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Dr. Sebastià SantaeugèniaVicepresidente Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia

Servicio de Geriatría y Cuidados PaliativosBadalona Serveis Assistencials

Seguridad en el anciano crónico

complejo

www.bsa.cat

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Saber afrontar positivament els canvis

Seguridad de paciente en ancianocrónico complejo

¿Es tan importante su impacto?¿Qué futuro nos espera?¿Cronicidad y edad?


La importancia de su impacto

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La importancia de su impacto (II)

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Font: INE, proyecciones 2012

El proceso de envejecimiento será “muy intenso”:Tendremos 1/3 mayores de 65 años y casi un 12% mayores de 80 años

¿Qué futuro nos espera?

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¿Cronicidad y Edad?

7


¿Cronicidad y Edad? (II)

Osteoporosis

Dolor crónico

Demencias

CáncerICTUSArtrosis

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¿Problemas en los sis. actuales?

La medicina fragmentadaEl final de vida como parte inherente Gestión de la enfermedad vs atención centrada en la persona

La medicina fragmentada es un mal de la provisión de los servicios sanitarios, un error estructural que reduce la efectividad clínica, especialmente cuando trata pacientes crónicos complejos y personas mayores frágiles, precisamente cuando es más necesaria la evaluación general, la priorización de los problemas, la actuación multidisciplinar y la integración de servicios.

J. Varela


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Gestión de la enfermedad

11


¿Son útiles las buenas prácticas

tradicionales?

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¿Son útiles las buenas prácticas

tradicionales? (II)


Goal-Oriented

Patients should be educated about the essential role they

play in decision making and be given effective tools to help

them understand their options and the consequences of

their decisions. They should also receive the emotional

support they need to express their values and preferences

and be able to ask questions without censure from their

clinicians.


Atención centrada en la persona y la toma de decisiones

De la medicina basada en la evidencia a los valores y preferencias de los pacientes


El reto de la atención compartida

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Concepto de SP – Estado de la cuestión

Concepto de Seguridad de pacienteEstudios de seguridad en España

ENEASAPEASEARCAS

Instrumentos para la gestión clínica

Modificado de J. Varela. Avances en Gestión clínica



Esto es más complejo de lo que parece

Todos los actores han de ser sensibles a la magnitud del problema – cultura de seguridad


Concepto de seguridad de paciente

• Incidente Relacionado con la Seguridad del Paciente (IRSP): evento o circunstancia que ha ocasionado o podría ocasionar un daño innecesario a un paciente a consecuencia de la asistencia sanitaria recibida

• Evento Adverso (EA): producción de daño (enfermedad, lesión, sufrimiento, discapacidad y muerte)

En atención sanitaria siempre ha existido la intención de tratar a las personas enfermas procurando no causarles un mal mayor. Es el

denominado principio de primun non nocere.


Política de Seguridad de paciente

O.M.S.Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes (2004)

- Reducción de daños innecesarios relacionados con la At. Sanitaria

- Impulsar practicas seguras

- Crear i consolidar una cultura de la seguridad en los centros asistenciales

Departament de Salut - CataluñaAliança per la Seguretat de Pacients (Pla de Salut)

- Promover la cultura de la seguridad de los pacientes en Catalunya por medio del desarrollo y la mejora de los sistemas de detección y prevención

- Contribuir a la implicación entre ciudadanos, profesionales centros y Administración


Estudios en España - ENEAS

ENEAS1

Estudio Nacional de Eventos Adversos relacionados

con la hospitalización. 2006.

- 24 centros hospitalarios

- Objetivos:

- Determinar la incidencia de eventos adversos (EA) y de pacientes con EA en los hospitales de España.

- Establecer la proporción de EA que se producen en el periodo de prehospitalización.

- Describir las causas inmediatas del EA. Definir los EA evitables.

- Conocer el impacto de los EA en términos de incapacidad, exitus y/o prolongación de la estancia hospitalaria.

1Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud · Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad


Estudios en España - ENEAS

ENEAS1

Estudio Nacional de Eventos Adversos relacionados

con la hospitalización. 2006.

- Resultados:

- Incidencia EA 9,3% (evitables un 42,8%) y un 17% de ellos >1 EA

- Un 22% de los afectados el EA fue causa posterior de reingreso

- El 12,4% >65 años presento EA vs el 5,4% <65 años, + de 2.5 veces!!.

