Servicio Medicina Interna CAULE - … · TA 110/60. Tª 37,8ºC. ... antiendomisio y antigliadina...
-
Upload
hoangduong -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of Servicio Medicina Interna CAULE - … · TA 110/60. Tª 37,8ºC. ... antiendomisio y antigliadina...
Mujer de 62 años que ingresa por tos y
febrícula
ANTECEDENTES PERSONALES:
Ama de casa. No AMC. No hábitos tóxicos.
No HTA, no DM ni cardiopatías conocidas.
Hernia de hiato.
Diagnosticada hace 7 años de anemia ferropénica e
iniciándose tratamiento intermitente con suplementos
de hierro vía oral (no se realizaron otros estudios).
No sigue ningún tratamiento de forma habitual.
Servicio Medicina Interna
CAULE
ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace un año astenia y pérdida de 2 kgs de peso.
Mantiene apetito. En los últimos 3 meses disnea
intermitente acompañada de palpitaciones.
24 horas antes del ingreso actual presenta tos seca,
palpitaciones, fiebre de 38ºC y disnea.
Ingresa en planta con el diagnóstico de infección
respiratoria.
Servicio Medicina Interna
CAULE
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 110/60. Tª 37,8ºC.
Consciente y orientada, buen estado general.
Eupneica en reposo con 02 en gafas a 2 lx’. Palidez
cutáneo-mucosa.
No adenopatías periféricas palpables.
AC: rítmica a 100 lx’, no soplos.
AP: Disminución de ruidos respiratorios en base de
hemitórax izquierdo.
Abdomen sin alteraciones.
MMII sin edemas, pulsos pedios presentes, no signos
de flebitis.
Servicio Medicina Interna
CAULE
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: Hb 8.4 g/dl, Hto 27%, VCM 68, HCM 20,
Leucocitos 10.000/mm³, plaquetas 306.000mm³.
Coagulación normal.
Bioquímica: Colesterol 120mg/dl. Proteinograma normal.
Serie Férrica: Hierro 13µg/dl, transferrina 305mg/dl, ferritina 17ng/ml,
PCR 34.5mg/l. Factor reumatoide <10. Ácido fólico 11.2ng/ml,
vit B12: 425pg/dl.
Pruebas hepáticas normales. Pruebas renales normales.
Servicio Medicina Interna
CAULE
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Gasometría arterial basal al ingreso:
pO2: 45, pCO2: 30, pH: 7.45.
ECG: onda S hasta V6. Alteraciones de la
repolarización en V2-V3.
Rx de tórax PA:
Servicio Medicina Interna
CAULE
RESUMEN
Mujer 62 años
AP: Anemia ferropénica de larga evolución a tto con hierro oral
EA: Disnea, tos seca, palpitaciones y fiebre
PC: Hb 8.4, Hto 27, VCM 68, HCM 20 Anemia microcítica
hipocrómica. Fe 13, transferrina 305, ferritina 17 Anemia
Ferropénica
PCR: 34.5
Gasometría arterial basal al ingreso: pO2: 45, pCO2: 30, pH:
7.45. Insuf. Respiratoria hipoxémica e hipocapnica
Rx tórax: Gran herniacion diafragmatica
Servicio Medicina Interna
CAULE
IR hipocapnica Las causas que producen IR hipocapnica casi siempre son de tipo
agudo y siempre son de origen pulmonar
Es un fallo aislado de la oxigenación, no de la ventilación, que
suele deberse a disminución de la difusión y/o a aumento del shunt
intrapulmonar. La ventilación puede estar normal o incluso
aumentada, pero nunca disminuida. La consecuencia es que la
eliminación de CO2 es correcta, pero no la oxigenación
Servicio Medicina Interna
CAULE
IR hipocapnica
En la gasometría suele haber normo o hipocapnia (PaC02normal o baja) y siempre hay hipoxemia (Pa02 baja más o menos intensa según la gravedad). El pH está normal o elevado (alcalosis respiratoria) y el HC03está normal o bajo.
La radiografía de tórax siempre es patológica. Puede darse un patrón alveolar localizado ó difuso, un patrón intersticial o un patrón mixto alveolo-intersticial, según la causa de la enfermedad causal.
A nivel clínico, la sintomatología generalmente data de pocos días de evolución y no suele haber historia de neumopatía previa. Hay disnea y taquipnea manifiestas y es frecuente el uso de la musculatura auxiliar, lo que se traduce en la percepción del tiraje intercostal, supra e infraclavicular y de respiración abdominal.
