Sedación, analgesia y parálisis en el paciente...
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Sedación, analgesia y parálisis en el paciente ventilado
Raúl Bustos B UCI Pediátrica
Hospital Guillermo Grant Concepción
Primer Curso Inter Universitario Cuidados Intensivos Pediátricos
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• 39 estudios n:901 ptes 3 d a 19 años • Sólo 3 RCT en menos de 100 ptes vs 30 RCT
en adultos • Falta investigación en dosis y combinaciones
optimas de drogas para sedo-analgesia • Escasa evidencia de alta calidad para guiar la
practica clínica
Pediatr Crit Care Med 2009 10 246 -255
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Droga Metabolito I
Metabolito II
Oxidación Hidroxilacion Hidrolisis Reduccion
Glucuronidacion Glicosilacion Sulfacion Metilacion Acetilacion Glutation Amino Acidos Acidos grasos
Fase I
Fase II
Fase II
Fase III: metabolismo sangre & esterasas tisulares
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Indicaciones sedacion analgesia
• Dolor :aspiraciones ,TET , inmovilización • Ansiedad • Amnesia • Disminución consumo de Oxigeno • Facilitar cuidados del paciente :prono
VAFO ,asincronía,estrategias protectoras
Bush Kress Clin Chest Med 30 2009 131-141
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Drogas analgesia : opiodes
• Se unen a receptores SNC y tejidos periféricos µ1- , µ2 ,Kappa
• Analgesia moderada ansiolísis
• No efecto amnésico • Excelentes paliativos tos y sens de disnea
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Receptores Opiaceos
SUB-TIPO
DROGAS PROTOTIPO
ACCIONES
Mu1 Fentanilo Analgesia Supraespinal
Mu2 Morfina Depresion Respiratoria; Transito GI Most CV efectos
Delta Enkephalins Analgesia espinal
Kappa Dynorphin Spinal analgesia; sedation
Sigma N-allynormetazocine Psychotomimetic effects
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Efectos adversos
• Depresión respiratoria dosis dependiente • Erradicación respuesta ventilatoria a la
hipoxia • Aumenta capacitancia venosa si
hipovolemia y bajo GC hipotensión • Disminución motilidad gastrointestinal íleo • Tolerancia
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Morfina
• Pobremente soluble en lípidos • Acción 5-10 min • Vida ½ 4 horas • Conjugación hepática • Morfina -6- glucoronido 20 > potencia • Ambos eliminación renal
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Fentanilo
• Altamente soluble en lípidos • Acción 1 min • Vida ½ 0.5 -1 hora • Metabolismo hepático • Rigidez torácica y glotis con infusión rápida >
5mcg/ kg
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Dosis Recomendadas
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Sitios de unión funcional del receptor GABA
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Drogas sedación: Benzodiazepinas
• Se unen subunidad alfa receptor GABA • Amnesia ,sedación, ansiolisis ,relajación
muscular y efecto anticonvulsivo • No tienen propiedades analgésicas • Lipofílicas • Depresión respiratoria sinergia con opioides • Hipotensión en hipovolémicos • Tolerancia
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Midazolam
• Acción 0.5 -5 min • Duración acción 2 h • 4 veces mas potente diazepam • Metabolizado sistema P450 para ser excretado
renalmente • En UCIP clearence 5.5 ± 3.5 h • Uso de genéricos ?
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Lorazepam
• Acción 5 min • Duración acción 2-4 h • Metabolismo glucoronil transferasa • No tiene metabolitos activos • NO hay ensayos pediátricos que comparen
lorazepam con midazolam • Propylenglycol • Delirium
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Dosis Recomendadas
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Propofol
• Altamente soluble en lípidos BHE • Acción 1-5 min • Duración post bolo 2-8 min • Congujado en hígado
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Indicaciones propofol
• Procedimientos que requieran sedación • Transición de fentanilo y mdz extubacion • Status epiléptico refractario • Aumentos PIC
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Propofol infusion syndrome
• Criterios diagnósticos : bradicardia asistolia con al menos 1 de los siguientes
• 1.-lipemia • 2.-infiltración grasa hepática en necropsia • 3.-acidosis metabólica BE <-10 • 4.-rabdomiolísis o mioglobinuria
Bray RJ Paediatr Anaesth 1998 8 491-499
Dosis > 5 mg/kg/h > de 48 horas
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Evolución paciente con PIS
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Propofol infusion syndrome
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Ketamina
• Accion 1-2 min - Recuperacion 30 -60 min • Estado disociativo amnesia & analgesia sin
perdida de conciencia • Aumenta liberación de catecolaminas • Estimula receptores colinergicos –
broncodilador , rhonchorhea, • Inestabilidad hemodinámica ,asma ,cardiopatía
congénita • Dosis EV 0.5-1mg/kg; Infusión continua
0.5-2mg/kg/hr
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Dexmedetomidina
• FDA sedación < 24 h en adultos • Agonista selectivo α 2 vs α 1 1620:1 • Vida media 80 -160 min • Dosis carga: 1mcg kg en 10 minutos • Dosis mantención: 0.2 a 0.7 mcg kg hora • Reducción y/o discontinuación de
BDZ ,opiáceos • Bradicardia, hipotensión ,nauseas, vómitos .
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• Estudio retrosopectivo
• Estudio retrospectivo • 121 pac en VM (2 m a 21a) • 1 eras 24 h Dex logró disminuir dosis total de
opiodes y Bdz en 42 y 36% se mantiene en 70% de los casos
• Hipotensión y bradicardia en 27%
Pediatr Crit Care Med. 2009 May;10(3):381-6.
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Sobre sedacion
Ventilacion prolongada Estadia prolongada Exs imagenologicos Costos
Sedacion insuficiente
• Ansiedad y agitación • Eventos adversos • Aumento de paralisis
Titular nivel de sedación
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Sobresedacion
On Target Sedacion inadecuada
54%
15.4%
30.6%
Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110. Olson D et al. NTI Proceedings. 2003; CS82:196.
10% 20%
70%
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Escala ideal
• Validada • Buena concordancia interobservador • Alta adherencia • Fácil de registrar • Fácil de usar • Adaptado a la edad
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Escalas de sedación
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Escala Comfort
Sedacion óptima 17-26
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COMFORT Behaviour (B) scale
< 10 sobre sedación >23 sedación insuficiente
Pediatr Crit Care Med 2002;3:177-180 Pediatr Crit Care Med 2005 ;6:58-63
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Índice Biespectral
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Valor de BIS Tiempo de supresión Indice calidad de señal
1 canal EEG
EMG
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Rev Chil Pediatr 2007 ;78(6):592-598
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Clasificación valores BIS según nivel de sedación
%
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BIS en muerte encefálica
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Paciente VM
Evaluación Evaluación
Comfort >26 Comfort B>22
Comfort <8 Comfort B<11
Imposible (paralizado)
BIS Reducir sedacion analgesia
Analgesia
si no
Adaptado de Conference Consensus Sfar SRLF
BDZ FNT
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Suspensión diaria de sedación
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Suspensión sedación +EVE