- 45% EA leves, 39% moderados y 16 graves (Densidad incidencia 1,4 EA /100 estancias)

- Causas principales: medicación (37%), infección nosocomial (25%) y practicas derivadas de los procedimientos (25%)



Estudios en España - APEAS

APEAS1

Estudio Nacional de Eventos Adversos en Atención Primaria. 2008.

- 48 ABS

- Objetivos:

- Mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente por medio de la

aproximación a la magnitud, trascendencia y al impacto de los EA, y el análisis de

las características de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparición

de EA evitables.

- Incrementar el número de profesionales involucrados en la seguridad del paciente.

- Incorporar a la agenda de los equipos de AP objetivos y actividades encaminadas a la mejora de la seguridad del paciente.



Estudios en España - APEAS

APEAS1

Estudio Nacional de Eventos Adversos en Atención Primaria. 2008.

- Resultados:

- Prevalencia EA 10,11% (evitables un 70%), 6,7% +1 EA

- 54 % de EA leves, un 38 % moderados y un 7 % graves (la mitad que en los hospitales)

- Causas principales: medicación, cuidados y comunicación

- El 60% de los fármacos son consumidos por pacientes >65 años

- 70-80% de los EA evitables


Estudios en España - EARCAS

Complementa los estudios ENEAS y APEAS

-Dificultad por la escasez de datos previos de IRSP

y EA. Estudio de tipo cualitativo, método DELPHI

(encuestas y metaplán)

-Único estudio de estas características

(sociosanitarios)

-Singularidad de ámbito: difícil distinción entre

daños (EA) y condicionantes clínicos1Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud · Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad


Estudios en España - EARCAS

-Las actividades formativas en SP son escasas y existe,

en general, poca cultura de la seguridad.

-Los centros participantes, disponían de sistemas de

registros, vigilancia y control, centrados básicamente en

caídas, úlceras por presión, errores de medicación e

infecciones.

-Los EA más comunes son los relacionados con los

cuidados: errores de medicación, las infecciones

relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) y los de

valoración del paciente.

-Los factores relacionados con los pacientes,

(vulnerabilidad, características clínicas y sociales,

comunicación, formación y los propios profesionales)

fueron los más prevalentes.1Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud · Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad

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ISRP en el anciano crónico complejo

Uso seguro medicaciónIRASSeguridad de paciente y sd geriátricos

Caídas, SCA, UPP,...Restricciones físicas


Uso seguro medicación en ancianos

• >90% de los fármacos se pautan en personas con enfermedades crónicas

• 96% gasto farmacéutico total

• Si se toman 2 F riesgo del 13% interacciones o EA

• Si se toman 4º + fármacos riesgo se dispara a 38%

• ¿Qué pasa si la media de F en un sociosanitario es de 11.8 F?

• Cuando hablamos de polimedicación como sd geriátrico, que es más importante el nº o la adecuación?

….

• 25% RAM potencialmente evitables

• 30% en >75 años ingresos hospitalarios por RAM de loscuales 75% prevenibles

• 40% de los pacientes institucionalizadas tienenmedicaciones potencialmente inapropiadas

….


Uso seguro de medicación en ancianos (II)


• Errores asistenciales ocasionan 44.000-98.000

muertes anuales

• Error de medicación es el error clínico más

prevalente: más de 7.000 muertes anuales

I.O.M. 1999

Uso seguro de medicación en ancianos (III)


Uso seguro de medicación en ancianos (IV)

Dos conceptos que se unen:

RAM (reacción adversa medicamentosa): • riesgo intrínseco de un F. • Respuesta nociva y no intencionada, a dosis correcta

de utilización de un F en una persona.

EM (error de medicación): • efectos adversos causados por errores

• cualquier evento prevenible que pueda causar daño al paciente o

dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos cuando

estos están bajo control de los profesionales de salud o del propio

paciente.


Uso seguro de medicación en ancianos (V)

Otero MJ, Domínguez-Gil A. Acontecimientos adversos por medicamentos: una patología emergente. Farm Hosp2000; 258-66.