Puede haber cianosis, aunque no siempre, solo cuando la hipoxemia es severa.
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aproximación diagnostica a la I.R. por Rx
de tórax Alteración Rx difusa:
-SDRA. EAP Cardiogenico
-Hemorragia alveolar.
-Aspiración Gástrica/ Líquidos
-Neumonitis por fármacos/ radiación/ inhalación tóxicos.
-Contusión pulmonar difusa.
-Infección pulmonar
- Alveolitis de cualquier etiología.
Alteración Rx localizada:
-Neumonía
-Infarto
-Atelectasia
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aproximación diagnostica a la I.R. por
Rx de tórax
Sin alteración radiológica
-Asma bronquial grave
-EPOC
-TEP
Alteraciones extrapulmonares
-Derrame masivo
-Neumotorax
-Fracturas costales con inestabilidad de pared tóracica
Servicio Medicina Interna
CAULE
ANEMIA FERROPÉNICA: ETIOLOGIA Aumento de la utilización: gestación, lactancia,
crecimiento corporal rápido en la infancia y adolescencia.
Pérdidas fisiológicas: menstruación
Pérdidas patológicas:
Hemorragia digestiva. El sangrado digestivo crónico es la causa más frecuente en este grupo: hemorragias gástricas por medicamentos (, AINES, corticoides asociados a AINES…), hernia hiatal, diverticulosis, hemorroides. En pacientes mayores de 60 años debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal.
Genito-urinarias
Aparato respiratorio
Hemólisis intravascular
Servicio Medicina Interna
CAULE
ANEMIA FERROPÉNICA: ETIOLOGIA
Alteraciones en la absorción:
Dietas insuficientes: En gestantes, niños, mujeres en edad
fértil, la dieta puede ser un factor predisponente o causal de
deficiencia de hierro. En mujeres postmenopausicas y en el
varón la dieta sería causa excepcional de ferropenia.
Absorción defectuosa: gastrectomías parciales o totales,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca (causa
relativamente frecuente de anemia ferropénica); en algunos
casos podría estar indicada la detección de anticuerpos
antiendomisio y antigliadina para descartar una enfermedad
celíaca no diagnosticada.
Servicio Medicina Interna
CAULE
ANEMIA FERROPENICA: DIAGNOSTICO
Analítica: Hemograma y Serie ferrica
Colonoscopia
Gastroscopia
Examen de sangre oculta en heces
Servicio Medicina Interna
CAULE
HERNIAS DIAFRAGMATICAS Por deslizamiento hiatal.
Paraesofágica.
Hernia de Morgagni.
Hernia de Bochdalek.
Traumática.
Intrapericardíaca
Servicio Medicina Interna
CAULE
Anatomía normal. Esquema del diafragma con las 3 porciones:
esternal, costal y lumbar. Normalmente, presenta sus 3 orificios: hiato
esofágico (E), hiato aórtico (Ao) y hiato de la vena cava inferior
(VCI).
Servicio Medicina Interna
CAULE
Vista caudal del diafragma (Esquema). (1) Foramen de
Morgagni. (2) Foramen de Larrey. (3) Porción esternal. (4)
Porción costal. (5) Hiato vena Cava. (6) Hiato esofágico. (7)
Hiato aórtico. (8) Foramen de Bochdalek. (9) Centro
tendíneo. (10) Porción lumbar.
Servicio Medicina Interna
CAULE
HERNIA HIATAL
Hernia diafragmática por deslizamiento hiatal, que es la más frecuente en un 90% de los casos
Son probablemente uno de los problemas más comunes en las alteraciones del tránsito esofagogástrico; abarca desde las grandes hernias esofagogástricas en las que la mayor parte del estómago tiene una localización intratorácica y existe una predisposición al vólvulo, hasta las de pequeño tamaño, que se visualizan por encima del diafragma solo en determinadas ocasiones (en relación con cambios en presión intratorácica o intraabdominal) y se deslizan fácilmente en el abdomen a través del hiato.
a) Sintomatología:
- Pirosis.
- Regurgitación.
- Dolor y disfagia producida por el contacto del contenido gástrico o duodenal con la mucosa esofágica que es muy sensible.
La aparición de sintomatología con hernia de hiato es la existencia de reflujo gastroesofágico y no de hernia en sí, muchas de las hernias hiatales de pequeño tamaño no se asocian a reflujo ni presentan manifestaciones clínicas.
