Seguros de Salud: Factores para Impulsar su Crecimiento · 2006. 3. 31. · asistenciales-,...

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Seguros de Salud:

Factores para

Impulsar su

Crecimiento

Preparado por: Act. Eduardo Lara di Lauro Revisado por: Act. Milliman México Salud Mexico, D.F., MEXICO Noviembre 2005.

Seguros de Salud: Factores para Impulsar su Crecimiento por Act. Eduardo Lara di Lauro

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INTRODUCCIÓN Salud es un tópico dónde se cumple cabalmente la frase que reza, “la única constante es el cambio”. En todas sus áreas, es por naturaleza, cambiante, dinámico e innovador, por lo que la actualización continua de análisis y reportes de temas relacionados con la salud y la forma de financiarla, es indispensable para su entendimiento y desarrollo. Este documento pretender hacer una revisión de la situación actual de los seguros de salud en México cubriendo los siguientes puntos: I. ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL.

II. EVOLUCIÓN. III. OPINIÓN DE LOS PARTICIPANTES SOBRE LOS FACTORES Y ESTRATEGIAS PARA

IMPULSAR EL CRECIMIENTO. IV. PENDIENTES Para entender mejor la situación actual de los seguros de salud en México es conveniente retomar sus Antecedentes, comenzando con algunas reflexiones acerca de los Seguros de Salud como concepto que amplio que considera tanto a los seguros de gastos médicos totales o integrales como a los de gastos médicos mayores, menores, dentales y demás relacionados con la atención a la salud. Seguimos con algunos aspectos relevantes de sus orígenes, mencionando también la manera en la que influye nuestro sistema de salud y el actual Programa Nacional de Salud en los seguros privados, además de identificar y reconocer quienes son los actores y participantes en nuestro sistema de salud. Concluimos esta Sección proporcionando algunas estadísticas relevantes acerca de la situación actual de este tipo de seguros. Después mencionamos de forma esquemática cuál ha sido la Evolución de los seguros de salud en México, desde el punto de vista de las distintas etapas y formas de manejar el financiamiento y la prestación de los servicios. Luego de revisar la situación actual y con la finalidad de no sesgar el documento al sólo presentar opiniones personales, nos dimos a la tarea de obtener la Opinión de los Participantes, acerca de los retos y oportunidades que ven en el mercado de los seguros de salud. Dichas opiniones las obtuvimos en charlas informales con colegas y amigos del sector asegurador, de ISES, de la autoridad reguladora, de asegurados, de proveedores, de agentes de seguros y desde luego aseguradoras de gastos médicos. Estas interesantes opiniones y puntos de vista sirvieron de base para resumirlas, ordenarlas y plantear los Factores y Estrategias para Impulsar su Crecimiento. Como parte central del reporte, la Sección III presenta en ocho grandes puntos, un resumen de las Opiniones de los Participantes para Impulsar el Crecimiento de los Seguros de Salud. Finalmente reiteramos los Pendientes que consideramos, tenemos que abordar y trabajar en conjunto como sector para sentar las bases de un crecimiento sólido y sostenido.


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I. ANTECEDENTES Seguros de Salud como Concepto Como podemos observar en la literatura internacional, cuando se refrieren a “seguros de salud”, se entienden como un concepto amplio e incluyente de los distintos seguros relacionados a la atención de las diversas necesidades de servicios médicos que los asegurados tienen, los cuales se pueden dividir en diversas categorías y modalidades, esto es, por la forma de pagar los beneficios que otorgan, por la forma en que está constituida su red de proveedores, según el tipo de cobertura que proporcionan, etc. En función de las coberturas que otorgan, los seguros de salud incluyen a los seguros de gastos médicos totales o integrales, a los de gastos médicos mayores, a los de menores, de servicios dentales, de servicios hospitalarios y cualquier otra combinación de servicios de salud. Por esto, es más apropiado considerar a los seguros de “gastos médicos mayores” parte de los seguros de salud y a los que llamamos “seguros de salud”, nombrarlos “seguros de gastos médicos totales o integrales”, pues como referimos, los primeros son un subconjunto de los segundos. Orígenes Así, el origen de los seguros de salud en México lo podemos dividir en el surgimiento de los seguros de gastos médicos mayores (GMM) y el del los seguros de gastos médicos totales o integrales (GMT) y demás variaciones. Los seguros de GMM tienen ya una larga tradición en el mercado mexicano, introducidos inicialmente como productos cien por ciento de indemnización, esto es, reembolsando los gastos médicos incurridos, los encontramos ya desde finales de la década de los 70’s, enfocados a cubrir efectivamente, los gastos médicos mayores en que los asegurados incurrieran por un accidente o enfermedad amparada. Por su parte los seguros de GMT surgen por la necesidad de regular un mercado dinámico pero heterogéneo y anárquico que inició a principios de los años 90’s, fuera del sector asegurador, a través de las llamadas administradoras de servicios de salud realizando acciones de “medicina prepagada”, fundamentalmente para los servicios médicos de los empleados bancarios, industria que cuenta con el “esquema de reversión de cuotas con subrogación de servicios” por parte del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), al igual que otros organizamos públicos descentralizados a nivel federal y estatal. El sector asegurador tuvo diversos incentivos y presiones para interesarse en participar en esta oportunidad. Un incentivo determinante fue la posibilidad que se discutió a finales de los años 90’s, de


