Semiologia del dolor
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UNINTERSemiología del DOLOR
Cátedra de Semiología Quirúrgica
NADIE SE ESCAPA
¿Qué es el dolor?
Es una sensación altamente
desagradable y muy personal que no puede compartirse con otros, causada por estímulos
de naturaleza perjudicial
Es una experiencia subjetiva, emocional y
sensorial desagradable asociada
con daño tisular presente o potencial
Estimulación nociva del daño tisular
amenazado o actual.
Actúa como un mecanismo protector
que advierte Lesión de tejidos o que están por sufrir una lesión
Dolor abdominal:
CAUSAS:
Dolor: “Sensación molesta y aflictiva de alguna parte del cuerpo”.
Inflamación química o bacteriana.Tracción de los mesos.Distensión de cápsulas o visceras huecas.Dificultad al tránsito en las visceras huecas.Rupturas traumáticas.Compresión de las vias dolorosas.
Semiología Médica Pedro Cossio año 2004
Tipos de dolor
• Según la evolución– Dolor Agudo– Dolor Crónico
• Según el origen– Dolor Somático– Dolor Visceral
• Según el mecanismo de producción– Dolor Nociceptivo– Dolor Neuropático
Clasificación del dolor según el curso evolutivo
• Es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa.
• Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado).
• Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una ansiedad leve.
• Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos.
• No posee una función protectora
• Más que un síntoma se considera como una enfermedad.
• Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella.
• Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos.
DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO
Clasificación del dolor según las estructuras donde se origina
• Procede de la estimulación dolorosa de:
– Piel– Músculos– Tejido conjuntivo– Huesos– Articulaciones– Meninges– Serosas parietales
(pleura, peritoneo)
• Ejemplos:– Ataque de podagra
(gota)– Herida en una pierna– Peritonitis aguda
• Procede de la estimulación de nociceptores localizados en
– Algunas vísceras huecas y conductos (vías biliares,…)
– Cápsulas de vísceras– Vasos sanguíneos
• Los estímulos suelen ser distensión de la pared o de las cápsulas, espasmos violentos, inflamación, isquemia e irritación mecánica de la pared vascular
• Ejemplos:– Cólico biliar– Angina de pecho
Dolor SOMÁTICO Dolor VISCERAL
Diferencias entre dolor Visceral y Parietal
VISCERAL SOMATICO
Conducción : Fibras C Conducción : Fibras A
Lenta Rápida
Mal localizado Bien localizado
Acompañando de disturbios autonómicos
No disturbios autonómicos
Receptores activados por el estímulo están
en una víscera
Receptores están en la piel, músculos o articulaciones
Clasificación del dolor según el mecanismo de producción
• Es la consecuencia de una lesión somática o visceral.
• Es llamado también dolor normal o fisiológico
• Es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico.
• Es llamado también dolor anormal o patológico
• Una de sus características es la presencia de alodinia– Es la aparición de
dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos.
D. NOCICEPTIVO D. NEUROPÁTICO
Semiología del Dolor
A
•Antigüedad
L
•Localización
I
•Irradiación
C
•Carácter
I
•Intensidad
A
•Atenuación o Agravación
Dolor Agudo
Dolor Crónico
Incidencia Común Raro
Duración Menos de 6 meses
Más de 6 meses
Causa Conocida, tratable
Incierta
Finalidad Biológica
Útil, protector Inútil, destructivo
Mecanismo generador
Unifactorial Plurifactorial
Antigüedad
Dolor Agudo
Dolor Crónico
Estado emocional
Ansiedad Depresión
Conducta Reactiva Aprehensión
Objetivo terapéutico
Curación Readaptación
Tratamiento
Lógico, efectivo
Empírico, Variable
Resultados Buenos Muy variables
Cronología de Dolores abdominales
LOCALIZACIÓN
*Debemos precisar bien la topografía del dolor para poder definir cual es la estructura involucrada así como su progresión anatómica desde que comenzó.
*Se le pide al paciente que señale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado.
• Es muy importante conocer sus irradiaciones que muchas veces son características de un dolor (irradiación a hombro de un dolor subfrénico, a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso)
• Otras veces puede ser causa de errores diagnósticos por interpretar como origen del dolor, el lugar donde el dolor se irradia (pacientes que se tratan por una gonalgia y en realidad lo que tienen es una patología a nivel coxofemoral)
IRRADIACION DEL DOLOR
CARÁCTER O CALIDAD DEL DOLOR
*Cólico: p.ej..: intestino, Vesícula biliar, útero
*Urente: ej... dolor del herpes zóster
* Dolor de carácter sordo Ej.: Dolor lumbar
*Constrictivo:ej.:D de origen coronario, angina de pecho)
*Pulsátil: ej. inflamación de un dedo después de un golpe).
*Neuralgia: ej..: neuralgia del trigémino).
* Pungitivo o de tipo punzante (ej. “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración).
*Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal).
*Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).
*Continuo: el que se mantiene sin interrupción. Por ejemplo: dolor de pancreatitis aguda.
*Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas:
-Limitar los movimientos
-Afectar la actividad diaria
-Afectar el estado anímico
- Inhibe el sueño, etc.
- El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar.
INTENSIDAD
Atenuación o Agravación
cáncer
DURACIÓN
Se refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen.
*Si el dolor es continuo, la duración se determina con facilidad.
*Si el dolor es cíclico o periódico
-Se establece la duración de cada crisis
-Se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.
EVOLUCIÓN DEL DOLOR
*Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ej. cólico renal). La forma como termina el dolor también es importante.
*La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
RITMO
*Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ej.. en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos).
PERÍODO
*Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (ej. el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).
La periodicidad significa que el dolor se presenta por temporadas o crisis cuya duración oscila entre una y cuatro semanas, durante las cuales el enfermo sufre cotidianamente. Luego, con tratamiento o sin él, el dolor desaparece como había comenzado y remite por espacio de semanas, meses y aun años enteros. El dolor es ritmado, o sea, regido por los períodos digestivos.Comienza de noche o en las primeras horas del día y, excepto el caso de úlceras complicadas, calma con la ingestión de alimentos o soluciones alcalinas. A menudo un vaso de leche da cuenta del dolor en pocos minutos. Reaparece al promediar la mañana o antes de la comida del mediodía, por lo cual se ha designado este síntoma con el nombre de hambre dolorosa (hunger pain), no del todo adecuado a la realidad. El ciclo se repite por la tarde, con un lapso muy variable, de entre una y cuatro horas. La crisis nocturna es frecuente, pero no constante. El registro preciso del dolor horario, su ritmo, la relación exacta con las comidas, etc., permiten redactar el "día gástrico" en la historia clínica.
• Discontinuos Ritmado periodico: Ulcera gastroduodenal sindrome biliar No periodico: Gastritis crónica, hernias Hiatales
Discontinuo No Ritmado; Apendisitis crónica, S coronarioContinuo: Antecedente de Ritmo y periodicidad: Ulcera
cancerinizada S. biliar ContinuoContinuo Sin A.R.P: cáncer vesicular. C de pancreas.
Pancreatitis C.
JUSTIFICACIÓN
• El dolor acompaña la humanidad• Sirve como mecanismo de defensa• Puede ser devastador cuando está
presente por largo tiempo• Es un síntoma que puede estar presente
en mas del 80 % de Las enfermedades del ser humano
• Según una estudios epidemiológicos recientes:
“La evaluación clínica del paciente con dolor puede ser la única herramienta disponible para tomar una decisión de tratamiento “
Dolor abdominal
Somático Visceral
Paroxístico
Torácico Nervioso Parietal
Crónico
Dolor Somático o Peritoneal:
Estimulación del peritoneo parietal.Información transmitida fibras nerviosas D7 a L1.
Causas:
Inflamación:
• Química • Bacteriana.
Estimulación de piel, músculos y tejidos blandos.
Dolor Visceral Paroxístico:
Origen Nervioso:
Dado por estimulación del peritoneo visceral. Vía de trasmisión:
Nervios Frénicos.Esplácnicos.Intercostales.
Causado por crisis tabéticas.
Ubicación; Epigástrico.Concomitantes: Vómitos, arreflexia, incordinación motora.
Dolor Visceral Paroxístico:
Origen Torácico:Referido por estimulación del nervio frénico de la cápsulas de Glisson y esplénica y visceras toracicas.
Epigástrica.
• Infarto al miocardio.
Hipocondrios.
• Neumonía.• Pericarditis
.
Dolor Visceral Paroxístico:
Origen Parietal:Por estimulación del peritoneo visceral.
Puede ser:Ulcerante. Causas:
Herpes zoster.Hernia línea blanca.Se acompaña de dolor superficial.
Cólico: Calmado con calorAcompañado de posiciones de plegamiento
Dolor Visceral Paroxístico:
Origen Parietal:
Cólicos:Intestinal:• Causas: Psicógena.• Alergia alimentaria.• Purgantes.• Espasmos
persistentes. (Ileo)• Inflamatorios.
Renal:• Violento• Lumbar,
Paraumbilical, vesical, escrotal.
• Causa obstructiva.• Puño percusión
dolorosa.• Hematuria.• Disuria.
Dolor Visceral Paroxístico:
Origen Parietal (Cólicos):
CólicosVesical:• Suprapúbico,
escrotal y perineal.
• Con deseos de orinar.
• Se da por litiasis.
Uterino:• Es suprapúbico
y sacro.• Por
menstruación y parto.
• Sólo en mujeres con útero infantil o retroflexo.
Seminal:• Es escrotal y
perineal.• Se presenta
durante la eyaculación.
• Duración, 1 – 30 minutos.
Dolor Visceral Crónico:
•Causas: (Estasis hepática)•Insufic
iencia cardiaca congestiva.
•Ictericia obstructiva.
Hepatalgia:•Principa
lmente Inguinal.
•Dolor poco intenso.
•Agravado con los esfuerzos físicos.
Hernias
•Uni o bilateral.
•Se da por compresión de raíces nerviosas.
•Causas: congénita, neoplásica, traumática, inflamtoria o degenerativa.
Dolor Lumbar
DOLORES LOCALIZADOS EN EPIGASTRIO:
ETIOLOGIAS:CA GÁSTRICO
CA DE PÁNCREAS
GASTRITIS
ÚLCERA PEPTICA
PANCREATITIS AGUDA
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
Cáncer Gástrico
Crecimiento tumoral maligno de las células del estómago
A
•Súbito, brusco.
L
•Epigastrio
I
•Tórax anterior.
•Hipocondrio derecho.
C
•Carácter: Sordo
•Concomitantes: Hematemesis, perdida del apetito, perdida de peso.
I
•Leve a severa.
A
•Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso.
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
Gastritis
Se le denomina a la inflamación de la mucosa gástrica.
A
•Brusca.
L
•Epigastrio
I
•Hipocondrio izquierdo.
C
•Carácter: Urente.
•Concomitantes: Náuseas.
I
•Leve a severa.
A
•Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso, consumo de leche, cítricos y alcohol.
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
Úlcera péptica
Defecto de la mucosa gástrica, hasta la muscular de la mucosa, principalmente por H. Pilori.
A
•Brusca.
L
•Epigastrio
I
•Cuadrante superior izquierdo.
C
•Carácter: Urente.
•Concomitantes: Pirosis, gases, llenura post-pandrial, sangre oculta en heces, insomnio.
I
•Leve a severa.
A
•Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso, consumo de leche, cítricos y alcohol.
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
Dolor Pancreas
Ya sea por pancreatitis o Cancer de pancreas.
A
•Traumatica, pacientes
•Con colelitiasis o U. Peptica.
L
•Epigastrio
I
•“En barra”, hacia los hipocondrios y espalda.
C
•Carácter: Punzante
•Concomitantes: Sudoración, nauseas, taquicardia, vomitos,
I
•Moderada.
A
•Atenuantes Ayuno, anticolinergicos.
•Agravantes: Consumo de grasas.
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
ETIOLOGIAS:COLECISTITIS
AGUDA
COLICO BILIAR O HEPATICO
COLANGITIS
ABSCESO SUBFENICO
DOLOR DE LA PARED TORACICA
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
COLECISTITIS AGUDA
Inflamación de la pared de la vesícula biliar.
A
•Súbito, brusco.
L
•CSD y epigastrio
I
•Escapula derecha
•Hombro derecho.
C
•Carácter: Cólico. Concomitantes: anorexia, náusea, vómito y fiebre, ictericia.
I
•Moderada a fuerte. Horario regular.
A
•Agravantes: sacudidas, respiración profunda.
•Atenuantes: uso antiespasmódicos, vomitar.
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
COLICO BILIAR O HEPATICO
Obstrucción súbita del conducto cístico o colédoco.
A
•Repentina .
L•C
SD
I
•Borde inferior de la escápula
•Hombro derecho.
C
•Carácter: Cólico. Concomitantes: anorexia, náusea, vómito y fiebre, ictericia.
I
•Moderada a fuerte. Horario regular.
A
•Agravantes: tras comida copiosa y de alto contenido graso.
•Atenuantes: uso antiespasmódicos, vomitar.
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
COLANGITIS
Inflamación del conducto biliar común.
A
•Repentina .
L •HD
I
•Región subescapular
C
•Carácter: Cólico. Triada de Charcot: fiebre, ictericia, y dolor abdominal en el CSD.
I
•Moderada a fuerte. Horario regular.
A
•Agravantes: tras comida copiosa y de alto contenido graso.
•Atenuantes: uso antiespasmódicos, vomitar.
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
ABSCESO SUBFRENICO
DOLOR DE LA PARED TORACICA
Absceso que se desarrolla cerca o bajo el diafragma, generalmente como consecuencia de una peritonitis o de otra infección local.
Se define como dolor torácico cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax situada por encima del diafragma.
DOLORES LOCALIZADOS EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
ETIOLOGIAS:
RUPTURA ESPLENICA
TORSION ESPLENICA
INFARTO ESPLENICO
DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:
ALICIA
ROTURA ESPLENICA
TORSION ESPLENICA
INFARTO ESPLENICO
Súbita Insidioso Súbita
HI HI HI
Escapular izquierdo y hombro izquierdo
Sin irradiación Flanco izquierdo, espalda
Lancinante Obnulación, taquicardia, hipotensión shock.
Retorcijón Fiebre, náuseas, vómitos, anorexia, hematemesis.
Punzante / recurrenteFiebre náuseas y vómitos.
Fuerte intensidad Fuerte intensidad Fuerte intensidad
Atenúa: presión y posición reclinadaAgrava: tos, resp. Profunda.
Atenúa: presiónAgrava: cambios de posición, distensión órganos adyacentes.
Atenúa: antiinflamatorios.Agrava: cambios de posición de órganos intraabdominal.
DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:
ETIOLOGIAS:
APENDICITISANEXITISSALPINGITISRUPTURA DE QUISTE O FOLICULO OVARICOEMBARAZO ECTOPICO ROTODIVERTICULITIS DE COLONCOLITISPSOITIS.
DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:
APENDICITIS AGUDA
A
•Rápido y gradual
L
•R. periumbilical, posteriormente se localiza en fosa iliaca derecha. Signo Mac-Burney y Blumberg pos.
I•F
ID.
C
•Carácter: punzante. Concomitantes: no complicada: leucocitosis, tacto rectal doloroso. Complicada: peritonitis.
I
•Fuerte.
A
•Atenúa: flexión caderas, muslo derecho flexionado.
•Agrava: caminar, toser, mov. Súbitos.
“Inflamación del apéndice”
• Causas: Obstrucción del orificio interior generalmente por el impacto de fecalitos.
• Tratamiento: Extirpación quirúrgica.
DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:
Repentina (bacterias)
Repentina (microorganismos)
Hipogastrio o FI Hipogastrio bajo o FI
Fosas ilíacas y lumbares
Fosas iliacas y flancos
SordoFiebre, escalofríos,
secreciones vaginales
SordoFiebre alta, leucorrea, sangrado anormal.
De leve a intensa De leve a intensa
- Al palpar la pelvis - Al examen con especulo y mov. de cuello uterino
ANEXITIS SALPINGITIS
“Inflamación de los anexos del
útero”
“Inflamación de las trompas de
falopio”ALICIA
DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:
ROTURA DE QUISTE OVÁRICO
ROTURA DE EMBARAZO ECTÓPICO
Brusca Brusca
Hipogastrio Hipogastrio
Fosas ilíacas y lumbares unilateral
Epigastrio y hombro del lado afectado
Pulsátil Invalidante
Fuerte Fuerte
- Al palpar el vientre y en decúbito lateral afectado
- Con Mov. cuello uterino, presión local y palpación bimanual
Nauseas, vómito, constipación
Hemorragia intraperitoneal,
hipotensión, taquicardia, palidez
ALICIA
DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:
DIVERTICULITIS DE COLON
PSOITIS COLITIS
Súbito Súbito Súbito
FI FI FI
Sin irradiación RL, inguinal, y muslo del lado afectado.
Hipogastrio, flancos.
CólicoFiebre, náuseas,
vómitos, estreñimiento, diarrea.
Urente Entumecimiento
lumbar.
CólicoDistensión
abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea.
Leve a moderada Leve a intensa Leve a intensa
Atenúa: dieta líquida y antibióticos.
Atenúa: antiinflamatorios. Agravia: Mov. Del MI afectado.
Atenúa: dieta líquida.
ALICIA
Signo de Rebote (Blumberg): (+) ; McBurney: (+)
Defensa Muscular: (+)Signo de Rosving: (+)
Signo del Psoas: (+)Signo de Klein:
(+)
APENDICITIS
Embarazo Ectópico Roto
Defensa Muscular: (+)
Signo de Cullen: (+)
Colitis
Ruidos Hidroaéreos Psoitis
Signo del Psoas: (+)
Diverticulitis de Colon
Signo de Rebote (Blumberg): (+)
DOLORES LOCALIZADOS EN HIPOGASTRIO:
ETIOLOGIAS:
CISTITIS
DISMENORREA
RUPTURA DE VEJIGA
CISTITIS DISMENORREA
RUPTURA DE VEJIGA
Insidiosa Progresiva Brusca
H HB H
------------ ------------ R. pectoral e ingle
ModeradoDisuria, nicturia, orinas turbias.
De leve a intenso (depende de cada
mujer)Náuseas, vómitos,
cefalea
FuerteTaquicardia,
palidez, distensión abdominal.
Urente Opresivo Invalidante
- Posición de pie , DD, ingesta abundante de líquidos.
- Al orinar, en posición sentado, con presión local
- Analgésicos, aplicando calor sobre abdomen, masajes
- Mov. bruscos , ejercicio intenso, levantar peso, caminar descalzo
- Antes y después de orinar, en posición sentado
DOLORES LOCALIZADOS EN HIPOGASTRIO:
ALICIA
DOLORES LOCALIZADOS ABDOMINALES DIFUSOS:
AdenitisPeritonitisObstrucción intestinalAngina abdominalInfarto intestinal
ETIOLOGIAS:
DOLORES ABDOMINALES DIFUSOS:
ADENITIS MESENTERICA• Insidiosa• G. Mesentéricos RP o FID• Todas las R. abdominales.• Cólico, fiebre náuseas, vómitos, anorexia,
obstrucción de las vías respiratorias.• Moderada• Alivio con drogas antipiréticas.
PERITONITIS• Brusca • Generalizado o localizado• Irritante, fiebre, anorexia, náuseas, vómitos,
escalofríos, hipotensión.• Fuerte • Atenúa tras la eliminación del foco séptico
(cirugía)• Agrava: Mov. Intestinales.
ANGINA ABDOMINAL• Difuso periumbilical, postprandial (10-
15min.)• Irradia a todas las R. abdominales.• Cólico, náuseas, vómitos, anorexia,
pérdida de peso, diarrea.• Moderado a intenso.• Atenúa reducción de la ingesta. • Agrava: comidas
OBSTRUCCION INTESTINAL• INICIO: Dolor cólico, con retención de
gases y materias fecales. Vómitos precoces (íleo alto).
• TARDIO: oclusivo desaparece el dolor, aparece vómitos fecaloideos tardíos.
DOLORES ABDOMINALES DIFUSOS:
DOLORES ABDOMINALES DIFUSOS:
INFARTO INTESTINAL• Súbito• Periumbilical• Desgarrante• Vómitos, diarrea, melenas, estreñimiento,
arritmia, ateromatosis aórtica, AC metabólica frecuente.
• Muy intenso• Atenúa: cirugía.