SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD

COMO SOLICITAR REEMBOLSOS Transeguros ver. 201304

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Reembolso en Línea con I-MED

Cómo solicitar reembolsos de gastos médicos

Permite bonificar el valor del medicamento de manera automática, según el porcentaje de bonificación establecido en el plan, debe presentar su Credencial junto a su cédula de Identidad y los siguientes documentos:

Receta Original Válidamente Emitida, es decir debe contener:

• Nombre titular o algunas de sus cargas afiliadas a la póliza;

• Nombre y Rut del Médico Tratante

• Fecha de emisión de la receta

• Nombre del o los medicamentos y sus

cantidades

• La Receta será retenida por el local.

Reembolso Automático en Farmacia

Existen 2 vías para el reembolso de gastos médicos:

1) Reembolso en línea: al comprar bonos de consultas y exámenes vía I-med, la compañía bonifica en forma inmediata el porcentaje que corresponda según el plan. En el caso de medicamentos, al utilizar su tarjeta en los locales de Farmacia Cruz Verde, se reembolsará (si corresponde) inmediatamente en caja.

2) Reembolso en la compañía aseguradora: ya sea por que el prestador no cuenta con I-Med, compró en otra farmacia, falló el sistema o cualquier otro motivo, incurrió en gastos médicos y no fueron bonificados en línea, debe enviar los documentos para su reembolso mediante el Formulario Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos.

Puede descargar este formulario en www.transeguros.cl/clientes.

El formulario de reembolso debe ser firmado por el médico tratante. Recuérdelo cuando visite a su médico.

Su empleador coordinará el envío de estos documentos, no los envíe por su cuenta.

Los reembolsos que correspondan serán depositados en la cuenta bancaria indicada en el formulario de incorporación.

Prefiera prestadores que emitan bono con sistema I-Med, el seguro reembolsará en forma inmediata (consultas y exámenes). La aplicación del seguro vía I-Med no necesariamente implica la aceptación de la cobertura del diagnóstico que origina dichos gastos, de tal modo que en cualquier momento la compañía podrá restringir, limitar o excluir dicho diagnóstico por carecer de cobertura.

CÓMO SOLICITAR REEMBOLSOS

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Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos Importante

Recuerde puede descargar el formulario en www.transeguros.cl/clientes

A este formulario adjunte todos los documentos que corresponda reembolsar, EN ORIGINAL: Bonos, recetas, boletas, programa médico, etc.

A completar por el asegurado con:

• Datos del asegurado titular

• Datos de la carga si corresponde

• Causas de la solicitud. En caso de accidente indicar breve descripción de cómo ocurrió.

• Letra clara y legible

Declaración del médico con:

• Firma del médico

• Diagnóstico

• Fecha de diagnóstico

En caso de urgencia no es necesaria la firma del médico, debe adjuntar certificado de urgencia.

Nota: el formulario de la imagen puede diferir del real y depende la compañía aseguradora.

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Plazo de presentación

Plazo presentación de gastos ambulatorios: 45 días desde la fecha de la prestación.

Plazo presentación de gastos por hospitalización a la Compañía: 60 días desde la fecha de la prestación (fecha alta del recinto hospitalario).

Deberá informarse a la Compañía, dentro de este plazo y con certificado de la Institución previsional de Salud o Institución de Atención Hospitalaria en el cual haya sido atendido el asegurado, el atraso por parte de éstos en la emisión de la cobranza de los gastos que deben ser presentados para su reembolso en la compañía.

¿Qué documentos enviar?

Los documentos que deben enviarse a la Compañía en caso de gastos médicos que no hayan sido bonificados en línea:

Formulario de Solicitud de Reembolso Gastos Médicos: Este formulario debe venir completado y firmado por el médico y por usted.

Si usó bono: Bono original cliente, timbrado por la Isapre.

Si usó sistema de reembolso: Comprobante de reembolso, (original cliente, no fotocopia) y fotocopia de boleta o factura.

Si la atención fue Urgencia: El formulario de reembolso solo debe ser llenado por el Asegurado Titular y adjuntar algún comprobante que especifique que fue atención de URGENCIA.

Para las siguientes especialidades, se debe adjuntar orden de derivación médica:

• Psicología

• Psicopedagogía

• Tratamientos de Kinesiología

Hospitalización

En caso de hospitalización, los documentos que se deben enviar son el formulario de Solicitud de Reembolso mas:

• Por Gastos Médicos: Bono o Reembolso de la Isapre por honorarios médicos. Boleta de honorarios médicos por la diferencia no cubierta, y/o programa médico.

• Por Gastos Hospitalización: Reembolso de la Isapre por gastos de hospitalización y/o programa médico con los respectivos Bonos. Pre-Factura o Desglose del detalle de gastos incurridos durante la hospitalización (hoja computacional entregada por la clínica u Hospital).

• Por las Diferencias no Cubiertas por su Isapre: Factura emitida por la clínica.

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Para reembolso de medicamentos enviar receta original junto a la boleta de la farmacia

Para recetas, permanencia o por tratamiento prolongado:

• Enviar primero la receta original

• En los próximos reclamos, enviar fotocopias de receta original junto a la boleta de farmacia.

• Se debe renovar el original cada 6 meses

Para recetas retenidas, enviar fotocopia timbrada por la farmacia

Los medicamentos ambulatorios cubiertos por este beneficio serán sólo aquellos que el asegurado deba consumir durante el periodo de vigencia de la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por el médico tratante y en ningún caso la dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta (30) días de tratamiento a partir de la fecha de compra de los medicamentos.