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poder ampliar o extender los mencionados convenios de reversión de cuotas y subrogación de servicios con el IMSS1, a cualquier empresa que cumpliera los “requisitos” establecidos por el propia IMSS, -los cuales dicho sea de paso, nunca se han “definido”-. De aquí se puede entender el porqué de la fuerte regulación de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES) y su aceptación por parte del sector. Otro incentivo es el importante gasto en salud que los mexicanos realizamos como “pago de bolsillo”, el cual asciende al 3% del Producto Interno Bruto, cerca de $205,000 millones de pesos. En cuanto a las presiones que el sector tuvo, podemos mencionar la demanda continua por parte de asegurados, empresas y fuerza de ventas de contar con productos novedosos, con más opciones y más completos que los que a esa fecha el sector ofrecía. También la espiral en costos sufrida en los productos tradicionales por indemnización empujaron a las aseguradoras a implementar diversas acciones de control de costos y sofisticación de coberturas. El Sistema de Salud Un factor determinante en el desarrollo de los seguros de salud es, sin duda, el sistema o modelo de salud público que cada país tiene, es en función del tipo de modelo de salud que los participantes privados se organizan y determinan la mezcla de participación pública y privada. Bajo este criterio podemos clasificar los sistemas de salud en tres grandes grupos: Sustitutivos de la Cobertura Pública, donde la participación de los actores privados es Alta, ya que como su nombre lo indica, sustituyen o proporcionan los servicios en nombre del Estado. Los Complementarios, donde los actores privados pueden complementar la cobertura pública, la cual puede no ser total o se puede acceder a distintas opciones de proveedores. Este sistema permite una participación que llamamos “mediana” del sector asegurador privado. Y tenemos los sistemas de Doble Cobertura, donde el Estado teóricamente proporciona cobertura universal, pero algunos beneficiarios no tienen acceso a dicha cobertura o no desean utilizarla y adquieren una cobertura privada, por lo que se está pagando dos veces por los mismos servicios. Claramente, este sistema genera una baja participación de los seguros privados. Este es el sistema que tenemos en México, donde podemos hablar de hasta un triple pago cuando por ejemplo en un hogar, el hombre trabaja para una empresa privada y tiene IMSS y la mujer para una empresa pública y tiene ISSSTE, pero no utilizan esos servicios y compran un seguro médico privado o pagan de su bolsillo por los servicios médicos privados. Los Actores y Participantes Hay que identificar y reconocer a los actores que participan en los seguros de salud: Quién Modula.- Autoridades: SHCP / CNSF / SSA / CONDUCEF / Etc. Quién Financia.- Aseguradoras / Empresas Contratantes / Empleados (en planes contributorios) Quién Articula.- Aseguradores con Redes de Proveedores / Administradoras de Servicios de Salud Quién Vende.- Agentes de Seguros / Corredores Quién Proporciona los Servicios.- Proveedores de Servicios Médicos: Hospitales / Médicos / Etc. 1 Mediante estos convenios el IMSS revierte a entidades como por ejemplo los Bancos, parte de las cuotas pagadas por el

Seguro de Enfermedades y Maternidad, para que proporcionen a sus empleados servicios médicos privados.