Etapas del proceso terapéutico:• Prescripción (56% de los EA)

• Errores en dosis, frecuencia, cantidad, vía administración, duplicidades, omisión,…

• Transcripción (3%)• No coincidencia con lo prescrito

• Dispensación (4%)• Cuando no coincide con la prescrita

• Administración (35-40%)• Error en tiempo de administración• Error de dosificación• Forma farmacéutica equivocada• Preparación errónea de un medicamento• Medicamento deteriorado• Error adherencia del paciente

Uso seguro de medicación en ancianos (VI)


Uso seguro de medicación en ancianos (VII)


IRAS – Infección relacionada con la asistencia sanitaria

• Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) son

aquellas cuya aparición se deriva de la práctica sanitaria. Esta expresión va

más allá de las llamadas infecciones nosocomiales, ya que, a estas, se las

vincula específicamente con el ingreso hospitalario.

• Estrategias de intervención:

• Afrontamiento multidisciplinar, transversal y continuado para

poder mejorar la seguridad del paciente en cualquier ámbito de

intervención sanitaria. De ahí la formación en las instituciones de

comités de infecciones

• Vigilancia epidemiológica

• Directrices generales de intervención


IRAS – Vigilancia epidemiológica

• EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España)

del año 2010, la incidencia de IRAS se estableció en que en torno al 5 % de

pacientes hospitalizados desarrollará una infección nosocomial durante el

ingreso; las infecciones de tracto respiratorio y las de tracto urinario son las

más presentes.

• En Cataluña mediante el VINCat (Vigilància de les Infeccions Nosocomials

als Hospitals de Catalunya). Sis. de notificación que incide en los programas

de detección de infección nosocomial de los hospitales y centros

sociosanitarios y ofrece las tasas de incidencia de las IRAS, que corresponden

a los casos nuevos de infección durante un periodo concreto (anual)

Disponible en: http://vincat.gencat.cat/es/


IRAS – Directrices de intervención

• Desarrollo y aplicación del plan de atención continuada: estas intervenciones van

dirigidas a identificar, ejecutar y evaluar el plan de atención del paciente. Ejemplos: la

infección de tracto urinario (ITU) en el paciente sondado o el programa de detección

precoz de la disfagia.

• Mejora de la cultura de seguridad: la cultura de seguridad implica promover y

mejorar la comunicación y concienciación en materia de seguridad del paciente

mediante reuniones del equipo multidisciplinar, supervisión activa de los planes de

cuidados y desarrollo de sistemas de calidad orientados a la prevención del riesgo.

• Control de calidad de estándares de indicadores de infecciones: introducción de

controles de calidad mediante estándares, a su vez que se crean vínculos con

contratos de gestión o dirección por objetivos.

• Protocolización de los cuidados y de la continuidad asistencial: elaboración de

protocolos y procedimientos actualizados como soporte a la asistencia.


IRAS – Directrices de intervención (II)

• Procedimientos específicos para la prevención y el tratamiento de las IRAS:

procedimientos que establezcan criterios uniformes en la prevención y los

cuidados de las úlceras por presión y las heridas crónicas.

• Atención al equipamiento y recursos: desarrollar procedimientos para el

mantenimiento y la limpieza de equipos. Promover y formar sobre el manejo

adecuado de productos para la higiene corporal, dispositivos para la prevención

de úlceras por presión, dispositivos de eliminación, etc.

• Detección de las áreas de mejora y promoción de la formación acreditada:

la identificación de las áreas de mejora formativas es uno de los aspectos clave

en las directrices de intervención. Esta formación debe ser acreditada y de

calidad, conjunta por profesionales, preferiblemente en el servicio y con

incidencia mayor en grupos de profesionales clave (por ejemplo, profesionales de

enfermería).


La SP y los síndromes geriátricos

Existe la evidencia1 de que los pacientes ingresados en hospitales tienen un riesgo

superior a caídas que los que están en la comunidad. La incidencia de caídas

durante un proceso hospitalario agudo o subagudo está entre una media de 2,2

caídas por cada 1.000 pacientes/día a 3,6 caídas por cada 1.000 pacientes/día,

oscilando hasta las 4,8 caídas por cada 1.000 pacientes/día que muestran estudios

del NHS.

En Cataluña2, la tasa varía entre 2,12 caídas por cada 1.000 días de estancia en

los hospitales de agudos a las 2,81 caídas por cada 1.000 días de estancia en

centros sociosanitarios.

