicios en cada nivel deatención.

En el año 2007, han tenido lugar la aprobaciónparlamentaria de dos leyes fundamentales, quefacilitarán el análisis y la compresión de lapropuesta de reforma sanitaria: Ley 18.131 (18 demayo) de creación del Fondo Nacional de Salud(FONASA), Ley 18.211 (5 de diciembre)“reglamentaria del derecho a la protección de lasalud que tienen todos los habitantes residentes enel país” y establece “las modalidades para el

29 Muñoz, María J., Ministra de Salud Pública en “La reformade Salud en Uruguay” – Asociación de Docentes de laUniversidad de la República – 9 de noviembre de 2006

acceso a prestaciones integrales del SistemaNacional Integrado de Salud”, y su decretoreglamentario (8 de enero de 2008).30

En los primeros 40 días de gobierno se promulgóel decreto constitutivo de conformación de laComisión de Bioética y Calidad Integral de laAtención de la Salud (Decretos 610/2005 y1082/2005), y del Consejo Consultivo de SaludPara los Cambios (decreto 133/2005), cuyaprimera reunión fue el día 4 de mayo de 2005. Suintegración contempla la más amplia participaciónsocial e institucional: Ministerio de Salud Pública,delegado del resto del sistema público de salud,Instituciones de Asistencia Médica Colectiva deMontevideo e Interior del país, Organizaciones delos trabajadores de la Salud Privada, de lostrabajadores del Ministerio de Salud Pública y delresto de las Instituciones Públicas de Salud,Organizaciones de médicos de Montevideo eInterior, la Asociación Odontológica Uruguaya yla Federación Odontológica Uruguaya del Interior,Organizaciones profesionales psicólogosUniversidad de la República, Congreso deIntendentes, Organizaciones de los usuarios.

30 http://www.msp.gub.uy/SNIS

SISTEMA DE SALUD ANTES DE LA REFORMA29

Principales prestadores Cobertura Financiamiento

Subsistemapúblico

ASSEHospital de Clínicas

Toda la población sin otra cobertura48% de la población

Recursos fiscales

SeguridadSocial

Contrata IAMC

Trabajadores privadosAlgunos públicosJubilados de bajos ingresos20% de la población

Contribuciones sobreingresosRecursos fiscales

Subsistemaprivado

IAMC43% de la población (incluyendoseg. Soc.)

Gasto privadoRecursos de la SeguridadSocial


El Consejo Consultivo ha trabajado durante el2005 sobre la base de tres grupos, referidos a losaspectos clave de la Reforma de Salud: SeguroNacional de Salud, Estatuto del Trabajador de laSalud, Cambio del Modelo de Atención. Al mismotiempo, se han establecido cuatro mesas de trabajoadicionales, que incorporan la presencia de actoresrepresentativos de diferentes intereses sectoriales:Mesa Sectorial de Medicamentos, Mesa Sectorialde Tecnologías Médicas, Mesa Sectorial deEmergencias Móviles, Mesa Sectorial de SegurosPrivados. Los resultados de este trabajo fueronexpresados en numerosos documentos, discutidosen el seno del Consejo Consultivo, a partir de loscuales se realizó una segunda etapa de discusión(2005-2006), en los siguientes grupos de trabajo:Definición del Plan Integral de Prestaciones;Complementariedad Asistencial Público –Privado; Políticas de Recursos Humanos.

De acuerdo con la ley, el SNIS se regirá por losprincipios de: la promoción de la salud con énfasisen los factores determinantes del entorno y losestilos de vida de la población; laintersectorialidad de las políticas de salud respectodel conjunto de las políticas encaminadas amejorar la calidad de vida de la población; lacobertura universal, la accesibilidad y lasustentabilidad de los servicios de salud; laequidad, continuidad y oportunidad de lasprestaciones; la orientación preventiva, integral yde contenido humanista; la calidad integral de laatención que, de acuerdo a normas técnicas yprotocolos de actuación, respete los principios dela bioética y los derechos humanos de losusuarios; el respeto al derecho de los usuarios a ladecisión informada sobre su situación de salud; laelección informada de prestadores de servicios desalud por parte de los usuarios; la participaciónsocial de trabajadores y usuarios; la solidaridad enel financiamiento general; la eficacia y eficienciaen términos económicos y sociales; lasustentabilidad en la asignación de recursos parala atención integral de la salud.