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Fuente; DGPF, SSA, Estimaciones MMS

Participantes del Sistema de Salud

IMSS 44.5 MillonesISSSTE 7.5 Millones

SSFAM 1 MillónPemex/CFE 1 Millón

TOTAL 54 Millónes

SSA 39 MillonesSPS 7.5 Millones

Sin Acc 1.5 MillonesTOTAL 48 Millones

Auto Seg 1.5 Mill.Aseg. 3.5 Millones

Total 5 Milones(Doble Pago 2 Millones)

Fuente; DGPF, SSA, Estimaciones MMS

Participantes del Sistema de Salud

Quién Compra.- Contratantes: Empresas / Individuos Quién Usa.- Asegurados / Beneficiarios Así, podemos decir que tenemos tres grandes grupos o poblaciones, la Seguridad Social, los servicios Asistenciales (incluyen ya al Sistema de Protección Social en Salud o Seguro Popular de Salud SPS) y el sector privado. De manera esquemática tenemos: En términos de población derechohabiente o usuaria tenemos:


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Programa Nacional de Salud Uno de los Objetivos del Programa Nacional de Salud del gobierno actual es “cerrar” a la llamada “población abierta”, -la población que en teoría atiende la Secretaría de Salud a través de sus servicios asistenciales-, afiliándola al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) y llevar el sistema de salud público, en una segunda fase, a un Sistema Universal de Salud. Actualmente estamos en la Fase I, donde cada sistema financia y atiende a su población, sistema de segregación por grupos sociales, la Fase II, pretende ampliar la prestación de los servicios a todos los usuarios de los sistemas públicos. Sin importar a qué sistema un beneficiario cotice o pague cuotas, se podrá atender en cualquier infraestructura de servicios pública, esto es: Independientemente de las sanas repercusiones que esta transición está generando para la población más desprotegida del país y la sana competencia que esto genera, este nuevo modelo abre una gran oportunidad al sector asegurador privado en la medida que se prepare para ser un actor activo y no pasivo, de esta reforma del sistema de salud mexicano. La propuesta de Milliman es, en una Fase III hacer participar al sector asegurador en el Sistema de Salud Universal “Ampliado”, esto es, que sea reconocido como un financiador y que los servicios privados de salud sean prestadores válidos, dentro del modelo.

(*) Propuesta Milliman México

Fuente: DGPF/SSA

Fase II: Sistema Universal de SaludFase II: Sistema Universal de Salud

Financiamiento

Prestación

Sistema

Fondo de Protección Social en Salud

Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)

IMSS ISSSTE

Servicios Estatales de Salud reforzados (SSA)

Fase III: Sistema Universal de Salud Fase III: Sistema Universal de Salud ““AmpliadoAmpliado””

Financiamiento

Prestación

CNPSS IMSS ISSSTE

FPSS SEM PM

Servicios Estatales de Salud SSA

Servicios Médicos IMSS

Servicios Médicos ISSSTE

SECTOR PRIVADO

ASEGURADORAS PRIVADAS

Servicios Privados de Salud

SECTOR PRIVADO



Sistema

Fase I: Cerrar a la PoblaciFase I: Cerrar a la Poblacióón Abiertan Abierta

Financiamiento

Prestación

CNPSS IMSS ISSSTE

FPSS SEM PM

Servicios Estatales de Salud SSA

Servicios Médicos IMSS

Servicios Médicos ISSSTE

SECTOR PRIVADO



Sistema


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Estadísticas De manera específica, a octubre del 2005 las compañías de seguros que reportan movimiento en primas en seguros de gastos médicos mayores son:

1. G.N.P. 2. ING Comercial América 3. Metlife México 4. Monterrey New York Life 5. Inbursa 6. Atlas 7. Mapfre Tepeyac 8. Banorte Generali 9. Allianz México 10. Interacciones 11. AIG México Vida 12. ACE Seguros

13. Plan Seguro 14. Royal & Sunalliance 15. Metropolitana 16. La Latinoamericana 17. Zurich Vida México 18. Banamex 19. La Peninsular 20. Salud Preventis 21. Amedex 22. Centauro 23. HSBC Seguros 24. Santander Serfín

A la misma fecha, las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES) que reportan movimiento de seguros de gastos médicos totales o integrales y demás variaciones son:

1. Plan Seguro, (Alianza grupo Chileno y Mexicano)

2. Médica Integral GNP, (de GNP) 3. Salud Comercial América (de Seguros

ING –Comercial América) 4. General de Salud, (de General de

Seguros) 5. Seguros Sanatorio Durango (del Sanatorio

Durango) 6. Preventis, (de Seguros Bancomer)

