Sepsis de Origen Abdominal: Dificultades en el Diagnóstico ... · Infecciones específicas:...
Transcript of Sepsis de Origen Abdominal: Dificultades en el Diagnóstico ... · Infecciones específicas:...
Márcio Borges Sá
Unidad Multidisciplinar de Sepsis
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Son Llàtzer.
Palma de Mallorca, España.
Sepsis de Origen Abdominal:
Dificultades en el Diagnóstico y
Cuándo iniciar y cuándo retirar el TAF
Segovia, 11 de marzo del 2016.
Manejo Integral Sepsis
La inteligencia consiste no
sólo en el conocimiento, sino
también en la destreza de
aplicar los conocimientos en
la práctica.
Aristóteles.filósofo griego.
UPDATE-SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03/2007 .Multidisciplinary Sepsis Unit (2012)
AGENDA
- Problemas Diagnósticos
- Tratamiento AF•Empírico (TAFE) •Desescalada AF (DAF)
CÓDIGO SEPSIS
PERITONITIS CANDIDIÁSICA
AISLAMIENTOS INFECCCION INTRA-ABDOMINAL
EPIC II ( 8-Mayo-2007-1265 UCI ) n: 1289 aisl
GRAM NEGATIVOS 48%
E.Coli 16,3%
Pseudomonas 6,6%
Klebsiella 6,5%
Enterobacter 6%
Proteus 3,6%
GRAM POSITIVOS 28,4%
Enterococcus 13,3%
Streptococcus 3,9%
S.aureus oxa-R 2,6%
ANEROBIOS 11,3%
Clostridium 7,3%
Bacteroides 2,2%
Candidas 12,1%
HOSPITAL SON LLATZER 2013-2014
ESPECIE INFECCION (n)
INCIDENCIA (%)
Enterococcus 101 21,2
E.coli 78 16,4
Candida 50 11,5
Streptococcus 52 10,8
Bacteroides 23 6,7
Klebsiella 31 6,5
Pseudomonas 28 5,9
Enterobacter 19 3,9
Lactobacillus 16 3,4
Clostridium 10 2,1
Citrobacter 8 1,6
Proteus 7 1,5
Elevada incidencia Candidemia. 0,92/1000 ingresos
Mortalidad cruda elevada. Asociada 40%
35-50% UCI. Reducción en los últimos años (Aumento MI con aumento mortalidad)
Aumento de especies No Albicans, especialmente C Parapsilosis y Glabrata
Epidemiología variable
Reducción global de la sensibilidad a Azoles
Mortalidad asociada al tipo de Candida
Determinar mortalidad atribuible
Conocer epidemiología local
Establecer factores de riesgo para Candida no Albicans: azoles, cirugía, edad
Establecer factores para el tipo de infección fúngica: neoplasias, antibióticos, neutropenia
Mortalidad dependiente de factores asociados del paciente?
Mortalidad asociada al tipo de Candida. Aparición de nuevos géneros
Incidencia de otras infecciones: Aspergilosis, Mucorales ¿?
Guery. Intensive Care Med, 2008
ICE Study
• 271 pacientes:
– 83 (30.6%) Candida spp.
– Mortalidad: 41% vs 51%
Diagnóstico
Factores riesgo
Radio-Quimioterapia TCRR
Corticoides NPT
Inmunosupresores Malnutrición
Antiobióticos Estancia prolongada UCI
CVC Cirugía
Comorbilidades APACHE
Ventilación Mecánica Sepsis
COLONIZACIÓN ¿?
COLONIZACIÓN
vs
INFECCIÓN
TRATAMIENTO
SepsisFiebreATB previoCultivos negativos
Factores riesgo Marcadores
¿?