Algunas Definiciones

Medicamentos Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo igual en composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin marca comercial, figurando en su lugar el nombre de su principio activo;

Ejemplo: Paracetamol

Medicamentos de Marca (No Genéricos): Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos no comprendidos en la categoría anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial específico sujeto a la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una copia.

Ejemplo: Tapsin, Zolben, Winasorb, Kitadol, etc.

Gastos de maternidad: Bajo este beneficio se cubren los gastos médicos incurridos por el asegurado titular o su cónyuge asegurada, y el recién nacido, a consecuencia del embarazo, parto y nacimiento. Las prestaciones que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son: Día cama, honorarios médicos y servicios hospitalarios. Para que el asegurado titular o cónyuge asegurado tenga derecho a este beneficio, la fecha probable de inicio del embarazo debe ser posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta cobertura para el asegurado que se aplica.

Reembolso de Medicamentos

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¿Cómo opera?

1. El afiliado se presenta en la Farmacia con su tarjeta de Farmacia y su Cédula de Identidad.

2. El vendedor pincha el código de barra dispuesto en la tarjeta y luego ingresa el Rut del titular o de la carga informada con RUT.

3. El sistema valida que el RUT se encuentre en la base beneficiarios.

4. El afiliado entrega la receta y el vendedor verifica que la receta este a nombre del titular o algunas de las cargas, luego realiza el ingreso de los antecedentes de la receta.

5. Se seleccionan los medicamentos asociados y las cantidades correspondientes para el tratamiento.

6. Si el medicamento se encuentra dentro de los productos con descuento bonificación, se comenzará a aplicar el deducible asignado. Una vez consumido el monto del deducible, comenzará a operar el descuento bonificación correspondiente. En el caso de que el producto no sea bonificado el sistema indicará que no esta afecto a bonificación.

7. El cliente cancela en caja el porcentaje del precio no cubierto.

8. El vendedor entrega los medicamentos retiene la receta y entrega una copia al afiliado.

Documentos para presentar

Su tarjeta (credencial)

Su cédula de Identidad del titular o de las cargas cuyos RUT hayan sido informados.

Receta Original Válidamente Emitida, es decir debe contener:

Nombre del titular o de algunas de sus cargas afiliadas a la póliza;

Nombre y Rut del Médico Tratante

Fecha de emisión de la receta

Nombre del o los medicamentos y sus cantidades (tratamiento asociado.

La Receta será retenida por el local.

Usuario Presenta

Rut/Credencial/Receta

Se ingresa Código

de barra y digita Rut

Se ingresa datos de la

receta, confirmando que

está válidamente

emitida.

Se retiene receta original

Sistema valida vigencia

del beneficiario

Sistema aplica

controles y calcula el

descuento

bonificación.

Cliente Firma Voucher

Se entrega medicamentos,

junto con la copia de

receta.

TARJETA DE FARMACIA

(su seguro podría no contar con convenio de bonificación en farmacia)

Recetas a permanencia

1. Las recetas a permanencia se consideran todas aquellas recetas en donde el tratamiento excede a un mes.

2. En el caso de las recetas a permanencia el máximo de tratamiento permitido es para 6 meses (luego se debe renovar la receta).

3. Se despacharan los medicamentos que correspondan para los primeros 30 días y se entregará una copia de la receta para realizar el retiro del siguiente mes.

4. Cinco días antes de que se cumplan los 30 días, el beneficiario podrá acercarse a la Farmacia y retirar la cantidad de medicamentos correspondiente al segundo mes, presentando la copia de la receta.

5. Este ciclo se repite hasta cumplir el tratamiento (6 meses).

6. Mientras los productos se encuentre en tratamiento vigente y hayan sido entregados al beneficiario no se podrán hacer nuevos despachos que estén asociados al mismo producto o a sustitutos perfectos.

Quiénes pueden realizar las compras?

Las compras podrán ser realizadas por los beneficiarios cuyos RUT hayan sido informados, titular o cargas, presentando la documentación requerida (credencial– cédula de identidad – receta médica válidamente emitida). En el caso que estén informados solo los RUT de los titulares ellos serán quienes pueden realizar las compras tanto para él, como para su grupo familiar. Si las cargas quisieran comprar deberán presentar el RUT del titular, junto con su propio RUT.

¿Por qué motivos puede no aplicarse la bonificación?

• Producto no se encuentra cubierto o no está en el Vademecum.

• Beneficiario no se presenta con la documentación exigida (credencial, cédula de identidad, receta original válidamente emitida o copia de receta).

• Se ha excedido en el tope asignado.

• Producto se encuentra en tratamiento.

• Beneficiario no se encuentra vigente en la base de datos.

• El medicamento recetado no corresponde al sexo o edad permitida. Ejemplo:

• Medicamentos asociados a tratamientos cardioestimulantes en menores de 18 años

• Medicamentos asociados a tratamientos de la artrosis en menores de 18 años.

• Medicamentos asociados a tratamientos de infecciones vaginales en hombres

La receta original es retenida por el vendedor y se entrega una copia manual de la receta. Es firmada por el farmacéutico. Al próximo mes el beneficiario debe acudir con su credencial, RUT y copia manual de receta para retirar su siguiente tratamiento. La persona puede retirar sus productos a partir de 5 días antes de terminar su tratamiento . Si trata de adquirirlos antes, el sistema calcula que los medicamentos todavía se encuentran en tratamiento y no permitirá la venta.

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