Enfermedad reumatológica en la infancia: signos y síntomas de alerta
Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente
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ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS POLIARTRITIS
Dra. Claudia Vera
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ABORDAJE DE UN PACIENTE CON POLIARTRITIS
LAS HERRAMIENTAS MAS IMPORTANTES PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO CORRECTO SON:
Ø interrogatorio meticuloso Ø examen físico completo Ø búsqueda de manifestaciones
extraarticulares
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIARTRITIS
Enfermedades del Tejido Conectivo " Artritis Reumatoidea " Lupus Eritematoso Sistémico " Sindromes de Superposición " Esclerodermia/ Dermatomiositis/ S Sjogren " Vasculitis Sistémicas Espondiloartropatías seronegativas " Espondilitis Anquilosante " Artritis Psoriática " Artritis Reactiva post venerea ( Sindrome de Reiter ) " Artritis Reactiva post disentérica " Artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedades infecciosas " Artritis virales ( Parvovirus B19, hepatitis, rubeola, HIV ) " Artritis bacterianas Artritis Cristálicas " Gota " Pseudogota Misceláneas " Sindromes Paraneoplásicos " Osteoartritis " Leucemias- Linfomas - Mieloma múltiple " Polimialgia reumática
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Características Semiológicas
Forma de comienzo: Aguda : inicio brusco, inflamación ++ Crónica: inicio gradual, progresivo Edad Sexo
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Características a considerar en el paciente con poliartritis
" Tipo de articulaciones comprometidas
" Localización articular predominante
" Distribución del compromiso articular
" Curso evolutivo " Búsqueda demanifestaciones
extraarticulares
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TIPO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS
" Periférica : Artritis Reumatoidea
" Axiales o del Raquis: EASN Espondilitis Anquilosante Artritis Reactiva Artritis Psoriática Artritis enteropáticas
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Axial
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LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE
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Artritis Reumatoidea temprana: tumefacción de MCF y PIF
LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE
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LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE
Podagra: Inflamación de la 1ra metatarsofalángica
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Dedos en salchicha: inflamación tenosinovial en el Sind de Reiter
LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE
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Espondiloartropatía seronegativa: Artritis DIF
LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE
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Espondiloartropatía Seronegativa: Artritis de DIF
LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE
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Artritis de la 1ra interfalángica : SINDROME DE REITER o ARTRITIS REACTIVA
LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE
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Osteoartritis
LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE
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Nódulos de Heberden Nódulos de Bouchard
LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE
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DISTRIBUCION DEL COMPROMISO
ARTICULAR
SIMETRICA →
ASIMETRICA ←
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CARACTERISTICAS DEL COMPROMISO ARTICULAR
PATENTE DEL COMPROMISO ARTICULAR
Migratoria Fija Aditiva
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CARACTERISTICAS DEL COMPROMISO ARTICULAR
CURSO EVOLUTIVO Autolimitado Episódico Persistente: Fluctuante Sostenido Progresivo
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Artritis Psoriática mutilante
BUSQUEDA DE MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
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Gota tofácea crónica
MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES
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Livedo Reticularis en paciente con LES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Nódulos Reumatoideos
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Nódulo reumatoideo
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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EXAMEN FISICO
Tofos gigantes en codos
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Gota tofácea crónica
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Rash malar en paciente con Lupus Sistémico
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Rash malar en paciente con Lupus Sistémico
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Dermatomiositis
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Dermatomiositis
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Esclerosis Sistémica Progresiva
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Raynaud en manos
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Pitting scars
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Calcinosis en paciente con Esclerodermia Limitada ( CREST ) .
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Púrpura vasculítica
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Vasculitis necrotizante en paciente con Artritis Reumatoidea
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Vasculitis necrotizante en paciente con Artritis Reumatoidea
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Necrosis digital en paciente con Lupus Sistémico + Sindrome Antifosfolípido
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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Foto: Archivo HLV
Vasculitis
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MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
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MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Episcleritis en paciente con Artritis Reumatoidea
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MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Derrame pleural y nódulo reumatoideo en paciente con AR
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MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Derrame pleural en paciente con LES
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MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Glomerulonefritis mesangial tipo IIB en paciente con Lupus Sistémico
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ENFOQUE DIAGNOSTICO
¿Con los datos obtenidos en el interrogatorio y al examen físico podemos realizar un diagnóstico
diferencial??
¡¡¡ SI !!!
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EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS
Evaluación inicial: § Hemograma § Velocidad de Eritrosedimentación – PCR ( TITULOS !!!) Las cruces no sirven …. § Creatinina § Acido Urico § Enzimas hepáticas- Proteinograma § Exámen general de orina § Factor reumatoideo ( nefelometría ) § Anticuerpos antinucleares – Anti DNA ( IFI )
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EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS
En ocasiones: § Estudio del liquido sinovial, con
identificación de cristales § Enzimas musculares § Hormonas tiroideas § Otros autoanticuerpos § Otros: pruebas de hemólisis, Hierro, etc.