Justificación
Falta de signos y síntomas clínicos de EFI
Presentación insidiosa y alta mortalidad
Diferenciación entre infección vs colonización
Diagnóstico temprano mejor pronóstico
Tratamiento adecuado mejor pronóstico
Retraso en inicio del tratamiento peor pronóstico
BIOMARCADORES
Marcadores inflamatorios PCT, PCReactivaComponentes pared celular 1,3-β-D-Glucano
Manano, Ac antimanano Ac antimicelio (CAGTA)Detección DNA PCR
Combinación de biomarcadores será util
Utilización junto a marcadores clínicos
Ayuda a la utilización racional de antifúngicos: Suspensión tratamiento establecidoModificación tratamiento empíricoEstablecer tratamiento anticipado
Ostrosky-Zeichner L. Am J Med 2012;125:s14Pontón J. Rev Iberoam Micol 2009; 26:8Quindós G. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011;
Pemán J, Zaragoza R. Mycoses 2009;53:424
Sólo utilización en investigación de momento. Eggimann P. Ann Int Care 2011;1:37
ECIL: use of biological markers for diagnosis of invasive fungal disease in Leukemic patients and HSCT recipients.
Bone Marrow Transpl 2012;47:846. Evidencia escasa para su uso, no utilidad clínica demostrada
European expert opinion on the management of invasive candidiasi in adults. Clin Microbiol Inf 2011;17:1.Incidencia de candidemia baja para utilización sistemas tan caros.
Update Biomarcadores. Opinión de expertos
Intensive Care Med 2014;40:1429
• Evaluar la influencia de los SNPs en la susceptibilidad
para Colonización (CC) e Infección Intra-abdominal
Candidiásica (IAC) en pts quirúrgicos (Qx).
• Estudio prospectivo en 2 UCIs Qx con 89 pts de alto
riesgo para CC / IAC.
• 18 SNP en 16 genes fueron analizados
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
-La influencia SNPs en genes claves inmunes en la
susceptibilidad de CC o IAC en pts Qx de alto-riesgo.
-Y los SNPs asociados con CC diferían de los IAC!
-Puede ser secundario al N de pts, pero también a
posibles diferencias entre la interacción huésped -
patógeno con presentaciones clínicas distintas.
-Aunque la CC es un FR para IAC, solamente pocos
la desarrollan, por lo que sugiere que entre ambas
pueden tener vías patogenicas distintas.
Wojtowicz, Crit Care Med, 2014
DIAGNÓSTICO PC
1. IAB postoperatoria de foco gastroduodenal
2. Tinción de Gram positiva para hongos
SHOCK SEPTICO óPACIENTE EN LA UCI
FLUCONAZOL
NO SI
3. Candida score ≥3 puntos
Cirugía 1
Nutrición parenteral 1
Colonización multifocal 1
Sepsis grave 2
SIN TRATAMIENTO
ANTIFÚNGICOCANDINAS
SI
SINO NO
Guirao X et al. Rev Esp Quimioter 2009;22 (3):151-172
¿Implica el aislamiento de una levadura en una muestra intraabdominal la
necesidad de tratamiento antifúngico?
Aislamiento de Candidaspp. intraabdominal
Muestra quirúrgica o por punción
(líquido peritoneal, vesícula biliar, vía biliar, tejido pancreático)
Tratamiento antifúngico
Drenaje quirúrgico
CAGTA + y/o Candida score ≥ 3
y/o PCR +
NO tratamiento antifúngico
Si
No
Zaragoza R, Revista Iberoamericana Micología 2008
Borges M, Med Intensiva. 2007
•Clínica sepsis grave•Peritonitis Nosocomial
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO
Tratamiento adecuado rápido mejor pronóstico
Tratamiento precoz mejor pronóstico
Tipo de tratamiento influye en pronóstico. Equinocandinas.
Utilización de antifúngico según sensibilidad
Desescalada terapéutica buena opción
Equinocandinas siempre?
Necesidad de conocer sensibilidad para desescalar ?
Cambio de antifúngicos no bien definido (Candida sensible a fluconazol, cultivos -…)
Niveles antifúngicos (voriconazol), Duración tratamiento
Infecciones específicas: endocarditis, endoftalmitis, peritonitis tracto digestivo alto
Retirada CVC, biofilm (neutropénicos, antifungal-lock…)
Infecciones en situaciones especiales: hepatopatía, obesidad, insuficiencia renal, Tx
¿?
