SEMINARIO NEUROLOGÍA 5º CURSO – GRUPO PROF. ANTONIO DEL OLMO DE FEBRERO DE 2010 Abordaje del...
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SEMINARIO NEUROLOGÍA5º CURSO – GRUPOPROF. ANTONIO DEL OLMODE FEBRERO DE 2010
Abordaje del paciente con deterioro cognitivo
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Abordaje del paciente con deterioro cognitivo
1. ¿Se trata de una demencia?
2. ¿Es reversible?
3. ¿Es una demencia tipo
Alzheimer?
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Concepto de demencia
La demencia es un síndrome clínico de carácter orgánico caracterizado por:
un deterioro global de las facultades intelectuales o mentales,
con preservación del nivel de conciencia varios meses de evolución. ocasiona incapacitación funcional del
individuo respecto de su medio social o laboral.
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¿Es realmente una demencia?
Objetivación del deterioro mental
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La objetivación del deterioro mental
Se puede realizar a partir de tres tipos de fuentes:
a) la información de familiares o cuidadores,
b) el rendimiento cognitivo del sujeto en pruebas específicas, y
c) el desajuste funcional del sujeto en su vida cotidiana familiar o laboral.
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Información de familiares o cuidadores
Recogida cuidadosa de la historia clínica:
Test del informador (TIN) Inventario neuropsiquiátrico (NPI)
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Rendimiento cognitivo
Test breves de “cribado”: Minimental test de Folstein (MMSE) Test de Pfeiffer Test del reloj
Escalas globales de demencia GDS: escala de deterioro global. CDR: graduación clínica de la demencia
Baterías integradas: ADAS cognitivo CAMCOG Test Barcelona
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VALORACIÓN DE AVD
Actividades básicasEstán encaminadas a su autocuidado y
movilidad, le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros.
Actividades instrumentalesPermiten a la persona adaptarse a su
entorno y mantener su independencia en la comunidad.
Vestirse Capacidad para desplazarse sin ayuda
Comer Uso del teléfono
Arreglarse Uso de aptos. domésticos familiares
Uso del aseo Ocio y actividades culturales
Bañarse Uso del reloj
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Diagnóstico diferencial
Deterioro cognitivo leve
Depresión
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Estudio neurológico
Examen neurológico.AnalíticaEstudio radiológico y de neuroimagenEvaluación neuropsicológica:
Deterioro cognoscitivo Grado de evolución
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Principales demencias tratables
Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo.Déficits vitamínicos: B12 y ácido fólicoIntoxicación medicamentosa crónicaEnfermedades relacionadas con el abuso de
alcohol etílicoTraumatismosHidrocefalia normotensivaTumoraciones intracranealesInfecciones del SNC
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Caso 1 (anamnesis)
Mujer de 62 años. Sin AP de interés.Problemas de memoria de 3 años de
evolución, especialmente la memoria reciente y episódica.
Alteración funcional en AVD instrumentales, más tarde las básicas.
Síndrome depresivo.Alteraciones del lenguaje
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Caso 1 (exploración clínica)
Fluidez verbal disminuida.Resto exploración neurológica SHP.Exploración física general, SHP.MMSE (14/30):
Desorientación témporo-espacial Fallos memoria reciente. Fallos cálculo Fallos disfásicos (nominativos y de comprensión) Alteración de funciones ejecutivas
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Caso 1 (exploraciones complementarias)
Analítica generalECGRx de tóraxEEGTC cerebralRM cerebralSPECT cerebral
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Caso 1 (juicio diagnóstico)
La paciente presenta un cuadro de:Deterioro de memoria de inicio insidioso y
perfil progresivo, asociado a disfunción en otras áreas cognitivas
(lenguaje, praxias constructivas, del vestir, agnosia visual, cálculo, pensamiento asociativo),
que está incidiendo en sus actividades socio-familiares previas.
Con este perfil clínico y una vez descartadas mediante los exámenes de laboratorio y de neuroimagen oportunos otras causas de demencia, fue diagnosticada de ??????
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Caso 2 (anamnesis)
Varón de 78 años Deterioro de memoria de 4 meses de
evolución: fallos en la memoria reciente. Desorientación espacialEpisodios confusionales nocturnos
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Caso 2 (antecedentes personales)
Posible temblor postural en EESSSeis meses antes del inicio de estos síntomas,
tratamiento con biperideno (anticolinérgico)Desde hacía un año, tratamiento intermitente
con sulpiride y nimodipino.
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Caso 2 (exploración clínica)
MMSE: 22/30 (fallos en cálculo y memoria diferida). Exploración neurológica normal, salvo temblor fino de
actitud y acción, de leve intensidad. No había signos de parkinsonismo El examen físico general no reveló datos de interés.
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Caso 2 (exploraciones complementarias)
Analítica general
Exploración ORL y audiometría
TC cerebral
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Caso 2 (juicio diagnóstico)
Sintomatología inespecífica de mareos y acúfenos en probable relación con su patología ORL de origen degenerativo (otosclerosis).
Tratamiento sintomático instaurado a base de sulpiride (efectos antidopaminérgicos) había empeorado un temblor preexistente postural.
Se instauró tratamiento anticolinérgico por un supuesto parkinsonismo.
Se le consideró responsable, en gran medida, del deterioro cognitivo y de los episodios confusionales referidos, y fue retirado; también el sulpiride.
En la siguiente visita (3 meses más tarde), el paciente y sus familiares comentaban una llamativa mejoría en su rendimiento cognitivo, sin apreciar interferencia alguna con el desarrollo de su vida cotidiana. No había vuelto a presentar cuadros confusionales. Persistía un temblor de acción de poca intensidad, que no le limitaba actividad alguna.
¿DIAGNÓSTICO?
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Caso 3 (anamnesis)
Paciente varón de 72 años.Pérdida de memoria de 3 años de evolución
(memoria reciente).En algunas ocasiones tarda en encontrar la
palabra correcta para denominar objetos.Ansiedad. Realiza todas sus actividades habituales sin
ningún tipo de limitación.
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Caso 3 (antecedentes personales)
HTA, en tratamiento con enalapril, con buen control.
Intervenido de hernia umbilical. Ha trabajado como empleado de banca.
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Caso 3 (exploración clínica)
MMSE: 26/30. CAMCOG: 73/107 (fallos en memoria y lenguaje
expresivo). Exploración neurológica normal, El examen físico general no reveló datos de interés.
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Caso 3 (exploraciones complementarias)
Analítica general
Rx tórax
TC cerebral
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Caso 3 (juicio diagnóstico)
Este paciente presenta un cuadro de:deterioro de memoria (reciente y de
aprendizaje) con ligera afectación de otras áreas
(pensamiento abstracto, fluencia verbal),
sin carácter progresivo y sin repercusión en sus actividades
diarias. ¿DIAGNÓSTICO?
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Caso 4 (anamnesis y AP)
Mujer de 56 añosDepresión reactivaEnlentecimiento de sus funciones psíquicasUnos meses de evoluciónAP sin interés
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Caso 4 (Valoración general y exploraciones complementarias)
Exploración neurológica y generalExamen cognitivoEscala de YesavageAnalítica generalTC cerebral
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Caso 4 (juicio diagnóstico)
Ante el contexto clínico, la normalidad en las exploraciones complementarias y la clara presencia de una depresión reactiva, se emitió el diagnóstico de
¿?
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Caso 5 (anamnesis y AP)
Mujer de 64 años de edadCuadro de un año de evolución:
Deambulación lenta e inestable, Lentitud en tareas y mala conclusión de las
mismas. Apatía en reuniones familiares. Síndrome depresivo, con mala respuesta al
tratamiento.AP: Hipertensión arterial sistémica.
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Caso 5 (exploración clínica)
Bradipsiquia y déficit atencional.MMSE: 20/30 (memoria reciente,
orientación temporal, cálculo). Lenguaje normal. Exploración neurológica:
marcha dificultosa, a pequeños pasos, e insegura Ausencia de parkinsonismo o alteración
cerebelosaExploración física, sin datos relevantes
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Caso 5 (exploraciones complementarias)
Analítica generalRx de tóraxTC cerebralRM cerebral
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Caso 5 (actitud diagnóstico)
Ante la sospecha clínica y neurorradiológica, se realizó punción lumbar y evacuación de 30 cc de LCR.
En los días siguientes se objetivó una llamativa mejoría de la marcha de la paciente, por lo cual se confirmó la sospecha diagnóstica y se planteó actitud terapéutica.
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Hidrocefalia crónica del adulto
La tríada no es patognomónica, y también puede observarse en la demencia vascular.
1. Trastornos de la marcha: por lo general, precede a otros síntomas. El paciente marcha con pasos cortos (braquibasia), arrastrados, con aumento de la base de sustentación e inestabilidad al girar. Frecuentemente, sienten que están "pegados al suelo" (denominada "marcha magnética") y puede resultarles dificultoso iniciar la marcha o los giros. No se observa ataxia de los miembros.
2. Demencia: principalmente se expresa por alteración de la memoria y bradifrenia (lentitud de pensamiento) y bradicinesia.
3. Incontinencia urinaria: por lo general, no es consciente (es importante destacar que un paciente que padece demencia de cualquier etiología puede ser incontinente).