GLANDULA MAMARIA Anatomía de la Mama Adulta: Ubicada entre la 2ª y 6ª costilla en el eje vertical y entre el Reborde Esternal y la Línea Medio Axilar en el eje horizontal. Como termino medio tiene un de Ø 10-12 cm., siendo su grosor promedio de 5-7 cm. El Tej. Mamario se proyecta también hacia la axila. Suele tener una configuración cónica en las Nulíparas y pendular en las que ya han procrearon. La Mama esta constituida por 3 estructuras importante Piel, TCS y Tej. Mamario; éste contiene tanto Parénquima como Estroma. ▪ El Parénquima se divide en 15-20 segmentos que convergen en el Pezón siguiendo una disposición Radial.

▪ El Estroma del TCS de la Mama contiene Grasa, Tej. Conectivo, Vasos Sanguíneos, Linfáticos y Nervios.

▪ La Pieles delgada y contiene Folículos Pilosos, Glándulas Sebáceas y Écrinas. El Pezón contiene abundantes terminaciones nerviosas sensitivas y glándulas sudoríparas apócrinas sebáceas pero no folículos pilosos. La Areola es circular, pigmentada y posee en su superficie a los Tubérculos de Montgomery.

▪ El principal riego sanguíneo parte de la Arteria Mamaria Interna rama de la Subclavia; la Torácica inferior rama de la Axilar y de las Intercostales.

▪ Existen Linfáticos Subepiteliales que se comunican con los Linfáticos Subdérmicos y forman el Plexo Subareolar. El flujo linfático es unidireccional desde los Plexos Superficiales a los Profundos, así la Linfa se desplaza en dirección centrífuga desde los Vasos Intramamrios y Subcutáneos a los Ganglios Axilares en un 97% y a los Mamarios Internos en un 3%. La disposición de los Grupos ganglionares se divide en: Grupo Mamario Externo, Braquial, Subescapular, Central y Apical Un método alternativo para delimitar la Diseminación Metastásica es dividir a las Ganglios en:

Nivel I: Ganglios Laterales del borde Externo del Pectoral Menor

Nivel II: Ganglios por detrás del pectoral Menor

Nivel III: Ganglios en el borde Interno del Pectoral Menor

Fisiología Mamaria: Órgano Endocrino complejo cuya principal función es la de Producir Leche. Después del nacimiento el Tej. Mamaria permanece en estado latente hasta la Adolescencia o Pubertad (9-14 años) donde por influencia de los Estrógenos y otras Hormonas se producen la Elongación, Arborización y Proliferación de los Conductos Mamarios que conduce al Desarrollo de los Lóbulos Mamarios; alrededor de un año y medio después de la Menarca el desarrollo esta completo. La Lactogénesis es el Proceso de Crecimiento y Desarrollo de la Glándula Mamaria para la Producción de Leche. Antes del Embarazo, la Mama está constituida fundamentalmente por Tej. Adiposo, pero a fines de la Gestación es casi totalmente Glandular, con aumento de la Irrigación y del Contenido de Agua y Electrolitos. Durante las primeras semanas del Embarazo los Estrógenos, Progesterona y la Prolactina ejercen la estimulación inicial de la Lactogénesis y las dos primeras inhiben los efectos secretor de la Prolactina hasta el momento del Parto donde los niveles de estrógenos y progesterona disminuyen, facilitando la secreción mamaria que requiere Ocitocina para la Contracción de las Cel. Mioepiteliales. Luego de la Lactancia la Gla. Involuciona y con la Edad los Conductos se Atrofian, la Glándula disminuye de tamaño, siendo totalmente Adiposa, proceso que es parte del envejecimiento normal y que expresa el descenso de los niveles de Estrógenos tras la Menopausia.

Semiología para la Gl. Mamaria: Los St de la Enfermedad Mamaria son generalmente Localizados y evidentes ya que las Mamas son Órganos fácilmente accesibles a la Inspección y Palpación: ▪ Anamnesis: Los Sg y Sn más Importantes son las Tumoración Mamaria y/o Axilar, Dolor, Derrame por pezón, Pile de Naranja, Retracción del Pezón o de la Piel, Alteraciones del Contorno Mamario, eritema, Ulceraciones, etc. Más del 70% de los casos se debe a un Tumor Palpable generalmente descubierto por la paciente. El examinador debe

extremar su sensibilidad para describir las características de FOSITA CON SU MOVIL BORDOT, además de si se encuentra fijo a los planos Superficiales o Profundos y si se acompaña de Cambios en la Piel que lo rodea.

El Eritema local es característico de las Mastitis Frente al Dolor Mamario debemos evaluar si es Uni. o Bilateral, si presenta modificaciones Cíclicas acorde la Ciclo

Menstrual y por supuesto el decálogo del Dolor. En el Derrame por Pezón debemos constatar si es Uni. o Bilateral, si es por uno o varios poros, características de la

perdida, etc. Frente a la Piel de Naranja sospechar de una Metástasis Linfática Dérmica. Ante la Retracción de la Piel o del Pezón así como su ulceración son datos de estados avanzados de Cáncer. Frente a la tumoración axilar hay que delimitar el Nº además de la FOSITA CON SU MOVIL BORDOT. Debemos preguntar sobre la repercusión a distancia de una Patología Mamaria preguntando sobre Dolores Óseos,

Disnea, Cefalea, etc. Es importante tomar nota sobre los Antecedentes Héredeofamiliares (Cáncer de Mama o de otra localización en los

Consanguíneos) y Personales Ginecológicos (Edad de la Menarca, Características de la Menstruación, Edad de la Menopausia, Embarazos, Lactancia, Uso de Medicamentos Hormonales, Cirugías Ginecológicas previas, Hábitos Tóxicos, etc.)

▪ Examen Físico: Inspección y Palpación de la totalidad de las Mamas y zonas asociadas como Ganglios Linfáticos Axilares, Cervicales, etc. Inspección :

Estática: El médico parado frente a la paciente, la cual se encuentra con el torso desnudo, sentada y con los brazos hacia los lados del cuerpo para observar y detectar cualquier Asimetría, Abombamiento de piel, Retracción cutánea o del pezón, Ulceraciones, Piel de Naranja o Eritema.

Dinámica: Se indica a la paciente que eleve los brazos para acentuar cambios cutáneos en la mitad inferior de la mama o pliegue submamario; luego que coloque sus manos contra la cadera y realice fuerza contra la misma, la contracción del Pectoral Mayor puede poner de manifiesto retracciones cutáneas y finalmente se solicita que se incline hacia delante con los brazos extendidos.

Palpación: Siempre comenzando con la Mama aparentemente sana, el médico parado a la derecha del paciente con sus manos entalcadas para facilitar el deslizamiento sobre la piel con los dedos extendidos s/pinzar ni enganchar los Tej., con la paciente primero en Decúbito Dorsal colocando una pequeña almohada bajo el hombro ipsilateral para elevarlo y colocar el brazo del mismo lado debajo de la cabeza, donde se debe valorar toda la Mama 1º a Mano llena y luego recorrerla con los dedos como si tocara el piano para encontrar Alt. más sutiles, los cuales serán indicados en el Mapa Mamario (4 cuadrantes). Luego se palpa a la paciente en Posición de Sentada lo cual permite evaluar mejor la porción superior de la mama. Ahora debemos examinar las zonas adyacentes, comenzando por la Axila donde la paciente de pie frente al médico extiende el brazo del lado a explorar y lo apoya completamente extendido sobre el hombro del médico (quien la sostiene por la muñeca), posición que permite la relajación de la musculatura de la pared torácica, luego se continúa con la exploración de las áreas Supraclaviculares y Cervical en busca de Adenomegalias.

Auto-examen Mamario: Método necesario de realizar todos los meses, 5-10 días posteriores a la Menstruación (la mujer Postmenospáusica seleccionará una fecha fija para su examen mensual). De ésta manera la paciente contribuye significativamente en el Dx Precoz de patologías mamarias. El auto-examen debe ser dividido en 3 etapas:

a) Auto-inspección frente al espejo con los brazos a los lados del cuerpo, con los brazos levantados y con las manos en la cintura.

b) Autopalpación en la Ducha con las manos enjabonadas para aumentar la sensibilidad.

c) Autopalpación en Decúbito Dorsal con una almohada bajo el hombro del lado examinado.

Patología Mamaria: La mama es asiento de múltiples patologías; dado que el Tej. Mamario se desarrolla a partir de la Cresta Mamaria en la Línea Mamaria, puede ocurrir el desarrollo de Ectópicos en Axila, Abdomen e Ingle de Pezones accesorios (Politelia), Glándulas mamarias accesorias (Polimastia) y muy raramente puede ocurrir ausencia del desarrollo del Pezón (Atelia) o ausencia del desarrollo de un Mama (Amastia).

Existe una anomalía del desarrollo llamada Hipertrofia Juvenil la cual consiste en el agrandamiento masivo de la mama desproporcionado con el resto del cuerpo.

Los procesos Inflamatorios como Mastitis Aguda se presentan con Mastodinia, Fiebre y Eritema, suelen asociarse a la Lactancia y su germen habitual es el Estafilococos.

El 20% de las Enfermedades de Mama son Fibroadenomas: tumores benignos que se detectan como masas sólidas, duroelásticas, indoloras que ruedan en la mama. Sin embargo la Patología benigna más Frecuente es la Enfermedad Fibroquística o Displasia Mamaria, la que es exclusiva de la Madurez Sexual, más frecuente en Nulíparas, suelen ser bilaterales y sus St sufren cambios con el Ciclo Menstrual, la paciente relata Mastodinia y sensación de Distensión Mamaria. Al Examen Físico encontramos una marcada sensibilidad, nódulos quísticos o áreas de condensación. Pero es en la detección del Cáncer de Mama donde se deben extremar las precauciones, ésta Neoplasia tiene una Incidencia de 9 % de la Población Femenina y va en franco aumento. Se la relaciona con ciertos factores de Riesgo como Edad, > 45 años, nacer y vivir en países occidentales, Nuliparidad, Menarca precoz, Menopausia tardía, Hiperestrogenismo, Estrés crónico, falla Inmunológica, Cáncer de cualquier otra localización o de Familiares Consanguíneos. El Dx se hará en un 70 % de los casos por la presencia de un Tumor mamario, Indoloro, de consistencia Dura Pétrea, Fijo, Tamaño variable, Bordes y Superficie Irregular; en consultas tardías serán por Derrame por Pezón, Retracción Cutánea o del Pezón, Piel de Naranja, Ulceraciones o por el Aumento de Tamaño de los ganglios Axilares que pueden o no coexistir con Sintomatología Mamaria. En raras ocasiones el Cáncer de Mama se encuentra a partir de Sg y/o Sn determinados por sus Metástasis a distancia.