1.- Slips, trips and falls in hospital, de la National Patient Safety Agency (National Health Service -NHS-, 20072.- Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya del Departament de Salut (Robles y cols., 2011)

Caídas



¿Cuándo hacerla?• Al ingreso en un dispositivo

sanitario• Cada vez que haya un

cambio en la movilidad o autonomía del paciente

• Después de un traslado de unidad

• A intervalos regulares: cada 7 días en HA y cada 21 días SS

Disponible en: http://seguretatdelspacients.gencat.cat/ca/professionals/bones_practiques/com_evitar_caigudes/



UPP

En el segundo estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión (UPP)1

realizado en España en 2005, en la atención primaria se observó una prevalenciade UPP del 9,1% de los pacientes que recibían atención domiciliaria; del 8,9% enhospitales y del 10,9% en centros sociosanitarios.

1.- 2º Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España, 2005. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v17n3/154helcos.pdf

Representan el 5% del presupuesto sanitario anual!!



SCA y restricciones físicas

• La incidencia, en este entorno, se sitúa entre el 4 % y el 10 %; se obtienencifras de hasta el 50 % en las personas ancianas con cronicidad elevada.

• Paciente posquirúrgico es superior al 10 % y, en el paciente con ictus del40 % aproximadamente.

• En pacientes institucionalizados, la prevalencia está en torno al 23 % y laincidencia puede alcanzar hasta el 55 %. Así pues, como se puede observar,es un problema de seguridad del paciente de primer orden1.

1.- ANTON, M.; et. al. (2006) «Delirium o síndrome confucional agudo», Tratado de Geriatría para Residentes, Capítulo 18, págs. 189-198.




La restricción o contención física es cualquier método o dispositivo físico omecánico que no se puede retirar con facilidad, que limita los movimientos para laactividad física o el acceso normal al propio cuerpo y que anula o disminuye lafunción independiente de la persona1.

1.- VASSALLO, M.; et. al. (2004) «The effect of Changing Practice on Fall Prevention in a Rehabilitative Hospital: The Hospital Injury PreventionStudy», JAGS, Vol. 52, págs. 335-339.

Falsas creencias: • Prevenir las caídas.

• Controlar las situaciones de riesgo.

• Minimizar los riesgos en caso de agitación

y/o agresión.

• Evitar que los pacientes deambulen

erráticamente.

• Mantener los tratamientos mediante vías

intravenosas.

• Vencer la resistencia a tratamientos o a la

alimentación.

• Controlar los riesgos ante trastornos del

sueño.

EA asociados a su uso:• Pérdida de capacidad funcional en el sistema osteoarticular.

• Hipotensión ortostática.

• Deterioro de la estabilidad, del equilibrio y de la marcha.

• Incontinencia fecal y urinaria.

• Lesiones en la integridad de la piel.

• Inseguridad en la deambulación autónoma.

• Aumento del estrés, miedo y agresividad.

• Riesgo de complicaciones respiratorias y neurológicas.

Lesiones sobre plexos por sujeción.

• Alteraciones del estado de ánimo.

• Aislamiento social.

• Pérdida de autoestima y de autonomía.

• Pérdida de la dignidad.

• Riesgo de muerte asociado a la contención (por asfixia o

estrangulamiento).




Recomendaciones de buen uso• Valorar las necesidades del paciente en contención.

• Siempre ha de existir un fracaso previo de otras medidas alternativas menos

restrictivas.

• Uso limitado en el tiempo. Ser muy selectivos.

• Aumento de controles y vigilancia visual.

• Reevaluar de forma periódica la evolución clínica motivadora de la contención.

• Los profesionales de atención deben estar correctamente formados en esta materia.

• Aplicación de la contención por personal competente y bajo prescripción médica.

• Utilización siempre de criterios escritos (protocolos, procedimientos...) de la

institución.

• Implicar al paciente y a la familia. Explicar e informar.

• Monitorización mediante registro validado de historia clínica: justificación, inicio, tipo

de contención, tolerancia, reevaluaciones de la situación, frecuencia del control y

suspensión de la contención física.

Identificar los desencadenantes que pueden motivar una contención física es entender qué necesidades tiene el paciente y qué nos quiere decir con sus conductas. Una intervención proactiva sobre ellas puede evitar la restricción física.

