Sepsis y Procalcitonina

María José MerinoHospital Dr Moliner

Laboratorio de Análisis Clínicos

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS

• SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) (Consenso SCCM/ACCP 1991):– Repuesta clínica generalizada a una gran variedad de agresiones

graves. – Se deben cumplir dos o más criterios:

• temperatura central >38ºC o < 36ºC.• frecuencia cardiaca > 90 lpm.• frecuencia respiratoria > 20 rpm ó PaCO2 < 32 mmHg.• leucocitos > 12.000 ó < 4.000 cél/mm3 o >10% de formas inmaduras

• COLONIZACIÓN: Multiplicacion bacteriana sin penetrar epitelio o tejidos profundos.

• INFECCIÓN: Multiplicación bacteriana que produce una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles del huésped por dichosmicroorganismos

Crit Care Med 1992; 20:864-874 Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS

• SEPSIS. Respuesta clínica sistémica o SIRS secundario a la infección.– Es el cuadro clínico que resulta de la interacción de agentes infecciosos

con los sistemas de respuesta (defensa y reparación) endógenos provocando la liberación local y sistémica de un serie de mediadorescon acciones complejas interrelacionadas, dependientes o contrapuestas

• SEPSIS SEVERA. Sepsis complicada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión que puede producir:

– Acidosis láctica– Oliguria– Alteración aguda de estado mental

• SHOCK SEPTICO. Hipotensión arterial debida a una sepsis, a pesar de una correcta expansión de volumen, con alteraciones de la perfusión o afectación de algún órgano.

• SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA. Aparición de anomalías funcionales en más de un sistema orgánico vital en pacientes con SIRS (con o sin infección)

Crit Care Med 1992; 20:864-874 Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

RelaciRelacióónn entreentre la sepsis, la sepsis la sepsis, la sepsis severasevera y el y el shock shock sséépticopticoSepsis

Sepsis severa

ShockSéptico

Fallo multiorgánico

Muerte

Sepsis y disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión

Hipotensión inducidapor la sepsis

PODER PATOGENO

VIRULENCIA

RESISTENCIA –DEFENSA HUESPED

GRAVEDAD Y MORTALIDADGRAVEDAD Y MORTALIDADSIRSSIRS--> SEPSIS > SEPSIS -->SEPSIS GRAVE >SEPSIS GRAVE -->SHOCK S>SHOCK SÉÉPTICOPTICO

SIRS:SIRS: 10 %10 %SEPSIS:SEPSIS: 20 %20 %SEPSIS GRAVE:SEPSIS GRAVE: 2020--40 %40 %SHOCK SSHOCK SÉÉPTICO:PTICO: 4040--60 %60 %

♦ Aproximadamente 1/4 de los pacientes con sepsis no reciben un tratamiento adecuado en tiempo óptimo por los problemas diagnósticos

♦ La sepsis es un problema diagnóstico en el que la agilidad de respuesta mejora el pronóstico

♦ En los últimos 10 años, la incidencia ha aumentado de forma importante porque hay muchos más pacientes con neoplasias, politraumatizados, inmunodeficiencias…, más susceptibles a padecer infecciones complicadas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• SIRS Séptico • SIRS no séptico

– Causas de SIRS no séptico:• Pancreatitis agudas graves.• Grandes quemados.• Politraumatismos.• Postoperados de cirugía mayor.• Síndrome postcirugía cardiaca • Vasculitis sistémicas.• Enfermedades autoinmunes.• Síndrome antifosfolipídico primario.

• Otros cuadros de shock:• Hipovolémico• Cardiogénico• Distributivo (neurogénico, tóxico, anafiláctico)

• Procesos que puedan producir hipotensión, vasodilatación severa, hipotermia e hipertermia

SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRS

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

PARASITEMIA

VIRUS

OTROS

TRAUMA

QUEMADURAS

PANCREATITIS

CIRUGÍA MAYOR

Patogénesis de la sepsis: un nuevo paradigma

Respuesta del Sistema Inmune a la activación de

los macrófagos y PMN por el LPS bacteriano

Modelo de desarrollo y agravamiento de la sepsisinmunocompromiso

+ infección septicemia

terapia antibiótica inadecuada

inducción de formas bacterianas filamentosas

alta masa bacteriana

gran liberación de endotoxinas

Shock Sépticootros factoresotros factores

Bacteria

LPS

Macrófago

Linfocito

PMN

+IFN+IL2+IL3- IL4

IL 1 TNF IL 6

PAFProteasasRadicales libresEicosanoides

Célula endotelial

ICAM, ELAM

11IL-1

Signos y síntomas• Los mediadores de respuesta en la sepsis son un conjunto de

sustancias endógenas cuya secreción se inicia tras el estímulo de una infección bacteriana y que tienen como objetivo erradicar la infección y reparar el daño.

