Formato para que el asegurado designe a sus beneficiarios en el Seguro de Vida Institucional con beneficio adicional

NM. DE EXPEDIENTE

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES CON HOMOCLAVE

CLAVE NICA DE REGISTRO DE POBLACINFAVOR DE LLENAR CLARAMENTE CON LETRA DE MOLDE O MQUINA DE ESCRIBIR

CONTRATANTEINSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

NOMBRE DEL ASEGURADO SUMA ASEGURADA EN MESES

HUPF640611HDFTRR02

FERNANDOPEREZHUITRON

16 Agosto

NOMBRE(S)APELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO PORCENTAJE

HUPF640611RV1

DESIGNACIN DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA INSTITUCIONAL QUE EL INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL OTORGA COMO PRESTACIN A LOS SERVIDORES PBLICOS

FECHA DE ALTA EN LA DEPENDENCIA O ENTIDAD

SUMA ASEGURADA BSICA : 40 MESES DE LA PERCEPCIN ORDINARIA BRUTA

En caso de contratar algn incremento de suma asegurada (34 51 68 meses ms de sueldo bruto), la suma asegurada total ser

entonces la suma de 40 meses ms la opcin contratada. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

2008

DA MES AO

*BENEFICIARIO (S) (Esta designacin de beneficiarios podr modificarse en cualquier momento, para lo cual bastar llenar un nuevo formato, salvo que desee que sta sea irrevocable, en cuyo caso, el titular deber escribir con su puo y letra en el cuerpo del formato la siguiente leyenda: "Es m deseo que esta designacin de beneficiarios sea irrevocable y estoy consciente que no podr realizar una nueva designacin." Y firmar junto a la leyenda.

PARENTESCO

Llenar solo en caso de que se desee que la presente designacin de Beneficiarios sea irrevocable.

BENEFICIARIOS ASIGNADOS

FIRMA DEL ASEGURADO

Lugar y fecha en que se firma este consentimien

NICAMENTE CUANDO EL ASEGURADO NO PUEDA FIRMAR

HUELLA DEL PULGAR DERECHO

EXPRESAMENTE OTORGO AL INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL, MI CONSENTIMIENTO PARA SER ASEGURADO EN LA PLIZA DE SEGURO DE VIDA INSTITUCIONAL, QUE CONTRATE CON LAS INSTITUCIONES DE SEGUROS QUE ME CORRESPONDAN.

NOMBRE Y FIRMA TESTIGO 1 NOMBRE Y FIRMA TESTIGO 2

BENEFICIOS ADICIONALES CONTRATADOS, DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES ESTABLECIDAD EN LA PLIZA:INCAPACIDAD TOTAL O INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL O INVALIDEZ.

TESTIGOS NICAMENTE CUANDO EL ASEGURADO NO PUEDA FIRMAR Y HAYA ESTAMPADO SU HUELLA

ESTA DESIGNACIN DE BENEFICIARIOS SURTIR EFECTOS A PARTIR DE LA FECHA EN QUE SEA FIRMADA Y ENTREGADA EN RECURSOS HUMANOS Y DEJAR SIN EFECTOS A LOS QUE SE HAYAN FIRMADO Y ENTREGADO CON ANTERIORIDAD.

*BENEFICIARIOS:En el caso de que se desee nombrar como beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representacin, cobre la indemnizacin.Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minora de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso slo tendra una obligacin moral, pues la designacin que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

Mxico, D.F., a 30 de Marzo de 2015

Esposo(a) 100 MEDINA MARTINEZ ELIZABETH

Este formato tendr validez nicamente si al momento del siniestro, el trabajador tiene uno mas nombramientos vigentes con el IPN.