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Estrategias de mejora en seguridad del paciente anciano crónico complejo

El error es humano – aprendamos de elloSistemas de notificación IRSP-EALos eventos centinela


Mejorar la SP – aprendamos del error

Las organizaciones, los gestores y los profesionales deben aceptar que el error esinherente al ser humano, pero que facilitar un entorno favorable, la adecuación de lossistemas de trabajo y promover la práctica basada en la evidencia es mejorar la seguridaddel paciente evitando los errores del sistema.


Mejorar la SP – aprendamos del error (II)

Analizar los errores como errores de sistema

“No se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar DÓNDE y CÓMO se produjo el error”

• Fallos latentes: defectos presentes en el sistema • Fallos activos: errores de los profesionales

Del profesional como causante o responsable, a víctima

del propio evento y de la situación generada - segundas

víctimas - (ansiedad, temor, preocupación mórbida,…) y

las organizaciones como terceras víctimas (pérdida de

prestigio y aspectos jurídico-legales)


El error es humano, pero también el sistema es imperfecto

AcontecimientoAdverso

Medicamentoso

ErrorMedicación


Mejorar la SP – aprendamos del error (III)

Crear una cultura profesional de seguridad no punitiva

“Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a las posibles sanciones”

Una cultura de seguridad que crea un entorno que1. Acepta que las personas pueden cometer errores y que

los procesos y equipos pueden fallar2. Los errores y problemas son tratados abiertamente en un

entorno de no culpabilidad o punitivamente en todos los niveles


Los sistemas de notificación ISRP

• Los sistemas de notificación de IRSP son una herramienta quefacilita la recogida de datos sobre incidentes relacionados con laseguridad del paciente.

• Estos pacientes complementan la información junto con otrastécnicas existentes y su beneficio principal es el aprendizaje apartir de errores.

• Características:• Confidencialidad e la información• Notificación anónima• Carácter no punitivo• Orientación sistémica• Capacidad de respuesta: ciclo de mejora continuada


Los sistemas de notificación ISRP (II)


El evento centinela

• Categoría claramente diferenciada por suimpacto y por un abordaje específico en sutratamiento y en las acciones para evitarfuturos sucesos.

• Evento centinela: incidente o sucesoinexplicado que produce la muerte o seriassecuelas físicas o psicológicas, o bien elriesgo de estas.

• Estos eventos se distinguen del resto por sugravedad real o potencial y por un altocomponente de evitabilidad

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), 2014


El evento centinela (II)


El evento centinela (III)

Todo evento centinela desencadena una serie de actuaciones que se centran en cinco etapas:

1. Acciones inmediatas tras un evento centinela.

2. Comunicación y soporte al paciente y/o familia afectados.

3. Comunicación y soporte a los profesionales.

4. Investigación, difusión de resultados y puesta en marcha de

planes de intervención.

5. Evaluación de las medidas adoptadas y de su impacto.

El suceso centinela puede considerarse la punta de un iceberg de un problema concreto en seguridad de paciente que se está presentando de manera frecuente.


Otras posibilidades….

• Brieffings de seguridad: Se trata de reuniones informativas mediante una

técnica estructurada que ayuda al equipo en el trabajo de identificar escenarios

de riesgo o riesgo potencial en materia de seguridad del paciente en su jornada

de trabajo.

• Rondas de seguridad o walkrounds (“rondas de líderes”): se fundamentan

en la presencia de miembros directivos y responsables de la unidad funcional

de seguridad del paciente en un servicio o una unidad asistencial específica del

hospital donde tienen entrevistas con los profesionales y analizan, de manera

estructurada, aspectos relacionados con la seguridad del paciente en esa área

concreta

1. El anciano crónico complejo es un paciente especialmente sensible a los ISRP yEA

2. Los factores fundamentales que intervienen son los intrínsecos de pacientes envulnerabilidad y los de los profesionales en comunicación, formación yaprendizaje

3. Es por tanto el candidato ideal para ser diana de nuevas acciones relacionadascon la mejora de la SP

4. En la actualidad, las actividades formativas en seguridad de paciente sonescasas y la cultura de seguridad es reactiva

5. Los EA que tienen que ver con UPP, caídas, medicación y infecciones son enlos que más se centra los distintos sistemas de registro

6. Necesidad de organizar los estándares de calidad

7. Necesidad de incidir en la formación general y sensibilización en seguridad depaciente

8. Potenciar la atención personalizada a los pacientes


Conclusiones

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Graciaspor vuestraatención

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