La ley establece que el SNIS tiene los siguientesobjetivos: alcanzar el más alto nivel posible desalud de la población mediante el desarrollointegrado de actividades dirigidas a las personas y

al medio ambiente que promuevan hábitossaludables de vida, y la participación en todasaquéllas que contribuyan al mejoramiento de lacalidad de vida de la población; implementar unmodelo de atención integral basado en unaestrategia sanitaria común, políticas de saludarticuladas, programas integrales y acciones depromoción, protección, diagnóstico precoz,tratamiento oportuno, recuperación yrehabilitación de la salud de sus usuarios,incluyendo los cuidados paliativos; impulsar ladescentralización de la ejecución en el marco de lacentralización normativa, promoviendo lacoordinación entre dependencias nacionales ydepartamentales; organizar la prestación de losservicios según niveles de complejidad definidos yáreas territoriales; lograr el aprovechamientoracional de los recursos humanos, materiales,financieros y de la capacidad sanitaria instalada ya instalarse; promover el desarrollo profesionalcontinuo de los recursos humanos para la salud, eltrabajo en equipos interdisciplinarios y lainvestigación científica; fomentar la participaciónactiva de trabajadores y usuarios; establecer unfinanciamiento equitativo para la atención integralde la salud.

El SNIS ha de ser un organismo públicodescentralizado, en la órbita del MSP, dirigidopor una Junta Nacional de Salud. El conjuntode los efectores de salud públicos y privados sinfines de lucro dependerán de la Junta Nacionalde Salud en la definición de las políticasnacionales, de las normativas y planes de salud yen la contratación de sus prestaciones, y sufinanciación dependerá del Seguro Nacional.

La reforma en curso se ubica entonces en el centrode las transformaciones sociales, económicas ypolíticas, pero también ético-morales y de justiciasocial. Una propuesta de cambio de fondo, queimplica tres cambios complementarios yprogresivos: cambio de modelo de atención,cambio de modelo de gestión y cambio demodelo de financiamiento.31

31 Borgia, F. ¿Cambiando la herencia de los gobiernospostdictadura? Los primeros pasos... hacia la utopíaconcreta: La mirada puesta en la indigencia la inequidad ensalud, Tesis de Maestría en Sociología. FCS/UDELAR,Montevideo, 2005.


El cambio de modelo de gestión, se evidencia enla ya referida instalación del Consejo Consultivo ysus subgrupos de trabajo; en el apoyo a laconformación de organizaciones de usuarios deservicios de salud y de las oficinas de atención alusuario, la descentralización de las acciones de laDirección General de la Salud con laconformación de 19 Direcciones Departamentalesde Salud y la descentralización de la gestión deASSE mediante la creación de las CoordinacionesDepartamentales respectivas; descentralizaciónque se vio acompañada de la priorización deltrabajo con abordaje territorial, definiendoregiones, zonas y áreas de salud; priorización delfortalecimiento de los equipos de salud en elPrimer Nivel de Atención; mejora de la gestión yatención con recursos propios, coordinacióninterinstitucional a nivel público y coordinación ycomplementación público-privado cuandocorrespondiere; avance en la democratización ytransparencia del ingreso a los cargos vacantes,mediante llamados a concurso público, etc.

