Sepsis Neonatal

CONCEPTO

Una Sepsis neonatal es una infección, por lo general bacteriana, que ocurre en un bebé de menos de 90 días desde su nacimiento. Las tasas más elevadas se producen en el recién nacido de bajo peso al nacer, los lactantes, aquellos con depresión la función respiratoria para el momento del nacimiento, y aquellos con factores de riesgo materno perinatal. El riesgo es mayor en los varones (2:1) y en los recién nacidos con anomalías congénitas.

Es la infección de la sangre que ocurre en un bebé de menos de 90 días de edad. La Sepsis de aparición temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la Sepsis de aparición tardía ocurre entre los días

7 y 90.

ETIOLOGÍA.

La Sepsis neonatal puede ser categorizada en temprana o de inicio tardío. Ochenta y cinco por ciento de los recién nacidos con infección de aparición temprana se presenta en un plazo de 24 horas, 5% lo presenta entre 24-48 horas, y un pequeño porcentaje de pacientes lo presentarán entre las primeras 48 horas y 6 días de vida. La instalación de una Sepsis neonatal es más rápida en los recién nacidos prematuros.

La Sepsis de aparición temprana se asocia con la adquisición de microorganismos de la madre. La infección transplacentaria o una infección ascendente desde el cuello uterino pueden ser causadas por microorganismos que colonizan en el tracto genitourinario de la madre, con la adquisición del microbio por el paso a través del tránsito del neonato por el canal del parto. Los microorganismos más frecuentemente asociados con la infección de aparición temprana incluyen Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, y la Listeria monocytogenes.

La Sepsis de aparición tardía se produce entre los 7-90 días de vida y se adquiere desde el medio ambiente donde el bebé recibe sus cuidados neonatales. Los organismos que han estado implicados en la Sepsis de aparición tardía incluyen los estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Candida, Streptococcus grupo B, Serratia, Acinetobacter, y anaerobios. La infección puede originarse de la piel del bebé, las vías respiratorias, conjuntiva, tracto gastrointestinal y el muñón umbilical. Los vectores de dicha colonización pueden incluir catéteres urinarios o vasculares y otras vías o por contacto con los cuidadores del Recién Nacido.

CUADRO

CLÍNICO.

Los bebés con Sepsis neonatal pueden tener los siguientes síntomas: Cambios en la temperatura corporal Problemas respiratorios Diarrea Glucemia baja Movimientos reducidos Reducción en la succión

PRUEBAS Y

EXÁMENES.

Los exámenes de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar la Sepsis neonatal e identificar la bacteria que está causando la infección. Los exámenes de sangre pueden abarcar:

Hemograma con diferencial Hemocultivo Proteína C reactiva Conteo de glóbulos blancos (CGB) Análisis de Orina

Se llevará a cabo una punción lumbar (punción raquídea) para examinar el líquido cefalorraquídeo (LCR) en búsqueda de bacterias; incluyendo cultivo, y hospitalizar al recién nacido con tratamiento empírico para una infección bacteriana grave, al menos por 48 horas hasta que se demuestra que los cultivos sean negativos para crecimiento bacteriano.

Si el bebé tiene tos o problemas respiratorios, se tomará una radiografía del tórax. Los urocultivos se realizan en bebés que tienen más de unos cuantos días de edad.

TRATAMIENTO.

A los bebés que estén en el hospital y a los que tengan menos de cuatro semanas de nacidos se les empiezan a suministrar antibióticos antes de que lleguen los resultados del laboratorio, los cuales pueden tardar de 24-72 horas. Esta práctica ha salvado muchas vidas.

Es posible que a los bebés mayores no se les suministren antibióticos si todos los resultados del laboratorio están dentro de los límites normales. En lugar de esto, al niño se le puede hacer un seguimiento minucioso de manera ambulatoria.

Los bebés que en realidad requieran tratamiento serán hospitalizados para realizarles el monitoreo.

SEPSIS NEONATAL

Convulsiones Frecuencia cardíaca lenta Área ventral hinchada Vómitos Piel y esclerótica de color amarillo (ictericia)

Problema:

Infección bacteriana grave del recién nacido durante el primer mes de vida, generalmente a consecuencia de rotura prematura de membranas, hemorragia o infección maternas, toxemia. Más frecuente en prematuros. El contaminante más frecuente durante la primera semana de vida es la Escherichia coli; también el estreptococo B, Klebsiella, Enterobacter, gérmenes generalmente adquiridos intrautero. De la 2ª a la 4ª semana, a más de los anteriores otros contaminantes frecuentes son: Haemophilus influenzae y Staphylococcus epidermidis.

Objetivos terapéuticos:

1. Eliminar el agente causal2. Controlar desequilibrios funcionales graves3. Mejorar morbi - mortalidad

Selección del medicamento de elección:

Medicamento Eficacia Seguridad Conveniencia Costo

(Tratamiento diario)

Gentamicina + ceftriaxona+ + + + + + 28.00

Ampicilina + Gentamicina + + + + + + 12.00

Ampicilina+ceftriaxona+metronidazol

+ + + + + + 36.00

La administración precoz de antibióticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por vía parenteral luego de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la infección. La terapia inicial es por definición empírica, y la selección de los antibióticos depende del tipo de infección y de la epidemiología local.