7. Seguros Centauro, (del Grupo Odontológico Centauro)

8. Salud Inbursa, (de Seguros Inbursa) 9. Servicios Integrales de Salud Nova (de

Grupo Dinámica-Clínica Nova Monterrey) 10. Novamedic Seguros de Salud, (del Grupo

Médico Intermedic) 11. SaludCoop México (de la EPS

Colombiana - SaludCoop) 12. Vitamédica, (de Seguros Banamex)

Adicionalmente, tenemos conocimiento de que está en proceso de registro una ISES de un grupo Norteamericano. En cuanto a administradoras de servicios médicos podemos mencionar:

Consulmed Corporación de Protección Médica Dimensión Salud Intermedic (*) Imagen Médica Medi Access Meximed (*) Medical Group Red Médica de Salud Administrada (*)

Red Master SIARMED Salud Interactiva Sinergia Médica Telemedic Tiempos de Salud (*) Tu Salud Zeusalud (*)

(*) Administradora de una ISES o a una aseguradora.


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En cuanto a la actividad que las aseguradoras de salud han tenido, a continuación mostramos algunas gráficas: Como mencionamos, dado el actual sistema de salud de “Doble Pago” en México, la participación de los seguros de salud privados no es importante, a diciembre del 2004, es ligeramente menor al 0.23% del PIB. No obstante, su dinámica de crecimiento ha buena, aún en épocas donde el sector y la economía del país han decrecido. Las gráficas siguientes revelan algunas estrategias y tendencias que ISES y aseguradoras de gastos médicos están llevando a cabo.

PRIMAS VS PIBSECTOR ASEGURADOR

1.73% 1.80%1.99%

1.81%1.63%

1.22%1.30% 1.29%1.50%

1.64%

0.23%0.22%0.22%0.20%0.11% 0.17%0.16%0.13%0.12% 0.13%

-1.00%

-0.50%

0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Sector (Vida, Daños, Autos, Acc. y Enf., etc.) Accidentes y Enfermedades

Fuente: INEGI, EstadisticAMIS y el Seguro Mexicano

-14%

-4%

14%

1%4%

1%4%-6%

5% 7% 5% 4% 7% 0%

10%

-8%

21%

11%12% 13% 13%

7%

12%9%10%

-9%

7%

17%

10%

17% 15%

11%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

PIB Sector Accidentes y Enfermedades

ACCIDENTES Y ENFERMEDADESCRECIMIENTO REAL

Fuente: INEGI, EstadisticAMIS y el Seguro Mexicano Nota: El PIB es a precios constantes

ACCIDENTES Y ENFERMEDADESPARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL TOTAL DEL SECTOR ASEGURADOR

En 6 años el mercado ha aumentado su participación en 4 puntos porcentuales

7.8%8.7% 9.6% 9.8% 9.7% 9.1%

11.3%

0.7% 0.8% 0.8% 0.9% 1.0% 0.8% 1.1%

0.3%

0.6%0.8% 0.8% 0.6% 0.3%

0.4%

8.9%

10.2% 11.2% 11.5% 11.3% 10.2% 12.8%

0.0%

2.0%

4.0%

6.0%

8.0%

10.0%

12.0%

14.0%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Accidentes Personales (AP) Gastos Médicos Mayores (GMM) SaludFuente: EstadisticAMIS Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades

ACCIDENTES Y ENFERMEDADESCRECIMIENTO REAL EN PRIMAS

13%15%

19%

12% 12%12% 12%15%

9%

-10%-8%

10%

16%12%

-5%

-36%

10% 9%13%

4%

20%

-1%

23% 23%

-40%

-10%

20%

SECTOR ACC Y ENF GMM IND GMM G Y C AP SALUD

2001 2002 2003 2004Fuente: EstadisticAMIS


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Si bien lo que está sucediendo con las ISES se debe explicar en función de la problemática y los retos que cada una está viviendo y experimentando, en general podemos comentar que mientras que las aseguradoras tradicionales de gastos médicos tratan de mantener su negocio rentable y dando “el servicio de gastos médicos” a clientes de seguro de vida y a su fuerza de ventas; algunas ISES están tratando de competir en el mercado de gastos médicos mayores y la mayoría está cambiando su negocio de gastos médicos totales o integrales con toma de riesgo, por el de “sólo administrar servicios médicos” o rentar su infraestructura de operación a empresas con esquemas de autoseguros de servicios médicos. Es por ello el fuerte decremento de primas de seguros de “salud” (recordemos que en México por seguros de salud se entiende seguros de gastos médicos totales o integrales y demás variantes). Por el contrario el crecimiento lo están teniendo en el negocio de administración o renta de servicios sin toma de riesgo, del cual hasta ahora no se tiene registro de su actividad. No obstante la pequeña participación de los seguros de salud respecto del PIB y el decremento en primas, no debemos olvidar el hecho de que los mexicanos gastamos el 3% del PIB ($205,000 millones) en servicios privados de salud y que sólo el 4.5% de ese monto, corresponde a seguros privados, el restante 95.5% equivalente a $195,500 millones de pesos, es gasto de bolsillo. Por esto es que debemos considerar el mercado de los seguros de salud como significativo, puesto que hace falta mucho por atender. El volumen de primas “registrado oficialmente”, no considera toda la actividad que esta industria está teniendo. Tan sólo por mencionar algunos segmentos de mercado no registrados, tenemos a:

Empresas con esquemas de reversión de cuotas y subrogación de servicios tales como Bancos, empresas mineras, algunas empresas en Monterrey, N.L. (Grupo Alfa, Femsa, etc.).

Empresas paraestatales como la Lotería Nacional, la Comisión Nacional Bancaria y de Valores (CNBV), la propia Comisión Nacional Bancaria y de Seguros (CNSF), el Fondo Nacional para el Fomento al Turismo (FONATUR), el Sistema de Trasporte Colectivo Metro el INFONAVIT y algunos otras.

GASTO EN SALUD COMO % DEL PIB1998-2004

2.9 2.9 3 3.3 3.3 3.2 3.3

2.7 2.62.7 2.7 2.8 3.1

5.4 5.6 5.66.0 6.0 6.0

6.4

2.5

0

1

2

3

4

5

6

7

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Gasto Privado Gasto PúblicoFuente: INEGI - AMIS

MONTO PAGADO POR SEGUROS MEDICOS EN COMPARACIÓN CON EL GASTO PRIVADO DE SALUD

2.9

3.74.0 3.9 4.0

4.5

5.8

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004Fuente: INEGI / AMIS


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Gobiernos estatales y municipales. Empresas privadas con esquemas de beneficios de salud, financiados a través de autoseguros. Universidades públicas.

II. EVOLUCIÓN Analizar de manera esquemática la evolución de los seguros de salud en México, desde el punto de vista de cómo se han financiado y cómo ha sido la prestación de los servicios, nos puede ayudar a entender dónde estamos, cómo nos comparamos con otros países y cuáles podrían ser las tendencias de estos seguros. Hemos agrupado las etapas del financiamiento y la prestación de los servicios médicos en nueve tipos.♦

Eta-pa

Aportaciones

Tipo de Cobertura

Tipo de Instrumento

Toma de Riesgo

Elección del Proveedor

Organización de los Proveedores

1 Paciente en Efectivo

Todos los Servicios Médicos

Servicios Directos

Paciente Libre Elección Prestadores Independientes (PI)

2 Paciente en Efectivo

Todos los Servicios Médicos

Servicios Directos

Paciente Listado de Proveedores con Descuento

PI, Red Simple de Proveedores (Red)

3 Empresa y Empleado

Gasto Médico Mayor, Gasto Médico Menor Seguro Dental

Renta de Redes Fideicomiso o Administradora de Servicios

Empresa y Empleado

Listado de Proveedores con Descuento

PI, Red y Red de Proveedores Preferentes (RPP).

4 Empresa, Empleado y Asegurado

Gasto Médico Mayor, Gasto Hospitalario

Seguros por Indemnización o Reembolso

Aseguradora, Reaseguradora Asegurado

Libre Elección PI, Red y RPP.



Seguros con Red de Proveedores Preferentes


Libre Elección y Listado de Proveedores Preferentes

PI y RPP.



Seguros con Red de Proveedores Exclusivos


Listado de Proveedores Exclusivos

Red de Proveedores Exclusivos.


Gasto Médico Total / Integral, Gasto Médico Mayor o Menor Dental, Visión, Maternidad, etc

Seguros Especializados en Salud

ISES, Reaseguradora Asegurado

Listado de Proveedores Exclusivos

Red de Proveedores Exclusivos.

♦ Pablo Schneider, MBA, Presentación Diplomado de Administración de la Salud, ITAM, 2000.