El cambio de modelo de atención, se expresa en elreconocimiento de la salud como un derechohumano fundamental, en su interdependencia conlos determinantes sociales y ambientales de lasalud, y en el desarrollo de políticas queanteponen la prevención y promoción de la salud ala respuesta a la demanda asistencial espontánea.Estos cambios requirieron de la redefinición y/oformulación de programas prioritarios nacionalesde salud, los que adquieren valor de normasanitaria y deben ser desarrollados por todos losprestadores integrales incorporados al SNIS.Dichos programas son: Niñez, Adolescencia,Adulto, Adulto Mayor, Mujer y Género,ITS/SIDA, Nutrición, Salud Bucal, Control delTabaco, Discapacidad, Salud Mental, Prevenciónde Accidentes, Salud Ocular, Salud Bucal,Diabetes, Control del Cáncer. Asimismo el MSP,desarrolla proyectos de Gestión de Riesgo y elProyecto Uruguay Saludable; fortalece sucapacidad de vigilancia sanitaria, mediante unared nacional, incorpora la vigilancia deenfermedades no transmisibles, genera planes decapacitación a todos los recursos humanos de lared e informatización de la gestión. Tambiénpromueve estrategias de combate a brotes dehepatitis A, incorpora la vacunación preventiva ala influenza estacional; y formula planes de

contingencia para el control del dengue y la gripeaviar.El cambio de modelo de Financiamiento se apoyaen la Ley 18.131 del 18/5/07 que crea el FondoNacional de Salud (FONASA), administrado porel Banco de Previsión Social, financia el régimende asistencia médica de los beneficiarios incluidosen el mismo. El FONASA se conforma conaportes obligatorios de trabajadores y empresas,aportes del Estado y personas públicas noestatales, aportes obligatorios de jubilados, elporcentaje previsto para los Seguros PrivadosIntegrales y las rentas generadas por sus activos,según lo establezca la reglamentación. Las tasasde aportación son las siguientes: las empresaspúblicas, privadas y personas públicas no estatalesaportarán un 5% del total de las retribucionessujetas a montepío de sus trabajadores y elcomplemento de cuota mutual en caso decorresponder (diferencia de restar al valor cuotalos aportes patronales y de los trabajadoressumados). Los trabajadores públicos y privados:6%, si sus retribuciones superan 2,5 BPC (USD200.-) y tienen a cargo hijos menores de 18 años omayores con discapacidad; 4,5%, si susretribuciones superan 2,5 BPC y no tienen a cargohijos menores de 18 años o mayores condiscapacidad; 3%, si sus retribuciones no superan2,5 BPC (USD 200.-), tengan o no a cargo hijosmenores de 18 años o mayores con discapacidad;d) Los trabajadores que no completen 13 jornaleso 1,25 BPC no serán beneficiarios del seguro, noobstante se mantiene la posibilidad de coberturavoluntaria por parte del empleador: 3%, los sociosvitalicios de las IAMC con hijos a cargo menoresde 18 años o mayores con discapacidad: 0 %, lossocios vitalicios de las IAMC sin hijos a cargomenores de 18 años o mayores con discapacidad.

Actualmente (en 7 meses) están incorporados alSNIS, todos los y las trabajadoras que tributan a laseguridad social – con la excepción del personalmilitar y policial, y el personal de los gobiernosdepartamentales (la ley faculta al poder ejecutivo aincluirlos) -, sus conyugues o concubinos/as, y sushijos/as menores de 18 años y los/as mayoresdiscapacitados/as.

El proceso de reforma, implica en su actual fasede desarrollo, la coexistencia parcial con lasmodalidades pre-existentes de cobertura


asistencial de la salud, por lo que, la nointegración actual al SNIS, no significa que lapersona no tenga cobertura asistencial. Laincorporación al SNIS implica una “única eintegral prestación” (no existe una canasta básica-mínima) brindada por el prestador elegido (entrelos prestadores integrales) por el/la usuario/a, conuna cápita establecida, con un plus por elcumplimiento de metas prestacionales (vinculadasa la prevención y promoción de la salud), con unpago variable en función de un porcentaje de losingresos laborales y la integración del núcleofamiliar, y co-pagos variables dependiendo delprestador elegido.

