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DISLIPIDEMIASAGENDA:InduccionFisiopatologia y diagnostico de las dislipidemias. Plan diagnostico y exmenes auxiliares Esquema para el manejo de las dislipidemias Avances en el manejo, teraputica, diagnostico de las Dislipidemias

CASO CLINICOHISTORIA CLINICA

F Z R . Varon de 43 a.Procedente de Castilla Piura

ANTEC. FAMILIARES:Madre, dos tios y una prima materna diabeticosHermano mayor y Abuelo paterno murieron Infarto Cardiaco

ANTEC. PERSONALES:Hipertenso hace 10 aos.Tx. Enalapril 20 c/ 12 + Furosemida 40Diabetico hace 2 aosTx. Solo dietaDCV hace 8 y 1 ao (isquemico)Tx. ASA 100 mgIRC moderada hace 2 aos Tx. NingunoDislipidemia mixta hace 6 mesesTx. Simva.20 + Gemfibrosilo 600Amputacion 5 dedo pie izq x pie diabeticoANAMNESISMP: Astenia, malestar general

EA: Hace 1 mes desgano progresivo, astenia, malestar general, se asocia hiporexia, sensacion nauseosa, cansancio y edemas.Acude por cons. Ext donde le solicitan analisis y al evaluarlos deciden su hospitalizacion. EXAMEN FISICOTA: 160 / 90FC: 88FR: 17T:36.4T: 1,58 m W:70 Kg IMC:28 Palido ++/3+ Facies abotagadaOpacidad corneal der.Xantelasma tenue palpebral inf.Edema +/3+ en Ms Is. Ap.CV: RC RyR, no S , IY + , choque de punta desplazado.Ap.Resp: Crepitos bibasalesAbd :B/d, no VM, RHA ptes.Amputacion 5 dedo pie izq, xantoma aquiliano bilateral, micosis ungueal , disminucion sensibilidad plantar y pulsos tibial post, y pedios disminuidos

OTROS EXAMENESLeucocitos : 11,900Hb: 10 Plaq : 363,000Glucosa: 79Creatinina: 3.21Proteinuria 24 horas: 1610 mgTGO : 9TGP: 6 FA: 97 PT: 4.2 Alb : 1.3PCR us : 6.25Ac. Urico: 4.3 AGENDA:InduccionFisiopatologia y diagnostico de las dislipidemias. Plan diagnostico y exmenes auxiliares Esquema para el manejo de las dislipidemias Avances en el manejo, teraputica, diagnostico de las Dislipidemias

Cuando vemos a un nio de estas caracteristicas nos causa gracia y muchos lo consideran un NIO SALUDABLE. Sin embargo, si miramos un poco mas alla.nos daremos cuenta que:9

en su interior se esta gestando un compromiso fisiopatologico que se llama DISFUNCION ENDOTELIAL ATEROESCLEROTICO.Este compromiso se ve expresado por..10

CARDIOPATIA ISQUEMICA : IMA11

INFARTO CEREBRAL12

COMPROMISO OBSTRUCTIVO ARTERIAL PERIFERICO13

Y NOSOSTROS LOS MEDICOS NOS SENTIMOS COMO EL SURFISTA QUE NOS VA A CAER LA MASA DE ENFERMOS IMPLICADOS EN ESTA MORBILIDAD COMO OBESIDAD,SIND METABOLICO, DIABETES MELLITUS, HTA etc etc Y es que debemos mirar mas alla del compromiso evidente y enfrentar el problema desde la PREVENCION15Un meta-anlisis de 38 ensayos de prevencin primaria y secundaria, encontr que por cada reduccin de 10 por ciento en el colesterol srico, la mortalidad por enfermedad coronaria se redujo en un 15 por ciento y el riesgo de mortalidad total en un 11 por cientoAGENDA:InduccionFisiopatologiaPlan diagnosticoEsquema para el manejo de las dislipidemias Avances en el manejo, teraputica, diagnostico de las Dislipidemias

HIPERCOLESTEROLEMIA ?HIPERLIPIDEMIA ?DISLIPOPROTEINEMIA ?Originalmente, el nombre que se atribua al problema de la elevacin de los niveles de colesterol era hipercolesterolemia (o demasiado colesterol) y el trmino ms general, para incluir las otras subfracciones de lpidos (es decir, los triglicridos) adems del colesterol, fue hiperlipidemia. Sin embargo, en la actualidad se considera ms preciso el trmino dislipoproteinemia, porque refleja estados con mltiples alteraciones lipdicas, como las caracterizadas por descenso de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) pero con colesterol plasmtico total en valores medios.

18HIPERLIPIDEMIA Y DISLIPIDEMIAEn la prctica clnica, el concepto de dislipidemia supone la existencia de una alteracin cuantitativa o cualitativa del metabolismo de los lpidos o de las Lp que los vehiculizan. Para la clnica son especialmente importantes aquellas que cursan con niveles elevados de colesterol, hipercolesterolemias (en sentido general hiperlipemias o hiperlipidemias), pero tambin han demostrado su importancia aquellas en las que el c-HDL est disminuido, entonces no seran hiperlipidemias sino hipolipidemias, por lo que en clnica se prefiere el trmino de dislipidemia.QUIENES SON NUESTROS ENEMIGOS ??

GRANDES ENEMIGOS20LIPIDOSLos lpidos son principios inmediatos que aporta la dieta.Entre sus funciones tienen la de ser una importante fuente energtica. Con los alimentos los tomamos de forma intermitente, pero el organismo requiere energa de forma constante, por lo que una vez que se absorben en el intestino, deben circular por el plasma para metabolizarse y generar energa.LIPIDOSOtros lpidos del organismo forman parte de las membranas celulares y/o constituyen una reserva energtica, y no son circulantes. Los lpidos son, en gran medida, insolubles en el agua. Por ello, y para poder circular en el plasma, deben transformarse en una serie de estructuras complejas que los contienen y que se denominan lipoprotenas (Lp).LIPOPROTEINASLas Lp tienen, en su estructura, un centro polar o core que constituye la mayor parte de su masa, en el que se sitan los lpidos ms hidrofbicos (o apolares): triglicridos (TG) y steres de colesterol, quedando recubiertos por otros ms polares, los fosfolpidos y el colesterol libre. Adems cada Lp tiene una o varias protenas, denominadas apoprotenas.FUNCIONES DE LAS APOPROTEINASEstabilizan la estructura de la Lp; actan de cofactor para activar determinadas enzimas, y son el lugar de reconocimiento de la Lp para algunos receptores de la superficie de las clulas, lo que permite metabolizarlas.CARACTERISTICAS DE LAS LIPOPROTEINASLos quilomicrones (QM) se forman en el intestino y son ricos en TG de origen exgeno;las Lp de muy baja densidad (VLDL), que son ricas en TG de origen endgeno ya que se sintetizan por el hgado; las Lp de densidad intermedia (IDL), que resultan de la transformacin plasmtica de las VLDL; las LDL, que son ricas en colesterol; las Lp de alta densidad (HDL), de origen perifrico, que transportan el colesterol cedido por las clulas al hgado, permitiendo su eliminacin por la bilis (transporte inverso del colesterol)QUE ES EL COLESTEROL ??

ES UN LIPIDO ESTEROIDE, MOLCULA DE CICLOPENTANOPERHIDROFENANTRENO

COLESTEROL: Es un lpido esteroide, molcula de ciclopentanoperhidrofenantreno, El nombre de colesterol procede del griego , kole (bilis) y , stereos (slido), por haberse identificado por primera vez en los clculos de la vescula biliar por Michel Eugne Chevreul quien le dio el nombre de colesterina.

26Funciones del colesterol

El colesterol es imprescindible para la vida animal por sus numerosas funciones:Estructural: el colesterol es un componente muy importante de las membranas plasmticas de los animales (en general, no existe en los vegetales). Precursor de la vitamina D: esencial en el metabolismo del calcio.Precursor de las hormonas sexuales: progesterona, estrgenos y testosterona.Precursor de las hormonas corticoesteroidales: cortisol y aldosterona.Precursor de las sales biliares: esenciales en la absorcin de algunos nutrientes lipdicos y va principal para la excrecin de colesterol corporal.

DE LA INGESTIN AL EMPAQUETAMIENTOLos principales componentes del alimento que ingerimos son protenas, grasas y cidos grasos, hidratos de carbono y fibra. Todos estos elementos son digeridos en el estmago y despus pasan a los intestinos, donde los nutrientes son absorbidos y el resto se elimina. En esta revisin, nos queremos concentrar en lo que sucede con las grasas y cidos grasos. La mayora de las grasa diettica consiste en triglicridosSin embargo, el cuerpo tiene que tener en cuenta que no siempre se dispone de alimento y que el contenido en grasa de la dieta no es constante. Adems, los triglicridos que necesita el organismo no proceden directamente de fuentes dietticas, sino que es necesario procesar el alimento ingerido para suministrarlos. Por tanto el aparato digestivo de los mamferos ha desarrollado a lo largo de la evolucin mecanismos para asegurar un suministro de molculas de triglicrido fiables y fcilmente disponibles para afrontar sus necesidades metablicas.

28METABOLISMO DE LIPIDOSLo hacen por varias vas. Los lpidos que proceden de los alimentos sern utilizados por el intestino para intetizar Lp ricas en TG de origen exgeno, los QM. Otras Lp son de sntesis heptica, constituyen la llamada va endgena del metabolismo de las Lp: el hgado sintetiza unas Lp ricas en TG, las VLDL, que en el plasma van a transformarse en otras intermedias, las IDL, que pueden ser captadas de nuevo por el hgado, u originar las LDL, ricas en colesterol. METABOLISMO DE LIPIDOSstas se encargarn de distribuirlo a todas las clulas del organismo para la sntesis de sus membranas, y en algunos casos hormonas, etc.Existe una tercera va denominada transporte inverso del colesterol, por la que el colesterol en exceso pasa de las clulas al plasma formando las Lp de alta densidad (HDL). stas transportarn ese colesterol al hgado para que lo elimine al exterior del organismo mediante la bilis.

METABOLISMO DE LOS ACIDOS GRASOS

LOS TRIGLICERIDOS Y COLESTEROL NO SOLO VIENEN DE LA DIETA,SINO TAMBIEN SON ELABORADOS POR EL HIGADO.Y,COMO VIAJAN EN EL TORRENTE SANGUINEO SI SON GRASAS?? MEDIANTE LAS LIPROPROTEINAS QUE LOS EMULSIFICAN.32

COMO SE TRANSPORTAN LAS GRASAS EN LA SANGRE??

Los lpidos no pueden movilizarse en los fluidos corporales debido a su naturaleza hidrofbica. Por ello, para permitir su transporte en el organismo, son combinados con protenas llamadas betaglobulinas para formar lipoprotenas.Una vez que los lpidos han sido absorbidos a travs del intestino, se combinan en el plasma sanguneo con cadenas de polipptidos para producir una familia de lipoprotenas distinta, las que son clasificadas en funcin de su densidad, determinada mediante centrifugacin. Como los lpidos son mucho menos densos que las protenas, se observa una relacin inversa entre el contenido de lpidos y su densidad; por ejemplo, un alto contenido de lpidos significa partculas de baja densidad.

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TIPOS DE LIPIDOS CIRCULANTES:1.-COLESTEROL Y ESTERES DE C. 2.-FOSFOLIPIDO 3.-TRIGLICERIDOSEn esencia, las lipoprotenas estn agrupadas en 3 categoras principales:Quilomicrn (QM) y protena de muy baja densidad (Very Low Density Lipropotein o VLDL). Son relativamente bajas en protenas, fosfolpidos y colesterol, pero altas en triglicridos (55 a 95 %). En trminos ms amplios, estas partculas son denominadas lipoprotenas ricas en triglicridosLipoprotenas de densidad intermedia (Intermediate Density Lipoproteins o IDL) y lipoprotenas de baja densidad (Low Density Lipoproteins o LDL). Estn caracterizadas por elevados niveles de colesterol, principalmente en la forma de steres colesterlicos. La segunda forma de colesterol mencionada (LDL) es altamente insoluble. En virtud de que hasta el 50 % de la masa de LDL es colesterol, no resulta sorprendente que el LDL tenga un rol significativo en el desarrollo de la enfermedad aterosclertica. Lipoprotenas de alta densidad (High Density Lipoproteins o HDL). Los aspectos notables de estas partculas son su alto contenido de protena (50 %) y su relativamente alto contenido de fosfolpidos (30 %). Generalmente, las HDL son divididas en dos subclases: HDL2 y HDL3. Las HDL2 son grandes y menos densas; las HDL3 son menores y ms densas.CLASIFICACIN - Hay cinco principales lipoprotenas, cada una de ellas tiene una funcin diferente. La medicin clnica de los niveles de lipoprotena se discute en otra parte. (Vase "Medicin de las lipoprotenas de suero".)

Quilomicrones - Los quilomicrones son partculas muy grandes que llevan lpidos de la dieta. Que estn asociados con una variedad de apolipoprotenas, incluyendo AI, A-II, A-IV, B-48, CI, C II, C III, y E.

Lipoprotenas de muy baja densidad - lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) lleva a los triglicridos endgenos y en menor medida el colesterol. Las apolipoprotenas ms importantes asociados con las VLDL son B-100, CI, C II, C III, y E.

Lipoprotena de densidad intermedia - lipoprotena de densidad intermedia (IDL) lleva steres de colesterol y triglicridos. Se asocia con las apolipoprotenas B-100, III-C, y E.

Lipoprotenas de baja densidad - Lipoprotenas de baja densidad (LDL) lleva steres de colesterol y se asocia con la apolipoprotena B-100.

Lipoprotena de alta densidad - Lipoprotenas de alta densidad (HDL) tambin lleva a los steres de colesterol. Se asocia con las apolipoprotenas AI, A-II, CI, C II, C III, D y E.

34CUANDO SE DESARROLLA EL PROBLEMA ? El proceso merced al cual las grasas ingeridas son empaquetadas en forma de lipoprotenas para circular por el sistema cardiovascular, es totalmente sano y vital para los procesos metablicos del organismo.

El problema surge cuando determinadas subfracciones de las lipoprotenas se elevan (malas) y otras disminuyen (buenas) , con la consiguiente .. DISLIPOPROTEINEMIA.

Formacin de la Placa en las Paredes Arteriales

Penetracin en los Macrfagos

El Vaso Aterosclertico

HDL y el Sistema de Transporte Invertido de Colesterol

EL SISTEMA COMPLETO

NormalEstrasgrasasPlacafibrosaPlacaarterioesc.obstructivaRuptura deplaca / fisura / trombosisIAMIsquemiade miembros/ otrosEtapa silenteMuertesbitaIncremento de edadAngor deesfuerzoClaudicacinAnginainestablePLACA DE ATEROMA: HISTORIA NATURALCLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIASSegn el tipo de lpido alterado y sus niveles plasmticos (cualidad y cantidad)Clasificacin bioqumica/fenotpicaClasificacin etiolgicaSegn el tipo de lpido alterado y sus niveles plasmticos1. En unas hay hiperlipoproteinemia. Se expresan por la elevacin de los lpidos que estas Lp transportan: elevacin de TG, colesterol o de ambas (mixtas). 2. En otros casos hay descensos de algunas de las Lp, por ejemplo de la c-HDL, o de las apoprotenas que contienen. 3. Finalmente, existen otras situaciones en las que hay normolipidemia pero con dislipoproteinemia, por ejemplo los incrementos de una lipoprotena que rara vez eleva los niveles de los lpidos, la existencia de LDL pequeas y densas o LDL oxidadas, ambas con riesgo aterognico potencial muy elevado.

Clasificacin bioqumica/fenotpicaLa OMS ha utilizado una clasificacin de las hiperlipoproteinemias de tipo bioqumico o fenotpico, basado en los trabajos del sueco Frederickson, que fue premio Nobel, segn las que estn aumentadas en el plasma del enfermo. Su inters es muy relativo. En ella, no se tienen en cuenta los niveles de HDL, que se sabe tienen gran inters pronstico y algunos tipos como la dislipidemia tipo IIa pueden incluir hipercolesterolemias muy graves o poco trascendentes.

Clasificacin etiolgicaComo consecuencia de una alteracin primaria del metabolismo de las Lp (hiperlipidemias o dislipidemias primarias).En general se abordan analizando en qu va metablica de la Lp comprometida surge el trastorno y dentro de ella a qu nivel : va metablica exgena de las protenas ricas en TG, va metablica endgena de las protenas ricas en TG, de las LDL que derivan de las previas, o trastornos en el transporte inverso del c-HDL. Su expresin final sera: alteraciones de Lp ricas en colesterol, en TG o mixtas, de origen gentico.Clasificacin etiolgicaEn otras ocasiones las lipoproteinemias expresan la existencia de otra enfermedad, alteracin metablica o uso de frmacos, son las hiperlipidemias o dislipidemias secundarias, que son muy frecuentes.

MANIFESTACIONES CLNICAS GENRICAS DE LAS DISLIPIDEMIASLas dislipemias que cursan con hipercolesterolemia, descensos de c-HDL, presencia de LDL pequeas y densas, elevaciones de Lpa y algunas hipertrigliceridemias favorecen el desarrollo de la arterioesclerosis y con ella de las complicaciones asociadas.MANIFESTACIONES CLNICAS GENRICAS DE LAS DISLIPIDEMIASEn algunos casos puede aparecer arco corneal precoz, que es un rea blanquecina que se inicia en la zona caudal de la crnea. Su presencia se asocia a elevacin de c-LDL en individuos menores de 50 aos. En los prpados pueden aparecer xantelasmas: placas blanco-amarillentas, que estn presentes en el 50% de los hipercolesterolmicos y en afectos de hiper-apo-beta-lipoproteinemia.

ANILLO CORNEALMANIFESTACIONES CLNICAS GENRICAS DE LAS DISLIPIDEMIASMs rara es la existencia de xantomas, cmulos lipdicos que pueden asentar en los tendones (aquleos, patelares, oleocranianos o extensores de la mano) y son caractersticos de la hipercolesterolemia familiar monognica. En la dis-beta-lipoproteinelipoproteinemia son ms planos, aparecen en la palma de las manos y tienen un tono anaranjado.

XANTOMASMANIFESTACIONES CLNICAS GENRICAS DE LAS DISLIPIDEMIASEn las dislipidemias con valores elevados de TG, especialmente si hay hiperquilomicronemia, pueden aparecer xantomas eruptivos, frecuentes en los glteos, abdomen o extremidades. Si la hipertrigliceridemia es > 1.000 mg/dl puede apreciarse por oftalmoscopia una coloracin lechosa o roscea en el fondo de ojo, la llamada lipidemia retiniana; en ocasiones hay hepatoesplenomegalia. La hipertrigliceridemia favorece la aparicin de crisis de dolor abdominal y pancreatitis.AGENDA:InduccionFisiopatologiaPlan diagnosticoEsquema para el manejo de las dislipidemias Avances en el manejo, teraputica, diagnostico de las Dislipidemias

El Adult Treatment Panel III (ATP III) recomiendan el uso del perfil lipdico en ayunas para fines de seleccin .

Un perfil de lpidos en suero se compone de colesterol total, triglicridos y HDL-colesterol.

Una vez que el colesterol total, triglicridos, y colesterol HDL se conoce, la concentracin de colesterol LDL puede estimarse a partir de la frmula de Friedewald :

El colesterol LDL = colesterol total - VLDL - HDL PERFIL DE LIPIDOSA QUIEN HACERLE UN PERFIL DE LIPIDOS ?

Y CADA CUANTO REPETIRLO ?

QUE SE NECESITA PARA DIAGNOSTICAR LAS DISLIPIDEMIAS?Se necesitan 2 cosas:1.-Los resultados del perfil de lipidos.2.-La categorizacion del riesgo del paciente.

Para categorizar al paciente se debe buscar en la presencia de los FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR MAYORES

LUEGO, ES PRECISO INDAGAR SOBRE OTRAS CONDICIONES..

Si la persona tiene alguna de estas condiciones, tiene un RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO dado por ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA O UN EQUIVALENTE (Diabetes + otro FRCV, aterosclerosis extracoronaria, etc.)EXISTEN OTRAS CONDICIONES QUE OTORGAN RIESGO OBVIO PARA LA CATEGORIA DE MUY ALTO RIESGO: 1.- Evento cardiovascular previo + 2 o mas factores de riesgo no controlados2.- Diabetes Mellitus

FREDRICKSON CLASSIFICATION OF LIPID DISORDERS

Adapted from Fredrickson, DS, Ann Intern Med 1971; 75:471.

COMO SE DIAGNOSTICAN LAS DISLIPIDEMIAS?Si el paciente solo tiene el cLDL por fuera de la meta:Hipercolesterolemia aislada Si el paciente tiene el cLDL y los TG por fuera de la meta:Dislipidemia combinada Si el paciente solo tiene los TG por fuera de la meta:Hipertrigliceridemia aislada Si el paciente solo tiene el cHDL por fuera de la meta:HDL bajo aisladoAGENDA:InduccionFisiopatologiaPlan diagnosticoEsquema para el manejo de las dislipidemias

Hay cuatro pasos importantes para determinar la categora de riesgo individual, que sirve como base para las pautas de tratamiento :Paso 1 - El primer paso para determinar el riesgo del paciente es la obtencin de un perfil lipdico en ayunasPaso 2 Identificar los equivalentes de enfermedad coronaria, es decir, los factores de riesgo que ponen al paciente en riesgo similar de eventos cardiovasculares como una historia de enfermedad coronaria en s : Diabetes mellitus sintomtico enfermedad de arteria cartida La enfermedad arterial perifrica Un aneurisma artico abdominal Insuficiencia renal crnica ( Creatinina > 1,5 mg / dl o una tasa de filtracin glomerular < a 60 ml / min por 1,73 m2)

Paso 3 Identificar los principales factores de enfermedad coronaria que no sea el LDL :

Fumar cigarrillos La hipertensin ( 140/90 o en Tx. ) Bajo HDL- c (