Sepsis, sepsis severa, shock séptico Ariel Carvallo Curso de sistemáticas de guardia, residencia...
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Sepsis, sepsis severa, shock séptico
Ariel CarvalloCurso de sistemáticas de guardia, residencia de clínica médica, hospital Pirovano. 19 de junio de 2015
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Objetivos de la clase
Definir conceptos generales sobre manejo de infecciones.
Entender la cadena fisopatológica que va de infección a shock séptico.
Desarrollar herramientas para el abordaje de problemas de guardia.
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Epidemiología
Mortalidad global
En jóvenes sin comorbilidades baja a menos del 10%
sepsis
sepsis severashock
séptico
El tratamiento antibiótico empírico adecuado vs el inadecuado baja la
mortalidad un 50%
16%
20%
46%
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Fisiopatología
La inflamación afecta el endotelio, alterando el funcionamiento del aparato cardiovascular.
vasos
corazón
vasoplejía
efecto inotrópico negativo
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Fisiopatología
Las infecciones producen un shock de tipo distributivo.
Baja resistencia vascular sistémica
Bajo gasto cardíaco
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Fisiopatología
Cadena de situaciones fisiopatológicas asociadas a las infecciones.
infección
sepsis
sepsis severa
shock sépticoshock refractario muerte
inflamación
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Definiciones
1999 (definiciones iniciales): Panel de consenso de American College of Chest Physicians (ACCP) y Society of Critical Care Medicine (SCCM)
2001 (revisión): International Sepsis Definitions Conference, de ACCP, SCCM, American Thoracic Society (ATS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y Surgical Infection Society (SIS)
2012 (revisión): SCCM y ESICM
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Definiciones - Infección
Respuesta inflamatoria frente a la presencia de un microorganismo.
Diferenciar de: Contaminación Colonización
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Definiciones - SIRS
Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Presencia de 2 ó + de: Temperatura > 38 ó < 36 FC > 90 FR >20 ó pCo2 < 32 GB > 12000 ó < 4000 ó > 10% formas
inmaduras
FC, FR y pCo2 evaluadas fuera de la fiebre.
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Definiciones - Sepsis
SIRS de causa infecciosa (definida o presunta)
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Definiciones - Sepsis severa
Sepsis con disfunción o hipoperfusión de órganos
Cardiovascular: hipotensión TA < 90 TAM < 70 caída de 40 mmHg de la TA habitual
Renal: oliguria SNC: deterioro del sensorio Acidosis láctica
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Definiciones - Shock séptico
Sepsis severa con hipotensión refractaria a la expansión de volumen
Expansión: relación entre volumen y tiempo de infusión
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Definiciones - Shock refractario
Shock que no responde a dosis máximas de inotrópicos
Shock séptico severo
Hipotensión sostenida por más de una hora a pesar del uso
adecuado de fluidos y vasopresores
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Definiciones – Falla multiorgánica
Alteración de la función de 2 o más órganos:
SNC: deterioro del sensorio
Circulatorio: necesidad de drogas vasoactivas
Pulmón: PAFI < 200 o requerimiento de ARM
Riñon: creatinina >2 mg/dl o el doble de la basal
Hígado: bilirrubina > 2 mg/dl o el doble del basal
Sangre: plaquetas < 100000 o disminución del 50% del basal
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Abordaje diagnóstico-terapéutico
En el paciente con una infección definida o presunta el objetivo es realizar en el menor tiempo posible:
Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (*). Manejo hemodinámico.
(*) más resolución quirúrgica si está indicada.
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Abordaje diagnóstico-terapéuticoEstratificación de la severidad del
cuadro.
Enfermedad leve / moderada / severa
Según cumpla criterios de SIRS, S. severa, etc. Según el tipo de foco. Según antecedentes (ej: inmunocompromiso).
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Abordaje diagnóstico-terapéutico
Evaluación de los focos a cubrir.
Surgen de los antecedentes y examen físico. Se jerarquizan focos por probabilidad y por
riesgo de no cubrir.
Tener presente intervenciones e instrumentaciones infecciones previas asociación con la asistencia sanitaria
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Abordaje diagnóstico-terapéutico
Toma de muestras.
Hemocultivos y otras muestras según sospecha.
Deben ser tomadas en condiciones de esterilidad, y antes del inicio de antibiótico.
Orden de laboratorio completa.
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Abordaje diagnóstico-terapéutico
Inicio de antibioticoterapia empírica.
Para decidir un tratamiento antibiótico empírico correcto debemos conocer: Microorganismos probables, poco probables e
improbables de cada foco. Su patrón de resistencia natural, y el patrón de
resistencia del lugar en el que trabajamos. Las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas de los antimicrobianos que usamos.