El SNIS no incluye a los prestadores parciales.Éstos fueron los que más se desarrollaron por lavía organizacional/sindical y/o comunitaria, enintentos de “dar alguna respuesta sanitaria” a lostrabajadores (formales o informales) de un gremio,o a los miembros de una comunidad que por suscaracterísticas (dimensión, lejanía, pobreza,capacidad organizativa y de resistencia a ladictadura, etc.) no tenían respuestas del Estado nidel Mercado. Muchos de estos servicios coexistenaún hoy bajo la modalidad de PoliclínicasComunitarias y/o Servicios de Salud Sindicales ode Cajas de Auxilio. Cuando el auge neoliberal enel país, el aumento de los precios de las coberturasintegrales tradicionales, llevó al desarrollo de otrotipo de coberturas parciales, comúnmentedenominados “seguros parciales”, que buscaron“captar” a ese nicho de mercado intermedio “losque podían pagar, pero menos”, por lo quedesarrollaron en su mayoría seguros quirúrgicosparciales – por lo que muchas veces las personasse encontraban con que lo que había contratado nocubría su necesidad asistencial -; bajo esa mismamodalidad se desarrollaron los servicios de“Emergencia Móvil”, los Seguros y serviciosodontológicos colectivos/prepagos, y en menormedida, los de atención psicológica. Por otro lado,existen también otros prestadores parciales ointegrales no incorporados aún al SNIS: serviciosde salud públicos, que solo desarrollaron el primernivel de atención (policlínicas municipales); otrosque desarrollaron áreas de atención especializadas(Sanatorio Canzani del BPS); e incluso el Hospitalde Clínicas (Universidad de la República), que esun prestador integral aunque con escaso desarrollodel primer nivel respecto de las áreas de 3er y 4to

nivel de complejidad; otros servicios de saluduniversitarios que realizan algunas prestacionesasistenciales y acciones de promoción de saludcomunitaria; los Servicios de Sanidad Militar yPolicial.

La próxima etapa de desarrollo del SNIS, coloca ala sociedad uruguaya ante el desafío de integrar,promoviendo la asociación y complementación deservicios entre una diáspora de pequeñosprestadores de salud comunitarios, sindicales ycajas de auxilio con otros prestadores públicos querequieren complementariedad e incluso conASSE; sin perjuicio de las asociaciones entreprestadores integrales o parciales privados yeventuales complementaciones con los demásprestadores públicos y/o comunitarios. Dichaintegración deberá completarse para las Cajas deAuxilio, a satisfacción de la autoridad sanitaria, yde acuerdo con la ley, antes del último día del mesde diciembre de 2010.

No se pueden negar los avances, pero tampocopuede decirse que los problemas de inequidad dela salud en Uruguay se hayan resuelto, cualquierade “esas verdades a medias” constituyen unengaño. La etapa más trascendente de la reformadel sistema de salud recién inicia y tiene uncarácter dinámico, es decir, que la reforma delsistema no sólo no ha finalizado, sino que no estáacabada en su concepción, dada la estrategia depromover la participación de los actores claves delsistema. La participación de usuarios ytrabajadores en la dirección de las políticassanitarias, tanto en la Junta Nacional de Saludcomo en ASSE, marca un punto de inflexión,dejando el rol “consultivo” para asumir la tarea de“co-conducción del sistema y su reforma”.

La reforma de salud y el Uruguay progresista

El desafío es poder transmitir la vinculacióndialéctica y fáctica entre los diferentes aspectosdel programa de gobierno y la reforma de la salud.Obviamente, por razones de espacio, el abordajeseguirá siendo parcial. Para valorar las cifrasadecuadamente, se debe tener presente que elUruguay tiene una población estimada a junio de2008 de 3.334.052 habitantes.32

32 INE (2005)


Por el lado del “Uruguay Productivo” puededecirse que el país ha crecido en su economía yque ese crecimiento fue acompañado de uncrecimiento del empleo, el desempleo se redujo enun 38,2%, bajando hasta el 8,1% (diciembre 2007,comparable con el 8% de 1986), creció el empleodecente, de inclusión en la seguridad social, y quees ésta última la que facilita la inclusión en elSNIS. Dicho de otra forma, el PBI33 ha crecido7% en 2006, 7,25% en 2007 y se proyecta un5,25% para 2008, y los cotizantes a la seguridadsocial alcanzaron el millón en julio de 2005, enfebrero de 2007 eran 138.00034 más y en octubre180.00035 más, por lo que se estiman en más de1.200.000 actualmente, cifra record en la historiadel país, pero que además significa que lapoblación trabajadora incluida en la seguridadsocial creció más de un 30% en tres años!Sectores de trabajadores, como los trabajadoresrurales o las trabajadoras domésticas, por primeravez son especialmente contemplados por elsistema de seguridad social. El salario real dacuenta de un proceso moderado y sostenido derecuperación, la recuperación de salarios entérminos reales se ubica en 17,97%, lo queequivale a 2/3 de las perdidas generadas en elperíodo de gobierno anterior (de coalicióncolorada y nacionalista).

