SEMINARIO Evaluación prequirurgica
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Riesgo preoperatorio
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna
UNAB
Riesgo preoperatorio
Introducción
• De las complicaciones posoperatorias, las más frecuentes son las respiratorias, pero las más graves suelen ser las cardiovasculares, en general asociadas con eventos coronarios agudos
• En los países industrializados se estima que en pacientes no seleccionados sometidos a cirugía general, el 30% tienen coronariopatía establecida o riesgo alto de presentarla y que el 3% a 5% tendrán complicaciones cardíacas asociadas con eventos coronarios
CORRELACION CON ESTUDIOS INVASIVOS
La ausencia de enfermedad coronaria severa se predijo en un 96 % de seguridad en pacientes
que no tienen diabetes, no han tenido, angina, infarto o falla cardiaca.
Riesgo preoperatorio
Riesgo preoperatorio
Objetivos• Estratificar a los pacientes en función de las posibles
complicaciones perioperatorias de la cirugía que deberán enfrentar y adoptar las eventuales medidas para reducirlas
• Identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatías, que se beneficiarán con su tratamiento en el largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la cirugía en cuestión
Riesgo preoperatorio
Escala de estado físico. Sociedad Americana de Anestesiología
ASA I Sano < 70 añosASA II Enfermedad sistémica leve o sano > 70 añosASA III Sistémica severa no incapacitanteASA IV Sistémica severa incapacitanteASA V Paciente moribundo. Expectativa
de vida < 24 horas sin la cirugía
VALORACION CARDIACA NO INVASIVA• Electrocardiográfica: la ausencia de
alteraciones en el ST representativos de isquemia
• Test ejercicio stress: determina capacidad funcional e isquemia miocárdica
• Imagen de perfusión miocárdica.• Ecocardiograma dobutamina stress
Riesgo preoperatorio
VALORACION PREOPERATORIO DEL RIESGO PULMONAR
Las complicaciones pulmonares aumentan la morbimortalidad perioperatoria
Riesgo preoperatorio
COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS
• Atelectasias• Infecciones• Ventilación mecánica prolongada o falla
respiratoria• Exacerbación de enfermedad pulmonar
crónica• Broncoespasmo
Riesgo preoperatorio
COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS
Causas:• Disminución de la capacidad vital• Capacidad residual funcional reducida• Disfunción diafragmática• Inhibición de la tos• Otros
Riesgo preoperatorio
COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIASFactores de riesgo relacionados con el paciente:
• Enfermedad pulmonar crónica• Asma• Tabaquismo• edad• Estado general de salud• Obesidad• Factores metabólicos• Infecciones respiratoria
Riesgo preoperatorio
COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS
Factores de riesgo relacionados con el actoquirúrgico:• Sitio quirúrgico• Duración de la cirugía• Tipo de anestesia• Tipo de relajante neuromuscular
Riesgo preoperatorio
VALORACION PREOPERATORIO DEL RIESGO PULMONAR
• Test de función pulmonar• Gasometría arterial• Radiografía de tórax• Prueba de esfuerzo.
Riesgo preoperatorio
VALORACION PREOPERATORIO DEL RIESGO PULMONAR
Recomendación para uso de espirometría
• Paciente que se vaya a realizar bypass coronario o cirugía abdominal, con antecedente de disnea.
• Cirugía con enfermedad pulmonar no caracterizada.
• Resección de pulmón
Riesgo preoperatorio
INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR
Se combinan los factores del Goldman a :
• Obesidad• Tabaquismo• Tos productiva días a la cirugía• Alteraciones en a auscultación pulmonar• Alteraciones en la espirometría y gasometría
Riesgo preoperatorio
PACIENTES SALUDABLES PACIENTES CON ENFERMEDADES
CONOCIDA
Riesgo preoperatorio
PACIENTE SANOOBJETIVO: La valoración en el paciente con buen estado
de salud es la de detectar enfermedades no reconocidas anteriormente y que pueden incrementar el riesgo en una cirugía.
Riesgo preoperatorio
PACIENTE SANOCUESTIONARIO INICIAL¿se siente usted bien?¿Ha usted tenido alguna enfermedad seria anteriormente?¿ha usted tenido alguna vez dificultad para respirar?¿tiene usted tos, mareo, dolor en el pecho…?¿se le han hinchado alguna vez los tobillos?¿ ha estado tomando alguna medicina con frecuencia en los últimos 3 meses?¿ ha usted tenido algún episodio alérgico?¿ha usted recibido anestesia en los últimos dos meses?¿ha usted o alguno pariente cercano tenido problemas con la anestesia?Otras preguntas mas…..
Riesgo preoperatorio
PACIENTE SANOOTROS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS• La edad• La obesidad• La capacidad funcional
Riesgo preoperatorio
PACIENTE SANOEXAMENES DE LABORATORIO• cuadro hemático• electrolitos• función renal• glicemia función hepática• test de hemostasia• urianalisis• electrocardiograma• radiografía de tórax• pruebas de función pulmonar
Riesgo preoperatorio
CIRUGIA DE ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO
CIRUGIA DE EMERGENCIA Endarteretomia carotidea Procedimiento endoscópico
CIRUGIA VASCULAR ( aortica, catotidea)
Cirugía de cabeza y cuello Procedimientos superficiales
Cirugía intratoracica e intraperitoneal
Cirugía intraperitoneal o intratoracica
Cirugía de cataratas
Cirugía de cuello y cabeza Cirugía ortopédica Cirugía de mama
Procedimientos quirúrgicos prolongados, con prevista perdidas de sangre o con altos volúmenes de
líquidos
Cirugía de próstata
ESTIMACION DE RIESGO CORONARIOTIPO DE CIRUGIA:
Riesgo preoperatorio
ESTIMACION DE RIESGO CORONARIOPREDICTORES CLINICOS
MAYORES
• Síndromes coronarios inestables
• Arritmias significativas
• Enfermedad valvular severa
INTERMEDIO
• Angina pectoris leve (CF I-II)
• Infarto anterior o Q patológicas, falla cardiaca
compensada• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal
MENORES
• Edad avanzada• Atraciones
electocardiograficas• Altyeraciones del ritmo• Baja capacidad funcional
• Historia de ECV• Hipertension artrial no
controlada
Riesgo preoperatorio
NEW YORK HEART ASSOCIATION CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY
Clase 1 Asintomático con actividad física normal
Clase ILas actividades de rutina no
causan angina de pecho
Clase 2Síntomas con actividad normal;
poca limitación de actividades
Clase IIPoca limitación con actividades
de rutina
Clase 3Síntomas con algunas
actividades de rutina; limitación de actividades
Clase IIIMarcada limitación de las
actividades de rutina
Clase 4Síntomas con cualquier
actividad; incluso en reposo
Clase IVIncapacidad para desarrollar
cualquier actividad sin presentar molestia
CLASIFICACION DE LA CLASE FUNCIONAL
Riesgo preoperatorio
Calificación de GOLDMAN
Variable Ptos
Edad >70 años 5
Cardioinfarto <6 meses 10
ECG: ritmo no sinusal o extrasístoles ventriculares
7
Extrasístoles ventriculares (>5 p.m.) 7
Ingurgitación venosa yugular o ritmo galopante
11
Estenosis aórtica 3
Cirugía de urgencia 4
Cirugía de tórax, abdominal o aórtica 3
Mal estado orgánico general 3
Puntos totales posibles 53
El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV
GOLDMAN
CLASIFICACION
Clase I 0-5 puntos
Clase II 6-12 puntos
Clase III 13-25 puntos
Clase IV >25 puntos
Riesgo preoperatorio
Calificación de DETSKY
Variable Ptos
Edad >70 años 5
Cardioinfarto <6 meses 10
Cardioinfarto <6 meses 5
Angina inestable <3 meses 10
Edema pulmonar en <1 semana 10
Edema pulmonar en el pasado 5
Ritmo sinusal y extrasístoles auriculares
5
Ritmo no sinusal y extrasístoles ventriculares
5
CCS clase III 10
CCS clase IV 20
Estenosis aórtica severa 20
Cirugía de urgencia 10
Mal estado orgánico general 5
Puntos totales posibles 120
DETSKY
CLASIFICACIONCLASE I 0-15CLASE II 20-30
CLASE III >30
Riesgo preoperatorio
Riesgo preoperatorio
ASOCIADO A ENFERMEDAD
ISQUEMICA
ASOCIADO A FALLA CADIACA ARRITMIA O
VALVULOPATIA
ASOCIADO A FACTORES NO
MODIFICABLES COMO LA EDAD
OPTIMIZAR Y REVALORAR EL RIESGO
CONSIDERAR SUSPENDER O
REVALORAR EL TIPO DE CIRUGIA
DETERMINAR LA ELEGIBILIDAD PARA REVASCUAIZACION
MIOCARDICA
PACIENTE DE ALTO RIESGO
Gracias !