DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y SEGUROS DE SALUD

COMUNITARIOS: Alcances y desafíos en el Ecuador

E. Benjamín Puertas Donoso, MD., MPH

Julie Starr, BA, MA

Universidad San Francisco de Quito

Maestría en Salud Pública

Publicado en: Puertas EB, Starr J. Descentralización en Salud y Seguros de Salud Comunitarios: Alcances y

desafíos en el Ecuador. Revista Iberoamericana de Educación Médica Continuada. Vol.22

No.2, Julio 2003.

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ABSTRACTO

La reforma del sector salud en el Ecuador busca desarrollar modelos descentralizados que

impulsen un sistema de aseguramiento universal de servicios de salud. Los seguros prepagados

aparecen como una alternativa que mejora el acceso y cobertura de salud entre poblaciones

marginadas. El seguro de salud comunitario (SSCOM) es una alternativa de cobertura de

servicios de salud a través de la afiliación voluntaria de familias pertenecientes a una comunidad

o comunidades específicas, que forman parte del sistema de salud a través del pago de una cuota

de afiliación.

Este estudio analiza dos experiencias locales relacionadas con el establecimiento de sistemas

descentralizados tipo seguro comunitario (SSCOM) en Ecuador: (A) UNOCANC-2000 y

COCAP-2002. Estos modelos fueron analizados frente a otras experiencias en el país: (B)

Sistemas auspiciados por organismos de cooperación multilateral, (Proyecto MODERSA del

Banco Mundial y Ministerio de Salud Pública) y (C) Sistemas que recibieron cooperación

técnica y financiera de organizaciones no gubernamentales (CARE, proyecto APOLO). Se

analizaron: 1) acceso, planes de cobertura y servicios, 2) afiliaciones, 3) control de costos, 4)

acceso a medicamentos, 5) financiamiento, sostenibilidad y continuidad, y 6) participación

social.

El acceso a los servicios de salud creció en los diferentes programas. La percepción del SSCOM

por parte de la población fue positiva, aunque los programas tuvieron dificultades en el cobro de

las afiliaciones voluntarias. El establecimiento de un sistema de seguro de salud comunitario no

sólo es un esquema de seguro innovativo, costo-efectivo y eficiente, sino también un catalizador

para la participación social y la promoción de la salud. El SSCOM puede convertirse en un

espacio de empoderamiento, facilitando el fortalecimiento de la gestión local. Sin embargo, la

poca capacidad de pago de las comunidades y la inexistencia de una tradición de prepago se

convierten en factores de riesgo para la sostenibilidad del programa a mediano y largo plazo,

cuando los organismos de cooperación técnica y financiera culminen su participación.

Palabras Claves: Atención gerenciada, seguro de salud, salud comunitaria, promoción de la

salud, participación social

3

DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y SEGUROS DE SALUD

COMUNITARIOS: Alcances y desafíos en el Ecuador

INTRODUCCIÓN

El sector de la salud enfrenta una serie de retos entre los que se encuentran el inadecuado acceso

a los servicios de salud, el creciente costo de los mismos, la pérdida de calidad y calidez, y la

falta de cobertura de las poblaciones consideradas de riesgo. Debido a esta situación grave, los

países de la Región están llevando a cabo un proceso de reforma de la salud. La raíz de estos

problemas es la inequidad extrema, por lo que la eliminación de inequidades de salud es un

requisito fundamental para alcanzar el desarrollo y crecimiento. Los procesos de reforma de los

países de la región apuntan en su mayoría a mejorar la eficiencia (82%), a la descentralización

(62%), a la prestación privada (29%) y al financiamiento público (11%)1. Las alternativas más

utilizadas incluyen un seguro nacional de salud, la recuperación de costos, canastas básicas,

nuevas formas de contratación, presupuesto descentralizado, el gasto público focalizado, la

autonomía hospitalaria, la privatización selectiva y la política de medicamentos2.

En el Ecuador se han identificado varios problemas centrales del sector salud. Los más

apremiantes son la insuficiente cobertura de la población, la pobre calidad de la atención de

salud y la insatisfacción por parte de los usuarios. Adicionalmente existe una falta de liderazgo

sectorial, un modelo inadecuado de atención que enfatiza el aspecto curativo, la fragmentación

institucional, debilidad de gestión y un escaso y mal distribuido gasto en salud. El país ocupa un

tercer lugar en cuanto a inequidad en la región, después de Honduras y Perú.3 Mesa-Lago

4

señala que la provincia de Pichincha tiene 3.6 veces más médicos per cápita que la provincia de

Morona, lo que evidencia la disparidad y concentración de recursos y servicios médicos que

existe en el país. Además de esta disparidad, el gobierno no otorga suficientes recursos al sector

salud. Mientras los gastos per cápita del sector salud bajaron en un 37% entre 1990 y 1993, los

gastos de la deuda externa subieron desde 12% hasta 29% del presupuesto nacional dentro del

mismo período. En 1998, el 4% del presupuesto nacional se dirigía al sector salud, mientras

45% iba a la deuda externa.5

La reforma de salud en el Ecuador busca extender el acceso universal a servicios de salud

integrales,6 expandiendo la cobertura de salud a las poblaciones de riesgo, incluyendo sectores

rurales, indígenas y de poblaciones urbano – marginales. Esto significa un cambio de las

inversiones en los programas curativos, ya que éstos tienden a impactar solamente a una porción