Servicio Medicina Interna
CAULE
Las complicaciones más frecuentes de las hernias de
hiato y de reflujo gastroesofágico son:
Esofagitis.
Úlcera esofágica.
Estenosis de esófago secundario a fibrosis reparativa del proceso inflamatorio.
Puede aparecer una ulceración en el saco herniario.
Otras complicaciones menos comunes son la hemorragia digestiva alta y la perforación libre de una úlcera esofágica.
Las hernias hiatales grandes, especialmente en los ancianos y pacientes obesos, pueden comprometer los movimientos respiratorias y en ocasiones secundariamente un distrés.
La retención de alimento o contenido gástrico refluido predispone a la broncoaspiración.
La compresión de las cavidades cardiacas por una hernia de este tipo de gran tamaño, puede reducir el aporte sanguíneo coronario hasta el punto de producir sincopes, taquicardia, disnea y cianosis.
Servicio Medicina Interna
CAULE
Hallazgos Radiológicos:
Para hacer el diagnóstico de hernia de hiato hay que localizar
el punto exacto de apertura diafragmática y la zona de unión
entre el esófago y el estómago.
La radiografía simple de tórax pueden ser suficientes para
diagnosticar grandes hernias hiatales, que aparecen como
masas de partes blandas en el mediastino medio a menudo
con un nivel hidroaéreo prominente
Servicio Medicina Interna
CAULE
Se observa aumento de densidad retrocardiaca en la proyección PA y
lateral con un nivel hidroaéreo en su interior, por lo cual valoramos
hernia de hiato como primera posibilidad diagnóstica.
Servicio Medicina Interna
CAULE
HERNIA PARAESOFÁGICA Es una herniación progresiva del estómago anterior al esófago a
través de un hiato esofágico amplio y en ocasiones, a través de un foramen diafragmático distinto.
A diferencia de las hernias hiatales, el estómago distal en los pacientes con hernias paraesofágicas permanecen en su localización normal y la unión esofagogástrica está situada por debajo del diafragma.
Este tipo de hernia paraesofágica es poco frecuente. A medida que la hernia progresa, la curvatura mayor asciende dentro del saco, hasta que el estómago se invierte y la curvatura mayor queda en lo más alto. En algunas ocasiones, el bazo, el epiplón, el colon transverso o el intestino delgado acompañan al estómago herniado dentro del tórax.
Servicio Medicina Interna
CAULE
Sintomatología
- Sensación de plenitud.
- Nauseas.
-Vómitos ocasionales.
- Si la hernia es de gran tamaño, disnea después de las
comidas.
Las hernias paraesofágicas se asocian con un funcionamiento
de la unión esofagogástrica normal, de manera que no aparece
esofagitis por reflujo.
Servicio Medicina Interna
CAULE
Complicaciones Suelen tener una clínica benigna, aunque en ocasiones surgen
complicaciones graves. La existencia de una anemia asintomática puede ser secundaria a la pérdida de sangre por gastritis hemorrágica del fundus herniado.
Los pacientes con estas hernias desarrollan con frecuencia úlceras gástricas en la zona que el estómago.
La complicación más grave de la hernia paraesofágica de gran tamaño es el vólvulo gástrico. Si no se diagnostica con prontitud y se trata con la colocación de una sonda nasogástrica o quirúrgicamente, puede progresar hacia la incarceración y estrangulación del estómago
Servicio Medicina Interna
CAULE
Hallazgos Radiológicos
Este tipo de hernia se descubre con cierta frecuencia en una
radiografía simple de tórax, cuando se observa un nivel
hidroaéreo por detrás de la silueta cardiaca.
Servicio Medicina Interna
CAULE
HERNIA DE MORGAGNI Tiene una incidencia de 1:100.000 personas y representa
entre 1 a 2% de las hernias diafragmáticas congénitas.
Generalmente no se diagnostica hasta la edad adulta y que puede producir síntomas ocasionalmente en relación con situaciones de aumento de la presión intraabdominal, como sucede en el embarazo, traumatismos, obesidad y producción de herniación visceral que desencadena las manifestaciones clínicas.
Siendo el lado derecho el más frecuentemente afectado, pues el pericardio protege el costado izquierdo dificultando su desarrollo en esa zona.
Servicio Medicina Interna
CAULE
El contenido herniario suele ser, por orden de frecuencia:
epiplón, colon (transverso generalmente), estómago, hígado e intestino delgado.
La mayoría de las veces el diagnóstico suele ser incidental en el curso de exámenes radiológicos y con menor frecuencia clínicos de acuerdo con manifestaciones clínicas inespecíficas de tipo gastrointestinal, cardiovascular o respiratorio.