• La activación de la respuesta a la infección es un proceso normal, pero cuando es DESPROPORCIONADA, EXAGERADA y AUTOPERPETUADA, el proceso puede ser muy agresivo.

– Calor ♦ Fiebre– Rubor ♦ Vasodilatación, taquicardia– Tumor ♦ Edema, tercer espacio– Dolor ♦ Agitación, desorientación– Función alterada ♦ Fallo multiorgánico– Formación de pus ♦ Leucocitosis

Mediadores de la respuesta

FisiopatologFisiopatologííaa de la sepsis: de la sepsis: un un nuevonuevo paradigmaparadigma

PatógenoPatógeno

MonocitoMonocito

InflamaciónInflamación CoagulaciónCoagulaciónFactor tisularCitoquinas

Efectos biológicos

Insuficiencia de la microcirculaciónVasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulasCIDShunts periféricosMicroembolización de agregados en arteriolas y lesión del endotelioHiperlactacidemia

Etiopatogeniade la sepsis Infección

ComplementoEndotoxinaExotoxina

NeutrófiloMacrófago

Endotelio

TNF, IL1-6-8-10,IFNγDer. Ac. AraquidónicoOxidantes, Proteasas

↑ CD14/18 ↑ ICAM-1↑ ECAM-1

Activacióncoagulación

↑Adhesión cel.↑Proteasas↑Oxidantes

↑coagulación

Disfunción orgánica

BacteriaFoco infecciosoAbcesosNeumoníaPeritonitisPielonefritisCelulitis

ExotoxinaTSST-1Toxina-A

Componentes estructuralesÁcido teicoicoPeptidoglicano, Endotoxina (LPS)Ácidos nucleicos bacterianos

Liberación intestinalde endotoxina

Plasma

-Vía intrínseca yextrínseca

- Proteina C; y S- TFPI

Complemento Cininas

Coagulacion

Monocito-Macrofago

- TNF- Interleuquinas- Interferón- MIF- HMGB1

Citoquinas

Células Endoteliales

Selectinas, ICAMsSistema Renina-AngiotensinaProstaglandinasLeucotrienosProstaciclinaTromboxanoEndotelina

Neutrofilos

LisosomasRadicales libres

(superóxidos)Factor estimulante deformación de coloniasde granulocitos

(G-CSF)

Disfunción celular

PatogPatogéénesisnesis del shock del shock sséépticoptico (I)(I)

Factor de activación plaquetarÓxido nítricoFactor tisular

PatogPatogéénesisnesis del shock del shock sséépticoptico (II)(II)Disfunción celular

Nucleo

LisosomaMitocondria Actina/Miosina

Canal de lamembrana

Receptor demembrana

Sistema vascular- Vasodilatación- Vasoconstricción- Agregación leucocitaria- Disfunción endotelial

MiocardioÓrganos- Disfunción- Anomalías metabólicas

- Depresión- Dilatación

Shock

Hipotensión Refractaria Fallo multiorgánico Recuperación

Muerte

Fase IFase I

AGRESIÓN

Macrófagos Células endoteliales

RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA

ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS

RESPUESTA LOCALCitoquinas

SIRSSIRS

Fase IIFase II

Fase IIIFase III

ENDOCRINO HEMATOLÓGICO

CEREBRO HIGADO

CORAZÓN PULMÓN

INTESTINO METABÓLICO

RIRIÑÑONON

SDMO/SFMOSDMO/SFMO

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico de una infección que compromete la vida se debe basar en la sospecha de infección y en la presencia de manifestaciones clínicas características

• Para predecir el agravamiento de la infección se pueden utilizar marcadores biológicos, como la PCT y marcadores biofísicos, como la variación de la frecuencia cardiaca