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Eta-pa

Aportaciones

Tipo de Cobertura

Tipo de Instrumento

Toma de Riesgo


Organización de los Proveedores


Gasto Médico Total / Integral, Gasto Médico Mayor o Menor Dental, Visión, Maternidad, etc

Seguros de Salud

ISES, Reaseguradora Asegurado

Libre Elección y Listado de Proveedores Preferentes

PI y RPP.


Gasto Médico Total / Integral.

Sistema Integrado de Salud (SIS)

SIS, Aseguradora Asegurado

Sistema Integrado de Salud

Empleados

Resumiendo cada Etapa tenemos los siguientes Tipos de Seguro de Salud:

Eta-pa

Aportaciones

Tipo de Cobertura

Tipo de Instrumento

Toma de Riesgo


Organización delos Proveedores

1 Pago de Bolsillo / Prestadores Independientes 2 Pago de Bolsillo / Red de Descuento 3 Administración de Flujos de Efectivo / Red de Descuento 4 Seguros por Indemnización / Red Abierta 5 Seguros de Gasto Médico / Red Preferente 6 Seguros de Gasto Médico / Red Cerrada 7 Seguros de Salud / Red Cerrada 8 Seguros de Salud / Red Abierta 9 Sistemas Integrales de Salud

De aquí podemos comentar que las tendencias en cuanto a productos son hacia productos híbridos como combinación de gasto médico mayor y menor, seguros de gastos médicos integrales o seguros sólo con cobertura dental. Los consumidores reconocerán las bondades de programas integrales de salud y de las redes cerradas, las grandes empresas preferirán tomar el riesgo a través de autoseguros, se abre una gran oportunidad para seguros complementarios al Seguro Popular de Salud. Siguiendo tendencias internacionales se deberá poner atención a los seguros denominados de Cuidados de Largo Plazo y de Enfermedades Críticas.


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Seguros de SaludSeguros de Salud

Reembolso Gasto Médico

Red Abierta

ISESRed

Abierta

SISSistema

Integradode Salud

Incremento de la Calidad y Control del Costo Incremento de la Calidad y Control del Costo √√

ISESRed

Cerrada

Pago de Bolsillo

Gasto Médico

Red Cerrada

Incremento en el Costo Incremento en el Costo

Desde el punto de vista del costo, calidad y efectividad de la atención médica, la siguiente gráfica nos da una idea hacia qué modelo se mueven los incrementos. III. OPINIÓN DE LOS PARTICIPANTES SOBRE LOS FACTORES Y ESTRATEGIAS PARA

IMPULSAR EL CRECIMIENTO. Como lo comentamos, con la intensión de no dar una opinión sesgada sobre cuáles son los factores que se tienen que superar para propiciar el crecimiento de los seguros de salud en México, platicamos con varios de los actores del sector pidiéndoles nos dieran sus puntos de vista a este respecto. Todos los comentarios obtenidos los agrupamos en los siguientes ocho grandes Retos: 1. Conciliar los Puntos de Vista del Sector con los de las Autoridades. 2. Desarrollar Conocimiento sobre Seguros de Salud. 3. Fomentar la Capacitación entre Todos los Actores. 4. Crear Estrategias Comerciales “ad-hoc” y específicas para Desarrollar a los Seguros de

Salud. 5. Desarrollar Estrategias Efectivas de Control de Costos. 6. Crear Cultura de Seguros y Cambiar Paradigmas. 7. Alinear los Incentivos de los Participantes. 8. Mejorar la Imagen de los Productos. Estos Retos los debemos convertir en Estrategias y así, en Oportunidades. A continuación el detalle de los comentarios, indicándolos en letra cursiva. 1. Conciliar los Puntos de Vista del Sector con los de las Autoridades.- Los seguros de salud y su

crecimiento es un tema que ocupa y preocupa al sector, el cual trabaja en conjunto con las autoridades para fomentar su desarrollo, aunque es necesario homologar y/o conciliar los puntos de vista de las autoridades y del sector respecto a dónde se quiere llevar estos seguros. En particular el sector de las ISES resiente tener que cumplir con una regulación adicional a la general de compañías de seguros, con más reportes estadísticos y más requisitos como es el contralor médico. La prohibición expresa de que las aseguradoras de gastos médicos no puedan manejar


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acciones de prevención de la salud es nociva, se deben fomentar que cualquier producto fomente acciones de prevención y mantenimiento de la salud a sus asegurados.

