Guía para la práctica clínica

Las presentes recomendaciones son realizadas para pacientes adultos (mayores de 19 años) y pediátricos (1 a 18 años). Esta guía no incluye a pacientes con daño renal o hepático, sin embargo no se requiere de ajuste de dosis para estos pacientes cuando se les da una sola dosis preoperatoria antes de la cirugía.

Estas recomendaciones no son apropiadas para utilizarlas en todas las situaciones clínicas. Las decisiones para seguir estas recomendaciones se deben basar en el juicio del médico, considerando las circunstancias de cada paciente y los recursos disponibles.

Requisitos para una profilaxis efectiva.

Clasificación de heridas:

Limpia: una herida operativamente no infectada, sin penetración e inflamación del tracto respiratorio, gastrointestinal, genital, o sin infección en el tracto urinario. Además las heridas limpias son principalmente cerradas y si es necesario, se drena de forma cerrada.

Limpia- contaminada: herida en la cual hay penetración del tracto respiratorio, gastrointestinal, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente se incluyen en esta categoría las operaciones que impliquen tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe, sin evidencia de infección.

Contaminada: herida abierta, fresca y accidental. Además cirugias con rompimiento de técnicas estériles o con derrame importante del tracto gastrointestinal e incisiones agudas, con inflamación no purulenta.

Sucia o infectada: incluye heridas traumáticas viejas con tejido conservado sin vitalidad, con infección clínica o viscera perforada. Esta definición sugiere que el organismo que cause la infección postoperatoria estaba presente antes de la cirugia.

Definiciones

Infección en el sitio quirúrgico (ISQ) incisión superficial. Ocurre dentro de los 30 días postoperatorio e implica piel o tejido subcutáneo de la incisión y al menos uno de lo siguiente: 1) drenaje purulento de la incisión superficial, 2) organismos aislados en cultivos de fluidos o tejido de la incisión superficial, 3) al menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o sensibilidad, inflamación localizada, enrojecimiento o calor, cultivo positivo de la incisión deliberadamente abierta por el cirujano, 4) diagnóstico de ISQ en la incisión superficial por el cirujano o por el médico responsable.

ISQ incisión profunda. Ocurre dentro de los 30 días postoperatorio si el implante no está fuera de su lugar, o dentro de un año si el implante está en su lugar y la infección parece estar relacionada con el procedimiento quirúrgico, implicando tejidos suaves profundos de la incisión, además que el paciente tenga al menos uno de lo siguiente: 1) drenaje purulento de la incisión profunda pero no de los componentes órgano/espacio del sitio quirúrgico, 2) cultivo positivo de la incisión profunda deliberadamente abierta por el cirujano y que el paciente presente al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (mayor de 38°C) o dolor o sensibilidad localizada, absceso u otra evidencia de infección que implique la incisión profunda y se encuentre por examinación directa durante la nueva operación o por examinación histopatológica o radiológica, 4) diagnóstico de ISQ de incisión profunda por un cirujano o médico responsable.

ISQ órgano/espacio. Implica alguna parte del cuerpo, excluyendo la incisión en la piel, fascia o capa muscular que es abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico. Sitios específicos son asignados a ISQ órgano/espacio además de identificar la localización de la infección. ISQ órgano/espacio debe ajustarse a los siguientes criterios: 1) la infección ocurre dentro de los 30 días después del procedimiento quirúrgico si el implante no se encuentra en su lugar o dentro de un año si el implante está en su lugar y la infección parece estar relacionada al procedimiento quirúrgico, 2) la infección implica alguna parte del cuerpo, excluyendo la incisión en la piel, fascia o capa muscular que es abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico, 3) el paciente presenta al menos uno de lo siguiente: a) drenaje purulento por una canula que es colocada a través de una herida dentro del órgano/espacio, b) organismos aislados en un cultivo de fluidos o tejido de órgano/espacio, c) absceso u otra evidencia de infección que implique órgano/espacio y se encuentre por examinación directa durante la nueva operación o por examinación histopatológica o radiológica: fiebre (mayor de 38°C) o dolor o sensibilidad localizada, absceso u otra evidencia de infección que implique la incisión profunda y se encuentre por examinación directa durante la nueva cirugía o por examinación histopatológica o radiológica, d) diagnóstico de ISQ de órgano/espacio por un cirujano o médico responsable.

Aunque la profilaxis antimicrobiana juega un papel importante en reducir la tasa de ISQ, otros factores tales como la atención en las estrategias básicas de control de infecciones, la experiencia y técnicas del cirujano, la duración del procedimiento, el ambiente del hospital y del cuarto de cirugía, esterilización de instrumentos, preparaciones preoperatorias (limpieza quirúrgica, antisepsis de la piel, eliminación apropiada del pelo), manejo perioperatorio (temperatura y control glicémico) y las condiciones médicas fundamentales del paciente pueden tener un fuerte impacto en las tasas de ISQ.

Los factores relacionados con el paciente asociados con el aumento del riesgo de ISQ incluyen: extremos de edad, estado nutricional, obesidad, diabetes mellitus, consumo de tabaco, infección en sitios remotos del cuerpo, respuesta inmune alterada, tratamiento con corticosteroides, procedimiento quirúrgico reciente, duración de la estancia hospitalaria preoperatoria y colonizaión con microorganismos. La profilaxis antimicrobiana se ha justificado para algunos procedimientos como, si

el paciente tiene una condición médica concomitante asociada con alto riesgo de ISQ o si esta inmunosuprimido (neutropénico, este recibiendo agentes inmunosupresores).

Objetivos de la profilaxis quirúrgica

Idealmente, un fármaco anti-infeccioso para la profilaxis quirúrgica, debe conseguir los siguientes objetivos:

1. Prevenir infecciones post operatorias en el sitio de la cirugía2. Prevenir la morbilidad y mortalidad por infecciones post operatorias3. Reducir la duración y costo del cuidado de la salud (cuando los costos asociados con el manejo

de la infección post operatoria son considerados, y el costo-efectividad de la profilaxis llega a ser evidente).

4. No producir efectos adversos5. No presentar consecuencias adversas en la flora microbiana del paciente o del hospital

Para conseguir esos objetivos, un fármaco anti-infeccioso debe ser: 1. Activo contra los patógenos más probables de contaminar la herida2. Darse en una dosis apropiada y en el tiempo que asegure concentraciones adecuadas en sangre

y tejido durante el periodo de contaminación potencial3. Seguridad4. Administrarse por periodos cortos efectivos para minimizar los efectos adversos, desarrollo de

resistencia y costos.

Selección de agentes antimicrobianos

Para elegir el agente antimicrobiano adecuado para un determinado paciente es necesario tomar en cuenta las características del agente ideal, la eficacia comparativa del antimicrobiano para el procedimiento, su perfil de seguridad y las alergias del paciente a medicamentos. Para muchos procedimientos el cefazolin es el fármaco de elección para la profilaxis, porque es el más estudiado con probada eficacia. Tiene una duración del efecto adecuado, un espectro de acción contra organismos comunmente encontrados en cirugía, seguridad razonable y bajo costo.

Existe poca evidencia que sugiere que los antimicrobianos de amplio espectro (agentes con amplia actividad antibacteriana in vitro), disminuyen las tasas de infección post operatoria en comparación con los fármacos viejos con espectro de actividad más estrecho. Sin embargo estudios comparativos

son limitados por utilizar un número pequeño de pacientes, por lo que no se puede detectar una diferencia significativa entre los antimicrobianos; por lo tanto, la selección del antimicrobiano se baso en el costo, perfil de seguridad, facilidad de administración, perfil farmacocinético, y actividad antibacteriana.

El agente elegido debe tener actividad contra la mayoría de los patógenos comunes en heridas quirúrgicas. Para operaciones limpias, el organismo que causa ISQ y que predomina es el de la flora de la piel, incluyendo S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos (Staphylococcus epidermis). En procedimientos limpios-contaminados, que incluyen procedimientos abdominales y trasplantes de corazón, riñón e hígado, los organismos que predominan incluyen rod y enterococos además de los de la flora de la piel.

En la tabla 1 se proporcionan recomendaciones específicas para la selección de antimicrobianos profilácticos para varios procedimientos quirúrgicos. Las dosis equivalentes de adulto y pediátricas se han incluido en la tabla 2; los agentes que fueron aprobados por la FDA para uso en profilaxis quirúrgica incluyen: cefazolin, cefuroxima, cefoxitin, ertapenem y vancomicina.

El uso de rutina de la vancomicina para profilaxis no se recomienda para algunos procedimientos. La vancomicina puede incluirse en el regimen de elección cuando se han detectado en la institución un grupo de casos de ISQ con S. aureus meticilino-resistente (MRSA) o estafilococos meticilino-resistentes coagulasa–negativos. La profilaxis con vancomicina se ha considerado para pacientes con conocida colonización MRSA o con alto riesgo de colonización con MRSA en ausencia de datos de vigilancia (ejemplo: pacientes con reciente hospitalización, residentes de asilos, pacientes en hemodiálisis).

Cada institución debe encargarse de desarrollar su guía para el uso apropiado de vancomicina. Aunque la vancomicina se usa comunmente cuando el riesgo de MRSA es alto, datos sugieren que la vancomicina es menos efectiva que la cefazolina para prevenir ISQ causadas por S. aureus meticilino-susceptible (MSSA).

Cuando la vancomicina se utilice, casi siempre se debe dar una sola dosis debido a su larga vida media. Para procedimientos en los cuales otros patógenos diferentes a estafilococos y estreptococos son probables, un agente adicional con atividad contra esos patógenos debe considerarse.

La profilaxis quirúrgica antimicrobiana puede alterar la flora bacteriana del individuo o de la institución, lo que conduce a cambios en las tasas de colonización y al aumento de la resistencia bacteriana. La profilaxis quirúrgica también puede predisponer a los pacientes a colitis asociada a Clostridium difficile. Los factores de riesgo para desarrollar colitis asociada a C. difficile incluyen: duración prolongada de la profilaxis o tratamiento y uso de multiples antimicrobianos. Limitar la duración de la profilaxis antimicrobiana a una simple dosis preoperatoria puede reducir el riesgo de enfermedad con C. difficile.

Pacientes que esten recibiendo antimicrobianos para una infección previa a la cirugía debería recibir profilaxis antimicrobiana antes de la operación para asegurar sus niveles adecuados en plasma y tejidos, con atividad contra los patógenos probables para la duración de la cirugia. Si los agentes utilizados son terapéuticamente apropiados para la profilaxis quirúrgica, es suficiente administrar dentro de los 60 minutos antes de la incisión quirúrgica una dosis extra. De otra manera, la profilaxis antimicrobiana recomendada para el procedimiento planeado debe utilizarse. anVCaCQw

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

La vía de administración preferida varía con el tipo de cirugía, pero para la mayoría de los procedimientos, la administración intravenosa es ideal porque produce concentraciones rápidas, confiables y predecibles en plasma y tejido.

Tiempo para la dosis inicial. Una profilaxis exitosa requiere la liberación del antimicrobiano en el sitio de operación antes de que la contaminación ocurra. Así, el antimicrobiano debe ser administrado en el momento que asegure que en plasma y tejidos se excede la concentración mínima inhibitoria (CMI), para los probables organismos asociados con el procedimiento, en el momento de la incisión y durante el procedimiento.

En 1985, DiPiro y col., demostraron que altas concentraciones de cefalosporinas en plasma y tejidos fueron conseguidas en el tiempo de la incisión quirúrgica y al final del procedimiento cuando el fármaco fue administrado intravenosamente durante la inducción de la anestesia, comparado con la adminsitración en el cuarto de cirugía. El intervalo promedio entre la adminsitración antimicrobiana y la incisión fue de 17 a 22 minutos.

Por lo encontrado en diferentes estudios se recomienda administrar la primera dosis del antimicrobiano dentro de los 60 minutos antes de la incisión quirúrgica. Las fluoroquinolonas y la vancomicina, requieren administrarse dos horas antes de la cirugía, por su tiempo prolongado de infusión, y por sus vidas medias largas. La primera administración no debe comprometer los niveles plasmáticos de esos fármacos durante los procedimientos quirúrgicos.

Dosis

Para seleccionar la dosis que asegure que se consigue una adecuada concentración en plasma y tejidos del antimicrobiano para la profilaxis de ISQ, se deben considerar las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco y los factores del paciente.

La dosis de muchos antimicrobianos para pacientes pediátricos se basa en el peso corporal, pero para adultos no porque son seguros, efectivos y convenientes para usar dosis estandarizadas para la mayoría de la población adulta. Las dosis estandarizadas evitan la necesidad de cálculos y reducen el riesgo de errores de medicación. Sin embargo para pacientes obesos, especialmente los que tienen

obesidad mórbida, las concentraciones plasmáticas de algunos de los fármacos pueden diferir de la de los pacientes con peso normal, por la alteración en la farmacocinética que depende de la lipofilicidad del fármaco y de otros factores. La obesidad se ha reconocido como un factor de riesgo para ISQ; por lo tanto es necesaria la dosis óptima del antimicrobiano en la profilaxis de estos pacientes. Se encontró que el porcentaje de grasa corporal es más sensible y preciso para medir el riesgo de ISQ que el índice de masa corporal, porque este no refleja la composición corporal.

Readministración.

La readministración intra-operatoria del antimicrobiano es necesaria para asegurar concentraciones plasmáticas adecuadas, si la duración del procedimiento excede de dos vidas medias del antimicrobiano o si hay una excesiva pérdida de sangre (>1500 mL).

El intervalo de readministración se debe medir a partir del tiempo de administración de la dosis preoperatoria y no de la del inicio del procedimiento. La readministración se debe garantizar si hay factores que acorten la vida media de los antimicrobianos, (ejemplo: quemaduras extensas). No se puede garantizar en pacientes en quienes la vida media del antimicrobiano sea prolongada (ejemplo: pacientes con insuficiencia renal o daño renal).

Duración. La duración efectiva más corta de la administración antimicrobiana para prevenir ISQ es desconocida; sin embargo, la administración antimicrobiana post operatoria no es necesaria para muchos de los procedimientos. Para muchos de los procedimientos la duración de la profilaxis antimicrobiana deberá ser menor de 24 horas. Para procedimientos cardiotorácicos la duración de la profilaxis por más de 48 horas se ha aceptado sin evidencias que soporten la práctica en un área que es controversial. La duración de la profilaxis cardiotorácica en esta guía se basó en un consenso de expertos, porque los datos no delineaban la duración óptima de la profilaxis.

Reportes publicados en 1980, 1993, 1997 y 2000 incluyeron siete estudios que compararon profilaxis en dosis simple con profilaxis durante la operación con una duración de uno a cuatro días, fallaron en demostrar alguna reducción de ISQ con duraciones mayores de profilaxis. En un estudio más reciente de cohorte observacional de cuatro años en 2641 pacientes quirúrgicos con colocación de bypass coronario, se prolongó el uso de profilaxis antimicrobiana (>48 h), en lugar de acortar la duración de la profilaxis (<48 h) fallo en reducir el riesgo de ISQ. Además la profilaxis prolongada se asoció con el aumento en adquirir resistencia antimicrobiana comparada con una profilaxis más corta. No hay datos que soporten la continuación de la profilaxis antimicrobiana hasta que los catéteres intravasculares sean retirados.

Tabla 1. Dosis recomendadas e intervalos de redosificación para los antimicrobianos comúnmente usados para la profilaxis quirúrgica

Antimicrobiano Dosis recomendadaAdultosa Pediátricosb

Vida media en adultos con función renal normal, hr

Intervalo de redosificación recomendada (de dosis preoperatoria de inicio), hrc

Ampicilina-sulbactam 3 g 50 mg/kg de(ampicilina 2g/ ampicilinaSulbactam 1g)

0.8 - 1.3 2

Ampicilina 2 g 50 mg/kg 1 – 1.9 2Aztreonam 2 g 30 mg/kg 1.3 - 2-4 4Cefazolina 2 g, 3 g para 30 mg/kg

pacientes ≥ 120 Kg1.2 – 2.2 4

Cefuroxima 1.5 g 50 mg/kg 1 - 2 4Cefotaxima 1 gd 50 mg/kg 0.9 – 1.7 3Cefoxitin 2 g 40 mg/kg 0.7 – 1-1 2Cefotetan 2 g 40 mg/kg 2.8 – 4.6 6Ceftriaxona 2 ge 50 - 75 mg/kg 5.4 – 10.9 NACiprofloxacinof 400 mg 10 mg/kg 3 - 7 NAClindamicina 900 mg 10 mg/kg 2 - 4 6Ertapenem 1 g 15 mg/kg 3 - 5 NAFluonazole 400 mg 6 mg/kg 30 NAGentamicinag 5 mg/kg (dosis 2.5 mg/kg

Simple)2 - 3 NA

Levofloxacinof 500 mg 10 mg/kg 6 - 8 NAMetronidazol 500 mg 15 mg/kg

Neonatos que pesen <1200 g deben recibir una dosis simple 7.5 mg/kg

6 - 8 NA

Moxifloxacino 400 mg 10 mg/kg 8 - 15 NA

Piperacilina-tazobactam 3.375 g Infantes 2-9 meses: 80 mg/kg de piperacilina Niños >9 meses y ≤ 40 kg: 100 mg/kg de piperacilina

0.7 – 1.2 2

Vancomicina 15 mg/kg 15 mg/kg 4 - 8 NAAntibióticos orales paraen conjunto con unaEritromicina base

profilaxis en cirugía colorectal (usadopreparación intestinal mecánica)1 g 20 mg/kg

0.8 - 3 NA

Metronidazol 1 g 15 mg/kg 6 - 10 NANeomicina 1 g 15 mg/kg 2 – 3 (3% se absorbe

bajo condiciones gastrointestinales

normales)

NA

aLas dosis de adultos se obtuvieron de los estudios citados en cada sección. Cuando la dosis era diferente entre los estudios, se utilizaba la opinión de expertos para la dosis muchas veces recomendada.

bLa dosis máxima pediátrica no debe exceder la dosis usual para adultos.

cPara antimicrobianos con una vida media corta (ejem: cefazolina, cefoxitin) usar antes de procedimientos largos, se recomienda redosificar en el cuarto de cirugía en intervalo de aproximadamente dos veces la vida media del agente en pacientes con función renal normal. Los intervalos de redosificación recomendados marcados como no aplicable (NA) se basa en la duración de un caso típico; para procedimientos inusualmente prolongados, puede ser necesario una redosificación.

dAunque el inserto en el empaque aprobado por la FDA indique 1 g, la recomendación de los expertos es de 2 g para pacientes obesos.

eCuando se utilice una dosis simple en combinación con metronidazol para procedimientos colorectales.

fLas quinolonas se han asociado con un aumento del riesgo tendinitis /ruptura de tendón en todas las edades, el uso de esos agentes para la profilaxis en dosis simple es generalmente seguro

gEn general, la gentamicina para profilaxis antibiótica quirúrgica debe limitarse, a darse una simple dosis preoperatoria. La dosis se basará en el peso corporal actual del paciente. Si el peso atual del paciente es más del 20% mayor al peso ideal (PCI), la dosis (DP) se debe determinar como sigue: DP =PCI + 0.4(peso actual – PCI).

Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana quirúrgica

Tipo de cirugía Agente recomendado a,b Agentes alternativos en pacientes con alergia a β-lactamícos

Fuerza de la evidenciac

Cardiotorácicos Bypass arterial coronario Procedimiento de colocación de aparto cardíaco(colocación de marcapaso)Aparato de ayuda ventricular

Cefazolina, cefuroximaCefazolina, cefuroxima

Cefazolina, cefuroxima

Clindamicina,d vancomicinad

Clindamicina, vancomicina

Clindamicina, vancomicina

AA

C

TorácicoProcedimiento no cardiaco, incluyendo lobectomía, pneumonectomía, resección de pulmón, toracotomía

Cirugía toracoscopica asistida por video

Cefazolina, ampicilina-sulbactam

Cefazolina, ampicilina-sulbactam

Clindamicina,d vancomicinad

Clindamicina,d vancomicinad

A

C

Gastroduodenale

Procedimientos que involucran la entrada al lumen del tracto gastrointestinal (bariátrica)

Procedimientos sin entrada al tracto gastrointestinal (antireflujo, vagotomía altamente selectivo) para pacientes con alto riesgo

Cefazolina

Cefazolina

Clindamicina o vancomicina + aminoglucósidog o aztreonam o fluoroquinolona h-j

Clindamicina o vancomicina + aminoglucósidog o aztreonam o fluoroquinolona h-j

A

A

Tracto biliar Cefazolina, Clindamicina o vancomicina +

Procedimiento abierto Cefoxitin, cefotetan, ceftriaxona,k ampicilina-sulbactamh

aminoglucósidog o aztreonam o fluoroquinolona h-j

Metronidazol + aminoglucósidog

o fluoroquinolona h-j

A

Procedimiento laparoscópicoElectivo, bajo riesgol

Electivo, alto riesgol

Ninguno

Cefazolina,Cefoxitin, cefotetan, ceftriaxona,k ampicilina-sulbactamh

Ninguno

Clindamicina o vancomicina + aminoglucósidog o aztreonam o fluoroquinolona h-j

Metronidazol + aminoglucósidog

o fluoroquinolona h-j

A

A

Apendicectomía para apendicitis no complicada

Intestino delgadoNo obstruido

Obstruido

Cefazolina,Cefoxitin, cefotetan + metronidazol

Cefazolina

Cefazolina + metronidazol, cefoxitin, cefotetan

Clindamicina + aminoglucósidog o aztreonam o fluoroquinolonah-

j

Metronidazol + aminoglucósidog

o fluoroquinolona h-j

Clindamicina + aminoglucósidog o aztreonam o fluoroquinolonah-

j

Metronidazol + aminoglucósidog

o fluoroquinolona h-j

A

C

C

Reparación hernia (hernioplastía y herniorafía)

Cefazolina Clindamicina , vancomicina A

Colorectalm Cefazolina + metronidazol, cefoxitin, cefotetan, ampicilina-sulbactam,h ceftriaxona + metronidazol,n ertapenem

Clindamicina + aminoglucósidog o aztreonam o fluoroquinolona,h-j metronidazol + aminoglucósidog o fluoroquinolona h-j

A

Cabeza y cuello Limpia

Limpia con colocación de prótesis (excluir tubos timpanostomía)

Limpia-contaminada cirugía de cáncer

Ninguna

Cefazolina, cefuroxima

Cefazolina + metronidazol, cefuroxima + metronidazol,

Ninguna

Clindamicinad

Clindamicinad

B

C

A

Otros procedimientos limpias-contaminadas con excepción de tonsilectomía y procedimientos funcional seno endoscopico

ampicilina-sulbactam

Cefazolina + metronidazol, cefuroxima + metronidazol, ampicilina-sulbactam

Clindamicinad B

NeurocirugíaCraneotomía electiva o maniobras en el fluido cerebroespinal

Implante de bombas intracraneales

Cefalozina

Cefazolina

Clindamicina,d vancomicinad

Clindamicina,d vancomicinad

A

C

Parto o cesárea ginecológica Cefazolin Clindamicina + aminoglucósidog AHisterectomía (vaginal, abdominal)

Cefazolina, cefotetan, cefoxitin, ampicilina-sulbactamh

Clindamicina o vancomicina + aminoglucósidog o aztreonam o fluoroquinolonah-j

Metronidazol + aminoglucósidog

o fluoroquinolonah-j

A

Oftálmica1 gota oftálmica cada 5-15 minutos por 5 dosis de Neomicina-polimixina B-gramicidina o fluoroquinolonas tópicas de cuarta generación (gatifloxacina o moxifloxacino)o

Adicionar cefazolina 100 mg por inyección subconjuntival o cefazolina intracameral 1-2.5 mg o cefuroxima 1 mg al final del procedimiento, es opcional

Ninguna B

Ortopédico Limpio, que impliquen mano, rodilla o pie y que no impliquen la implantación de materiales extraños

Procedimiento espinal con y sin instrumentación

Reparación de fractura de

Ninguno

Cefalozina

Cefalozina

Ninguno

Clindamicina,d vancomicina d

Clindamicina,d vancomicina d

C

A

A

cadera

Implante de dispositivos de fijación interna

Reemplazo total de la articulación

Cefalozina

Cefalozina

Clindamicina,d vancomicina d

Clindamicina,d vancomicina d

C

A

UrológicoInstrumentación del tracto inferior con factores de riesgo para infección (incluye biopsia de próstata transrectal)

Limpia sin entrar al tracto urinario

Implica implante de prótesis

Limpia con entrada al tracto urinario

Limpia - contaminada

Fluoroquinolona,h-j Trimetoprin –sulfametoxazol, cefalizona

Cefazolina (adición de una dosis de aminoglucósido se recomienda para colocación de material prostático (prótesis de pene)

Cefazolina ± aminoglucósidos, cafazolina ± aztreonam, ampicilina-sulbactam

Cefazolina (adición de una dosis de aminoglucósido se recomienda para colocación de material prostático (prótesis de pene)

Cefazolina + metronidazol, cefoxitin

Aminoglucósido g con o sin clindamicina

Clindamicina,d vancomicina d

Clindamicina ± aminoglucósido o aztreonam, vancomicina ± aminoglucósido o aztreonam

Fluoroquinolona, aminoglucósido con o sin clindamicina

Fluoroquinolona,h-j aminoglucósido g + metronidazol o clindamicina

A

A

A

A

A

Vascularp Cefalozina Clindamicina,d vancomicina d A

Trasplante de corazón, pulmón, corazón-pulmónq

Trasplante de corazónr

Trasplante de pulmón y corazón-pulmónr,s

Cefalozina

Cefazolina

Clindamicina,d vancomicina d

Clindamicina,d vancomicina d

A (basado en procedimiento cardíaco)

Trasplante de hígadoq,t Piperacilina-tazobactam, cefotaxima + ampicilina

Clindamicina o vancomicina + aminoglucósido g o aztreonam o fluoroquinolonah-j

B

Trasplante de páncreas y páncreas-riñónr

Cefazolina, fluconazol (para pacientes con alto riesgo de infección por hongos, ejem: los que tengan drenaje entérico del páncreas)

Clindamicina o vancomicina + aminoglucósido g o aztreonam o fluoroquinolonah-j

A

Cirugía plásticaLimpia con factores de riesgo o limpia-contaminada

Cefalozina, ampicilina-salbactam

Clindamicina,d vancomicina d C

a El antimicrobiano debe iniciarse dentro de los 60 minutos antes de la incisión quirúrgica (120 minutos para vancomicina o fluoroquinolona). Una simple dosis es usualmente suficiente para la profilaxis, la duración de la profilaxis para todos los procedimientos debe ser menos de 24 horas. Si se utiliza un fármaco de vida media corta (ejem: cefazolina, cefoxitin), deben ser readministrados si la duración del procedimiento excede el intervalo de redosificación recomendado (del tiempo de iniciación de la dosis preoperatoria [tabla 1]). Readministración puede ser garantizada si ocurre un prolongado o excesivo sangrado o si hay otros factores que pueden acortar la vida media del fármaco profiláctico (ejem: quemaduras extensas). Readministración no debe ser garantizada en pacientes quienes la vida media del fármaco puede prolongarse (ejem: pacientes con falla o insuficiencia renal).

bPara pacientes que pueden ser colonizados con Staphylococcus aureus meticilino-resistentes, es razonable añadir una dosis preoperatoria de vancomicina al agente recomendado.

cLa fuerza de evidencia que soporta el uso o no uso de la profilaxis se clasificó como A (niveles I-III), B (niveles IV-VI), o C (nivel VII). Nivel de evidencia I es grande, bien conducida, pruebas clínicas controladas al azar. Nivel de evidencia II es pequeña, bien conducido, pruebas clínicas controladas al azar. Nivel de evidencia III son estudios de cohorte bien conducidos. Nivel de evidencia IV son estudios de casos y controles bien conducidos. Nivel de evidencia V son estudios no controlados que no son bien conducidos. Nivel de evidencia VI es una evidencia conflictiva que tiende a favorecer la recomendación. Nivel de evidencia VII es una opinión de expertos.

dPara procedimientos en los que otros patógenos que no sean staphylococos y streptococos son probables, por lo que debe considerarse adicionar otro fármaco con actividad contra esos patógenos. Por ejemplo, si hay datos de vigilancia que demuestren que los organismos gram-negativos son una causa de infecciones en el sitio quirúrgico (ISQ) por el procedimiento, los practicantes pueden considerar combinar clindamicina o vancomicina con otro fármaco (cefazolina si el paciente no es alérgico a β-lactámicos; aztreonam, gentamicina, o una dosis de fluoroquinolonas si el paciente es alérgico a β-lactámicos).

eLa profilaxis debe ser considerada para pacientes con alto riesgo de infección gastroduodenal postquirúrgico, tal como esos con un aumento del pH gástrico (ejem: los que están recibiendo antagonistas de los receptores –H2 histamina o inhibidores de la bomba de protones), perforación gastroduodenal, disminución de la motilidad gástrica, obstrucción de salida gástrica, sangrado gástrico, obesidad mórbida o cáncer. Profilaxis antimicrobiana no es necesaria cuando no se entra en el lumen del tracto intestinal.

fConsiderar un antimicrobiano adicional que cubra la infección del tracto biliar.

gGentamicina o tobramicina

hDebido al aumento de la resistencia de Escherichia coli a fluoroquinolonas y a ampicilina-sulbactam, los perfiles de susceptibilidad de la población local debe revisarse antes de su uso.

iCiprofloxacina o levofloxacina.

jFluoroquinolonas están asociadas con el aumento del riesgo de tendonitis y ruptura del tendón en todas las edades. Sin embargo, este riesgo se espera a ser muy pequeño con la profilaxis de una dosis del antibiótico. Aunque el uso de fluoroquinolonas puede ser necesario para la profilaxis antibiótica quirúrgica en algunos niños, no hay fármacos de primera elección en población pediátrica debido al aumento de la incidencia de eventos adversos comparado con los controles de algunas pruebas clínicas.

kEl uso de ceftriaxona debe ser limitado a pacientes que requieren tratamiento antimicrobiano para colecistitis aguda o infección aguda del tracto biliar lo que no puede ser determinado antes de la incisión, si los pacientes no presentan colecistectomía para condiciones biliares no infectadas, incluyendo cólico biliar o disquinesia sin infección.

lFactores que e indican un alto riesgo de complicaciones infecciosas colecistectomía laparoscópica incluyendo procedimientos de emergencia, diabetes, duración prolongada del procedimiento, ruptura de la vejiga dentro de la cirugía, edad > 70 años, conversión de laparoscopía a colecistectomía abierta, clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos de 3 o más, episodio de cólicos dentro de los 30 días antes del procedimiento , reintervención en menos de un mes por complicación no infecciosa, colecistitis aguda, derrame biliar, ictericia, embarazo, vejiga sin funcionar, inmunosupresión e inserción de aparato prostático. Porque un número de esos factores de riesgo no son posibles de determinar antes de la intervención quirúrgica, lo que puede ser razonable para dar una dosis del antimicrobiano profiláctico a todos los pacientes que presenten colecistectomía laparoscópica.

mPara muchos pacientes, una preparación mecánica intestinal combinada con sulfato de neomicina oral más eritromicina base oral, o con sulfato de neomicina oral más metronidazol oral debería darse además de la profilaxis IV.

nDonde haya aumento de la resistencia a cefalosporinas de primera y segunda generación entre los microorganismo gram-negativos aislados de ISQ, una dosis simple de ceftriaxona más metronidazol se prefiere sobre el uso de rutina de carbapenems.

oLa necesidad de continuar con antimicrobianos tópicos postquirúrgico no se ha establecido.

pProfilaxis no se indica rutinariamente para procedimientos braquiocefálicos. Aunque no haya datos que soporten, los pacientes que sufren procedimientos braquiocefálicos implican prótesis vascular o implantación de parches (ejem: endarterectomía carótida) la profilaxis puede beneficiar.

qEstas guías reflejan recomendaciones para la profilaxis antibiótica preoperatoria para prevenir ISQ y no suministra recomendaciones para prevenir infecciones oportunisticas en pacientes inmunosuprimidos con trasplante (ejem: medicamentos antifúngicos o antivirales)

rPacientes que tienen aparatos que asisten al ventrículo izquierdo como un puente, y quienes están crónicamente infectados pueden tener beneficio de cubrir a los microorganismos infectantes.

sPuede ser necesario modificar el régimen profiláctico para que cubra los patógenos potenciales, incluyendo gram-negativos (ejem: Pseudomona aeruginosa) u organismos fúngicos, aislados del donador del pulmón o del receptor antes del trasplante. Pacientes que sufren trasplante de pulmón con cultivos pretrasplante negativos deben recibir profilaxis antimicrobiana apropiada para otro tipo de cirugías cardiotorácicas. Pacientes que sufren trasplante de pulmón por fibrosis cística debe recibir 7-14 días de tratamiento con antimicrobianos seleccionados de acuerdo a los resultados de susceptibilidad del cultivo pretrasplante. Este tratamiento puede incluir antibacterianos o antifúngicos adicionales.

tPuede ser necesario modificar el régimen profiláctico que cubra los patógenos potenciales, incluyendo enterococos resistentes a vancomicina, aislados del receptor antes del trasplante.

Tabla 2.Regímenes antimicrobianos para la profilaxis quirúrgica en pacientes pediátricos

Las situaciones en la cual la vancomicina es apropiada para la profilaxis quirúrgica son en procedimientos quirúrgicos mayores que involucren la implantación de aparatos o materiales prostáticos en instituciones que tienen una alta tasa de infecciones causadas por SARM o SERM o en pacientes que presentan una alergia a los antimicrobianos beta lactámicos que ponga en peligro su vida. Por un panel de expertos se definió como una alta tasa de infecciones causados por SARM ser mayor del 20%,. Sin embargo, algunas instituciones consideran mayor del 10% ser una tasa alta de infección por SARM y el 20% para ser una tasa baja de infección para SERM. Se fomenta que cada institución desarrolle sus propias guías sobre el uso de la vancomicina en su población. Conforme a las recomendaciones del Comité de Consulta de Prácticas de Control de Infecciones Hospitalarias (HICPA, por sus siglas en inglés), una dosis única de vancomicina administrada antes de la cirugía es suficiente, a menos de que dure más de 6 horas u que ocurra una gran pérdida de sangre, en cuyos casos la dosis debe repetirse. La profilaxis debe ser retirada después de un máximo de dos dosis.

El uso de antimicrobianos para la profilaxis en cirugía contribuye a los cambios de la flora bacteriana de los individuos y de las instituciones. Los estudios han demostrado que el uso de antimicrobianos profilácticamente puede alterar la flora bacteriana, conduciendo a la colonización o resistencia; aunque en otro estudio, que incluye pacientes con cirugía colorectal, no demostró tener efecto en la resistencia bacteriana. La flora bacteriana afectada incluye, pero no se limita a Clostridicum difficile, enterococos, especies de Pseudomonas y de Serratia.

La colonización con C. difficile se ha demostrado con la profilaxis de más de 24 h de duración y con la dosis única. La colonización con C. difficile puede ocasionar complicaciones tales como colitis. Un estudio retrospectivo demostró que el 55% de los C. difficile asociados a los casos de colitis se relacionaron con pacientes quirúrgicos que recibieron cefalosporinas preoperatorias.

La profilaxis quirúrgica puede ser un factor que contribuye al desarrollo de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV). Un incremento en la infección por ERV se ha demostrado en pacientes con trasplantes de órganos. Aunque los pacientes con trasplantes reciben múltiples tratamientos antimicrobianos, que incluyen la vancomicina, a lo largo de su estancia hospitalaria, el uso de antimicrobianos profilácticos puede contribuir al desarrollo de la resistencia. Un estudio descriptivo demostró altas tasas de infección por ERV en pacientes del servicio de trasplantes de órganos (13.2 infecciones por 1000 admisiones) y en la unidad de cuidado intensivo de cirugía (5.6 infecciones por 1000 admisiones) comparado con la unidad de cuidados intensivos médico (4.8 infecciones por 1000 admisiones) y el servicio de medicina interna (1.8 infecciones por 1000 admisiones). En un estudio de vigilancia hospitalaria, 32 (10.4%) de los 307 pacientes en los que fueron cultivados ERV fueron receptores de trasplantes; 24 (75%) de 32 pacientes desarrollaron ERV dentro de los 30 días (en promedio) del trasplante. En un niño en una sala de cirugía, la profilaxis colorectal fue un factor de riesgo para la colonización con cepas de Enteroccocus faecalis productoras de β-lactamasa, gentamicina – resistente.

El desarrollo de resistencia a especies de Pseudomonas y de Serratia por el uso de profilaxis quirúrgico se ha demostrado. Un aumento en la tasa de resistencia de Pseudomonas y Serratia a la gentamicina fueron detectadas, con un subsecuente disminución en la resistencia después de que la gentamicina fue retirada del régimen profiláctico para cirugía a corazón abierto.

Selección y dosis.