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Abordaje diagnóstico-terapéutico
Severidad / microorganismos a cubir
Probables Poco probables
Improbables
Enf. leve - moderada
Enf. severa
Con rescate
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Abordaje diagnóstico-terapéutico
Celulitis
Probables Poco probables
Improbables
Enf. leve - moderada(infecc. – sepsis)
Enf. Severa(s. sev. – S. séptico)
Con rescate
S. pyogenesSAMSSAMR-CAS. pyogenesSAMSSAMR-CA
SAMR-HCABGN resistentes
Fusarium spp.
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Abordaje diagnóstico-terapéuticoInicio de antibioticoterapia
empírica.
En sepsis severa – shock séptico decidir y administrar el antibiótico en la primera hora de manejo disminuye la mortalidad.
La elección inadecuada aumenta la morbimortalidad, y esto no se corrige al adecuarse luego a los resultados de cultivos.Para bajar el esquema con los cultivos hay tiempo, para subirlo no.
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Abordaje diagnóstico-terapéutico
Manejo hemodinámico.
Emanuel Rivers y cols., NEJM, 2001. Evidencian descenso en mortalidad en sepsis severa – shock
séptico con una abordaje estandarizado por etapas en las primeras 6 hs, corrigiendo blancos fisiopatológicos.
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Protocolo de Rivers
Administrar oxígeno, evaluar necesidad de ARM
Colocar VVC
Optimizar: PVC TAM SVC Hto
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Abordaje diagnóstico-terapéutico
Manejo hemodinámico. Principales aportes de nuevos
estudios: Nuevo objetivo: ritmo diurético
mayor o igual a 0,5 ml/k/h Fluídos: cristaloides Vasopresores: noradrenalina Inotrópicos: dobutamina Corticoides: en shock séptico severo
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Fluidos
No se evidencian diferencias al usar SF, ringer lactato o albúmina (por costos se sugiere usar SF).
La mortalidad y el requerimiento de diálisis aumentan al usar coloides sintéticos.
Bolos de 500ml con control de TA antes y después, hasta normalizar TAM, edema de pulmón o indicación de vasopresores.
Luego de las 6hs se recomienda bajar el ritmo de infusión (en casos seleccionados se pueden usar diuréticos).
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Vasopresores - Noradrenalina
Ampolla: 4 mg Dilución más utilizada: 4 ampollas
(16mg) en 250 ml Dx5%
Dosis (mcg/k/min)
Alta afinidad por receptores alfa (menor por beta 1 y 2), produciendo aumento de resistencia vascular sistémica.
De inicio
En paro (AHA)
En shock séptico
(Surviving sepsis)
0,1 - 0,2 0,1 – 0,5 0,01 - 3
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Inotrópicos - Dobutamina
Ampolla: 250 mg (¡se guarda en la heladera!) Dilución más utilizada: 1 ampolla en 250 ml Dx5%
Dosis (mcg/k/min)
Agonista beta 1 (leve efecto beta 2 y alfa), con acción inotrópica importante, cronotrópica escasa y vasodilatadora arterial leve.
En contexto de hipotensión se puede usar asociada a un vasopresor.
De inicio
En paro (AHA)
En shock séptico
(Surviving sepsis)
0,5 – 1 máximo 2 máximo 2
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Corticoides
Indicados sólo en shock séptico refractario (en otros escenarios aumentan la mortalidad)
Hidrocortisona 50 mg c/ 6hs 100 mg c/ 8hs
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Abordaje diagnóstico-terapéutico
En resumen, ante un paciente con una infección definida o presunta:
Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (+- resol.
quirúrgica) Manejo hemodinámico.
Tomar cultivos, elegir bien el antibiótico y dar soporte hasta que el antibiótico actúe.
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Abordaje: Orden en enfermedad severa
1)Vía aérea: oxígeno a todo paciente descompensado evaluar IOT
2)Iniciar manejo hemodinámico e infectológico: Hemodinámico
expandir por dos vías perféricas cortas y gruesas luego de la compensación colocar VVC y completar el
algoritmo de Rivers Infectológico:
toma de muestras pasar en la primera hora ATB empírico adecuado evaluar necesidad de resolución quirúrgica
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Bibliografía
Dellinger R. y cols (2013) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Vol. 41.
Neviere R. y cols. (2015) Pathophysiology of sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.
Neviere R. y cols. (2015) Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.
Rivers E. y cols (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.
Schmidt G. y cols. (2015) Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adults. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.
Schmidt G. y cols. (2015) Investigational and ineffective therapies for sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.
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