SECUENCIACIÓN DE LA HORMONOTERAPIA EN LA

ENFERMEDAD METASTÁSICA.

REPASO HISTÓRICO

Lourdes CalvoComplejo Hospitalario Universitario A Coruña

• Evolución histórica de la HT

• Cirugía ablativa

• Fármacos hormonales

• (Otras terapias dirigidas)

• Secuenciación de la Hormonoterapia

SECUENCIACIÓ DE LA HORMONOTERAPIA EN CMM REPASO

HISTÓRICO

TIMER

Diagnosis of metastatic breast cancer

Determination of sites and extent of disease

Assessment of HER2, hormonal receptor status, disease-free interval, age, and menopausal status

No life-threatening disease or

hormone-responsive

Hormone-unresponsive or

life-threatening disease

1st-line hormonal therapy 1st-line chemotherapy

Response No Response

2nd-line hormonal therapy2nd-line chemotherapy

Progression

Progression

Progression

Progression

3rd-line hormonal therapy

Response

No Response

No Response

3rd-line chemotherapy

Supportive care

CMM RH+ : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Supervivencia; control síntomas y CVCMM RH+ : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Supervivencia;

control síntomas y CV

Diagnosis of metastatic breast cancer

Determination of sites and extent of disease

Assessment of HER2, hormonal receptor status, disease-free interval, age, and menopausal status

No life-threatening disease or

hormone-responsive

Hormone-unresponsive or

life-threatening disease

1st-line hormonal therapy 1st-line chemotherapy

Response No Response

2nd-line hormonal therapy2nd-line chemotherapy

Progression

Progression

Progression

Progression

3rd-line hormonal therapy

Response

No Response

No Response

3rd-line chemotherapy

Supportive care

mPFS: 12-15m

mPFS: 3-4 m

Varias líneas de HT Resistencia

Respuesta a 1ª L HT predice la respuesta a otras líneas.

CMM RH+ : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Supervivencia;

control síntomas y CV

Johnston SABC 2016

Tripathy Medscape 2015

• Ooforectomía: respuesta en pacientes con CMA.

1896: 0oforectomía (G Beatson)

Beatson The Lancet 1896Huggins Cancer 1952Luft Cancer 1957

1952: Adrenalectomía (Huggins)

1957: Hipofisectomía (Luft)

TRATAMIENTOS ABLATIVOS

• Respuestas: enfermedad indolente y tras respuesta a

tratamientos previos

Problemas: Alta morbilidad

1930-40´s ANDRÓGENOS: Testosterona

INICIO DE LOS TRATAMIENTOS ENDOCRINOS

1969 IA: Aminoglutetimida

1950´s PROGESTÁGENOS

1940´s ESTRÓGENOS Dietilestilboestrol

Adarir Ann Surg 1946Rae Glasgow Med 1948Griffiths Cancer 1974Henderson NEJM 1980

1950´s Corticoides

1970´s Análogos de LHRH

RO 21-26%En poblacion global

• Descripción de RH en el tejido tumoral de cáncer de mama.

• Valor predictivo de respuesta a los tratamientos hormonales: Relación de

la expresión de RH y respuesta a adrenalectomía y otros.

• Variabilidad en la expresión de RH dentro del mismo tumor y en las

distintas localizaciones metastásicas.

23/2/15 18:46Elwood Jensen, molecular b iologist , d ies at 92 - Chicago T ribune

Pág ina 1 de 6ht tp:/ /art ic les.chicagotribune. com/2012-12-24/news/ct -met-elwo…nsen-obit -20121224_1_elwood- jensen- tamoxifen-estr ogen- receptor

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Elwood Jensen, 1920 -20 12M olecular biologist whose work allowed

breast cancer to be treated with tamoxifen

December 24, 2012 | By Graydon Megan, Special to the

Tribune

Molecular biologist Elwood Jensen was a pioneering

cancer researcher whose work in the 1980s on

techniques for detecting and measuring estrogen

receptors in breast cancer still provides guidance for

treatment of the disease.

"His work changed the way all breast cancers are

analyzed," said Geoffrey Greene, who worked with

Mr. Jensen in what is now the Ben May Department

for Cancer Research at the University of Chicago,

where Mr. Jensen was the Charles B. Huggins

distinguished service professor emeritus.