IC and EAF
1. Initiate EAT (< 1 hour)
2. Initiate broad spectrum
3. Local epidemiology
4. Optimizate antifungal therapy
- PK/PD knowledge
5. Monotherapy vs Combinate
6. De-escalation
7. Duration
8. Interactions and Side-Efects
SEPSIS MANAGEMENTHaemodinamic
Respiratory
Renal
Haematologic
Abdominal-Hepatic
Neurological
Focus control
90 pacientes80 (89%) tratamiento
inapropiado
Retraso tratamiento antifúngico (> 24h): 95%
Dosis inadecuada: 26%
Tratamiento
inapropiado
Tratamiento
apropiadoValor de P
Mortalidad hospitalaria (%) 28,8 0 0.059
Estancia hospitalaria post-
candidemia (días)18,4 ± 17,0 10,7 ± 9,4 0,062
Costes totales ($) 66.584 ± 49.120 33.526 ± 27.444 0,006
• Exceso de estancia atribuible = 7,7 días (IC 95% 0,6-1,35)
• Costes totales atribuibles = 13.398 $ (IC 95% 1.060 $ - 26.736 $)
Modelo lineal generalizado, ajustado
para factores de confusión
PK/PD ANTIFUNGALS IN ICU
M Borges, Mycosis, 2010.
Farmacocinética
anidulafungina caspofungina micafungina
Cmax (mg/L) 7,2 (200 mg inicial
seguido de 100 mg)
9,9 (70mg inicial
seguido de 50 mg)
10,1 (100 mg/día)
16,4 (150 mg/día)
AUC (mg.h/L) 110,3 57,8 115 (100 mg/día)
167 (150 mg/día)
Depuración (L/h) 1 0,72 1
T1/2 (h) 26,5 9-11 15-17
Tss(días) 1 14 4
Vdee (L) 30-50 ND 24
UPP (%) 99 97 >99
Metabolismo Depuración química
no enzimática lenta a
péptido de anillo
abierto (no activo)
Hepático, hidrólisis y n-
acetilación.
Degradación química a
péptido de anillo abierto
Hepático, vía
anisulfatasa y C-O-
metiltransferasa e
hidroxilación vía CYP3A
Excreción Fecal 30% (<10%
inalterada)
Urinaria < 1%
Fecal 35%, urinaria 45%
(1,4% inalterada)
Fecal 71%
Crit Care Med 2014;42:1423
Tratamiento antifúngico precoz+retirada cvc
Puig-Asencio, CANDIPOP, Crit Care Med, 2014
Puig-Asencio, CANDIPOP, Crit Care Med, 2014
Guery. ICM.2008
NEW
• 2009 • 2016
DESESCALADA
• 2009 • 2016
NEW
NEW
2/3 Candidemias UCI
NEW
2/3 Candidemias UCI
NEW
Equinocandina
Consenso Español 2009
• Sección de Infección Quirúrgica. AEC
• Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ)
• Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
• Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
• Grupo de Trabajo de Infecciones Perioperatorias Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor (GTIPO-SEDAR)
• Asesores independientes: enfermedades infecciosas
Efecto fungicida rápido
Efecto en biofilm
Efectividad R azoles
Efecto anticitokinas
No variabilidad
Pocas interacciones
Dosis fijas son efectivas?
Eficaces en infecciones profundas?
Son igualmente eficaces en todas las infecciones? Parapsilosis, Glabrata
Hay que ajustarlas al peso?
Otros factores que afecten su administración: hipoproteinemia, hepatopatía, insuf renal…
Desarrollo de resistencias
¿?
Equinocandinas
AGENDA
- Problemas Diagnósticos: SI
- Tratamiento AF•Empírico (TAFE): CRUCIAL •Desescalada AF (DAF):SI, pero….
CÓDIGO SEPSIS
Moses said: " The Law is everything."
Jesus said: "Love is everything."
Marx said: "Money is everything."
Freud said: "Sex is everything."
Einstein said: "Everything is relative."
MUCHAS GRACIAS