![Page 48: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/48.jpg)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIARTRITIS
Enfermedades del Tejido Conectivo " Artritis Reumatoidea " Lupus Eritematoso Sistémico " Sindromes de Superposición " Esclerodermia/ Dermatomiositis/ S Sjogren " Vasculitis Sistémicas Espondiloartropatías seronegativas " Espondilitis Anquilosante " Artritis Psoriática " Artritis Reactiva post venerea ( Sindrome de Reiter ) " Artritis Reactiva post disentérica " Artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedades infecciosas " Artritis virales ( Parvovirus B19, hepatitis, rubeola, HIV ) " Artritis bacterianas Artritis Cristálicas " Gota " Pseudogota Misceláneas " Sindromes Paraneoplásicos " Osteoartritis " Leucemias- Linfomas - Mieloma múltiple " Polimialgia reumática
![Page 49: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/49.jpg)
Diagnosis Symmetry No. of joints involved*
Large or small Distribution Upper or
lower limbs
Rheumatoid arthritis Symmetric Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower
Ankylosing spondylitis Asymmetric Oligoarthritis Large Central and
peripheral Lower
Psoriatic arthritis Asymmetric Oligo/ Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower
Reactive arthritis Asymmetric Oligo/ polyarthritis
Large/ dactylitis Peripheral Lower
Gout Asymmetric Mono/ oligoarthritis Large/small Peripheral Lower/upper
TABLE 27.5 -- CHARACTERISTIC PATTERNS OF INVOLVEMENT OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM
Hochberg´s Rheumatology. Fifth Edition. Elsevier. 2011. 27: 241.
![Page 50: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/50.jpg)
NO SE QUE TIENE EL PACIENTE…
EL TRATANTE ME
DICE: PIDELE UNA
“PRUEBA REUMATICA “
![Page 51: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/51.jpg)
EL VALOR DIAGNOSTICO DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES
REUMATICAS ES …
![Page 52: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/52.jpg)
SON PRUEBAS POCO ESPECIFICAS.. POR LO TANTO ES INAPROPIADO
ESPERAR DEL LABORATORIO LA RESPUESTA DIAGNOSTICA DEFINITIVA A LO QUE TIENE NUESTRO PACIENTE
![Page 53: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/53.jpg)
EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS
FACTOR REUMATOIDEO Autoanticuerpo dirigido contra la porción Fc de la
Ig G. Determinar el título . NO SIRVE ++++ AR establecida 80 %. AR temprana 50 %. Otras ETC 25 % Falsos positivos 10 – 50 % Jamás hace diagnóstico de AR, en ausencia de un
cuadro clínico compatible.
![Page 54: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/54.jpg)
EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS
Anticuerpos anti Peptido Cíclico Citrulinado Anti CCP " Sensibilidad 70 % Especificidad 95 % " Muy útil en los casos de Artritis temprana " Pueden estar presentes 5-10 años antes de que
aparezca la Artritis Reumatoidea. * " 40 – 50 % de los pacientes con AR presentan
anti CCP 5 años antes del inicio de la AR ** " PREDICTOR DE ENFERMEDAD SEVERA,
EROSIVA Y DE MAL PRONOSTICO Rantapaa et al. Arthritis and Rheumatism Octubre 2003.
*Nielen et al. Artrhitis and Rheumatism Febrero 2004.
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EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Mejor método IFI ( hep 2 ) Importante : título y patrón Títulos altos: Enfernedades de Tejido conectivo Títulos bajos: AR Otros Falsos positivos: 1-3 % en menores de 40 años 5-25 % en mayores
![Page 56: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/56.jpg)
EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS
REACTANTES DE FASE AGUDA: Eritrosedimentación y Proteína C Reactiva
" muy inespecíficos " medir el grado de actividad de la enfermedad y
la respuesta a la terapéutica. ASTO evidencia el antecedente de una infección
estreptocócica. No hace diagnóstico por si solo de Fiebre
Reumática
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NO OLVIDAR…. Las pruebas de laboratorio en las enfermedades
reumáticas son útiles para diagnóstico, pronóstico y monitoreo de la eficacia y seguridad del tratamiento
Aunque existen una inmensa cantidad de pruebas de laboratorio, el diagnóstico de la gran mayoría de las enfermedades reumáticas es CLINICO
Casi todas las pruebas se pueden encontrar en sujetos sanos y en pacientes con enfemedades distintas de la que se sospecha.
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NO OLVIDAR….
SOLO UNA PRUEBA POSITIVA ES RARAMENTE SUFICIENTE PARA HACER UN DIAGNÓSTICO…
![Page 59: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/59.jpg)
POR ULTIMO…. Una adecuada interpretación de los datos
obtenidos de la historia clínica y el examen físico, nos permiten muchas veces arribar al correcto diagnóstico de una poliartritis.
Los estudios de laboratorio y radiografías sólo
deben ser interpretados en vinculación al cuadro clínico que presenta el paciente, pudiendo contribuir a confirmar un diagnóstico clínico.
![Page 60: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/61.jpg)
MONOARTRITIS
ABORDAJE CLINICO
![Page 62: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/62.jpg)
MONOARTRITIS
" Compromiso inflamatorio limitado a una articulación
" Todo paciente con monoartritis necesita una evaluación diagnóstica urgente para identificar aquellos que requieran conducta terapéutica inmediata.
![Page 63: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/63.jpg)
MONOARTRITIS
Artritis infecciosa → EMERGENCIA! Siempre debe ser considerada Riesgo: morbilidad prolongada daño articular eventual mortalidad
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MONOARTRITIS
Interrogatorio exhaustivo – Examen físico completo
Curso evolutivo Búsqueda de indicios de enfermedad
sistémica ( puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica )
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MONOARTRITIS diferenciar
" Dolor y tumefacción articular y no originado de estructuras anatómicas vecinas
" Dolor acompañado de limitación del rango de movimiento normal de la articulación
" Presencia de derrame sinovial significativo " Cuidadoso examen físico en busca de
sinovitis en otras articulaciones
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Monoartritis: Clasificación
ü AGUDA: Menor a 6 semanas Inicio brusco, inflamación significativa ü CRONICA: Duración del cuadro inflamatorio mayor a 6
semanas.
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Monoartritis: Causas Ø Infección Articular
Ø Artritis Cristálicas
Ø Traumatismos
Ø Tumores Ø Otras
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Monoartritis Aguda: Causas más frecuentes
" INFECCION ARTICULAR " CRISTALICAS " TRAUMATISMOS " PATOLOGIA MENISCAL / LIGAMENTARIA " OSTEOARTRITIS " HEMOFILIA / DIATESIS HEMORRAGICA " ESPONDILOARTROPATIAS
SERONEGATIVAS
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Monoartritis Aguda: Clínica
Descartar INFECCION ARTICULAR Intenso dolor – inflamación- incapacidad Fiebre Vía : diseminación hematógena inoculación directa No gonocócica: St. aureus Grandes articulaciones: cadera / rodilla 90% monoarticular
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Monoartritis Aguda: Clínica
Artritis gonocócica Artritis por VIH Artritis inducida por cristales: Gota Pseudogota
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Artritis gonocócica
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GOTA
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PSEUDOGOTA
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ARTRITIS INFECCIOSA ???
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Monoartritis Aguda: Causas más frecuentes
" INFECCION ARTICULAR " CRISTALICAS " TRAUMATISMOS " PATOLOGIA MENISCAL / LIGAMENTARIA " OSTEOARTRITIS " HEMOFILIA / DIATESIS HEMORRAGICA " ESPONDILOARTROPATIAS
SERONEGATIVAS
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Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes
" INFECCION ARTICULAR " TUMORES " ENFERMEDADES ARTICULARES NO
INFLAMATORIAS " ENFERMEDADES REUMATICAS
INFLAMATORIAS
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Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes
INFECCION ARTICULAR: Tuberculosis Micosis Parásitos Enfermedad de Lyme
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Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes
TUMORES Sinovitis Vellonodular pigmentada Osteocondromatosis sinovial Sarcoma sinovial Metástasis
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Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes
ENFERMEDADES ARTICULARES NO INFLAMATORIAS
Traumatismos : Alteraciones meniscales y /o ligamentarias
Osteoartritis Osteonecrosis
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Osteonecrosis
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Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes
ENFERMEDADES REUMATICAS INFLAMATORIAS
Artritis Reumatoidea Artritis Crónica Juvenil Espondiloartropatías seronegativas: Artritis Psoriática – A Reactiva Espondilitis anquilosante
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COMO INVESTIGAR UNA MONOARTRITIS
" Historia Clínica: " Exámen Físico " Estudio de LS y Laboratorio " Estudio Radiológico " Artroscopia " Biopsia Sinovial
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MONOARTRITIS Historia Clínica - Edad, evolución, episodios previos - Fiebre, drogadicto, promiscuo
sexual - Rash, diarrea, uretritis,
conjuntivitis - Historia de trauma, profesión - Enfermedades subyacentes - Medicación concomitante
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MONOARTRITIS Examen Físico
" Diferenciar entre “artritis” y compromiso
periarticular, ej. bursitis, celulitis, tendinitis. " Manifestaciones extraarticulares: - Ulceras orales, balanitis, Psoriasis, - Eritema nodoso, lesiones cutáneas,
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TENOSINOVITIS PERONEA
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Estudio de líquido sinovial
Fundamental e imprescindible en la valoración de todo paciente con monoartritis
ü Recuento de leucocitos ü Identificación de cristales ( luz polarizada ) ü Cultivo para identificación de gérmenes
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Estudio de Líquido Sinovial
" Es el exámen más útil en la valoración inicial de toda Monoartritis.
" Confirma o descarta Artritis Séptica y Artritis por Cristales
" Orienta en otras causas de monoartritis.
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Líquido Sinovial: Clasificación Tipo Características Leucocitos/mm3 Normal Claro, Incoloro <200 Viscoso (<25% PMNs) No Inflamatorio Claro, Amarillento 200 – 2.000 Viscoso (<25% PMNs) Inflamatorio Opaco, Amarillo 2.000 – 50.000 Acuoso (>50% PMNs) Séptico Purulento >50.000 o 100.000 (>75% PMNs)
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Líquido Sinovial por Patologías No Inflamatorio Inflamatorio Hemorrágico Osteoartrosis A. Reumatoide Séptica Trauma A. Reactiva Trauma Necrosis Osea A. Cristálicas Neuroartropatía Osteoartropatía Hipert. LES Discrasia Sang. Osteocondritis Fiebre Reumática Tumores Osteocondromatosis A. Sépticas Anticoagulantes Sinovitis Vellonodular Por cuerpo extraño Hombro H. Senil Hemoglobinopatía Vasculitis Bursitis
![Page 97: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/97.jpg)
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Rayos X
Siempre, aún en casos agudos Estudio bilateral, que incluya ambas
articulaciones
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![Page 103: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/103.jpg)
Resonancia Magnética
Método mas sensible para detectar inflamación
Permite detectar erosiones, edema óseo Util en lesiones de ligamentos, meniscos,
entesitis
![Page 104: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/104.jpg)
Artroscopía
Visualización directa y amplificada de las estructuras articular
Biopsia sinovial Reparación de lesiones meniscales y
ligamentarias Extracción de cuerpos extraños Lavado articular Indicada en caso de mala respuesta al trat.
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Biopsia sinovial
Biopsia de membrana sinovial con estudio histológico y bacteriológico es el procedimiento obligado en monoartritis crónica .
Biopsia por punción o artroscopía se
prefiere
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Biopsia Sinovial " Procedimiento obligado en toda clase
de monoartritis persistente. " Puede ser hecha con aguja de Parker
Pearson, por artroscopia o a cielo abierto.
" El empleo de nuevas técnicas como la PCR (Reacción en cadena de Polimerasa) la han hecho de mayor utilidad.
![Page 107: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/107.jpg)
Biopsia Sinovial Utilidad Diagnóstica
Tuberculosis Tumores Micosis Sinovitis
Vellonodular Enf. de Lyme Cuerpos Extraños Chlamydia Sinoviomas Gonococo Sarcoidosis Ureaplasma Amiloidosis
![Page 108: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/108.jpg)
Monoartritis: Laboratorio
" Biometría Hemática completa " ERS, PCR, ASTO " F. Reumatoide y Antic.
Antinucleares " Bioquímicos " Cultivos de sangre, orina u otros " Serología para Enf. Infecciosas.
![Page 109: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/109.jpg)
MONOARTRITIS AGUDA
ARTROCENTESIS
LIQUIDO NO INFLAMATORIO
LIQUIDO INFLAMATORIO
HEMARTROSIS
RADIOGRAFIA / RMN
ARTROSIS- MECANICO OSTEONECROSIS
CRISTALES GRAM
CULTIVO
GOTA PSEUDOGOTA GRAM CULTIVO+ ARTRITIS SEPTICA
COAGULACION RX / RMN Biopsia sinovial
![Page 110: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/110.jpg)
LIQUIDO SINOVIAL NO DIAGNOSTICO
SOSPECHAR ESPONDILOARTROPATIA, AR, LES
LABORATORIO COMPLEMENTARIO, RX, OTROS CULTIVOS, BIOPSIA SINOVIAL
SIN DIAGNOSTICO? CONTROLAR EVOLUCION
MONOARTRITIS > 6 SEMANAS CRONICA
BIOPSIA SINOVIAL: CULTIVO E HISTOLOGIA
![Page 111: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/111.jpg)
![Page 112: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/112.jpg)
![Page 113: Semiología Reumatológica - Abordaje del Paciente](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020711/549d9ce5ac795947768b4589/html5/thumbnails/113.jpg)