Radiológicamente suele manifestarse un cuadro que simula un derrame pleural con una imagen o masa radioopaca, generalmente paracardial y derecha. En la actualidad tanto el TAC como la RM y su extensa aplicación clínica han conducido a una mayor frecuencia diagnóstica del proceso y a una mejor delimitación y valoración del mismo.
Estudios complementarios como el gastroduodenal, enema opaco y tránsito intestinal resultan de valor en la identificación del tipo de contenido de la hernia y su repercusión en el tracto digestivo, sabiendo la frecuencia relativa en la que estas estructuras participan en el contenido herniario.
El tratamiento, en principio, es quirúrgico
Servicio Medicina Interna
CAULE
Radiología torácica simple. Imagen opaca en campo pulmonar basal derecho
Servicio Medicina Interna
CAULE
HERNIA DE BOCHDALEK
La hernia diafragmática congénita, afecta por igual a
ambos sexos con una prevalencia de 1 por cada 5000
nacidos.
De las cuatro formas diferentes de presentación de la
hernia diafragmática, la de Bochdalek, se produce por un
defecto de cierre del conducto pleuroperitoneal.
90% en niños y 10% en adultos.
El tratamiento es quirúrgico, si las molestias lo justifican
Servicio Medicina Interna
CAULE
En su mayoría (75-90%) se producen en el lado izquierdo
y se asocian a una elevada mortalidad.
En el adulto, sin embargo, esta anomalía es mucho más
frecuente, observándose pequeñas hernias de Bochdalek en
las TC del 5-10% de los pacientes.
Al contrario que en los niños, casi siempre son asintomáticas.
En la radiología simple de tórax, típicamente se presentan
como una lobulación focal del hemidiafragma o como una
masa adyacente a la porción posteromedial del mismo. En
ocasiones el diagnóstico deberá confirmarse con la TC.
Servicio Medicina Interna
CAULE
Imagen PA de tórax donde se aprecian estructuras que
corresponden a la cavidad digestiva.Servicio Medicina Interna
CAULE
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
HERNIA DIAFRAGMATICA DE GRAN TAMAÑO,
PROBABLEMENTE HERNIA HIATAL.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN RELACION
CON ATELECTASIA POR HERNIA DIAFRAGMATICA E
INFECCION RESPIRATORIA SOBREAÑADIDA
(NEUMONITIS POSTOBSTRUCTIVA).
ANEMIA FERROPENICA CRONICA SECUNDARIA A
HERNIA HIATAL
Servicio Medicina Interna
CAULE
DIAGNOSTICO
Hemocultivos, Tinción de Gram y cultivo de esputo y Ag de
neumococo/legionella en orina
Sangre oculta en heces
RX LATERAL DE TORAX
TAC DE TÓRAX-ABDOMEN
Colonoscopia
Gastroscopia
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO Insuficiencia Respiratoria: Medidas Generales;
Canalización de Vía endovenosa periférica, Incorporar al paciente a 45º, Monitorización EKG, Pulsioximetría. Oxigenoterapia.
Broncodilatadores: Salbultamol nebulizado 8h
Amoxicilina-clavulamico 1g/8h 7-10 dias
ANEMIA: Hierro parenteral o oral.
HERNIA: Intervención quirúrgica. Funduplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas por vía transabdominal(funduplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorácica(funduplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV) ya sea en forma abierta o por cirugía mínimamente invasiva
Servicio Medicina Interna
CAULE
BIBLIOGRAFIA Disnea. http://www.sepeap.org/archivos/libros/neumologia/problemas/tema1.pdf
Gasometria arterial. Roberto Rodriguez-Rosinhttp://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_006.pdf
AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982.
Hernias Diafragmáticas Susana González Soto - Pilar Collado Alcolea
T.E.R. Del H. U. Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares). Madrid Tecnología Radiológica Nº. 58- 2005
Álvarez-Pedrosa Sánchez C. Diagnostico porImagen, Tratado de Radiología Clínca. Ed. Interamericana McGraw-Hill, Madrid. 1ª Ed. Tomo 1. Pags.: 699-701. 1986
Ronald L. Eisenberg. Gastrointestinal Radiology, Diaphragmatic Hernias. Ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia. 2ª Ed. pags. 159-165. 1990.
Hernia de Morgagni: Reporte de un caso
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 6, Diciembre 2006; págs. 464-468
Servicio Medicina Interna
CAULE