4

pequeña de la población, hacia una inversión más importante en programas de prevención y

promoción de la salud. Cabe destacar que el 30% de la población continúa sin acceso a los

servicios de salud.7 Con su enfoque en la descentralización, la reforma del sector salud en el

Ecuador apoya los cambios no sólo a nivel nacional, sino también a nivel local,8 buscando

desarrollar modelos descentralizados de salud que impulsen un sistema de aseguramiento

universal de servicios de salud. En estos modelos la entidad de gestión es local, a través del

concurso de consejos y juntas de salud locales que cumplirían las siguientes funciones: 1)

clasificar y registrar a las familias o personas de la comunidad dentro de un proceso de

categorización social, 2) adaptar el contenido del conjunto de prestaciones en base a las

características epidemiológicas de la zona, 3) calificar a los proveedores de los servicios de

salud, y 4) contratar la entrega del conjunto de prestaciones a las familias y personas afiliadas.9

Atención Gerenciada en Salud

Históricamente, los sistemas de salud han estado conformados por tres actores principales: los

usuarios, los profesionales de la salud y los servicios de salud. Estos sistemas han sufrido graves

problemas de financiamiento, debido a que los ingresos monetarios de los usuarios se han

reducido drásticamente por la crisis económica de nuestros países. A esto se suma el

incontrolable incremento de los costos de la atención médica debido principalmente a la hiper-

especialización de los médicos, a la aparición de nuevas tecnologías para el diagnóstico y al

desarrollo de fármacos de última generación que han revolucionado y encarecido la cura de

muchas enfermedades comunes en el medio.

En la actualidad, para hacer frente a esta situación, ha aparecido un cuarto actor en el sistema de

salud: los seguros prepagados. La función de este sistema es acumular el dinero del aporte de

muchos usuarios que desean buscar cierta protección en contra de eventos de salud que no

podrían pagar por sí solos. La suma de los aportes de miles de afiliados contribuye a la

formación de un fondo monetario, o fondo mutual, que permite el pago de los eventos de salud

de cierta proporción de los afiliados, mientras no sean todos al mismo tiempo. La gerencia del

cuidado de salud se hace presente para utilizar eficientemente el fondo económico conformado.

Este sistema de gerencia médica busca facilitar e incrementar el acceso a los servicios de salud

de los pacientes sin deteriorar la calidad de la atención médica.

El control de costos es una de las políticas más utilizadas en los procesos de reforma del sector

salud. La búsqueda de eficiencia define en muchos aspectos al sistema de seguro de salud y

hacia el control de costos están dirigidos muchos de los esfuerzos de las instituciones de

medicina prepaga. Existen algunas maneras de reducir el precio de un seguro de salud: (a)

asegurando solamente a personas de bajo riesgo, negando la cobertura a aquellas personas que

5

se encuentran enfermas, o excluyendo la cobertura para ciertas condiciones; (b) ofreciendo

menor cobertura y limitando la extensión de los servicios cubiertos; (c) desestimulando el uso

excesivo de servicios de salud cubiertos por el plan; (d) reduciendo los costos administrativos

del plan;10

y, (e) extendiendo el seguro a un número cada vez mayor de asegurados. Además

existen una serie de estrategias encaminadas a establecer un sistema de control de costos, como

son la suscripción o underwriting (evaluar el estado de salud individual y rechazar a personas de

alto riesgo), la tarifación escalonada, la tarifación única, la tarifación duracional, la cobertura de

grupo, las condiciones pre-existentes, el establecimiento de límites en la extensión de los

servicios cubiertos, el evitar el uso excesivo de servicios (riesgo moral) a través del

establecimiento de deducibles, copago y coaseguros, límites internos y externos.

Seguro de Salud Comunitario

Un seguro de salud comunitario (SSCOM) es una alternativa de cobertura de servicios de salud

a través de la afiliación voluntaria de familias pertenecientes a una comunidad o comunidades

específicas, que forman parte del sistema de salud a través del pago de una cuota mensual de

afiliación (prima). El seguro de salud comunitario es “un medio para crear confianza en el

sistema de salud y así, mejorar el sostenimiento del seguro a través de apoyo institucional

local.”11

La propuesta de un seguro de salud comunitario se enmarca dentro de los lineamientos

de la reforma del sector salud, ya que es una opción para mejorar el acceso a los servicios de

salud de poblaciones rurales y urbano–marginales. Además, este sistema puede contribuir a

acelerar los procesos de descentralización y desconcentración del sector, fomentando la

participación social y la evaluación de los servicios. Un seguro comunitario de salud permitiría

la optimización de recursos y mejoraría la eficiencia de los servicios.

El objetivo de este estudio es analizar algunas experiencias de sistemas descentralizados de

salud en el Ecuador, que han incorporado un componente de medicina prepaga, por lo que se los

conoce como seguros de salud comunitarios.

6

MATERIALES Y MÉTODOS

Para el presente estudio analizamos dos experiencias locales relacionadas con el establecimiento

de sistemas descentralizados de salud tipo seguro comunitario (SSCOM) en el Ecuador:

A. Sistemas que han surgido como una propuesta de organizaciones de base comunitaria,

con el auspicio de ONGs (Fundación Futuro) e instituciones académicas (Universidad

San Francisco de Quito): 1) Programa Integral de Salud UNOCANC-2000,

Planchaloma, Provincia de Cotopaxi; 2) Programa Integral de Salud COCAP-2002,

Yatzapután, Provincia deTungurahua.

Con el objetivo de tener elementos comparativos se analizaron otras propuestas gestadas desde

varios modelos de gestión:

B. Sistemas auspiciados por organismos de cooperación multilateral, como el Banco

Mundial a través del Proyecto MODERSA y el Ministerio de Salud Pública: 1) Seguro

Comunitario de Solano, Provincia de Cañar; 2) Sistema Descentralizado de Salud,

Cuenca, Provincia del Azuay; 3) Sistema Comunitario de Salud Integral, Colinas del

Norte, Provincia de Pichincha; 4) Sistema Descentralizado de Salud, Tena, Provincia de

Napo.

C. Sistemas que recibieron cooperación técnica y financiera de organizaciones no

gubernamentales como CARE y su proyecto APOLO: 1) Seguro de Salud Comunitario

para Santa Elena, Provincia de Guayas; 2) Sistema Descentralizado de Salud, Lago

Agrio, Provincia de Napo; 3) Sistema Descentralizado de Salud, Chordeleg, Provincia

del Azuay.

Con excepción del Seguro Comunitario de Solano, todos los otros sistemas fueron visitados por

los autores durante una asesoría técnica realizada para CARE y para el programa del Banco

Mundial MODERSA durante el año 2000. La información se la obtuvo de fuentes primaria y

secundaria a través de un instrumento que fue entregado al personal de salud de los SSCOM,

una encuesta CAP a pobladores de las comunidades de la UNOCANC, entrevistas con personal

clave relacionado con el proyecto y revisiones estadísticas. En el caso de Solano se revisó

información de fuente secundaria y publicaciones referentes al proyecto. La participación en los

programas UNOCANC 2000 y COCAP 2002 continúa hasta la fecha de elaboración de este

artículo.

7

En estos programas se analizaron los siguientes parámetros: 1) acceso, planes de cobertura y

servicios, 2) afiliaciones, 3) control de costos, 4) acceso a medicamentos, 5) financiamiento,

sostenibilidad y continuidad, y 6) participación social.

8

RESULTADOS

Acceso, Planes de Cobertura y Servicios

El acceso a los servicios de salud creció en los diferentes programas. El subcentro “Jambina

Wasi” de la UNOCANC proporcionó atención a 2764 pacientes en tres años del programa, de

los cuales el 87% fueron afiliados. En ese tiempo se realizaron 36 Brigadas de Atención

Primaria en Salud, brindando atención directa a 1071 pacientes de las 30 comunidades

pertenecientes a la organización de base. Hasta diciembre del 2001 se afiliaron 558 familias y

para mayo del 2002 eran 630 las familias afiliadas. Hasta febrero del 2003, el programa

COCAP-2000 tenía 434 familias afiliadas, de las cuales 390 eran pasivas y 44 eran activas.

La percepción del SSCOM por parte de la población fue positiva, como lo señalan los resultados

de una encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas realizada por la Fundación Futuro. La

cercanía del subcentro de salud a las comunidades, la buena atención que el personal del

Jambina Wasi ofrece y el hecho de mejorar la salud global de las comunidades, fueron las

principales razones que sustentaron estas percepciones positivas sobre el sistema.12

En la mayoría de experiencias analizadas, el SSCOM no ofreció la capacidad de elección de

planes de cobertura a los afiliados, y propuso un seguro universal de salud con costos

diferenciados, con un énfasis en la atención básica de salud. Sin embargo, en algunos modelos

de SSCOM tales como Santa Elena y Colinas del Norte, el usuario tenía una limitada capacidad

de escoger planes de salud, pero no escogía los servicios ni los profesionales. El SIS en Cañar

ofrecía varios paquetes de beneficios que incluían: consulta con medicamentos y atención

odontológica de primer nivel; consulta con medicamentos, exámenes de laboratorio,

hospitalización de segundo nivel y hospitalización de tercer nivel. El afiliado escogía el paquete

basado en dos factores: la disponibilidad de los servicios de primer nivel en la zona, y los

niveles de referencia de mayor complejidad. En Santa Elena se ofrecía un Plan Madre para la

cobertura del embarazo, parto y puerperio, y se estaba considerando la opción de crear

diferentes planes de cobertura. En Chordeleg se estudiaba la posibilidad de establecer un Plan

Artesanal específico para cubrir las necesidades de salud de los diferentes gremios del cantón,

que finalmente no se llegó a incorporar. En Colinas del Norte, el SICSI incorporó la medicina

homeopática dentro del conjunto de prestaciones básicas de salud. Este servicio fue adicionado

por petición expresa de la comunidad.

Además de los servicios curativos, algunos sistemas de seguro de salud comunitario

establecieron ciertos programas de prevención y promoción de la salud subsidiados por el

9

Estado o por organismos no gubernamentales. El Consejo de Salud de Cuenca ofrecía

prestaciones de salud de primer nivel, en las que aparecían acciones de prevención y promoción

de la salud. En la experiencia de la UNOCANC, el programa PROSAMUSA (Promoción de la

Salud a través de la Música) que se ofrece a las comunidades participantes generó amplia

expectativa y se convirtió en un estímulo para ampliar las afiliaciones. Luego de una etapa de

sensibilización a nivel general, PROSAMUSA limitó sus actividades de capacitación y sus

brigadas de salud a aquellas poblaciones con mayor cantidad de afiliados. Ciertos aspectos de

prevención y atención primaria (especialmente inmunizaciones) se los coordinó con el área de

salud respectiva.

Afiliaciones

Los promotores de salud de la UNOCANC y de la COCAP fueron los encargados de difundir y

promover el seguro entre las comunidades pertenecientes a las dos organizaciones de base. El

hecho de provenir de dichas comunidades facilitó la credibilidad de estos trabajadores

comunitarios, que aprovecharon de las reuniones locales para difundir información referente al

seguro y posteriormente para cobrar las afiliaciones. La motivación económica de estos

promotores incidió en un trabajo persistente: además de percibir un honorario fijo (sueldo), el

promotor recibía una cantidad proporcional al número de nuevos afiliados y al pago de cuotas

de afiliación en cada mes.

Los SSCOM estudiados tuvieron dificultades en el pago de afiliaciones voluntarias. En la

mayoría de los casos, el pago de la primera cuota de afiliación se la realizó cuando el usuario o

un miembro cercano de su familia tuvo la necesidad de atención médica. En los SSCOM de la

UNOCANC y de la COCAP, el costo de la afiliación alcanzó la suma de 0.50 dólares al mes por

familia. Allí se estableció una clasificación para diferenciar los afiliados que estaban al día o

hasta con un máximo de 3 meses de retraso en sus cuotas (afiliados activos) de quienes estaban

atrasados más de tres meses (afiliados pasivos). A finales del 2001, de las 558 familias afiliadas

al programa UNOCANC 2000 apenas 121 eran activas (21.7%). Para febrero del 2003 el

número de familias afiliadas creció a 843, pero las activas representaron apenas el 15% (127). A

pesar del evidente incremento en el número de afiliados, el porcentaje de activos ha venido

disminuyendo. Muchos de los afiliados en estado pasivo se igualan en las cuotas solamente

cuando tienen la necesidad de utilizar los servicios de salud del sistema.

La percepción sobre el pago de cuotas es muy diferente de la realidad. El 74% de las personas

encuestadas por la Fundación Futuro en la UNOCANC y que estaban afiliadas, aseguraron estar

al día en el pago de las cuotas mensuales,13

cuando en realidad el porcentaje fue mucho menor.

10

Control de Costos

Prácticamente todos los SSCOM analizados enfatizaron la eficiencia. Para desestimular el uso

excesivo de los servicios, los SSCOM utilizaron una serie de alternativas, como el copago, el

coaseguro, los límites externos e internos, e incluso el control social. En el caso del SSCOM de

la UNOCANC y de la COCAP se utilizó un esquema mixto, con un copago de USD $0.30 por

cada consulta médica, obstétrica u odontológica, y, un coaseguro en la adquisición de

medicamentos (el afiliado recibió un 15% de descuento en los fármacos). La comunidad ha

planteado la posibilidad de un mayor descuento en aquellos medicamentos considerados

esenciales.

La subscripción fue inexistente en los seguros de salud comunitarios y el control de la selección

adversa se limitó a la inscripción obligatoria de la familia del afiliado. En general, el período de

espera no se aplicó en los seguros comunitarios. (ver Tabla No.1). En el caso del Seguro

Comunitario de Solano (SIS), las primeras afiliaciones fueron de individuos con enfermedades

crónicas y ancianos, mientras que el joven sano prefirió el sistema de pago por servicio. Por esta

razón, el SIS obligó a la afiliación de la familia completa del usuario.

Debido a la poca tradición de prepago de las poblaciones, algunas de las experiencias de

SSCOM analizadas crearon esquemas progresivos, en los que iniciaron con un sistema de

copago, seguido de un copago y prepago simultáneos, hasta que establecieron un modelo único

de prepago (Solano, Cañar). En el caso de la UNOCANC y la COCAP se mantuvo un esquema

de pago mixto, diferenciando al afiliado que paga un copago mínimo ($0.30) y al no afiliado

que paga por servicio ($3 por consulta). En las experiencias analizadas, los proveedores de

servicios de salud recibieron sus renumeraciones de varias fuentes provenientes de fondos de

gestión local, organizaciones no-gubernamentales y organismos estatales con apoyo de la

cooperación internacional.

Varios de los sistemas analizados establecieron redes de prestadores de servicios de salud

comunitario, que incluían prestatarios públicos privados y fundaciones (Chordeleg y Cuenca).

En algunos existen convenios con niveles de referencia de mayor complejidad como es el caso

de Colinas del Norte.

Los SSCOM enfatizaron la percepción de ahorro entre sus afiliados. En la UNOCANC se

recalcó el hecho de que sus habitantes tenían un promedio de 3 episodios de enfermedad por año

y que cada familia estaba compuesta por 5.5 miembros como promedio14

, lo que significó un

total de 16.5 episodios de enfermedad por año por familia. Tomando en cuenta el costo

11

promedio de consulta, exámenes y medicamentos por episodio ($1.88), además del transporte de

ida y vuelta, el ahorro al año para las familias tanto afiliadas como no afiliadas era significativo.

Acceso a medicamentos

Todos los SSCOM investigados contaba con un programa de medicamentos, al que accedían los

afiliados beneficiándose de descuentos. La adquisición de los medicamentos se la hacía

generalmente en bloque, favoreciendo la compra de genéricos, con el objetivo de disminuir los

costos. En la UNOCANC y la COCAP la responsabilidad de la adquisición recayó

exclusivamente en la ONG auspiciante que realizaba periódicamente las cotizaciones y compras

respectivas.

La mayoría de SSCOM instituyó un coaseguro en la compra de medicamentos. En el caso de la

UNOCANC y de la COCAP el coaseguro alcanzaba el 85% del costo real del medicamento. Es

decir, los afiliados recibían un descuento del 15% en la adquisición de medicamentos. Este

control se mostró positivo porque desestimuló el uso excesivo de los servicios (riesgo moral).

En los casos donde no se dio este control, el pago de la cuota mensual motivó a los usuarios a

exigir la entrega de medicación, sobre todo vitaminas en el caso de Solano, simplemente por el

hecho de estar afiliados al sistema.

En la UNOCANC, los dirigentes originalmente pidieron que se adquieran fármacos de marcas

comerciales en lugar de genéricos, a pesar de conocer que el costo de los primeros sería mucho

mayor. Conforme fueron involucrándose más con la gestión del proyecto y con los costos del

mismo, la percepción negativa de los genéricos fue desapareciendo. En la COCAP, los fármacos

obtenidos por donación de agencias de cooperación nacional o internacional tenían un costo

correspondiente al 50% del valor real del producto y los fondos obtenidos alimentaban un fondo

manejado por los promotores de salud para ser utilizado en la adquisición de materiales de

capacitación y música (programa PROSAMUSA).

Financiamiento, Sostenibilidad y Continuidad

La creación de un Fondo Mutual o Fondo Local de Salud ha sido planteada por todos los

SSCOM. El financiamiento del seguro ha sido de fuentes varias que incluyen la cooperación

internacional, organizaciones no gubernamentales (nacionales e internacionales), gobiernos

locales, gobierno central (a través del MSP) y de los usuarios del sistema (a través del pago por

servicios, las cuotas de afiliación, el copago y el coaseguro). La administración del Fondo

Mutual en la UNOCANC y la COCAP fue pasando progresivamente de la ONG auspiciante

12

(Fundación Futuro) a la comunidad. Los fondos recaudados se mantuvieron en poder de las

organizaciones en una cuenta de ahorros local.

Los gastos relacionados al pago del personal de salud (médico, enfermera, promotores) y

personal administrativo (gerente local) los ha asumido la ONG, en el caso de la COCAP y

UNOCANC. Lo mismo sucedió con los medicamentos. Esto ha permitido un crecimiento

sostenido del Fondo Mutual, que para febrero de 2003 alcanzó la cifra de $12,026 en el caso del

programa UNOCANC-2000. Sin embargo, en los primeros meses la administración del fondo

mutual fue cuestionada por parte de la comunidad, que prefería un control más directo por parte

de la ONG auspiciante. En el programa COCAP-2000, en 9 meses el fondo mutual creció hasta

alcanzar US $2099.89 (datos a febrero de 2003).

Todos los SSCOM tenían un límite en función del tiempo que recibirían cooperación técnica y

especialmente financiera por parte de los organizamos de apoyo, límite que iba de los 3 a 5

años. En el caso de UNOCANC-2000, el límite previsto inicialmente de 3 años fue extendido a

5, tiempo en el cual la ONG empezará un retiro progresivo de la cooperación financiera.

El pago de las cuotas de afiliación, revisado anteriormente, es otro elemento importante para

garantizar la sostenibilidad de estos programas.

Participación social

Un elemento clave en el funcionamiento del seguro de salud comunitario fue el involucramiento

de la organización de base. La UNOCANC y la COCAP eran organizaciones indígenas con una

tradición de trabajo comunitario y una estructura que facilitaba la difusión y promoción de un

sistema de SSCOM. Cada comunidad perteneciente a estas organizaciones de base contaba con

líderes locales que participaron en la toma de decisiones referentes al establecimiento y manejo

del seguro de salud. En ambos casos, los representantes de salud de la UNOCANC y la COCAP

se involucraron activamente en todo el proceso y se mantuvieron reuniones periódicas entre la

dirigencia y los diferentes actores. En estas experiencias no se conformó una instancia local tipo

Comité o Consejo de Salud.

En el caso de Solano, aunque los miembros del Comité de Salud fueron elegidos por la

comunidad y que su afiliación al seguro comunitario fue gratuita, después de los primeros años

la participación se debilitó, notándose una falta de interés entre los integrantes.15

Una encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas sobre el UNOCANC-2000 realizada por la

Fundación Futuro en el año 2002, reveló que el 87% de encuestados conocía sobre la existencia

13

del seguro de salud comunitaria.16

Los promotores de salud fueron la principal fuente de

información sobre el Seguro de Salud Comunitario UNOCANC-2000. Más del 80% de quienes

sí conocían sobre el seguro de salud estaban afiliados al sistema al momento de la realización de

la encuesta.

El manejo administrativo del SSCOM en la UNOCANC fue pasando paulatinamente a manos

de un gerente local nominado por la organización de base y capacitado por las instituciones

auspiciantes. En la COCAP se optó por contar con un administrador nativo desde prácticamente

el inicio del proyecto.

En el caso de Solano, el comportamiento de los afiliados no se orientó a la solidaridad, sino más

bien a la búsqueda de beneficios individuales. Los afiliados no se consideraban dueños del

sistema. No les interesaba el funcionamiento de su seguro, sino solamente la prestación de

servicios.17

En la COCAP y UNOCANC la atención médica, dental y obstétrica fue el principal

beneficio percibido por los afiliados que participaron en una encuesta CAP (86%)18

. En estos

SSCOM se incluyeron talleres relacionados con el manejo del seguro de salud en el plan de

capacitación de líderes y promotores. Sin embargo, persistía cierto grado de desconocimiento

sobre algunos elementos claves del sistema. Un 15% de los afiliados que participaron en la

encuesta no conocían de los beneficios que tanto el titular como sus dependientes obtienen al

formar parte del sistema comunitario, a pesar de estar afiliados.

El programa de Promoción de la Salud a través de la Música (PROSAMUSA) se operacionalizó

en las comunidades pertenecientes a la UNOCANC (desde el año 2001) y COCAP (2002), con

la cooperación técnica de la Maestría en Salud Pública de la Universidad San Francisco de

Quito. La participación social y comunitaria se vio fortalecida con este componente que incluyó

jornadas de salud, concursos de pintura y música, ferias de salud, entre otros. Durante estos

eventos, la organización de base promocionó el SSCOM logrando afiliaciones y el pago de

cuotas atrasadas.

14

DISCUSIÓN

Acceso, Planes de Cobertura y Servicios

El acceso físico a los servicios de salud se vio fortalecido en todas las experiencias analizadas.

El acceso cultural no fue analizado en todos los casos, pero en UNOCANC-2000 la percepción

de atención de calidad y con calidez por parte del personal de salud fue generalizada entre la

población. En la mayoría de experiencias, el SSCOM no ofrecía la capacidad de elección de

planes de cobertura a los afiliados, y proponía un seguro universal de salud con costos

diferenciados. En otros modelos de SSCOM, el usuario tenía una limitada capacidad de escoger

entre planes de salud, pero no escogía los servicios ni los profesionales. Las propuestas de

planes o canastas variaron entre los SSCOM, de acuerdo a la composición poblacional y

localización geográfica de las comunidades. Fue interesante obervar que varios de estos

sistemas incorporaron en sus propuestas aspectos relacionados con la prevención de

enfermedades y la promoción de la salud. Sin embargo, el componente curativo siguió siendo el

eje de estos programas, siendo responsables de este enfoque limitado los líderes, el personal de

salud y la comunidad en general.

En los sistemas paralelos, los afiliados generalmente prefieren el pago por servicio, pues acuden

solamente cuando se encuentren enfermos. Los usuarios tienden a evitar el pago anticipado19

y

no existe una tradición de prepago en las comunidades investigadas. Para impedir este

fenómeno, es importante difundir el proyecto, educar a la comunidad e incentivar la

participación de los líderes comunitarios y de voluntarios que realizen visitas a las comunidades

para informar a los posibles afiliados. Las brigadas y extensiones comunitarias son eventos que

deben ser utilizados para difundir el programa y atraer afiliados.

Afiliaciones

En el Ecuador, existe poca tradición de prepago. En el sector salud esta situación se repite, lo

que ha convertido en un obstáculo el establecimiento de sistemas de seguro de salud

comunitario. La población busca un sistema que no le represente un costo, o prefiere un sistema

de pago por servicio. Para contrarrestar este fenómeno, algunas experiencias de SSCOM crearon

un esquema progresivo con un sistema inicial de copago, seguido de un copago y prepago

simultáneos hasta que, en un período determinado, se establezca un modelo único de prepago.

Otros SSCOM mantuvieron un esquema mixto desde un inicio, con un pago diferenciado

(afiliados y no afiliados)

15

La falta de tradición en el prepago y las dificultades económicas de las poblaciones atendidas

incidieron para que el pago de las afiliaciones voluntarias mensuales sea un factor de riesgo para

los SSCOM. Todos los modelos tuvieron inconvenientes para mantener las afiliaciones al día.

En la COCAP y UNOCANC, los usuarios optaron por igualarse en los pagos únicamente

cuando requerían de los servicios médicos, ya que el pago por no afiliados era mucho más alto.

En los sistemas donde existen modalidades de pago mixtas se debería limitar gradualmente el

cobro por episodio.20

La participación de los promotores de salud en la difusión del seguro demostró ser beneficiosa.

Los factores que incidieron para este logro fueron varios: las comunidades los seleccionaron, el

pago de un incentivo proporcional al número de nuevos afiliados y a las cuotas mensuales

cobradas, recibieron capacitación en diferentes ámbitos a lo largo del proceso, su

involucramiento con la unidad operativa (Jambina Wasi) y el personal de salud.

Control de Costos

Los SSCOM analizados enfatizaron la eficiencia y utilizaron mecanismos de control de costos

como el copago y el coaseguro. Sin embargo, las estrategias eran menos rígidas que en el caso

de los seguros privados. Los seguros de salud comunitarios buscaban dispersar el riesgo en base

a la afiliación de la mayoría de las familias de las comunidades asociadas. Por ello el tipo de

tarifación era la comunitaria. La tendencia a la afiliación de individuos de mayor riesgo

(enfermos, ancianos) que se vio en algunos casos, se trató de controlar a través de la inscripción

obligatoria de la familia del afiliado.

El establecimiento de la atención gerenciada contribuyó a crear una conciencia de los costos

ente el personal de salud y los promotores. La incorporación de un componente de pago por

objetivos, permitió que los promotores cumplan sus actividades planificadas y que se esfuercen

por alcanzar las metas fijadas. El apropiamiento del programa UNOCANC-2000 por parte de la

dirigencia y de la comunidad permitió que despierte una conciencia de la importancia de reducir

costos innecesarios a un mínimo.

Acceso a medicamentos

La aportación mensual generó en una utilización más frecuente de los servicios y en una

búsqueda de medicamentos en varios SSCOM. El establecimiento de un copago o coaseguro

limitó el riesgo moral. En los SSCOM de las comunidades indígenas, no se entregó la

responsabilidad de la compra de medicamentos a la organización local, pero estaba contemplado

hacerlo de una forma progresiva.

16

La percepción negativa de la calidad de los genéricos afectó la utilización de los mismos en

algunos casos, pero pensamos que cuando la comunidad asuma el manejo del sistema sin

depender de la cooperación externa, esta reticencia desaparecerá, ya que el sistema se enfrentará

al reto de mantener bajos los gastos.

Financiamiento, Sostenibilidad y Continuidad

En la UNOCANC la administración del fondo mutual fue cuestionada por parte de la

comunidad, que prefería un control más directo por parte de la ONG auspiciante. Esto señala

que los esfuerzos deben encaminarse a capacitar a los miembros del comité de salud o unidad

gestora y pasado determinado tiempo renovar a los integrantes periódicamente.

La sostenibilidad y continuidad del proceso es el elemento más crucial de un sistema de salud

descentralizado. Cuando desaparezcan los fondos de cooperación externa, el SSCOM debe estar

en capacidad de continuar funcionando en base a los aportes internos y a una autogestión local.

En la actualidad, los sistemas se mantienen gracias a un importante aporte externo que terminará

en los próximos años. Si esto ocurriera en la actualidad, los sistemas no podrían mantenerse a

flote. Las primas subirían a niveles inalcanzables para la mayoría de las poblaciones y el

SSCOM se volvería insostenible. A corto y mediano plazo, se requiere que aumente el número

de afiliados para lograr la dispersión de riesgo y para alimentar el fondo mutual.

Lamentablemente esto no está ocurriendo en todos los casos. La UNOCANC aún no alcanza a

cubrir a todas las familias de sus comunidades (cubre a aproximadamente 500 familias), y lo

propio ocurrió con COCAP-2002, Colinas del Norte y otras experiencias.

El pago puntual de las primas es un obstáculo para el crecimiento y sostenibilidad del programa.

El porcentaje de familias que se mantiene al día en el pago de las afiliaciones no alcanzó un

nivel óptimo.

Participación social

La comunidad asumió un rol más activo en el manejo del seguro de salud, a través de la

conformación de una unidad de gestión local o la designación de gerentes locales. El comité de

salud, conformado por miembros de la comunidad, ejerció un nivel de control social para

regular el uso excesivo de los servicios.

17

En el caso de Solano, el comportamiento de los afiliados no se orienta a la solidaridad, sino más

bien a los beneficios individuales. Los afiliados tampoco se consideraban dueños del sistema

porque no les interesa el funcionamiento, sino solamente la prestación de servicios.21

El incorporar al seguro de salud comunitario dentro de un plan integral de salud (UNOCANC y

COCAP), permitió abordar el fenómeno salud-enfermedad desde una perspectiva más amplia.

El SSCOM era uno de los componentes del programa que incluía además actividades de

prevención y promoción de la salud (PROSAMUSA), talleres de capacitación, ferias de salud y

jornadas de salud. Este abordaje permitió una inducción permanente de la población hacia temas

de salud con un enfoque intergral y la participación directa de amplios sectores en las

actividades del programa.

Si la comunidad está aportando al fondo mutual a través del pago de las primas, y si la entidad

de gestión del SSCOM está conformada por miembros de dicha comunidad, la calidad y calidez

de las prestaciones de salud tiende a mejorar. Los pobladores se volvieron más cuidadosos con

el manejo del fondo mutual y ejercieron un control social, como se observó en la UNOCANC y

Solano. La comunidad se sintió con más derecho a exigir servicios de calidad. Se ha observado

que existe una gran acceptación por parte de la población hacia al personal de salud que trabaja

en las unidades del SSCOM. La presencia constante del profesional, el trato diario, la gerencia

comunitaria del SSCOM, y el conocer que la comunidad participa activamente en el manejo del

sistema, fueron algunos de los factores que explicarían un mayor grado de involucramiento de

los profesionales hacia la comunidad.

El SSCOM se convirtió en una herramienta de empoderamiento local a través de la vinculación

de promotores de salud, líderes y miembros de la comunidad en las actividades técnico

administrativas de los programas.

18

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El establecimiento de un sistema de seguro de salud comunitario no sólo es un esquema de

seguro innovativo, costo-efectivo y eficiente, sino también un catalizador para la participación

social y la promoción de la salud. El seguro comunitario es una alternativa que busca la equidad,

la autonomía y el mejoramiento de acceso a servicios de calidad, por lo que es es valorado por

el grupo destinatario y por las autoridades locales.22

El SSCOM debe ampliar la red de servicios a través de convenios con niveles de referencia de

mayor complejidad.23

El desarrollo de esta red es básico para el buen funcionameinto del

SSCOM. El mantenimiento de la relación entre los proveedores de salud y el comité de gestión

es un elemento clave para el éxito del sistema.24

Los profesionales de salud deben tener una

relación más integral con la comunidad. En este sentido, deben tomar un rol activo en crear un

interés de la población en las actividades de promoción y prevención, no sólo en los

medicamentos y el aspecto curativo.25

Los profesionales del SSCOM necesitan reorientar su

relación con la comunidad para establecer un ambiente en el que el médico se convierte en una

parte activa de la misma.

El SSCOM debe buscar incorporar en su sistema a las personas excluidas de otros sistemas de

seguridad social y a los pobres. Son ellos quienes benefician de un sistema de seguro

comunitario.26

Sin embargo, las experiencias apoyadas por los diferentes actores han enfrentado una serie de

dificultades técnicas, administrativas, y especialmente financieras. Un elemento clave de los

seguros comunitarios es el estudio de factibilidad financiera (estudio actuarial).27

Estos estudios

investigan los factores epidemiológicos, demográficos, y financieros de la comunidad, al igual

que los costos y frecuencias, para llegar a determinar una prima que garantice la continuidad a

mediano y largo plazo del seguro. Los estudios actuariales establecen escenarios que permiten

predecir ciertos comportamientos en base a cálculos matemáticos. Sin embargo, las dos

principales experiencias analizadas (UNOCANC-2000 y COCAP-2002) no incluyeron este tipo

de estudios, lo que pone en duda su continuidad y sostenibilidad. El establecimiento de

mecanismos de control de costos ha creado dificultades de orden administrativo y social: el

copago y coaseguro requeridos por algunos SSCOM, pueden convertirse en barreras al acceso a

servicios de salud.28

La comunidad aún concede mayor importancia al componente curativo, siendo la visita al

subcentro por enfermedad el principal momento para ponerse al día en las afiliaciones

19

voluntarias. Además, los afiliados no ven al sistema como propio y desconocen el manejo del

mismo. La Promoción de Salud ofrece la oportunidad de romper con el esquema

medicalizado/biologista de la salud, brindando al individuo la opción de ser el gestor de su

propia salud.

Quizás el elemento central de este análisis es el relacionado con la sustentabilidad financiera a

mediano y largo plazo. En las experiencias analizadas no se vislumbra la posibilidad de

sostenibilidad. Cuando las instituciones que proveen de cooperación técnica o financiera

culminen su ciclo de participación, no hay la certeza de continuidad del proceso. La poca

capacidad de pago de las comunidades y la inexistencia de una tradición de prepago se

convierten en factores de riesgo para la sostenibilidad del programa a mediano y largo plazo.

Un SSCOM no crecerá sin que exista un mejoramiento de la capacidad de pago y un

mejoramiento de la situación general de salud de la población. Cualquier proyecto de

intervención debe considerar su trabajo desde una perspectiva integral, donde la salud sea parte

de una propuesta global de desarrollo local que incluye educación, empleo, creación de

microempresas, enter otros, que mejoren la situación social y económica de estas comunidades

en riesgo.

20

TABLA No. 1: Características de los Seguros de Salud Comunitarios

SEGURO DE SALUD COMUNITARIO Usuario tiene una limitada capacidad de escoger planes de salud, pero no

escoge los servicios ni los profesionales

Mayor incentivo para controlar costos

Mayor incentivo para mejorar calidad y servicio al usuario

Además de los servicios curativos, puede establecer ciertos programas de

prevención y promoción de la salud

La redistribución de recursos debe darse no sólo en fución de tipo de riesgo de

salud, sino también en función de la capacidad de pago (solidaridad)

En ciertos modelos, el usuario a nivel comunitario NO tiene capacidad de

elección de planes de cobertura, ya que existe un seguro universal de salud con

costos diferenciados

Mayor participación social en el manejo del seguro de salud

La tarifación puede ser comunitaria pura o modificada

Cobertura de grupo

Utiliza preferentemente el copago, coaseguro y los límites externo e interno

para desestimular el uso excesivo de servicios

Suscripción y antiselección (selección adversa) limitadas o inexistentes

Reconoce parcialmente las condiciones pre-existentes

Autónomo

21

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Salud No.1. OPS/OMS. Abril, 1996. p.369. 2 Ibid. p.370.

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Fundación Futuro. Encuesta CAP: Seguro de Salud Comunitario UNOCANC-2000. Marzo, 2002. p.10. 19

Buitrón, Myriam. Organización Panamericana de la Salud (PAHO). Seguro Comunitario de Solano,

Provincia de Cañar – Ecuador. Estudio de Caso. Agosto, 1999.p.26, 61. 20

Ibid., p.26 21 Ibid.p.65-6. 22

Buitrón, Myriam. Organización Panamericana de la Salud (PAHO). Seguro Comunitario de Solano,

Provincia de Cañar – Ecuador. Estudio de Caso. Agosto, 1999.p.66 23

Ibid., p.25 24

Kongstvedt, Peter R. The Managed Care Handbook. Fourth Edition. Gaithersburg: Aspen Publishers,

Inc., 2001. p.108 25

Buitrón, Myriam. Organización Panamericana de la Salud (PAHO). Seguro Comunitario de Solano,

Provincia de Cañar – Ecuador. Estudio de Caso. Agosto, 1999.p.61. 26

Buitrón, Myriam. Organización Panamericana de la Salud (PAHO). Seguro Comunitario de Solano,

Provincia de Cañar – Ecuador. Estudio de Caso. Agosto, 1999.p.65. 27

Ibid.p.25 28

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