Puntos clave para el diagnóstico de la sepsis

• La fiebre es la manifestación más frecuente manifestación sistémica de un proceso séptico.– Ocasionalmente puede presentarse normotermia o

hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo hepático)• La trombopenia es la alteración de la coagulación

más frecuente. – No es habitual la presencia de CID clínica

• Se deben recoger cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia (si es posible)

• Las infecciones por hongos deben considerarse en presencia de factores predisponentes como neoplasia, neutropenia, terapia antibiótica, quemadura grave, trasplante o catéter venoso central

Métodos para el diagnóstico de la sepsis

CLÍNICO + resultados bacteriológicos +marcadores bioquímicos y hematológicos

Inespecíficos• Leucocitosis con desviación

izda• Neutropenia (VIH, tifoidea,

brucella ...)• Granulación tóxica de los

neutrófilos• Trombocitopenia• CID• Resistencia a la insulina• Hipertrigliceridemia• Acidosis metabólica

Específicos– Procalcitonina (PCT)– Proteina C Reactiva (PCR)– Otros mediadores

• TNFα; Receptor solubles del TNF• IL-1; Receptor antagonista de IL-1• IL-6; IL-8• Selectina E• Moleculas de adhesión 1 soluble-

intercelular (ICAM 1)• Elastasa leucocitaria• Factor estimulante de colonias

granulocíticas• C3a• Eritropoyetina, proteina amiloide

plasmática, fosfolipasa, endotelina1, neopterina, PAF, ...

MICROBIOLOGÍA

• El 50 % de los pacientes presentan cultivos negativos– Cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia– Gram– Hemocultivos (x 2-3)– Cultivos locales– Cultivos para hongos– Cultivos cuantitativos y semicuantitativos– Test antigénicos bacterianos

(inmunoelectroforesis o aglutinación)

Características ideales de un marcador bioquímico para el diagnóstico de sepsis

• Debe reducir el tiempo de diagnóstico• Debe diferenciar la sepsis del SIRS no

séptico.• Debe permitir diferenciar una infección

bacteriana de una vírica.• Debe servir como soporte para poder

evaluar la eficacia del tratamiento instaurado.

Reinhart K Crit Care Med. 2006;22:503-519.

Marcadores bioquímicos específicos

– PCR • Punto de corte para el diagnóstico de sepsis PCR>25 mg/ml.

– Procalcitonina• Punto de corte para el diagnóstico de sepsis >1 ng/ml• No aumenta significativamente en infecciones localizadas, ni en

infecciones generalizadas que no sean bacterianas, parasitarias o fúngicas.

• Su respuesta es inmediata y su vida media es de 24 h.• Ayuda al diagnóstico diferencial de las complicaciones hemodinámicas

o respiratorias de origen no séptico• En cirugía cardiaca:

– No complicadas PCT <1 ng/ml– Shock cardiogénico, hemofiltración o reintervención: PCT 5-10 ng/ml

• En sepsis graves: PCT > 10 ng/mlMedicina Intensiva 2002;26:157

Fisiología de la procalcitonina(PCT)

• La procalcitonina (PCT) es una macromolécula glucoproteica de 116 aa y un PM de 13 kDa

• Es la prohormona de la calcitonina y se sintetiza en las células C del tiroides, para convertirse después, por la acción de enzimas proteolíticas en la hormona activa

• En los individuos sanos, su concentración es prácticamente indetectable, pero en los estados inflamatorios de origen bacteriano su concentración aumenta de forma importante

• En 1993, se empezó a utilizar como marcador para el diagnóstico diferencial del SIRS y desde entonces se utiliza como marcador específico de la infección bacteriana sistémica, con elevada sensibilidad y especificidad

Procalcitonina en infecciones localizadas

• La PCT se eleva discretamente (0,2-0,3 ng/ml)• La PCT se eleva con más frecuencia si la infección

está causada por una bacteria gram negativa que si se trata de un microorganismo atípico o intracelular– La elevación de PCT se relaciona estrechamente con la

producción de citoquinas, por lo que los niveles alcanzados al inicio de la infección dependen del tipo de agente causal

– En estudios in vitro se ha demostrado que el pico de PCT alcanzado es significativamente superior en cultivos celulares estimulados con lipopolisacárido que en aquellos estimulados con componentes de pared de gram positivos

Papel de la PCR en el servicio de Urgencias hospitalarias

• La correcta y rápida identificación de las infecciones bacterianas en los pacientes febriles es importante para iniciar el tratamiento precoz de forma racional– En un estudio prospectivo realizado en el Hospital