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Tolerancia
• Necesidad de aumentar la dosis de un opioide o benzodiazepina para obtener un efecto analgésico o de sedación previamente obtenido con una dosis mas baja
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Deprivación
• Incidencia 17% - 57% • Dosis acumulada alta • Infusión >5-7 días • Disminución rápida o abrupta discontinuación de
sedo analgesia • Clonidina -dex
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Síntomas deprivación
• SNC. agitación, ansiedad, temblor , aumento tono muscular ,trastornos del sueño ,movimientos anormales
• Gastrointestinal. vómitos, diarrea, dificultades alimentación
• Disfunción autonómica . sudoración fiebre , taquicardia, hipertensión,taquipnea
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Estrategias de weaning
• Opioides: fentanilo a metadona • Calcular dosis total diaria de fentanilo mg • Dosis equivalente de metadona c 12h • Despues 2da dosis disminuir fentanilo 50% • Despues 3ra dosis disminuir fentanilo en 50% • Despues 4ta dosis suspender fentanilo
• pueden usarse dosis rescate morfina
Tobias Crit Care Med 2000; 28:2122-32
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Estrategias de weaning
• Benzodiazepinas: mdz a lorazepam • calcular dosis total diaria de MDZ en mg • dividir dosis total por 8: mg de lorazepam a dar
vo por día c4 o 6 h • después segunda dosis disminuir MDZ 50% • después tercera dosis disminuir MDZ en50% • Después 4ta dosis suspender MDZ
Tobias Crit Care Med 2000; 28:2122-32
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Bloqueadores neuromusculares • Moleculas solubles en agua No cruzan BHC ,
placenta • Efecto mas rapido en la msc laringea y msc
perifericos • Diafragma > resistencia a parálisis • Tipos :
– Depolarizante : simulan accion de Ach – No-depolarizante: bloqueo competitivo receptores ACh
• Clasificacion – Corta: Succinylcholine, mivacurium – Intermedia: Atracurium, Vecuronium, Rocuronium,
Cisatracurium – Larga: Pancuronium, Doxacurium, Pipecuronium
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Indicaciones
• Facilitar la intubación endotraqueal • Ventilación mecánica : sindrome
comportamental ,presiones elevadas de via aérea, asincronía
• Protección postquirúrgica: reconstrucción laringotraqueal
• Control PIC
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Indicaciones parálisis • Falla Respiratoria Aguda con altos requerimientos
ventilatorios o de O2. FiO2>0,7 PEEP>10. • V.M. No Convencional: Hipercapnia Permisiva,
Posición prona, ventilación de Alta Frecuencia, Remoción extracorpórea.
• Falla Respiratoria Obstructiva con Alta Presión Vía Aérea Refractaria a la Sedo analgesia Convencional.
• Shock Séptico o Cardiogénico con trabajo ventilatorio incrementado
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Pancuronium (Pavulon©)
Carga: 0.06 to 0.1 mg/kg IB: 0.02–0.04 mg/kg prn
Vecuronium (Norcuron©) Carga: 0.1 mg/kg ic: 0.02–0.04 mg/kg/hour
Atracurium (Tracrium©) Carga : 0.4 mg/kg ic: 0.4 mg/kg/hour
Cisatracurium (Nimbex©) Carga : 0.1 mg/kg ic: 2-10 mcg/kg/min
Duración (minutos) ~100 ~45 ~30 ~45
Metabolismo/ Eliminacion
≥ 70% renal, ~15% biliar; Metabolitos activos
≥ 50% biliar, ≤ 50% renal Metabolitos activos
Hoffman 95%, 5 % renal
Hoffman 100%
Aumento duración con FOM
Significativo renal; Moderado con falla hepatica
Renal Hepatica
No No
Taquicardia Si No No No
Hipotension (Histamina)
No No Minima dosis dependiente
No
Otros Laudanosina Tolerancia Laudanosina
Agentes Paralizantes mas usados
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Not always the bad guy..
Forel Curr Opin Crit Care 2009 15 59-66
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Monitorización del bloqueo NM
• Estimulador de nervio, se realizan 4 estimulaciones supramáximas consecutivas cada 0,5 segundos sobre el recorrido cutáneo del nervio ulnar ("tren-de-cuatro" o train-of-four).
• La observación de 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar nos habla de un bloqueo muscular cercano al 90% .
• Usar la mínima dosis necesaria de RM y evaluar la situación clínica del paciente a diario para decidir su suspensión tan pronto como sea posible.
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