Tratamiento de primera línea:Inicialmente se puede usar ceftriaxona (ceftazidima cuando se presume la existencia de pseudomona) más gentamicina o amikacina o gentamicina + ampicilina.Cuando se necesite cobertura sobre Gram negativos y positivos se recomienda amikacina o gentamicina + ceftriaxona o ampicilina.En infecciones por anaerobios: metronidazolTan pronto se disponga de datos de laboratorio sobre el agente causal y su sensibilidad, el régimen de antibióticos debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibióticos hasta varios días después de haber controlado la infección. La duración usual de la terapia es de 7 a 10 días, sin embargo pueden ser necesarios períodos adicionales de tiempo.

Posología:

Dosis recomendadas de antimicrobianos intravenosos:

Ampicilina neonatos < 7 días: 50 mg / kg / día, IV cada 12 horas, > 7 días 50 mg / kg / día IV cada 6 – 8 horas, > 1 mes: 50 mg / kg / día IV cada 6 horas.Gentamicina (igual puede usarse amikacina) < 7 días 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 días 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 días.Metronidazole (igual puede usarse clindamicina) < 7 días 7.5 mg / kg / día cada 24 horas, > 7 días 7.5 mg / kg cada 12 horas > 1 mes 7.5 mg / kg cada 6 horas IV.Clindamicina < 7 días 5 mg / kg cada 12 horas, > 7 días 5 mg / kg cada 6 horas, > 28 días 7.5 mg / kg cada 6 horas.

Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) < 7 días: 50 mg / kg cada 24 horas IV o IM, > 7 días 75 mg / kg cada 24 horas, > 1 mes 50 - 75 mg / kg cada 24 horas IV.Ceftazidima < 7 días 50 mg / kg cada 12 horas, > 7 días 50 mg / kg, cada 8 horas IV.Imipenem + cilastatina > 7 días 25 mg / kg cada 8-12 horas, > 28 días 15 -25 mg / kg cada 6 horas, IV. - fluconazole < 2 semanas de edad, 3–12 mg/kg cada 72 horas, 2–4 semanas de edad, 3–12 mg/kg cada 48 horas, como una sola dosis en infusión IV, durante 60 minutos.

Instrucciones:

Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los fármacos antimicrobianos. Preferir la vía intravenosa en la fase aguda.Por cuestiones de disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina. En casos evidentes de contaminación por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por vía parenteral, sobre todo a la combinación de ampicilina + gentamicina, que es la más empleada en nuestro medio. En caso de infección por pseudomona se debe preferir la ceftazidima a la ceftriaxona. Las dosis que se señalan no son necesariamente estándar, varían en las diferentes instituciones.

Efectos indeseables:

Los efectos indeseables son los señalados para cada uno de los componentes de la combinación que se elija. En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirúrgico, percutáneo o a cielo abierto. Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios de microbiología, debe instaurarse inmediatamente el tratamiento antimicrobiano específico, en la dosis recomendada.

Observaciones:

* Los pacientes con choque séptico deben ser tratados en un centro especializado, idealmente. * Los recién nacidos sintomáticos, aún aquellos sin factores de riesgo perinatal o un cultivo de sangre positivo, deben ser tratados con un régimen completo de antibióticos (usualmente de de 14 a 21 días). * La punción lumbar para cultivo de LCR debe ser realizada en la mayoría de casos con diagnóstico de Sepsis, cuando el cultivo de sangre es positivo y cuando hay la presencia de signos neurológicos. Los cultivos urinarios no siempre son confiables en recién nacidos. * En la sepsis neonatal tardía puede considerarse la contaminación por estafilococo y cambiar la ampicilina por clindamicina. * Cuando en el momento del parto el líquido amniótico presenta evidente mal olor, debe considerarse la posibilidad de infección por anaerobios y añadir clindamicina o metronidazol, una de las dos. * La oliguria con hipotensión no es una contraindicación para la administración de líquidos abundantes por vía parenteral, la cantidad de líquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguíneo normal en pocas horas. Comenzar infusión de líquidos intravenosos, plasma fresco congelado IV, 20 ml/kg durante 60 minutos), paquetes de glóbulos rojos para mantener un hematocrito de 40–45 %, dextrosa en agua al 10% o una solución de mantenimiento. * Monitorear frecuencia cardíaca y respiratoria y mantener líquidos y electrólitos sanguíneos dentro de sus rangos normales: soporte respiratorio si PaCO2 excede 50 mmHg, temperatura corporal 36.2–36.8°C, mantener glucosa sanguínea de 2.5–6.8 mmol/L, monitorear estado ácido–base y mantener pH sanguíneo de 7.35–7.45.  * Insertar tubo nasogástrico para alimentación enteral, leche materna o de fórmula. * Alimentación parenteral, IV, si no es posible la alimentación enteral. * No existen evidencias a favor del uso de vasopresores, tampoco a favor del uso de glucocorticoides, aunque éstos últimos pueden ser de beneficio en caso de meningitis. * La sepsis neonatal es poco frecuente pero de evolución grave (mortalidad del 25%) puede presentarse con signos inespecíficos y progresar rápidamente. El índice de sospecha es importante, a sabiendas que muchos recién nacidos pueden ser expuestos al uso innecesario de antibióticos. Se ha demostrado como factores prenatales asociados de riesgo para una mayor incidencia de sepsis neonatal, la rotura prolongada de membranas, la colonización materna con estreptococo del grupo B, prematuridad, asfixia al nacer e infecciones del tracto urinario materno. Los recién nacidos asintomáticos con dos de estos factores deben ser observados detenidamente, aquellos con tres o más factores de riesgo deben recibir antibióticos empíricamente, como ampicilina y gentamicina durante 48 a 72 horas, hasta cuando se obtengan los resultados de cultivos.