En la etapa actual el SNIS prevé la incorporaciónde todos los trabajadores privados que contribuyena la seguridad social, sus hijos menores de 18años, los cónyuges (legales o de hecho) y losjubilados y pensionistas de bajos ingresos. Estosignifica que al 24 de marzo de 2008 seincorporaron 1.200.00036 trabajadores/as y335.000 niños y niñas menores de 18 años, dichode otra forma, se incorporaron al SNIS 500.000personas desde agosto de 2007. En palabras delPresidente del Banco de Previsión Social “en losúltimos siete meses, la cantidad de personas

33 Astori, D. – Ministro de Economía y Finanzas -. “LaConsolidación Fiscal y Financiera: Plataforma para elCumplimiento del Programa de Gobierno”, ACDE.Montevideo, 6 de diciembre de 2007.34 http://www.larepublica.com.uy/politica/258174-bps-alcanzo-un-record-historico-de-cotizantes35 http://www.mides.gub.uy/noticias/sepredi_101007.html36 http://www.bps.gub.uy

incorporadas al sistema, equivalen al 70% deltotal de los afiliados en los últimos 34 años”.37

En este contexto de aumento de la tasa deactividad, del empleo y el salario real, no puededecirse que la aplicación de una tasa adicional del3% al 4,5% por parte de los y las trabajadoras parafinanciar el SNIS tenga efectos regresivos. Nopuede decirse eso porque en el marco delprograma del “Uruguay social” se planteó unareforma tributaria que busca generar mayorequidad, es decir, “que pague más el que ganamás”. Dicha reforma implicó la derogación 15impuestos (entre ellos el Impuesto a lasRetribuciones Personales –IRP), una levereducción del IVA y la unificación de los aportespatronales a la Seguridad Social (entre otrasmedidas). El nuevo Impuesto a la Renta de lasPersonas Físicas (IRPF) comenzó a aplicarse enjulio de 2007, incluye las deducciones por aportesa la seguridad social y salud (será ajustado en2008-2009 para ampliar la cantidad de personasque no tributan o reducir el tributo aplicado). Noes una diferencia de nombre, sino de concepto,dado que el IRP se aplicaba sólo a salarios ypasividades, mientras que el IRPF se aplica a latotalidad de rentas (por ejemplo, se gravan lasrentas inmobiliarias, intereses bancarios, etc.). Deforma tal que se estima que el 60% de los y lastrabajadoras y el 82% de los y las pasivas nopagarán o pagarán menos IRPF que IRP (las cifrasfinales estarán después de cumplido el año deaplicada la reforma tributaria). El efecto buscadoaquí es redistributivo y no recaudatorio, aunque elaumento de la actividad económica puede implicarun aumento de la recaudación.

El “Uruguay Social” tuvo una expresiónorganizativa con la creación del Ministerio deDesarrollo Social, que desarrolló el Plan deAtención a la Emergencia Social (PANES),durante los primeros dos años y medio degobierno, orientado a transformar lassituaciones de pobreza extrema en situacionesde inclusión social, alcanzando a 400.000personas de 91.000 hogares. La pobrezaextrema disminuyó del año2004 al 2006 de5,99% a 2,69%, y de 7,26% a 3,93% en

37 http://www.msp.gub.uy/noticia_1682_1.html


Montevideo.38 El desarrollo concatenado desubprogramas del PANES: desarrollo dehabilidades básicas para el empleo,alfabetización de adultos (“yo sí puedo” conla cooperación cubana), empleo transitorio,identificación, apoyo educativo (maestroscomunitarios y aulas adolescentes),mejoramiento del hábitat, ayuda alimentaria,fomento productivo–social–cultural–

38 INE (2001-2006).

cooperativo, micro crédito, entre otros, y, ensu conjunto, contribuyeron de manerarelevante al proyecto incluyente, a larecuperación de la dignidad y la esperanza.

Pese a haber disminuido (del año 2004 al2006 de un 40,96% a 33,39% a nivel nacionaly de 41,54% a 35,75% en Montevideo,39 esdecir que hay 184.000 pobres menos, de los

39 INE (2001-2006).


cuales 80.000 son niños), la pobreza sigueexcluyendo a 1 de cada 3 uruguayos/as, por esarazón se ha formulado el PLAN de EQUIDAD.Dicho Plan

... está compuesto por dos grandescapítulos: (…) las reformas estructurales,dentro de las cuales están la reforma de lasalud, la de la educación, la reformatributaria y el plan de igualdad dederechos y oportunidades de hombres ymujeres”. "El segundo capítulo estácompuesto por políticas focalizadas, (…)políticas de más largo aliento, queapunten a un sector más amplio de lapoblación y en particular a los sectoresque están por debajo de la línea depobreza.40

El total de las prestaciones sociales nocontributivas (políticas de educación para lainfancia y la adolescencia, políticas de empleopromovido y políticas alimentarias) abarcará al95% de los hogares por debajo de la línea depobreza, por lo que se busca un impacto directohacia la inclusión social de 900.000 personas enlos próximos 2 años. Transferencias monetarias:490.000 niños serán beneficiados por el nuevorégimen de asignaciones familiares; yaproximadamente se otorgarán 7.122 pensiones ala vejez, lo que significa un aumento del 30% conrespecto a los actuales beneficiarios. Empleopromovido: La idea es emplear a 20.000trabajadores en los próximos dos años. Políticasde educación: La cobertura de niños de 0 a 3 añosse extenderá a 22.000 niños; El programaMaestros Comunitarios atenderá a 30.000 niñospor año; Se espera que 20.000 adolescentes serevinculen al sistema educativo o a programas deeducación y trabajo; Política alimentaria: Para2008 se espera haber alcanzado los 92.000hogares beneficiarios de la tarjeta magnética paracompra de alimentos en los comercios del barrio.

Todos los subprogramas del PANES tenían comocontrapartida social de sus protagonistas los

40 Olivera, A. – Subsecretaría de Desarrollo Socialhttp://www.larepublica.com.uy/politica/251508-el-plan-de-equidad-abarcara-a-poblacion-de-900-mil-personas

controles preventivos de salud de las jefas defamilia (en su mayoría eran mujeres) y sushijos/as, y su inserción o reinserción en el sistemaeducativo. Progresivamente, fueron incorporandoel carné de salud laboral, siendo que, en particulardurante el último año, incorporó la atenciónodontológica integral (mediante convenios con laFacultad de Odontología, la IntendenciaMunicipal de Montevideo y el Ministerio de SaludPública). También se coordinó con la OperaciónMilagros en Cuba, la que permitió que 2.027personas de escasos recursos se realizaranexitosamente cirugías oftalmológicas en Cuba,que culminó con la instalación de un “Hospital deOjos” con equipamiento donado por ese país y conla cooperación técnica de profesionales cubanos (yel correspondiente conflicto con la SociedadUruguaya de Oftalmología) que comenzó arealizar cirugías el 1º de febrero de 2008 pararesponder a una lista de espera de más de 3.800pacientes del subsector público.41

El “Uruguay integrado a la región y al mundo”ha incluido, sin dudas, una rápida recomposiciónde las relaciones con Cuba y el desarrollo deproyectos de cooperación recíproca en el áreasanitaria. Al mismo tiempo, el fortalecimiento delMERCOSUR y de su grupo de trabajo específicoSGT11, la consecución de apoyos noreembolsables del Gobierno de Japón; o depréstamos parcialmente no reembolsables y confinanciamiento blando con la CooperaciónItaliana, que permitirá el fortalecimiento delequipamiento tecnológico en toda la redasistencial de ASSE; de cooperación técnica conla Junta y la Escuela Andaluza de Salud Pública,que ha instalado su sede regional en Montevideo;de cooperación recíproca con la RepúblicaBolivariana de Venezuela, que implica laformación de profesionales de aquel país enUruguay y el apoyo de Venezuela a lareconstrucción/modernización del Hospital deClínicas (Hospital Universitario); el desarrollo dela estrategia de comunidades productivas ysaludables con la cooperación de OPS; lacooperación del PNUD como, por ejemplo,“Uruguay Saludable”, etc. Los impactos son

41http://www.presidencia.gub.uy/_web/noticias/2008/02/2008020111.htm


notorios en la mejora de la infraestructura públicay en el desarrollo de programas de capacitaciónperiódica al personal sanitario del sector estatal.

El “Uruguay Innovador” y el “UruguayCultural” se evidencian en la asignación derecursos. Los asignados a la innovación en 2008serán 9 veces los destinados a dicha área en el año2004. Los recursos para el Ministerio de SaludPública pasaron de USD 170 millones en 2004 aUSD 400 millones en 2008 y USD 490 millones sise consideran las transferencias al FONASA, yUSD 530 millones para 2009. En la educación separtió de un presupuesto de USD 430 millonesque significaba el 3,1% del PIB y se alcanzará el4,5% del PIB (que ha crecido considerablemente),estimándose para 2009 USD 1.350 millones. Esdecir que el presupuesto público de salud yeducación será más de 3 veces el presupuesto alinicio del gobierno. Para el 2005 los recursosdestinados al pago de deuda pública,representaban el 34% del PBI, en laactualidad, se destina a este rubro el 25% Loslineamientos estratégicos de gestión de la deudason: reducir la deuda condicionada incrementandodeuda soberana; aumentar plazos y reducir elriesgo de refinanciamiento; reducir la exposición ala moneda extranjera y la vulnerabilidadcambiaria; y extender las curvas de rendimiento enmoneda nacional. El gasto en políticas sociales aigual período era del 40% en la actualidad losrecursos volcados a este rubro llegan al 49%,un 9% más que hace dos años42, y se proyectaque para el 2009 alcance el 52%43. El salir delFondo Monetario Internacional (FMI) a travésde pagos adelantados de capital y de lacancelación total del saldo restante en noviembrede 2006, se logró sustituir totalmente la deudacondicionada del FMI por deuda de mercado,lo que se evidencia en el desarrollo de las políticaspúblicas (que el FMI rechazaba), y además unahorro en el pago de intereses.

Entre el componente de innovación, se encuentrael PROYECTO CEIBAL (Conectividad Educativade Informática Básica para el Aprendizaje enLínea), el mismo procura facilitar a la mayor parte

42 Astori, D. – Ministro de Economía y Finanzas -. “InformeSemanal de SEPREDI”. Montevideo, 2 de agosto de 2007.43 Astori, D. (diciembre 2007)

de los uruguayos, a través de los alumnos de lasEscuelas Públicas, a la información computarizaday al trabajo en red entre los domicilios, así comoentre éstos, los maestros y las escuelas44. Elproyecto dotará a cada alumno y cada maestro delas Escuelas Públicas del País, de unacomputadora portátil especialmente diseñada paraeste fin. Las computadoras comenzaron aentregarse en mayo de 2007 en Villa Cardal(pequeña localidad del departamento de Florida) yla meta del gobierno es entregar en todo el interiordurante el 2008 y en 2009 en Montevideo. Esteproyecto tiene también que ver con el “UruguayDemocrático”, porque se trata de democratizar elacceso a la informática y las telecomunicaciones,de democratizar la denominada “segundaalfabetización”.

En estos tres años se han generado por primeravez ámbitos abiertos de discusión cómo “el debateeducativo”, o “el diálogo sobre seguridad social”,o la consulta ciudadana a “propuestas para lareforma tributaria”, etc. Es la primera vez en lahistoria en que se realizan sesiones públicas delConsejo de Ministros encabezado por elPresidente de la República, y es la primera vezque dichas sesiones se hacen fuera de la capital,y en general en pequeñas localidades; lademocratización implica acercarse a la poblacióna dialogar, especialmente a la más “alejada”territorialmente.

La democratización, incluye “verdad y justicia”respecto de las violaciones de los derechoshumanos durante el período autoritario y de facto.Esto implica la recuperación de la verdad comopolítica de derechos humanos que fortalece lademocracia en una sociedad, más aún en unacomo la nuestra, que fuera golpeada fuertementepor el terrorismo de Estado. La búsqueda de los ylas uruguayas desparecidos/as dentro y fuera defronteras, la búsqueda y algunos hallazgos derestos sepultados clandestinamente, elprocesamiento, la habilitación a la justicia parainvestigar y para actuar por delitos cometidos porciviles o por militares y policías antes del golpe deEstado, o por delitos de enriquecimiento ilícito(como por ejemplo el cobro de rescate porpersonas desaparecidas), son algunos de los

44 http://www.ceibal.edu.uy/


avances en este sentido. La detención yprocesamiento con prisión, entre otros, delexdictador Gregorio Álvarez, por suresponsabilidad en el secuestro, trasladoclandestino, asesinato y desaparición de 30ciudadanos uruguayos exiliados en Argentinaen 1978, cuando era comandante en Jefe delEjército, son significativos.

La democratización plena del Estado y lasociedad, se habrá alcanzado, cuando se sepa “laverdad completa”, cuando no quedendesaparecidos por encontrar, ni niños o niñassecuestrados que desconocen su verdaderaidentidad y a su verdadera familia, cuando todoslos responsables puedan ser sometidos a unproceso judicial y la sociedad haya perdido elmiedo a las represalias, cuando no se defienda másesa ley que consagra la impunidad. Una sociedadque convive con la impunidad no es una sociedadsaludable, es necesario que se conozca la verdady se haga justicia para que haya salud.

En la propuesta programática de “UruguayDemocrático” se incluía la descentralización yparticipación ciudadana. En ese sentido, lastransferencias de recursos desde el gobiernonacional a las Intendencias Municipales, seduplicaron entre el 2004 y el 2007, a pesar deque la mayoría de dichas intendencias songobernadas por Intendentes pertenecientes a otrasfuerzas políticas (10 al Partido Nacional y uno alPartido Colorado). La propuesta (proyecto de ley)de “Reforma del Estado” implica unaprofundización de la descentralización, respetando

la actual división territorial/administrativa delEstado, y generando 100 nuevos gobiernos localesautónomos y electos directamente por laciudadanía.

Pero es aún más evidente la presencia del“Uruguay Democrático” en la Reforma de laSalud, con la conformación de la Comisión deBioética y Calidad Integral de la Atención dela Salud, del Consejo Consultivo de SaludPara los Cambios, de las Comisiones deParticipación a instalarse en los Centros deSalud del MSP y en las PoliclínicasMunicipales “concebidas como un espacioinstitucional de análisis conjunto de lamarcha de los programas de salud, por partede los usuarios organizados, los trabajadoresde la salud y los equipos de gestión de losservicios”.45

Finalmente, corresponde resaltar que en elSINS, en su organismo máximo deconducción, la Junta Nacional de Saludincorpora representantes sociales (usuarios ytrabajadores), al igual que en la Dirección dela Administración de Servicios de Salud delEstado (ASSE). Pero, por si quedaran dudasde la intencionalidad democratizadora en lasalud, en el artículo 12 de la Ley de creacióndel SNIS, establece “Para integrar el SNIS espreceptivo que las entidades públicas yprivadas cuenten con órganos asesores yconsultivos representativos de sustrabajadores y usuarios”.

45 Anzalone, P., Lanzamiento de las comisiones departicipación a instalarse en los centros de salud ypoliclínicas municipales. Montevideo, 8, de junio de 2007,Intendencia Municipal de Montevideo.

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