Universitario de Paris con 243 pacientes que consultaron el servicio de urgencias por fiebre, se vio que utilizando como punto de corte 0,2 ng/ml, la PCT puede ser una herramienta útil para el diagnóstico de las infecciones bacterianas, ya que en muchas ocasiones, no se obtienen cultivos positivos

– Comparando los resultados obtenidos en el grupo de pacientes inmunocompetentes frente a los inmunocomprometidos, no se observaron diferencias significativas Crit Care 2007;11(3):60

Procalcitonina y sepsis (I)• En caso de que exista infección bacteriana grave:

– La síntesis de procalcitonina es de orígenextratiroideo:

• Macrófagos, adipocitos y monocitos hepáticos, leucocitos y células neuroendocrinas de pulmón e intestino

• Su síntesis está ligada a la producción de endotoxinasbacterianas y a las citoquinas proinflamatorias, como el TNF, la IL 1, la IL 2 y la IL-6

• La PCT sintetizada en los estados sépticos no se une a los receptores celulares de la calcitonina y su papel en el metabolismo del calcio y el fósforo durante la sepsis no está claro

• Algunos autores afirman que durante los estados sépticos, la PCT tiene función proinflamatoria y juega un papel en la regulación de la producción de citoquinas

– La PCT solamente presenta actividad proinflamatoria cuando ya se ha desarrollado el cuadro séptico

(Nylen ES et al. 1998, Crit Care Med 26:1001-1006)

Procalcitonina y sepsis (II)– En infecciones graves diseminadas se produce

una elevación importante de PCT, que es proporcional a la gravedad de la enfermedad

• La concentración de PCT aumenta a las 2-3 horas del inicio de la infección

• El pico sérico se produce a las 6 horas y alcanza una fase estacionaria a las 24 horas

– La insuficiencia renal crónica no terminal no modifica los valores basales de PCT

– Si el tratamiento es efectivo (quirúrgico o antibiótico), la concentración de PCT disminuye progresivamente

– Si el tratamiento no es adecuado, la concentración de PCT aumenta de forma continuada

– Si se usa un cutoff de 0,2 ng/ml, el valor predictivo negativo de la PCT para excluir la presencia de sepsis es del 92%

– La PCT tiene utilidad clínica en el diagnóstico, pronóstico y guía terapéutica en el tratamiento de la infección bacteriana grave

PCT en pacientes con SIDA• Las infecciones víricas (incluyendo el virus del VIH) no inducen

un aumento en la síntesis de PTC– Cuando se produce una reacción inflamatoria sistémica importante

en estos pacientes (SIRS, sepsis…) la síntesis de PCT se incrementa como sucede en el resto de pacientes

– El incremento de PCT puede ser un buen marcador de sepsis en estos pacientes, alcanzando valores similares a los de los pacientes no infectados por el virus del VIH

– En estos pacientes, los valores de PCT, se normalizan rápidamente tras la administración de un tratamiento eficaz, igual que sucede en los pacientes seronegativos

• En pacientes seropositivos con neumonía por neumococo, los valores de PCT son significativamente superiores a los de los pacientes con TBC u otras neumonía atípicas

• La PCT es una herramienta útil en el manejo de los pacientes febriles VIH positivos

Procalcitonina en pacientes inmunodeprimidos

• En pacientes febriles inmunodeprimidos o neutropénicos (neoplasias, pacientes con enfermedades autoinmunes o tratados con corticoides u otros fármacos inmunosupresores), la PCT, utilizando un punto de corte de 0,5 ng/ml, permite distinguir si la fiebre es de origen infeccioso o por otras causas (empeoramiento de la enfermedad de base, fiebre paraneoplásica, neutropenia febril postquimioterápia…)

– En un estudio realizado con 104 pacientes con neoplasia y neutropenia febril, el valor de la PCT fue significativamente superior en los pacientes con infección microbiológicamente documentada (1,24 ng/ml) frente a aquellos con fiebre de orígendesconocido ( 0,27 ng/ml) (p 0,01)

– La PCT puede ser una herramienta útil en el seguimiento de este tipo de pacientes, con alto riesgo de fallo en el tratamiento Cancer 2004;100(11):2462-9

• En un estudio realizado con pacientes hemato-oncológicos que recibían quimioterapia agresiva, se demostró que la PCT solo se incrementaba en los pacientes con bacteriemia