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Prestigious Lasker

Award goes to U. of C.

researcher (/2004-09-

26/news/0409260326_1_lasker-

awards-breast-cancer-

hormones)

September 26, 2004

Extra pounds tied to

breast cancer

131

(http://www.chicagotribune.com)

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CARS (HTTP://WWW.CHICAGOTRIBUNE.COM/CLASSIFIED/AUTOMOTIVE/)

JOBS (HTTP://WWW.CHICAGOTRIBUNE.COM/CLASSIFIED/JOBS/)1962 Jensen: RE

Jensesn 1967Mass AJOG 1972Engelsman BMJ 1973

1973 DILEMA: ¿Realizar cirugía ablativa en las pacientes sin conocer el estado de los RH?

• 1960´s como anticonceptivo…

• Actividad antitumoral en estudios preclínicos

• Aprobado por la FDA en 1977

• En pre-menopáusicas igual eficacia que AO.

• Comparado con HT previas en ECA no diferencias

en respuestas pero menor toxicidad.

• Meta-análisis confirma no diferencias en RO ni

SV pero mejor tolerancia del TMX.

Jordan LanOncol 2000

Fossati JCO 1998

TAMOXIFENO 1967 _ ICI-46, 474AL Walpole, VC Jordan

TAMOXIFENO: estándar en 1ª L CMM 1970-2000

Johnston SABC 2016

I Álvarez Rev Cáncer 2017

• FULVESTRANT 250 vs EXEMESTANO (EFFECT)

• No diferencias en TP

• FULVESTRANT 250 + ANAST vs FULV-PLACEBO vs EXEMESTANO

(SOFEA)

• No diferencias en TP ni en SG.

• FULVESTRANT 500 vs 250 (CONFIRM)

• F 500: > TP (6.5 vs 5.5 m) y > SG (26.4 vs 22.3 m).

Buzdar JCO 2001; Buzdar Cancer 1998; Kaufman JCO 2000; Robertson Cancer 2003;

Chia JCO 2008; Johnston Lancet Oncol 2013; Di Leo JNCI 2014

HORMONOTERAPIA CMM: RESULTADOS EC 2ªL CMM FASE III TRAS PROG A IA

HORMONOTERAPIA CMM: RESULTADOS EC 2ªL CMM FASE III TRAS PROG A SERMs

• IA 3ª GENERACIÓN FRENTE A ACETATO DE MEGESTROL

• No diferencias en TP para Letrozol o Anastrozol.

• Exemestano > TP y > SG que AM.• IA menos efectos secundarios

• FULVESTRANT 250 vs ANASTROZOL

• No diferencias en TP ni en SG.

Johnston SABC 2016

TRATAMIENTOS APROBADOS PARA EL CMM RH+

Modificado de Chlebowski 2013

Palbociclib

FDA (2015)

2015

Ribociclib

FDA (2017)

2017

TÍTULO

1960´s 1970’s 1990´s 2000´s

I Estrógenos

II ProgestágenosAndrógenosCorticoides

III Adrenalectomía

Hipofisectomía

I Tamoxifeno

II Megestrol

Aminoglute-

timida

III Estrógenos

I IA 3ª generac.

II-III Fulvestrant ó

IA sin R cruzada ó

Tamoxifeno

IV Megestrol

Estrógenos

I Tamoxifeno

II IA 3ª generac.

III Exemestano

Megestrol

Estrógenos

Al Nivel 1 de evidencia

Post Al > incertidumbre

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO HORMONAL

REPASO HISTÓRICO

SECUENCIA ÓPTIMA DEL TRATAMIENTO ENDOCRINO EN CMM

RH+ HER2-

• Desde el 2000 el estándar en 1ª L de CMM han sido los IA.

• Con la incorporación de los nuevos fármacos obtenemos

mejores resultados y aumentan las controversias de

cómo elegir el tratamiento más adecuado.

• 1ª línea

– PFS de 14-16 meses con IA o Fulvestrant

– Combinaciones con Inhibidores de CDK 4/6: PFS > 24 meses

– ¿Cómo seleccionar a las pacientes?

– ¿Què pacientes podemos tratar solo con HT?

CUESTIONES PENDIENTES

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO DEL CMM RH+ HER2-

• 2ª Línea

– Combinaciones de HT: PFS de 7-9 meses

– ¿Qué tratamientos utilizaremos tras progresión a ICDK?

• ¿Cómo elegir la secuencia?

– Biología tumoral, características y preferencias de las pacientes

• Necesitamos factores predictores que nos ayuden a

seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente.

CUESTIONES PENDIENTES

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO DEL CMM RH+ HER2-

MUCHAS GRACIAS