2. Desarrollar Conocimiento sobre Seguros de Salud.- Entendiendo los seguros de salud como un

concepto amplio e incluyente, sin separar gastos médicos mayores de gastos médicos totales o integrales y sus variaciones, lo que permitirá trabajar sobre problemáticas comunes tales como el desarrollo y fomento de un sistema estadístico, desarrollo de indicadores de gestión, de formatos y codificación uniformes; desarrollo de protocolos y guías clínicas; fomentar la buena relación con proveedores; crear sinergia en la creación de redes. Aterrizar conceptos tales como prevención y mantenimiento de la salud, aseguramiento de la calidad en la atención y estrategias de control de costos. Cambiar el paradigma de que los seguros de gastos médicos totales o integrales sólo se pueden dar con redes cerradas. Evitar la creación de doble infraestructura y evitar estrategias confusas para la fuerza de ventas.

3. Fomentar la Capacitación entre Todos los Actores.- Autoridades, aseguradoras, fuerza de

ventas, contratantes y asegurados. El nivel o grado de conocimiento sobre seguros de salud (gasto médico total, mayor, menor o sus variantes) es muy disparejo entre los participantes del sector. En la medida que las aseguradoras creen agentes profesionales se evitará confusiones o malos entendidos entre contratantes y asegurados. Se debe difundir el conocimiento de experiencias exitosas e nivel nacional e internacional. La inexperiencia de algunos participantes ha ocasionado problemas serios y hasta suspensión de la autorización para operar como aseguradora, esto se está corrigiendo.

4. Crear Estrategias Comerciales “ad-hoc” y específicas para Desarrollar los Seguros de

Salud.- Superar problemáticas internas de cada ISES y aseguradora de gastos médicos; reconocer que con las distintas modalidades de los seguros de salud se puede acceder a cualquier nivel de consumidor ya sea de ingreso bajo, medio, medio alto o alto. Dependiendo el producto y el nicho de mercado se debe establecer la estrategia en cuanto a redes abiertas o cerradas; cambiar el paradigma de “que los seguros de salud son caros”. Evitar la confrontación entre gasto médico mayor y gasto médico total o integral. Difundir entre contratantes y asegurados la calidad de los proveedores contratados en las redes y las ventajas de contar con una red preferencial. Desarrollar nuevos productos flexibles no “enlatados”. Reconocer y controlar el negocio de administración de flujos o renta de redes. Nuevos jugadores extranjeros están viendo oportunidades no cubiertas.

5. Desarrollar Estrategias Efectivas de Control de Costos.- Este fue un tópico mencionado de

manera consistente por la preocupación que genera se consideró como un reto y estrategia independiente. Debido a los actuales altos costos en servicios de salud, se tienen que conocer y adaptar o desarrollar estrategias de contención de costos para hacer accesibles los seguros de salud a una población más amplia y hacer rentable su operación. En especial el rubro de medicamentos es un reto singular, consume más del 30% del gasto total.


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6. Crear Cultura y Cambiar Paradigmas.- Las costumbres de los consumidores que han adquirido seguros médicos, influye de manera importante para adquirir o no nuevos productos, como los de gastos médicos totales o integrales y sus variantes, los cuales se ofrecen principalmente a través de redes de proveedores denominadas “cerradas”, esto es, sólo se puede acceder a los proveedores previamente conveniados por la aseguradora, mientras que en los productos tradicionales de gastos médicos mayores, se tiene redes “abiertas”, donde se puede acudir a proveedores dentro y fuera de la red conveniada por la aseguradora. Esto nos lleva al reto de tener que cambiar el paradigma de atención, puesto que cada tipo de seguro médico cumple con una función y atiende una necesidad. Si bien el producto más conocido y “aceptado” tanto por los asegurados como por los canales de distribución que promueven los productos, es el de gastos médicos mayores, existen hoy en día, una variedad muy amplia de seguros de salud, como lo son los de gasto médico total o integral, los de gasto médico menor, los seguros dentales, los seguros de cobertura de servicios de visión, los que sólo cubren hospitalización o maternidad y cualquier otra combinación de servicios médicos. Hay que explicar de manera apropiada a los consumidores y usuarios de los seguros de salud las ventajas y desventajas de redes abiertas y cerradas, de coberturas integrales o parciales, explicar la relación de equilibrio que debe existir entre: Accesibilidad, Beneficios y Costo de la Prima.