Anticancer Res 2008,28(5b)3061-5

• En otro estudio realizado en pacientes con neutropenia febril, se vióque el valor predictivo negativo de la PCT para detectar la existencia de complicaciones de tipo infeccioso es del 91% si se utiliza un punto de corte de 0,4 ng/ml Eur J Haematol 2005;74:297-303

PCT en pacientes con TBC• La PCT en los pacientes con TBC, al igual que

sucede con las neumonías atípicas, no se incrementa de forma importante, permaneciendo casi siempre con concentraciones por debajo de 0,5 ng/ml– Existen diferencias significativas en la concentración de

PCT entre los controles sanos y los pacientes con TBC (p<0,01) x=0,48+/-0,28, frente a x=0,1+/-0,1 en los controles sanos (Jpn J Infect Dis 2006;59:164-7)

• La PCT es un marcador de inflamación sistémica, y en la TBC la infección es loco-regional, sin respuesta inflamatoria sistémica, por lo que no se incrementa la concentración de PCT de forma importante

• La TBC es una enfermedad infecciosa crónica en la que la PCT no es un buen indicador diagnóstico, debido a su baja sensibilidad

PCT y racionalización del uso de antibióticos

• La PCT permite la detección precoz de los estados sépticos graves, permitiendo la instauración inmediata del tratamiento antibiótico adecuado

• La PCT ayuda al diagnóstico diferencial de los síndromes febriles de origen no infeccioso, en los que no es necesario el uso de antibióticos

• La monitorización de la PCT es útil para comprobar la eficacia del tratamiento y permite acortar las pautas antibióticas, sin variar el pronóstico

• El uso racional de antibióticos disminuye las multirresistencias y también tiene consideraciones económicas

Secuencia temporal de la secreción de PCT

• La endotoxina circulante estimula la liberación de TNF por los monocitos.

• El TNF después estimula la secreción de PCT por las células parenquimatosas hepáticas (adipocitos).

• El TNF y otras citoquinas precoces desaparecen en las primeras 24 horas tras el estímulo.

• La PCT se mantiene elevada durante 24 horas, después de que TNF e IL1 desaparezcan

• La prolongación de la ventana útil de detección en la circulación permite usarla para el diagnóstico de la sepsis.

Utilidad de la PCT en el diagnóstico de sepsis

• La PCT es mas fácil de determinar que otras citoquinas

• Se eleva antes que otros indicadores de infección como la PCR, la leucocitosis o la leucopenia

• Permite confirmar el diagnóstico de sepsis antes de tener el resultado del hemocultivo.

Otros estímulos para la síntesis de PCT

• Ante algunos estímulos inflamatorios con activación macrofágica, como las lesiones traumáticas, los grandes quemados o el shock cardiogénico su concentración aumenta de forma moderada.

• Otras causas que inducen un ligero aumento en la concentración de PCT son las alteraciones autoinmunes, las neoplasias o la cirugía mayor

• En todas estas situaciones, la concentración de PCT permanece estable o se normaliza cuando desaparece el estímulo que produjo su síntesis, mientras que en las infecciones bacterianas graves, su concentración aumenta de forma importante, y es proporcional a la gravedad de la enfermedad, disminuyendo rápidamente cuando el tratamiento adecuado– Estas características la convierten en una herramienta útil para el

diagnóstico, pronóstico y seguimiento de las infecciones bacterianas

Secuencia de liberación de las distintas citoquinas tras el estímulo infeccioso

Nylen ES, Alarifi AA. Best Pract Res Clin Endocrinol Metabol 2001; 15: 553-573

Puntos de corte de la concentración de PCT para el diagnóstico de sepsis

El valor de referencia poblacional de la PCT es inferior a 0,05 ng/ml

Concentración de Procalcitonina

Diagnóstico diferencial de Infección bacteriana sistémica / Sepsis: Interpretación del resultado

Inferior a 0,2 ng/ml Infecciones víricas o procesos inflamatorios crónicos no infecciosos

Entre 0,2 y 0,5 ng/ml Sepsis poco probable. Posible infección bacteriana localizadaSi la evolución de la infección bacteriana es inferior a 6 h, puede ser que los valores de PCT todavía no se hayan incrementado. Repetir la determinación a las 24 h

Entre 0,5 y 2 ng/ml Pacientes politraumatizados, quemados o postquirúrgicos.Riesgo moderado de sepsis con progresión a una infección sistémica severa. El paciente debe ser monitorizado a las 24 h, para comprobar si se produce un aumento en la concentración de PCT

Entre 2 y 10 ng/ml Sepsis probable. Alto riesgo de progresión a una infección sistémica severa

Superior a 10 ng/ml Respuesta inflamatoria sistémica debida a una infección bacteriana sistémica o a un shock séptico

Resultados obtenidos en un estudio multicéntrico realizado en Japón

• Estudio realizado con 82 pacientes febriles ingresados en las UCI de los distintos centros hospitalarios que participaban en el estudio

• Los pacientes con sepsis severa presentaban una PCT media de 36,1 ng/ml

• Los pacientes con infección localizada, presentaban una PCT media de 0,6 ng/ml

• Utilizando un valor de Cutoff de 2 ng/ml, la sensibilidad y la especificidad para la detección de una sepsis severa fueron de 94,7% y 78,1% respectivamente

• Un valor entre 0,2 y 1 ng/ml indica que la infección bacteriana es localizada y ayuda a decidir el tipo de tratamiento antibiótico a emplear en situaciones de urgencia J Infect Chemoter. 2008; 14(3):244-9

El incremento de la concentración de PCT es proporcional a la gravedad de la infección

• Hausfater P. Rev Med Int 2007; 28(5): 296-305

PCT vs PCREstudio realizado en la UCI del Hospital Ramón y Cajal, en pacientes

ingresados en la unidad con sospecha de sepsis entre diciembre 07 y febrero 08

Eficacia diagnóstica de la PCT en comparación con otros parámetros

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Especificidad

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Sens

ibili

dad

PCRPCTLEUreferencia

CURVA ROC: COMPARACIÓN

Área bajo curva

PCT: 0,91 Corte: 1,16 ng/ml

PCR: 0,75Corte: 5,65 mg/dl

Leucocitos: 0,53Corte: 11.850/mm3

Relación entre PCT y SOFA en 4 categorías de sepsis

La concentración de PCT plasmática correlaciona con la escalaSOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment

Meisner M et al. Crit Care 1999; 3:45-50

Valor diagnóstico de la procalcitonina: Resultados obtenidos en distintas revisiones

• Un gran número de publicaciones (estudios clínicos primarios y meta-análisis) demuestran el valor de la determinación de PCT en la práctica clínica (Clin Infect Dis 2004;39(2): 206-17)

• El diagnóstico rápido de la sepsis es importante, para instaurar un tratamiento precoz y reducir el número de complicaciones y la mortalidad asociada y la PCT es un buen marcador en estas situaciones (Curr Opin Crit Care. 2005; 11(5):473-80)

• La PCT es un biomarcador de la sepsis que reúne varios criterios para satisfacer las necesidades clínicas

– Su concentración es proporcional a la gravedad del estado inflamatorioocasionado por la infección y su concentración aumenta si la enfermedad progresa a estadios más graves y disminuye ante una terapia eficaz

– Concentraciones elevadas en las fases iniciales de la infección, permiten identificar a los pacientes con más riesgo de desarrollar una sepsis severao shock séptico

– La concentración de PCT tiende a ser más elevada en los pacientes que fallecen que en los supervivientes (Clin Chem Acta. 2005; 351 (1-2): 17-29)

– Existen estudios que indican que la determinación de PCT puede ser útil para guiar la terapia antibiótica (Rev Med Interne, 2007; 28(5): 296-305)

Valor diagnóstico de la procalcitonina: Resultados de un meta-análisis

• Uzzan et al: Meta-análisis de 49 estudios publicados, realizados en pacientes de medicina general, quirúrgicos o en unidades de cuidados intensivos– La PCT es un marcador bioquímico útil para el diagnóstico y

seguimiento de la sepsis bacteriana– Sus valores aumentan progresivamente, de acuerdo con el

estadío clínico, correspondiendo los más elevados a los pacientes más graves

– La PCT es mejor marcador que la PCR para discriminar entre sepsis grave/shock séptico y el resto de patologías

– Aquellos pacientes con peor estado hemodinámicopresentan niveles de PCT más elevados

– Su uso debería incluirse en la práctica clínica para el diagnóstico de la sepsis en las unidades de cuidados intensivos

Uzzan B, et al. Crit Car Med 2006; 34(7):1996-2003.

Papel de la determinación de la PCT en la práctica clínica

• La determinación de la PCT es rápida, barata, fácil y muestra una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y seguimiento de la infección bacteriana grave

• Su semivida es de 24 h, lo que la convierte en un buen marcador de la evolución de la enfermedad, ya que si el tratamiento es efectivo, su concentración disminuye aproximadamente un 50% cada 24 h

• Si la infección bacteriana es grave, la concentración de PCT aumenta mucho más que si es autolimitada

• Estas características la convierten en un buen marcador para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la infección bacteriana

Papel pronóstico de la PCT en la sepsis

• Los niveles de PCT se elevan más en los casos de sepsis grave y shock séptico.– En términos de mortalidad, los valores de PCT

son más elevados en aquellos pacientes que presentan evolución fatal

– La persistencia de la elevación de los niveles de PCT en las primeras 48 h de evolución indica mal pronóstico.

• La PCT puede predecir el agravamiento de la sepsis así como su posible evolución fatal

Papel de la determinación de PCT en pacientes críticos

• Por la aparición de concentraciones elevadas se puede diagnosticar la aparición de una sepsis en el curso del SIRS.

• Por la rapidez en el aumento de sus concentración permite diagnosticar la aparición de sepsis precozmente.

• Por la persistencia en sus concentraciones elevadas permite detectar la falta de respuesta al tratamiento antibiótico o la existencia de un tratamiento quirúrgico incompleto.

• Puede ser utilizada como guía terapéutica en pacientes sépticos– Si el tratamiento es eficaz, la PCT se normaliza rápidamente,

incluso antes de que desaparezca la fiebre.

Utilidad de la PCT en la práctica clínica

Crit Care 2004;8(4):234-242

N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Clin Infec Dis2004(39):206-17

Am J Emerg Med 2002; 20:202-206

Am J Respir Crit Care Med 2008;M 177(5): 498-505

SIRS vs Sepsis

Diagnóstico diferencial del paciente febril

Marcador de sepsis

Marcador pronóstico

Seguimiento de la eficacia del tratamiento antibiótico

La cinética de la PCT sirve para comprobarla efectividad del tratamiento

Uso de la PCT para racionalizar la duración del tratamiento antibiótico en pacientes sépticos (I)

• La duración de la terapia antibiótica en pacientes sépticos puede resultar en pautas excesivamente largas que incrementen el riesgo de aparición de multirresistencias

• Para comprobar la hipótesis de que la monitorización de la PCT permite acortar la duración del tratamiento, comparando con las pautas empíricas, sin perjuicio para los pacientes, en el Hospital Universitario de Ginebra se realizó un estudio prospectivo ramdomizado con pacientes ingresados en la UCI con sepsis grave o shock séptico (Suiza)

Diseño del estudio– En el primer grupo, se detuvo la terapia antibiótica cuando la PCT

disminuyó el 90% respecto al valor basal (n=39); PCT basal media = 5,9 ng/ml

– En el grupo control, la duración de la pauta antibiótica se decidióen función de criterios empíricos (n=40); PCT basal media = 8,4 ng/ml

• Del estudio, se excluyeron los pacientes con infecciones por Psaeruginosa, Acinetobacter, Listeria, Legionella, Pneumocistis o M tuberculosis, para las cuales, es necesario utilizar pautas antibióticas prolongadas

• También se excluyeron del estudio los pacientes con endocarditis, abcesos cerebrales, osteomielitis u otras patologías para las que es necesario utilizar pautas antibióticas largas

• Los pacientes del grupo guiado por los niveles de PCT, acortaron la duración del tratamiento una media de 3,5 días respecto a los del grupo control

• La mortalidad y recurrencia de infección, fue similar en ambos grupos• La PCT supone un marcador objetivo para dirigir la duración de la

terapia antibiótica, ya que en función de la agresividad del agente causal o del estado basal del paciente, la necesidad de la duración del tratamiento puede variar de un paciente a otro (terapia individualizada)

Am J Respir Crit Care Med 2008;177(5): 498-505

Algoritmo de inclusión de los pacientes sépticos en el estudio y valores de PCT obtenidos

Tabla resumen de los resultados obtenidos en el estudio

Gráficas de Kaplan-Meier mostrando la evolución de los pacientes

Duración del tratamiento en los distintos grupos HR=Hazard ratio

% de pacientes que permanecían en la UCI y en el hospital en función del tiempo

Uso de la PCT para racionalizar la duración del tratamiento antibiótico en pacientes sépticos (II)

• En otro estudio similar, realizado en el Hospital Westküstenklinicum (Heide, Alemania) con pacientes quirúrgicos con sepsis severa ingresados en la UCI, los resultados obtenidos fueron similares– Los pacientes se dividieron de forma ramdomizada en 2 grupos,

dando en todos los casos tratamiento antibiótico empírico• En el primer grupo, se detuvo la terapia antibiótica cuando la PCT

disminuyó por debajo del 35% del valor basal durante 3 días consecutivos (n=14)

• En el grupo control, la duración de la pauta antibiótica se decidió en función de criterios empíricos (n=13)

• La duración del tratamiento en el grupo guiado por los valores de PCT fue de 6,6+/-1,1 días, frente a los 8,3 +/-0,7 del grupo control (p<0,001), con una disminución de los costes del 17,8% (p<0,01), sin observar efectos adversos por la disminución de la duración de la terapia antimicrobiana

• La conclusión del estudio es que la monitorización de la PCT es una herramienta útil para guiar la duración del tratamiento antibiótico en los pacientes sépticos

Langenbecks Arch Surg 2008;26

Ventajas de acortar las pautas de tratamiento antibiótico

• Acortar la exposición a antibióticos es la mejor estrategia para evitar la selección de cepas multirresistentes

• Si hay menos cepas multirresistentes, también disminuye la diseminación cruzada entre pacientes y probablemente, las tasas de colonización de pacientes por cepas multirresistentes y las tasas de infección nosocomial

• Si se acorta el uso de ATB iv, se evitan las complicaciones derivadas del uso de esa vía

• El uso de pautas antibióticas más cortas comporta beneficios económicos

PCT en pacientes con infección respiratoria

• La PCT es útil para diferenciar si la infección respiratoria es de origen bacteriano o vírico y evitar así un incremento en el consumo de antibióticos

– En un estudio prospectivo ramdomizado realizado en los pacientes que consultaban en urgencias por infecciones del tracto respiratorio inferior, en un grupo se utilizó un protocolo de tratamiento antibiótico guiado por los valores de PCT al ingreso, utilizando un punto de corte de 0,25 ng/ml y en el grupo control, se utilizaron los criterios clínicos habituales para decidir si se utilizaban antibióticos o no en el tratamiento de la infección respiratoria

• En el grupo guiado por los valores de PCT, se utilizaron antibióticos en el 44% de los pacientes, mientras que en el grupo control se utilizaron en el 83% de los pacientes

• El uso de los valores de PCT para decidir la necesidad o no de utilizar antibióticos no influyó en el pronóstico ni en la evolución de los pacientes, pero permitió evitar el 47% de los tratamientos antibióticos innecesarios

Lancet 2004; 363: 600-7

– En otro estudio similar realizado en 6 hospitales suizos, durante 18 meses, con 1002 pacientes, los resultados fueron parecidos, con una menor exposición a antibióticos y una disminución de la estancia hospitalaria en el grupo en el que la terapia antibiótica se aplicó bajo criterios guiados por la PCT BMC Health Services Research 2007;7:102

Algoritmo de aplicación de la pauta de tratamiento antibiótico en pacientes con infección del tracto respiratorio

inferior en el estudio

Puntos de corte de la concentración de PCT para el diagnóstico de Infecciones del tracto respiratorio

Concentración de Procalcitonina

Diagnóstico diferencial de Infecciones del tracto respiratorio: Interpretación del resultado

Inferior a 0,1 ng/ml

Ausencia de infección bacteriana. Se desaconseja el uso de antibióticos.Si la evolución de la infección bacteriana es inferior a 6 h, puede ser que los valores de PCT todavía no se hayan incrementado. Repetir la determinación a las 24 h

Entre 0,1 y 0,25 ng/ml

Infección de origen bacteriano improbable. Se desaconseja el uso de antibióticos

Entre 0,25 y 0,5 ng/ml

Posible infección de origen bacteriano. Se aconseja iniciar la terapia antimicrobiana

Superior a 0,5 ng/ml

Sugiere la presencia de infección de origen bacteriano. Se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico