Sesión teórica sobre Cirugía Menor - Docencia Rafalafena · 2019-11-28 · Introducción...
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Tutor: Manuel Batalla Sales
Sesión teórica sobre Cirugía MenorElena Ruiz Páez
MIR-3 CS Rafalafena
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Introducción
✤ Constituye una de las áreas básicas en la formación del Médico de Familia.
✤ Habilidad fundamental en el programa de MFyC.
✤ Dificultades para su práctica:
- falta de apoyo por parte de los gestores sanitarios
- falta de organización de los equipos
- falta de formación continuada
- medios y material inadecuados
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Ventajas
✤ Rapidez, accesibilidad
✤ Prestación eficiente
✤ Mejoría relación médico-paciente
✤ Aumentar la capacidad resolutiva
✤ Disminución de la lista de espera de otros servicios
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Ventajas
✤ Rapidez, accesibilidad
✤ Prestación eficiente
✤ Mejoría relación médico-paciente
✤ Aumentar la capacidad resolutiva
✤ Disminución de la lista de espera de otros servicios
Inconvenientes
✤ Negación del paciente
✤ Complicaciones
✤ Falta de tiempo y sobrecarga asistencial
✤ Necesidad de entrenamiento
✤ Falta de reconocimiento asistencial y económico
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Procedimientos
Cartera Servicios Atención Primaria. Agencia Valenciana de Salud.
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Protocolo de actuación en Cirugía Menor
✤ 1- Diagnóstico correcto y elección de la técnica
Batalla M, Beneyto F y Ortiz F. Manual práctico de cirugía menor. Svmfyc, 2012.
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Protocolo de actuación en Cirugía Menor
✤ 2- Valorar zonas anatómicas de riesgo
Batalla M, Beneyto F y Ortiz F. Manual práctico de cirugía menor. Svmfyc, 2012.
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Protocolo de actuación en Cirugía Menor
✤ 2- Valorar zonas anatómicas de riesgo
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Protocolo de actuación en Cirugía Menor
✤ 3- Consentimiento informado
Informar del procedimiento y entregar el C.I. 48h antes de
cualquier intervención quirúrgica
Obligatorio
Mismo profesional que va a realizar la intervención
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Protocolo de actuación en Cirugía Menor
¿Cuando derivar?‣ Inseguridad técnica
‣ Alergias a anestésicos locales, tratamiento concomitante
‣ Sospecha de lesión maligna, dudas diagnósticas
‣ Antecedentes de cicatrices hipertrofias o queloides
‣ Zonas de riesgo de lesión de estructuras nobles
‣ Comorbilidad alta (vasculopatía periférica grave, diabetes mellitus evolucionado (cicatrización defectuosa y riesgo de infección), inmunodeprimidos…)
‣ Previsión de complicaciones (poco colaborador…)
‣ Deseo del paciente de ser derivado
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Protocolo de actuación en Cirugía Menor
✤ 4- Actividades quirúrgicas
‣ Prevención de infecciones.
‣ Limpieza de la piel previa.
‣ Antisépticos: clorhexidina.
‣ Lavado de manos
‣ Vestimenta quirúrgica (mascarilla, guantes y ocasionalmente protección ocular)
Estrictas condiciones de higiene y asepsia.
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Instrumental básico
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Instrumental básico
✴ Bisturí
‣ Corte preciso -> disección no roma de los tejidos
‣ > desechables de plástico
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Instrumental básico
✴ Bisturí
✴ Bisturí eléctrico
‣ Corte preciso -> disección no roma de los tejidos
‣ > desechables de plástico
‣ Coagula e incide mediante una corriente eléctrica de intensidad regulable
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Instrumental básico
✴ Porta-agujas
‣ Sujetar la guía con precisión y seguridad. Realizar nudos.
‣ Se toma la aguja entre el tercio medio y el posterior
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Instrumental básico
✴ Tijeras‣ Tijeras de corte (de Mayo)
Corte de tejidos y materiales (suturas, vendajes…)
‣ Tijeras de disección (de Metzembaum) Disección y corte de tejidos
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Instrumental básico
✴ Pinzas de disección‣ Sujetar, traccionar tejidos y materiales quirúrgicos (hilos de sutura…)
‣ Con dientes: manejar la piel
‣ Sin dientes: manejar resto de tejidos y retirada de puntos
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Instrumental básico
✴ Pinzas de hemostasia / mosquitos
‣ Tracción de los tejidos, hemostasia, disección si no tenemos tijeras de disección
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Instrumental básico
‣ Suero fisiológico
‣ Gasas, compresas
‣ Paños de campo estériles
‣ Punch-biopsia
‣ Cureta o cucharilla
‣ …
✴ Otros
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Materiales quirúrgicos
✴ Suturas ‣ Hilos de suturaSEGÚN ORIGEN
NaturalesSeda.
Más barato.Peor tolerado.
Sintéticos Más caro.Mejor tolerado.
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Materiales quirúrgicos
✴ Suturas ‣ Hilos de suturaSEGÚN ORIGEN
NaturalesSeda.
Más barato.Peor tolerado.
Sintéticos Más caro.Mejor tolerado.
SEGÚN CONFIGURACIÓN FÍSICA
Multifilamentos (varios hilos trenzados)
Más fáciles de manejar. Peor tolerados.
Monofilamentos (hilo único)
Más rígidos, memoria. Más nudos.
Mejor tolerados.Menor riesgo de infección.
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Materiales quirúrgicos
✴ Suturas ‣ Hilos de suturaSEGÚN ORIGEN
NaturalesSeda.
Más barato.Peor tolerado.
Sintéticos Más caro.Mejor tolerado.
SEGÚN CONFIGURACIÓN FÍSICA
Multifilamentos (varios hilos trenzados)
Más fáciles de manejar. Peor tolerados.
Monofilamentos (hilo único)
Más rígidos, memoria. Más nudos.
Mejor tolerados.Menor riesgo de infección.
Riesgo aumentado de infección: - Mala vascularización- Diabéticos- Partes distales- Heridas sucias
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Materiales quirúrgicos
✴ Suturas ‣ Hilos de sutura Irreabsorbible
Absorbible
NaturalesMultifilamento: Seda®
SintéticasMonofilamento: Nylon®,
Prolene®Multifilamento: Terilene®
Naturales Sintéticas
SEGÚN ORIGEN
NaturalesSeda.
Más barato.Peor tolerado.
Sintéticos Más caro.Mejor tolerado.
SEGÚN CONFIGURACIÓN FÍSICA
Multifilamentos (varios hilos trenzados)
Más fáciles de manejar. Peor tolerados.
Monofilamentos (hilo único)
Más rígidos, memoria. Más nudos.
Mejor tolerados.Menor riesgo de infección.
Monofilamento: PDS®Multifilamento: Vicryl®,
Dexon®
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Materiales quirúrgicos
‣ Calibre: Grosor medido en ceros. A más ceros menor calibre (4/0 más fino que 2/0)
✴ Suturas ‣ Hilos de sutura
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‣ Rectas.
‣ Curvas: se manejan con el porta-agujas.
✴ Suturas ‣ Agujas de sutura
Materiales quirúrgicos
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‣ Rectas.
‣ Curvas: se manejan con el porta-agujas.
✴ Suturas ‣ Agujas de sutura
‣ Triangular o cortante (+). Tejidos de elevada resistencia (piel, tejido subcutáneo…).
‣ Cónica. Tejidos blandos (aponeurosis, parénquimas…)
‣ Espatuladas. Oftalmología.
Materiales quirúrgicos
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✴ Suturas
Materiales quirúrgicos
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Batalla M, Beneyto F y Ortiz F. Manual práctico de cirugía menor. Svmfyc, 2012.
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Protocolo de actuación en Cirugía Menor
✤ Retirada de puntos
‣ Desinfectar previamente
‣ A mayor tiempo de sutura peor resultado estético (marcas cutáneas)
‣ A menor tiempo de sutura más riesgo de dehiscencia, sobre todo en zonas de tensión cutánea
‣ Si existen dudas, retirar puntos alternos y citar en 48 horas
Cara 4-5 díasCuero cabelludo 7-9 días
Tórax 8-10 díasAbdomen 8-10 días
Brazos 10-12 díasEspalda 10-14 díasPiernas 10-14 días
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✴ Suturas ‣ Grapas
‣ No penetran completamente la piel -> menor riesgo de infección y de isquemia.
‣ W: grapas anchas. R: grapas normales.
‣ Desechables.
‣ Indicaciones: heridas lineales cuero cabelludo, tronco y extremidades. Cierre temporal pacientes que van a ser trasladados.
‣ Contraindicaciones: cara y mano.
Materiales quirúrgicos
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Materiales quirúrgicos
✴ Suturas ‣ Suturas adhesivas
‣ Cintas de papel adhesivo que aproxima bordes.
‣ Indicaciones: heridas lineales y superficiales con poca tensión (cara, tórax, manos…), ancianos, refuerzo heridas.
‣ Contraindicaciones: heridas irregulares, con tensión, zonas pilosas, pliegues y superficies articulares.
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Materiales quirúrgicos
✴ Suturas ‣ Adhesivos tisulares /pegamentos
‣ Agentes tópicos que unen la capa más superficial del epitelio.
‣ Indicaciones: heridas cara.
‣ Contraindicaciones: heridas infectadas, mucosas, zona unión cutáneo-mucosas, áreas pilosas…
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Materiales quirúrgicos
✴ Drenajes‣ Preventivos: evitar formación de colecciones.
Curativos: evacuar colecciones formadas.
‣ Indicados tras desbridar abscesos y en heridas con alto riesgo de infección o sangrado
‣ Funcionan por capilaridad o vacío
Tiras de gasa Dedo de guante Penrose TejadilloTubos de silicona o
polietileno (redon, pezzer…)
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Anestesia
✴ Tópica‣ Aplicación directa del agente anestésico
‣ Tetracaína. Reacciones alérgicas. Restringido a aerosol en ORL y odontología (tropicaina ®), colirios oftálmicos y lubricantes urológicos (organon ®)
‣ Lidocaína. Menores efectos 2os (xilonor ®, xilocaina gel ®).
‣ Crema anestésica EMLA ® (Lidocaína/prilocaina 25/25mg). Limitado a cirugías superficiales, niños (molluscum), retirada de puntos…
‣ Cloruro de etilo (Cloretilo ®). Spray refrigerante. En desuso por eficacia dudosa, elevado poder inflamable y riesgo de espasmo laringe con su inhalación.
PIEL INTEGRA
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Anestesia
✴ Por infiltración
30-50 ml
40-50 ml
30-50 ml
20-25 ml
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Anestesia
✴ Por infiltración- Técnica‣ Aguja fina (30G de insulina) -> Habón en dermis
‣ A través del habón se infiltra a nivel subcutáneo con aguja 21 G im
‣ Aspirar para evitar infiltrar a nivel intravascular
‣ Infiltrar a lo largo del recorrido.
‣ Heridas limpias: inyectar dentro de sus labios + gotas sobre la herida. Heridas contaminadas: infiltración perilesional.
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Anestesia
✴ Por infiltración
‣ Vasoconstrictor local asociado para disminuir hemorragia y prolongar efecto anestésico.
‣ Adrenalina acuosa al 1/100.000 o al 1/200.000 (diluida con SS) (no exceder 0,5mg)Preparaciones con adrenalina.
‣ No usar en zonas acras (dedos, oreja…) o pacientes con comorbilidades (Enf vascular periférica, HTA…)
‣ Riesgo retraso cicatrización, necrosis por vasoespasmo, arritmias, HTA…
Adrenalina
Existen estudios que sí avalan su uso en zonas acras
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Anestesia
✴ Troncular / bloqueo digital‣ Infiltración troncos nerviosos (nervios digitales en cara
laterales de los dedos)
‣ Se infiltra a nivel de cara dorsal y cara palmar en ambos lados.
‣ Menor cantidad de anestésico (1ml en cada lado) y mayor duración del efecto.
‣ Inicio de efecto a los 10-15 minutos.
‣ Aguja subcutánea, perpendicular en base de falange proximal en ambas caras de los dedos.
‣ No vasoconstrictor
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Maniobras elementales
‣ Incisión en la piel
‣ Disección de tejidos
‣ Hemostasia
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Maniobras elementales
‣ Incisión en la piel
‣ Disección de tejidos
‣ Hemostasia
‣ Hoja de bisturí perpendicular a la superficie cutánea
‣ Corte profundo y continuo
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Técnicas quirúrgicas básicas
Líneas de Langer Líneas de tensión en piel relajada
Mejor resultado estético
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Técnicas quirúrgicas básicas
Líneas de Langer Líneas de tensión en piel relajada
Mejor resultado estéticoSe pellizca la piel en varias direcciones y se incide en la dirección en la que
aparezcan más arrugas.
Si es posible seguir pliegues, surcos y arrugas de expresión del paciente.
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Maniobras elementales
‣ Incisión en la piel
‣ Disección de tejidos
‣ Hemostasia
‣ Disección roma
‣ Disección cortante
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Maniobras elementales
‣ Incisión en la piel
‣ Disección de tejidos
‣ Hemostasia
‣ Compresión
‣ Sutura-vendaje compresivo
‣ Pinzamiento-ligadura de un vaso
‣ Electrocoagulación
‣ Sulfato férrico…
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Sutura simple de heridas‣ Entrada perpendicular piel, trayecto
circunferencial
‣ Comenzar por punto central y dividir la herida en partes iguales
‣ No dejar extremos para el final (orejas de perro)
‣ Mínimo número de puntos necesarios
‣ Simetría y eversión bordes, ausencia de tensión.
‣ Anudado al mismo lado
TALLER PRÁCTICO CIRUGÍA MENOR
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Sutura simple de heridas TALLER PRÁCTICO CIRUGÍA MENOR
‣ Si existe referencia anatómica (pliegue cutáneo, borde cutáneo-mucoso labio, ceja…) -> Punto guía
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Otros tipos de suturas TALLER PRÁCTICO CIRUGÍA MENOR
PUNTO INVERTIDO PUNTO EN “U” VERTICAL (DE COLCHONERO)
SUTURA CONTINUA INTRADERMICA
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Escisión-biopsia de piel‣ Parcial/total
‣ Proceso diagnóstico y/o terapéutico
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Escisión-biopsia de piel
Escisión fusiforme
‣ Lesiones enteras
‣ Permite alcanzar hipodermis
‣ Elipse cutánea
‣ Longitud-anchura 3:1
‣ Ángulos <30º
‣ Margen de 2 mm
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Escisión-biopsia de piel
‣ Mínima manipulación
‣ Presión superficial con movimiento giratorio
Punch biopsia o biopsia en sacabocados
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Escisión-biopsia de piel
‣ Lesiones pediculadas
‣ Sección paralela a la superficie cutánea con un corte tangencial
‣ Bisturi nº15
Biopsia por afeitado (shaving)
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Escisión-biopsia de piel
‣ Lesiones superficiales (molluscum, queratosis…)
‣ Raspar/enuclear mediante una cureta
Curetaje
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Electrocirugía
‣ Corriente eléctrica de alta frecuencia que atraviesa los tejidos.
‣ La resistencia que éstos ejercen ocasiona un efecto calor.
‣ Los efectos sobre los tejidos dependen de la forma de onda (voltaje…), potencia, tamaño de electrodo, tiempo, tipo de tejido…
‣ Precauciones: eliminar elementos metálicos, no utilizar alcohol, marcapasos…
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Electrocirugía‣ ELECTROSECCIÓN
‣ Onda de bajo voltaje y alto amperaje.
‣ Consigue corte de los tejidos y su electrocoagulación. También útil para lesiones pediculadas.
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Electrocirugía
Electrocauterio de ojos o termocauterio
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Electrocirugía
‣ ELECTRODESECACIÓN
‣ Corriente alto voltaje (>2000V) y bajo amperaje (0.50-0.75A)
‣ Daño muy superficial
‣ Se aplica suavemente sobre superficie de la lesión hasta aparición de burbujas o cambio de color.
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Electrocirugía
‣ ELECTROFULGURACIÓN
‣ Corriente alto voltaje (>2000V) y bajo amperaje (0.50-0.75A)
‣ Daño muy superficial
‣ Electrodo activo a unos milímetros de la superficie. Se produce una coagulación superficial y altamente carbonizada.
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Electrocirugía‣ ELECTROCOAGULACIÓN
‣ Corriente menor voltaje (200V) y alto amperaje (2.5-4A).
‣ Penetra más profundamente (Tª 60-70º).
‣ Hemostasia eficaz sobre vasos sangrantes al unirlo con una pinza de hemostasia. En punto sangrante en sábana se puede aplicar directamente sobre el lecho durante el mínimo tiempo posible.
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Técnicas quirúrgicas básicas
✴ Drenaje de abscesos‣ Crear una herida abierta para drenaje del líquido. Cicatriz por segunda intención.
‣ Anestesia tópica o local (perilesional)
‣ Incisión en la cavidad + drenaje
‣ Irrigación con suero salino y aspirar para cultivo (si necesario)
‣ Romper adherencias del interior
‣ Taponamiento o presión + dejar drenaje
Indicado en abscesos superficiales y
‘maduros’ (localizado y fluctúa)
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Bibliografía
✤ Batalla M, Beneyto F y Ortiz F. Manual práctico de cirugía menor. Svmfyc, 2012.
✤ Laguna JM. Técnica quirúrgica básica. Curso de cirugía menor en AP. Servicio de cirugía general y aparato digestivo. HGUC.
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¡GRACIAS!