SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2017-38 Miércoles 19 de...

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2017-38 Miércoles 19 de septiembre de 2018

COORDINADOR: DRA. GABRIELA HERNÁNDEZ PLIEGO

DISCUSOR: DR. ALBERTO CARRILLO GONZÁLEZ R-V INFECTOLOGÍA PATÓLOGO: DR. GUILLERMO RAMÓN GARCÍA

RADIÓLOGO: DR. EDUARDO MIGUEL FLORES ARMAS RESUMEN: DR. RICARDO ALEJANDRO PÉREZ DELGADO R-II PEDIATRÍA

NOMBRE: P.H.E SEXO: MASCULINO EDAD: 17 AÑOS 11 MESES PROCEDENCIA: CIUDAD DE MÉXICO F. NAC.: 09.10.99 ÚLTIMO INGRESO: 15.09.17 EGRESO: 07.10.17

MOTIVO DE CONSULTA: Recaída a médula ósea de leucemia linfoblástica aguda (LLA), hiperuricemia sugerente de síndrome de lisis tumoral, fiebre y neutropenia. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 59 años de edad, ama de casa, católica, con secundaria, negó toxicomanías, con diabetes mellitus tipo 2 manejada con glibenclamida y metformina. Padre de 58 años de edad, fuera del núcleo familiar, vendedor, con preparatoria, negó toxicomanías, referido como sano. Un hermano de 29 años, referido como sano. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originarios y residentes de la Ciudad de México, cohabitan seis personas en casa propia, con todos los servicios de urbanización. Convivencia con un loro dentro de casa, se desconoce vacunación o patologías. ALIMENTACIÓN: Seno materno desde el nacimiento hasta los tres años, alimentación complementaria a los tres meses, integrado a la dieta familiar a los 12 meses. Dieta adecuada en calidad y cantidad. DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal, acudió a preparatoria abierta, sin datos sugerentes de déficit intelectual. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación completo para la edad. ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de la segunda gesta, G2 P1 C0 A0. Percepción del embarazo a la cuarta semana, ingesta de sulfato ferroso y ácido fólico, acudió a 10 consultas de control prenatal, USG obstétricos referidos normales, obtenido vía abdominal a las 40 SDG por falta de desarrollo del trabajo de parto, pesó 3.7 Kg, talla 50 cm. Apgar no recordó, con adecuado esfuerzo ventilatorio y tono muscular al nacer. Egresó en conjunto con la madre, sano. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Celulitis en muslo por S. aureus a los 5 años, amerito internamiento. Alergias, transfusiones, cirugías y traumatismos negados. 30.01.14 URGENCIAS: Ingresó por astenia, adinamia, palidez, hiporexia, dolor óseo, artralgias, fiebre, tos en accesos cortos, pérdida ponderal de 3 Kg de dos semanas de evolución; se agregó epistaxis y datos de dificultad respiratoria 24 horas previas a su ingreso. A la exploración física presentó datos de dificultad respiratoria, estertores crepitantes finos basales bilaterales y hepatoesplenomegalia. Biometría hemática (BH): Hemoglobina(Hb) 8.8g/dl, hematocrito(Hto) 25.8%, leucocitos(Leu) 1,800mm3, neutrófilos(N) 29%, neutrófilos totales(NT) 520, linfocitos(Lin) 37%, bandas(Ba) 1%, monocitos(Mo) 33%, plaquetas(plq) 102,000mm3. Pruebas de función hepática(PFH) ALT151U/L, AST 144U/L, DHL 1295U/L. Frotis de sangre periférica (FSP): Monocitos activados. Aspirado de médula ósea (AMO): Serie mieloide con detención de maduración, sin células ajenas ni blastos, 2 histiocitos con hemofagocitosis. Valorado por Hematología que

inició filgastrim 300 g SC.

01.02.14: Presentó pancitopenia (Hb 9.1 g/dL, Hto 25.7%, leu 1,930 L, NT 482, Plq 12,000 mm3), choque séptico, neumonía grave adquirida en la comunidad tratada con cefotaxima, dicloxacilina y oseltamivir.

Linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (fiebre, pancitopenia, esplenomegalia, ferritina 10,000 L, hipertrigliceridemia 232, hemofagocitosis en AMO). 04 al 11.02.14: TAC toracoabdominal con infiltrado miliar micronodular bilateral, nódulos calcificados en lóbulo superior derecho, derrame pleural bilateral, bazo con dos lesiones hipodensas basales que no reforzaron con medio de contraste, engrosamiento de pared de duodeno y yeyuno. LAPE: Líquido libre en cavidad de coloración hemática y cetrina, puntilleo en hígado y en serosa intestinal (granos de mijo), bazo y apéndice normal, ganglios de mesenterio de 2 cm, dilatación de asas intestinales.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2017-38 Miércoles 19 de septiembre de 2018.

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Biopsia hepática: Hepatitis crónica granulomatosa, compatible con tuberculosis. Ganglio de mesenterio GeneXpert: MTb medium, sin resitencia a rifampicina. BAAR: Biopsia de epiplón+++, ganglio abdominal+++, líquido peritoneal positiva (3 BAAR en 100 campos observados), expectoración positiva (1 BAAR/100 campos observados). Líquido cefalorraquídeo (LCR) no se observó. Pancreatitis aguda. Panel para virus respiratorios negativos. Serologías: CMV IgG +, VEB IgG, VCAG y EBNa +. VIH no reactivo. Prueba de nitroazul de tetrazoilo normal. Se diagnosticó tuberculosis miliar, inició isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, con duración de 9-12 meses con dexametasona por respuesta paradójica. Inmunoglobulinas y complemento normales. 23.04.14: Egresó de servicio de Infectología con manejo antifímico. 25.04.14 INMUNOLOGÍA: Probable inmunodeficiencia primaria (susceptibilidad mendeliana a micobacterias)

probable defecto de IL-12/23-IFN . Determinación de mutación del eje: Expresión normal de la cadena BT

receptor IL-12 en LT activados de la madre y testigo sano de IFN a la estimulación. Muy baja producción

de IFN comparada con la muestra de la madre y testigos sanos. No hubo producción de TNF , estimulando con BCG en las células del paciente. Experimento en capacidad bactericida: Las células del paciente mostraron capacidad de muerte de BCG de M. tuberculosis y M. bovis y que al estimular las

células con INF aumentan su capacidad bactericida por lo que se decidió iniciar tratamiento con interferón. Nunca se administró interferón por no contar con medicamento en el país. 24.11.16 URGENCIAS: Ingreso por síndrome anémico, infiltrativo y perdida de peso 3 Kg en un mes y diaforesis nocturna de un mes de evolución. A la exploración física palidez de tegumentos y adenopatía inguinal de 3x4 cm. Laboratorios: Hb 7.2 g/dL, Hto 21.2%, Plq 117,000 mm3, Leu 1,200 mm3, Neu 4%, Ba 1% Lin 93%. COOMBS negativo. HEMATOLOGÍA: FSP con esferocitos, serie blanca disminuida, blastos de aspecto linfoide 3%, plaquetas disminuidas. BAAR en esputo sin observar bacilos ácido alcohol resistentes. 26.11.16: TAC toracoabdominal: Hipertrofia de ventrículo izquierdo, arteria pulmonar normal, nódulos pulmonares bilaterales calcificados, hepatoesplenomegalia, bazo accesorio, ganglios cervicales bilaterales, supraclaviculares y axilares bilaterales, retroperitoneales, iliacos e inguinales de características atípicas. 30.11.16: AMO con 78.5% de blastos, morfología L2 Vs. LMA M7. Inmunofenotipo CD34 78.2%, CD38 13.8%, CD7 86%, CD5 15%. Biopsia de médula ósea (BMO) Q16-2240: Leucemia aguda linfoblástica TdT+, CD10+, CD34+, CD117+, CD5+, CD19-. Panel de translocaciones negativo.

02.12.16 INMUNOLOGÍA: Se sospechó del defecto del eje IL12/23-IFN y posibilidad del gen STAT1 y GATA1. LCR(C-2016-362): Material acelular. 06.12.16: Biopsia excisional de Ganglio linfático inguinal izquierdo (Q16-2477): Mieloperoxidasa +++/+++, CD117 ++/+++, TdT +/+++, CD10 (-), CD20 (-), CD5 (-). Compatible con infiltración por leucemia aguda de estirpe mieloide. Nota: Hay expresión leve de TdT, sin embargo, hubo expresión intensa de MPO, aunado a CD34 y CD117, apoyaron estirpe mieloide. Fue necesario hacer correlación con AMO y citometría de flujo. 12.12.16 ONCOLOGÍA: Se documentó LLA. Inició ventana esteroidea con dexametasona a 6 mg/m2SC/día. 21.12.16: AMO con 68.8% de blastos. BMO (Q16-2566): Celularidad del 80% con infiltración de células pequeñas de núcleos irregulares e hipercromáticas. Imagen compatible con infiltración por blastos linfoides. 27.12.16: Inició inducción a la remisión con vincristina (VCR) 2 mg/m2SC/do x 4 semanal, daunorrubicina (DNR) 30 mg/m2SC/do x 2 semanal, L-asparginasa (L-Aspar) 10,000 UI/m2/do x 6 y dexametasona. 28.12.16 al 18.01.17: AMO día 0 con 16.5% de blastos de aspecto mieloide y LCR negativo. AMO día 14, hipocelular con blastos 12.5%. LCR negativo. AMO día 21, hipocelular con blastos 5%, LCR negativo. Se administró CFM 300 mg/m2SC/do x 6 cada 12 horas. 20.01.17: Primera intensificación con VP16 300 mg/m2SC/do y Ara-C a 300 mg/m2SC/do. 26.01 al 16.02.17: Ingresó por fiebre y neutropenia, además de choque séptico, inició tratamiento con meropenem 14 días, vancomicina 5 días con aislamiento de S. maltophilia, por ruta crítica se amplió cobertura con anfotericina B de complejos lipídicos durante 13 días y ciprofloxacino por 9 días. Cursó con foliculitis por Malassezia furfur. 17.02.17: AMO hipocelular +++, LCR sin blastos. 22.02.17 CE ONCOLOGÍA: Se decidió continuar fase de intensificación por remisión clínica y hematológica. 24.02.17 y 06.03.17: Segunda y tercera intensificación con VP16 y Ara-C. 17.03.17: Se documentó pancitopenia en BH, se realizó AMO por sospecha de recaída reportándose hipocelular +++, LCR negativo y BMO: Hueso trabecular con hasta seis celdillas óseas y médula ósea hematopoyética con celularidad menor a 10%. Escasos precursores de la serie eritroide y linfocitos


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hemosiderófagos. No se observaron células neoplásicas ni fibrosis. Existieron gránulos gruesos de hemosiderina. 19 al 30.03.17: Ingresó a Urgencias por fiebre y neutropenia, choque séptico, manejado con meropenem 10 días y vancomicina 7 días. 04.04.17 CE ONCOLOGÍA: Pancitopenia persistente. Se valoró semanalmente con BH y fue transfundido en varias ocasiones de concentrado eritrocitario y plaquetario. AMO hipocelular y LCR negativo. 03.05.17 CE HEMATOLOGÍA: Consulta por sobrecarga de hierro por múltiples transfusiones por pancitopenia persistente. Ferritina 3,100 mcg/L. 29.05.17: BMO: Aplasia de médula ósea.

02.06.17: Sesión conjunta: Inmunología solicitó determinación de mutación del eje IL12/23-IFN . GENÉTICA: Se sospechó alteración de STAT1 y GATA1. ONCOLOGÍA: No continuó tratamiento quimioterapéutico por no presentar recuperación medular. Paciente ya en lista de trasplante de células hematopoyéticas (TCPH). 14.08.17 CE ONCOLOGÍA: Continuó con pancitopenia (23 semanas sin quimioterapia). 22.08.17: CE de TCPH: Se recabaron resultados de HLA de hermano (compatibles 6/12 alelos), no se consideró donador apto y se inició busqueda de donador.

11.09.17 CE HEMATOLOGÍA: Sobrecarga de hierro, ferritina 6,100 g/L e inició deferasirox. 13.09.17: Se documentó recaída de LLA a médula ósea por AMO de 88% de blastos. Se realizó secuenciación sin encontrar alteraciones génicas en la vía RAS, en p53, GATA1, GATA2 o relacionadas a infecciones por micobacterias. Solo se encontró BRCA 2. PADECIMIENTO ACTUAL 15.09.17 ONCOLOGÍA: Paciente que acudió a Consulta Externa con recaída a médula ósea de LLA, donde presentó pico febril de 39.9°C, estudios de laboratorio que evidenciaron pancitopenia e hiperuricemia por ácido úrico de 9.5, se sospechó síndrome de lisis tumoral, ingresó a sala de Oncología. Exploración Física:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

95.5 kg 179 cm 118/min 18/min 91/46 mmHg 37.7°C 2 segundos 94 %

Adolescente masculino de edad aparente igual a la cronológica, consciente, funciones mentales superiores conservadas, cooperador, pupilas isocóricas y reactivas a la luz, movimientos oculares con normalidad, otoscopía bilateral normal, narinas permeables, sin rinorrea o alguna otra alteración. Cavidad oral con presencia de petequias en carrillo izquierdo. Se observó faringe pálida, sin placas o alguna otra alteración. cuello simétrico, sin adenopatías palpables. Tórax con movimientos de amplexión y amplexación simétricos, a la auscultación de campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos o algún otro agregado. Abdomen blando, no doloroso, sin visceromegalias palpables, sin datos de irritación peritoneal. Genitales de fenotipo masculino Tanner V, ambos testículos en escroto, área perianal sin lesiones. Extremidades íntegras, sin edema, fuerza y sensibilidad conservadas, pulsos palpables, de adecuada intensidad y simétricos. Inició manejo con dieta normal, soluciones intravenosas 1,500 ml/m2SC/ K 3/ P20. Premedicación con paracetamol y maleato de clorfenamina para transfusión de concentrado eritrocitario (CE) y concentrado plaquetario (CP). Ibuprofeno 600 mg VO DU. Cefepime 150 mg/Kg/día y amikacina 15 mg/Kg/día. Laboratorio:

Hb Hto Leu Neu Totales Linf Mono Eos Bas Plaquetas

6.9 g/dL 19.7% 500 mm3

130 mm3

71.7% 2.3 % 0.3 % 0.1 % 5,000 mm3

Na K Cl Ca P Mg AU BUN Creat DHL FA GGT

131 mmol/L

3.3 mmol/L

98 mmol/L

7.8 mg/dL

1.8 mg/dL

1.8 mg/dL

6.1 mg/dL

13.6 mg/dL

1.24 mg/dL

380 U/L

71 U/L

154 U/L

BT BD BI Prot Alb ALT AST

1.39 mg/dL 0.14 mg/dL 1.25 mg/dL 6.2 g/dL 3.1 g/dL 132U/L 67U/L


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16.09.17 INFECTOLOGÍA 05:30 HORAS: Presentó fiebre de alto grado y de difícil manejo con neutropenia, sin foco infeccioso y con alto riesgo de presentar infecciones bacterianas graves. Antecedente de madre y hermano con cuadro de infección de vías respiratorias. Se inició cobertura con cefepime 150 mg/Kg/día y amikacina 15mg/Kg/día. Se solicitaron hemocultivos y panel de virus respiratorios. 17.09.17 HEMATOLOGÍA: Probable refractariedad a transfusión plaquetaria. Paciente con antecedente de múltiples transfusiones, así como proceso infeccioso por lo que tuvo factores de riesgo para esta. 18.09.17 INFECTOLOGÍA: Persistió con picos febriles diarios, se agregó polipnea, disnea y desaturación, por lo cual ameritó apoyo con mascarilla con reservorio. A la exploración con hipoventilación derecha y crepitantes basales derechos. Se integró neumonía nosocomial y se progresó antibiótico a meropenem 100 mg/Kg/día. HEMATOLOGÍA: Control de BH con incremento de 11,000 mm3 a 27,000 mm3 plaquetas, índice de incremento plaquetario corregido de 10.4, por lo que se descartó refractariedad. Se sugirió limitar transfusiones de CP únicamente al presentar <10.000mm3 y datos de sangrado para evitar aloinmunización. UTIP: Paciente se observó estable con aporte de oxígeno con mascarilla, sin ameritar manejo invasivo y con cobertura antibiótica. No cumplió criterios de manejo en Terapía Intensiva. 20.09.17 ONCOLOGÍA: Inmunofenotipo CD3 93%, CD7 96%, CD3cy 29% y CD34 95%. Enfermedad mínima residual 65%. BMO LLA y fibrosis grado I de la OMS. Se inició inducción a cinco fármacos. Dexametasona, VCR, DNR, CFM, L-Aspar y cardioprotección con dexrazoxane. Paciente clínicamente estable y con parámetros bioquímicos adecuados. 21.09.17 CARDIOLOGÍA: Se interconsultó por bradicardia 54-65 por minuto. Sin repercusión hemodinámica. En electrocardiograma no se evidenciaron alteraciones eléctricas, se determinó bradicardia sinusal, sin repercusión. No ameritó manejo. 25.09.17 ONCOLOGÍA: Se transfundió concentrado plaquetario por cursar con trombocitopenia grave (4,000). Se evidenció mucositis en cavidad bucal. Inició enjuagues con bicarbonato. 26.09.17 INFECTOLOGÍA: Paciente con buena evolución clínica posterior a inicio de carbapenémico, asintomático, sin aporte de oxígeno, cultivos sin crecimiento, se planeó llevar esquema a 10 días. 28.09.17 ONCOLOGÍA: Inició antibiótico profiláctico con trimetoprim/sulfametoxazol y nistatina. Se aplicó la segunda VCR y DNR, hasta el momento 4 L-asparginasa. 29.09.17 ONCOLOGÍA: Presentó neutropenia profunda en BH de control Hb 10.6 g/dL, Leu 300, NT 30, plaq 21,000 mm3, presentó lesiones blanquecinas y disfagia, continuo tolerando vía oral por lo que siguió con enjuagues. Se suspendió meropenem por cumplir 10 días de tratamiento. Se suspendió nistatina y se inició fluconazol como tratamiento profiláctico. 01.10.17 UTIP: Ingresó por cuadro de 20 horas de evolución de fiebre, taquicardia con y sin fiebre, asociado a dolor abdominal difuso de predominio en marco cólico, sin irradiaciones, de intensidad moderada y persistente. Evacuaciones pastosas, sin moco ni sangre. Se integró choque séptico, el cual fue refractario a reanimación hídrica, ameritó intubación orotraqueal e inició apoyo aminérgico con norepinefrina a 0.1 mcg/Kg/día. Se colocó CVC yugular izquierdo y línea arterial. Amilasa y lipasa negativos. USG abdominal: Pared de colon ascendente de 4.1 mm, transverso 4.8 mm, descendente 4.8 mm, sigmoides de 4.7 mm, apéndice aumentado de tamaño con aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular sin líquido. Se integró colitis neutropénica.

FC TA Temperatura Llenado Capilar

165 min 63/40 mmHg 38.3°C Flash

Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Linfocitos Neutrófilos Totales Plaquetas

9 g/dL 26% 200 mm3

94.5% 0 mm3

12,000 mm3

Na K Cl Ca P Mg AU BUN Creat TFG Amilasa Lipasa

128 mmol/L

4.2 mmol/L

97 mmol/L

8.2 mg/dL

2.7 mg/dL

1.8 mg/dL

3.4 mg/dL

17.2 mg/dL

0.91 mg/dL

108 mlm2

56 U/I

88 U/L

BT BD BI ALT AST GGT

1.35 mg/dL 0.65 mg/dL 0.70 mg/dL 88 U/L 23 U/L 134 U/L


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Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB

Previa a aminas 7.54 128 mmHg 26.2 mmHg 22.4 mmol/L 2.8 mmol/L -1.1

INFECTOLOGÍA: Paciente que presentó choque séptico y datos de colitis neutropénica. Antecedente de haber finalizado tratamiento antibiótico sin desarrollo en cultivos. Se decidió iniciar cobertura antimicrobiana con meropenem 100 mg/Kg/día y vancomicina 40 mg/Kg/día. 02.10.17 CIRUGÍA GENERAL: Cuadro clínico y por USG compatible con colitis neutropénica. Se solicitó TAC ante probable cuadro de apendicitis aguda. ONCOLOGÍA: Dejó pendiente esquema de quimioterapia hasta mejoría de condiciones del paciente. UTIP: Bajo apoyo aminérgico con norepinefrina 0.45 mcg/Kg/min y adrenalina 0.2 mcg/Kg/min. Radiografía de tórax sin infiltrado, sin agregados a la auscultación. Se logró extubación orotraqueal programada exitosa. Se presentó amilasa en 513 y lipasa en 2,155. Se integró pancreatitis por L-Asparaginasa. NUTRICIÓN: Se encontró en ayuno, con SNG a derivación. Inicio nutrición parenteral total con aporte calórico 1,794 Kcal. TAC abdomen contrastada con atelectasia basales bilaterales, hepatomegalia, colitis a nivel de colon ascendente que involucró el apéndice e íleo terminal y sigmoides; presencia de líquido libre en fosa íleaca derecha y cavidad pélvica.

Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato Sat O2

Post extubación 7.46 136 mmHg 33.2 mmHg 23.4 mmol/L 1.5 mmol/L 98%

03.10.17 ALGOLOGÍA: Se suspendió sufentanilo y se inició morfina. 04.10.17 UTIP 8:00 HORAS: Se suspendió por la madrugada apoyo aminérgico, se encontraba con mascarilla con FiO2 a 40%. Presentó disminución de amilasa 266 y lipasa 1,006. Lactato de 1.2. Balance acumulado + 2,614.5. Presentó datos de respuesta inflamatoria sistémica con presencia de fiebre de 38.6°C, con esquema antibiótico en su segundo día. Se decidió pase a sala de Oncología. INFECTOLOGÍA: Se aisló en hemocultivo P. Aeruginosa sensible a cefepima MIC2 y ceftazidima MIC4, así como carbapenémicos. Se suspendió vancomicina. 05.10.17 INFECTOLOGÍA 16:30 HORAS: Presentó nuevamente datos de respuesta inflamatoria sistémica, exacerbación del dolor abdominal, leucopenia, neutropenia profunda y trombocitopenia. