Seminario alteraciones subclinicas de tiroides pp 2007
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Tratamiento de las alteraciones Subclínicas de tiroides.
Ignacio Alfredo Valerio MoralesMédico Residente de Medicina Interna
HCSAE PEMEX
ContenidoAntecedentesObjetivoDefiniciónEpidemiologíaFisiopatologíaTratamientoDiscusiónConclusiones
Antecedentes
Antecedentes
Antecedentes1980
Medición de TSH
Nuevas entidades patológicas.
Diagnóstico por Laboratorio.
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
Contenido
AntecedentesObjetivoDefiniciónEpidemiologíaFisiopatologíaTratamientoDiscusiónConclusiones
Objetivo
Definir
Dx
TratarVigilar
Evaluar
Anatomía.
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
ContenidoAntecedentesObjetivoDefiniciónEpidemiologíaFisiopatologíaTratamientoDiscusiónConclusiones
DefinicionesHipertiroidismo
Subclínico.
◦ TSH<0.1mIU/ml◦ T4 y T3 Normales
Hipotiroidismo Subclínico
◦ TSH 5-10 mIU/ml◦ T4 y T3 Normales
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
ContenidoAntecedentesObjetivoDefiniciónEpidemiologíaFisiopatologíaTratamientoDiscusiónConclusiones
Epidemiología HIPOTIROIDISMO SUB C
Prevalencia 4-10%
> en mujeres.
H:M = los 75 años.
2000: 9.6 millones de mujeres y 4.4 hombres con hipotiroidismo Subclínico.
Esperanza de vida
HIPERTIROIDISMO SUB C
2%-3.2% TSH en 0.4mIU/L.
0.7% TSH <0.1mIU/L,
14%-21% Tx con T4
1-2%/año Franco
H:M
Negros>Blancos
Ancianos
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
EpidemiologíaHIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
1/3 en Población de Color vs Blancos
20% fármacos Tiroideos.
50-80% Tienen Ac. Anti TPO (+)
2-5%/año Clínico.
5% TSH basal Espontáneamente.
Framingham: 2139 personas mayores de 60 años 10.3% con TSH > 5mU/L y 2.5% 7,9% hipotiroidismo Subclínico Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
Epidemiología
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
◦ Factores de Riesgo:
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
◦ Factores de Riesgo:
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
ContenidoAntecedentesObjetivoDefiniciónEpidemiologíaFisiopatologíaTratamientoDiscusiónConclusiones
Sistemas Afectados
Hipotiroidismo Subclínico Hipertiroidismo Subclínico
Cardiovascular
Psiquiátrico
Cognitivo
Metabólico
Función reproductiva.
Cardiovascular
Estructura ósea.
Neurovegetativo
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526–534
Función Cognitiva
Hipotiroidismo Subclínico Hipertiroidismo Subclínico
Memoria ineficaz 24%
Pensamiento lento 22%
Depresión 25%
Estudio Rotterdam 1853 con TSH<0.3 y T4 normales, 3 veces más riesgo de demencia tipo Alzeimer (RR 3.5).
Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 733–37.The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526–534
Función Cardiovascular
Hipotiroidismo Subclínico Hipertiroidismo Subclínico
Mortalidad cardiovascular Falla cardiaca 2x.
1.88 CR
Enfermedad ateromatosa.CR 1.07
Disfunción diastólica . TSH >10 + T4 41vs22%
Hipertensión
◦ Corto Plazo Largo Plazo
◦ Crecimiento auricular
◦ Arritmias
◦ Disfunción diastólica
Rodondi et al. jacc.2008.07.009JAnn Intern Med. 2008;148:832-845 Med 2001; 345: 512-16.
Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
SISTEMA OSEO
Hipertiroidismo Subclínico
Cadera
Columna Vertebral
TSH<0.1mUI/L.
Cadera Vertebra
60 Pacientes
Ann Intern Med 2001; 134: 561–68.Endocrinol Metab Clin N Am 3 (2007) 673–70
Metabólicamente
Hipotiroidismo Subclínico Hipertiroidismo Subclínico
Colesterol LDL > que Eutiroideos
Tx para Hipotiroidismo Subclínico disminuyó LDL y Colesterol Total sólo si (>= 240mg/dL) y TSH >10
Factor de riesgo independiente.
Alteraciones secundarias a Sx de mal absorción
Metabolismo óseo
1180p. TSH 2.5% vs 0.9%
Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345: 512-16.Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med, 2001; 345, No. 4
Biondi et al. European Journal of Endocrinology (2005) 152 1–9
EVIDENCIAS...
Sobre la pesquisa generalizada…
No recomendado en población general
Embarazo
Alteraciones de la TSH
Evidencia de beneficio, no en ausencia de beneficio rea
“Si no existen ensayos clínicos para evaluar la evolución de una condición, no es apropiado ofrecer guías de tratamiento”
Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):581–585
Sobre la pesquisa generalizada…
American Thyroid Asociation. H:M = 35 años y c/5
American Asociation of Clinical Endocrinologists: Mujeres>60 años
AAFP: Rutina en > 60a .
ACP: M>50 años + Sx de Enfermedad.
Búsqueda agresiva de casos.
TPO mejor medirlos…
Embarazo
Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):581–585
BMC Pediatrics 2006, 6:12
• 1,327 adolescentes 13 a 16
• 1.7% con Hipotiroidismo Subclínico.
• 2.3% con Hipertiroidismo Subclínico.
• Evaluación con cuestionarios validados.
• Resultados.
Trastornos tiroideos Subclínicos y rendimiento cognitivo entre adolescentes en Estados Unidos de
América.
Evaluación de HVI en pacientes con HAS e Hipertiroidismo Subclínico
Incremento del espesor del VI en el grupo con Hipertiroidismo Subclínico.
6 meses de tratamiento con Metimazol disminuye HVI.
Pesquisa para hipertiroidismo Subclínico en la población hipertensa.
Eur J Endocrinol 145:391-396 2007
Estado mental, anímico, cognitivo en hipotiroidismo Subclínico inducido experimentalmente
En 2004 consenso recomendó no Tx; bajo nivel de evidencia de beneficio a nivel cognitivo, anímico, en hipotiroidismo Subclínico
Dos brazos de estudio en pacientes con hipotiroidismo. 1º Con dosis de Levotiroxina habitual y un 2º con dosis subterapéutica.
18 semanas, evaluados al inicio con cuestionarios: Estado de salud en general. (SF-36) Estado de ánimo POMS. Pruebas de memoria declarativa, memoria de trabajo, Memoria
organizativa, Memoria de recuerdo seriado, Aprendizaje motor.
A las 12 semanas reevaluados y cruzados.
J Clin Endocrinol Metab 2007, 92(7):2545–2551
Estado mental, anímico, cognitivo en hipotiroidismo Subclínico inducido experimentalmente
J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):2545–2551
MEDIDA BASAL EUTIROIDEO HIPO TSUB CLINICO
PT PAREADA
VALORES AJUSTADOS
SF-36
Componente mental
52.26+-1.51 51.65 +- 1.45 47.46 +- 2.36 0.24 0.35
Componente Físico
51.50 +- 1.46 52.42 +- 1.13 53.89 +- 0.74 0.27 0.69
Salud En Gral. 78.89 +-3.04 81.39 +-3.07 75.53 +-3.40 0.13 0.08
Rol emocional 87.72 +- 6.84 88.89 +- 6.60 80.70 +- 6.41 0.56 0.13
POMS
Ansiedad 45.26 +- 1.65 45.47 +-2.01 47.00 +-2.68 0.65
Fatiga 43.84 +-1.55 44.11 +- 1.74 48.95 +-2.26 0.03
Confusión 41.42 +- 1.52 42.47+- 1.60 43.95 +-2.30 0.51
Tensión 41.21 +- 1.19 42.79 +- 1.48 42.95 +-2.07 0.94
Vigor 51.58 +- 1.70 51.79 +- 1.79 42.95 +- 2.07 0.75
Depresión 41.95 +- 1.11 43.53 +- 1.43 43.89 +-1.85 0.84
Estado mental, anímico, cognitivo en hipotiroidismo Subclínico inducido experimentalmente
J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):2545–2551
Promedio incorrec-
tas
SOP6 SOP8 SOP 10 SOP 120
0.20.40.60.8
11.21.41.61.8
2
Chart Title
EutiroideoHipo T Sub Clínico
Función de sistema nervios autónomo en hipertiroidismo Subclínico crónico y el efecto de regreso a eutiroidismo.
Descontrol parasimpático en exposición crónico.
34 Pacientes Tx con LT4 por 10 años, midieron la actividad y FC.
1er estudio prospectivo.
No hubo cambios en la excreción de NE, AVM, variabilidad de la FC.
La exposición crónica cambios irreversibles.
J Clin Endocrinol Metab; 2008, 93(7):2835–2841
Función de sistema nervioso autónomo en hipertiroidismo Subclínico crónico y el efecto de regreso a eutiroidismo.
J Clin Endocrinol Metab, July 2008, 93(7):2835–2841
El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
700 Pacientes DM2……650 pacientes.
588 sujetos; 376 H, 212 M, 66.7años, todos con evaluación tiroidea.
Prevalencia en 7.4% de la cohorte.
Prevalencia de Hipo tiroidismo 10.3% (3.1% franco, 0.9 clínico, 6.3% Subclínico)
Hombres: 5.2%, Mujeres 8.4%, 1º Reporte Asocia Hipotiroidismo Subclínico + DM2 + Nefropatía
Avalan el tratamiento del hipotiroidismo Subclínico en DM2.
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)
El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2.
Sujetos en análisis de retinopatía
(n = 505)
Sujetos en análisis de nefropatía
(n=519)Con Nefropatía
(n=158)Sin nefropatía
(n=327)Con Nefropatía
(n=252)Sin nefropatía
(n=267)
Edad 67.1 ± 10.4 66.0 ± 10.9 66.9 ± 10.6 66.6 ± 10.7
TSH (mU/l) 1.64 (0.47–9.09)
1.41 (0.41–12.50)
1.63 (0.45–12.50)
1.37 (0.41–9.54)
T4 Libre 16.4 ± 2.5 16.6 ± 4.4 16.3 ± 2.7 16.4 ± 2.8
HbA1c 7.9 ± 1.7 7.7 ± 1.7 8.0 ± 1.8* 7.6 ± 1.7
Hipotiroidismo Subclínico n(%)
27 (7.8) 14 (8.9) 29 (11.5)* 12 (4.5)
* p<0.05
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)
El hipotiroidismo Subclínico es un factor de riesgo para nefropatía y enfermedades cardiovasculares en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
Meses
0 6 12 18 24 30 32 36 42 480
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Hipotiroidismo Subclínico
Eutiroideos
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)
Tasa
acu
mula
tiva d
e e
vento
s (%
)
Diabet. Med. 24, 1336–1344 (2007)
Condición presente n(%)
Razón de Riesgo (95%IC)~
Razón de Riesgo (95%IC)+
Razón de Riesgo (95%IC)*
Evento cardiovascular
Eutiroideos 51 (10.1%) 1 1 1
Hipotiroidismo Subclínico
10 (24.4%) 2.88 (1.33–6.24)
2.93 (1.15–7.47)
2.06 (0.67–6.36)
Valor de P 0.013 0.024 0.211
Mortalidad Cardiovascular
Eutiroideos 10 (2.0%) 1 1 1
Hipotiroidismo Subclínico n(%)
2 (4.9%) 3.78 (0.445–32.10)
3.34 (0.30–37.47)
2.38 (0.16–35.67)
0.163 0.328 0.530
Mortalidad Total
Eutiroideos 27 (5.4%) 1 1 1
Hipotiroidismo Subclínico
4 (9.7%) 2.00 (0.58–6.85)
2.75 (0.77–10.14)
2.56 (0.0.66–9.92)
Valor de P 0.152 0.128 0.173
~Ajustado por Edad, Sexo, HbA1c, +Ajustado por edad, sexo, Hb A1C, Colesterol total, HDL, TA, IMC, Indice tabaquico, Medicamentos; y albúminuria/creatinuria * Ajustado por edad, sexo, Hb A1C, Colesterol total, HDL, TA, IMC, Indice tabaquico, Medicamentos; * y albúminuria/creatinuria
Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
841 pacientes de primera vez con determinación de TSH, T4 y T3
2008
112 Hombres
728 Mujeres
31 con Hipotiroidismo Subclínico.
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Prevalencia de 3.8%
Promedio de edad: 46.5 años.
Rango 21-78 años.
TSH Promedio: 15.23mUI/L. (7.4-79.7mUI/L)
Valores de referencia: TSH.- 0.4- 7 mUI/L T4 .- 4.4 – 11.6 mcg/dL.
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
Estudio de prevalencia en una cohorte Mexicana…
Archivo Electronico, Area de Inmunología ICI S..A de C.V.
INDICACIONES PARA TX DE HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
Identificar la Causa:
Grave´s Subclínico
Adenoma Solitario
Bocio nodular
Enfermedades asociadas
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.JAMA, Enero 14, 2004—Vol 291, No. 2
Tratamiento de Hipertiroidismo Subclínico
Osteoporosis Post Menopáusica
Enfermedad Valvular cardiaca con crecimiento auricular o FA
FA, arritmia de inicio reciente o recurrente
ICC
Angina
Infertilidad o trastornos de la menstruación
Sx inespecíficos
Prueba terapéuticas. Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35: 164-175
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.JAMA, January 14, 2004—Vol 291, No. 2
Tratamiento de Hipotiroidismo Subclínico.
Falla tiroidea es un continuum
Niveles séricos de TSH
Anticuerpos Anti-TPO
Costo-Beneficio
Riesgos del Tratamiento
Enfermedades asociadas (DM2, osteoporosis, Depresión)
Criterio y Monitorización 6-12 meses.
doi:10.1016/j.jacc.2008.07.009 JAMA, 2004—Vol 291, No. 2
TSH >10mU/L
Tx mejora Sx y
Progresión
TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
TSH 4.5-10mU/L
+ Ac. Anti TPO
(+)
Iniciar Tx
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.JAMA, 2004—Vol 291, No. 2
TSH 4.5-10 + Ac TPO
(-)
Vigilar TSH 6-
12 meses
CONCLUSIONES
Investigar su participación en la evolución natural de otras enfermedades.
Heterogeneidad de las poblaciones estudiadas no permiten establecer puntos primarios ni resultados homogéneos.
Deben desarrollarse guías para la detección y tratamiento de las alteraciones Subclínicas de tiroides de acuerdo a grupos demográficos
Ann Intern Med. 2008;148:832-845
CONCLUSIONES
No existen Ensayos clínicos sobre tratamiento tanto para Hipotiroidismo como hipertiroidismo Subclínico de calidad.
Obliga al uso del criterio médico o consenso.
Caracterización de la población ayudaría a desarrollar estrategias de alto impacto en el diagnóstico y tratamiento tempranos.
Ann Intern Med. 2008;148:832-845
PROPUESTA
1. Formar un perfil de la población de riesgo a la que se enfrenta el servicio de medicina interna de éste hospital.
2. Ensayos clínicos controlados que arrojen información útil, tanto pata poblaciones de petróleos mexicanos como para mexicanos en general
3. Diseñar plan de tratamiento a la población identificada con mayor vulnerabilidad.
Gracias por su atención…