Seguimiento del paciente lesionado medular en Atención Primaria A propósito de un caso clínico......
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Seguimiento del paciente lesionado medular en
Atención PrimariaA propósito de un caso clínico...
Nieves Pérez R2 M.F. Y C.C.S. Rodríguez Arias.San Fernando
CASO CLINICO
• Varón, 31 años
• MC: ingreso para estudio derivado por su médico de atención primaria
• AP: No factores de riesgo cardiovascular. Consumidor de cannabis. Poliomielitis mii con pie equino residual.Litiasis renal y vesical intervenida con láser terapia.
Caso clínico
• 12/7/93 ACCIDENTE POR INMERSION• LESION MEDULAR COMPLETA C6• Fractura C6 intervenida• Ingreso en UCI hasta el 13/9/93---Traslado a
REHABILITACION• Alta hospitalaria el 4/10/93.Traslado a centro
privado• Única revisión en 6 años por Neurología por
DISREFLEXIA (tto con ditropan 1 cp/12h)
Caso clínico
EA:1.-VEJIGA NEURÓGENA , necesidad de sondaje
vesical permanente y ttos antibióticos repetidos por ITU
2.-INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS
3.-ULCERAS POR PRESION4.-NO PAUTA DE INTESTINO NEURÓGENO5.-DISREFLEXIA
Caso clínico
EXPLORACION-Portador de sonda vesical permanente-Ulceras por presión trocantéreas, sacras y
maleolares-Flexo de rodilla derecha. Pie equino derecho-Déficit motor y sensitivo con nivel C6-Marcada espasticidad, Babinsky derecho,
reflejos anal y bulbocavernoso presentes
Caso clínico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
-Analítica
-Sedimento y cultivo de orina
-Rx tórax
-Ecografía abdominal
-Renograma, cistografía
Resultados N/A
Caso clínicoEvolución-Infección respiratoria: tto con nebulizadores: OK-Ulceras por presión: cirugía plástica. Formación
posterior de Hematoma con necesidad de drenaje y reintervención
-Reeducación vesical: Volúmenes residuales tras sondajes intermitentes post miccionales de 50- 100 cc. Buenas expectativas. Stop proceso por necesidad de sondaje permanente para cirugía.
-Disreflexia: control de síntomas -Espasticidad: control con medicación
El lesionado medular
L IM IT A C IO N E SV ID A
D IA R IA
U P PiN F E C C IO N E S R E S P .
T V PO S IFIC A C IO N E S A R T S .
P A R A L IS ISD IS T A L
A L E S IO N
A NE S T E S IAD IS T A L
A L E S IO N
V E JIG AN E U R O G E NA
IN T E S T IN O NE U R O G E NO D IS R E F L E X IAT tno . re gu lac ión tª
y sud ora ciónC r isis h ipe r ten siv as
T R A S T O R N O SN E UR O V E G E T A T IV O S
S e cc iónm ed u la rco m ple ta
Clasificación
-Grado A:Tetraplejía completa
-Grado B: Tetraplejía motora completa, anestesia incompleta
-Grado C: Tetraplejía motora incompleta con motricidad residual no funcional.Anestesia incompleta
-Grado D: Tetra/paraplejía incompleta.Posible reeducación marcha
-Grado E: Trastorno reflejos. Resto normal
Balance muscular
• 0-No hay contracción• 1-Contracción sin
desplazamiento• 2-Movimiento que no vence
gravedad• 3-Movimiento en toda su
amplitud contra gravedad• 4-Movimiento contra
resistencia• 5- Músculo normal+/- (amplitud del movimiento)
El lesionado medular
• Trastornos neurovegetativos
• Vejiga neurógena– Hiperrefléxica: lesión medular alta– Arrefléxica: lesión en centros sacros– Mixta– Fase de shock: hipotonía. Tto hospitalario.– Fase de estado: reeducación vesical
Vejiga neurógena
– Hiperrefléxica– Existe reflejo de micción pero no conciencia
del deseo de orinar– Falta de control esfinteriano: disinergia vesico
esfinteriana: ITU, RVU– Signos de llamada: sudoración, sofocación...– Vaciamiento por estimulación suprapúbica,
sondaje vesical intermitente y control en la ingesta de líquidos
Vejiga neurógena
– Complicaciones– ITU: retención urinaria, RVU, grandes
residuales, cálculos, sondaje vesical permanente
– RVU– Cálculos– Hematuria– Uretritis, fístulas (sonda)
El lesionado medular
• Trastornos neurovegetativos (2)• Intestino neurógeno• Fase de shock:arreflexia• Fase de estado: automatismo medular. Espasticidad.
Reflejos gastrocólico y de evacuación presentes pero no conciencia de defecación: defecación automática
• Educación intestinal• Tto médico
El lesionado medular
• Trastornos neurovegetativos (3)• Disreflexia:• Respuesta exagerada del sistema simpático
a estímulos sacros:• Congestión nasal, rubicundez facial y de la
parte superior del tronco, cefalea, HTA:afectación cardíaca o cerebral: RIP
Seguimiento en A.P.• Parálisis• Limitación vida diaria: RHB• UPP: vigilancia y curas periódicas, consejos sobre
cambios posturales, derivación a Cirugía Plástica• Infecciones respiratorias: fisioterapia respiratoria.
Tto médico• Agudo: hipotonía---Espasticidad: RHB, tto médico:
baclofeno 5 mg/8 horas. Aumentar dosis cada 3 días hasta dosis óptima (30-75 mg/día)
• Osificaciones peri articulares: Tto con AINES
Seguimiento en A.P.
• Vejiga neurógena• Disinergia vesico esfinteriana: tto médico de la
espasticidad vesical y la hipertonía del sistema esfinteriano
• Aconsejar sobre medidas de estimulación para la micción. Evitar retenciones urinarias y SVP en lo posible
• ITU: ¡Ojo! SVP: colonización permanente de la orina por bacterias.Tto cuando > 100.000 colonias o clínica miccional
• Control periódico de la función renal
Seguimiento en A.P.
• Intestino neurógenoConsejos sobre educación intestinal: aprovechar
reflejo gastrocólico, posturas, masajes, horario
Dieta
Laxantes, supositorios enemas
Evitar retenciones: crisis vegetativas
Seguimiento en A.P.
• Problemática psicosocial–Apoyo personal y familiar, tto
médico y atención especializada si se precisa.
–Terapia ocupacional
Seguimiento en A.P.
– REVISIONES ANUALES EN SERVICIO DE REHABILITACION (HOSPITAL DE REFERENCIA)
Y para terminar recordar que...
•“El adulto lesionado medular es el artesano de su propia rehabilitación”
Bibliografía
• Berne, R. Y Levy, M.: Fisiología.Mosby Year Book. Madrid, 1992
• Esclarín de Ruz , A. y de Pinto Benito, A.: La lesión medular. Vejiga e intestino.Coloplast
Productos Médicos, S.A.Madrid.2001.Hamonet, Cl y Henlen, J.N.:Manual de
rehabilitación.Ed. Toray-Massons, S.A.1976.López Durán Stern,L.: Patología quirúrgica.
Traumatología y ortopedia.Luzán 5 ediciones.Madrid, 1987.Vol.3.