7. Alinear los Incentivos de los Participantes. Cambiar la Relación Antagónica con los Proveedores

y Centrada en Costos, por una Centrada en Incentivos por Calidad en la Atención, modificar la Relación o el Sentimiento de que “cuando uno gana - el otro pierde”, desarrollar Infraestructura de Servicios Médicos a Nivel Nacional de calidad; Reconocer los costos inherentes a la Estructura actual de la Oferta, a base de Proveedores Individuales, analizar ventajas de Agrupar Proveedores.

8. Mejorar la Imagen de los Productos.- Con amplias campañas de difusión entre los distintos

actores y participantes, dando a conocer los logros que se tienen en el desarrollo eficaz de los puntos anteriores.

Resumiendo lo anterior en una frase, diríamos …

“Desarrollar a los Actores e Integrantes del Sector Salud, para Desarrollar el Mercado de los Seguros de Salud en México”

IV. PENDIENTES A continuación algunos de los temas que debemos como sector, trabajar y discutir en conjunto y con amplia participación.

“Lograr un Sistema de Salud Privado Integrado, Rentable y Enfocado en los Usuarios”.- AMIS.

Retomar las reuniones de todos los actores, a fin de tener la posibilidad de “revisar” la reglamentación vigente y discutir eventuales cambios y adecuaciones.


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Como hemos visto, de los retos más importantes es reconocer y atacar el hecho de que el público en general, y más aún la mayoría de los canales de distribución, no conocen a cabalidad, las bondades y servicios que los seguros de salud proporcionan a sus afiliados.

Urge el desarrollo de estadísticas propias del sector, completas, confiables, oportunas y suficientes, tanto regionales como nacionales, así como contar con indicadores claros de avances en la salud de la población afiliada, apoyándonos en el uso de codificaciones uniformes y en sistemas de información “ad-hoc”.

Diseñar o adaptar protocolos y guías de práctica médica, basados en evidencia y considerando las mejores prácticas. Aplicar la premisa de que “el mejor diagnóstico, produce el mejor tratamiento, el cual genera el costo apropiado”.

Implementar el “Formato de Reclamación Unico” para Médicos, diseñar un “Sistema de Facturación Unica” para Hospitales, así como Desarrollar y Reglamentar el uso del “Expediente Clínico Unificado”.

Desarrollar infraestructura médica de calidad a nivel nacional, reconociendo el papel fundamental que los proveedores de servicios médicos juegan en este sector.

Lo que hemos visto en el mercado hasta hoy, son productos “simples” y “enlatados”, debemos sofisticar y flexibilizar el diseño de los productos de salud.

Debemos fomentar el estudio y análisis de experiencias y conocimientos sobre sistemas y administración de la salud en otros países, lo que nos brinda la valiosa oportunidad de aprender y poder adaptarlos a las condiciones e idiosincrasia del mercado mexicano.

El definir los criterios para la eventual transferencia o el compartir riesgos con proveedores, nos llevará a sentar las bases para una verdadera capitación y manejo de fondos de riesgo y así evitar, desde un inicio, malas prácticas en estos importantes tópicos de la administración de la salud.

Desarrollar Herramientas de evaluación, selección médica, de control de costos, de mejora en la calidad, así como indicadores de gestión y desempeño que incentiven las mejores prácticas.

Desde luego, también tenemos que encontrar alternativas innovadoras para incluir a las llamadas poblaciones especiales, personas de la tercera edad, personas con padecimientos crónicos, aquellas que requieren tratamientos financieramente catastróficos y a las poblaciones de bajos ingresos.

No se debe descartar, en el mediano plazo, la participación privada en los seguros públicos, la cual podrá ser impulsada en forma importante por el desarrollo y sofisticación que las aseguradoras de salud logren, por lo que no podemos desperdiciar la oportunidad de consolidar al sector como, “L Alternativa” en México, para financiar y articular servicios privados de salud.


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Finalmente, pero de suma importancia, es el desarrollar recursos humanos especialistas en seguros de salud, conocedores de los sistemas de salud y familiarizados con las técnicas de la administración de la salud. Este reporte se presentó en el XXII Congreso Nacional de Actuarios, celebrado en la Ciudad de Veracruz, Ver. en Septiembre de 2005. Autor: El autor es el Director de la Práctica de Consultoría en Salud de Milliman en México, con más de 10 años de experiencia en seguros de salud y el manejo de programas y servicios de administración y financiamiento de la salud. Para mayor información, favor de contactar a Eduardo en el teléfono (55) 5615 8066 ext. 102 o a través de [email protected].

Seguros de Salud: Factores para Impulsar su Crecimiento · 2006. 3. 31. · asistenciales-,...

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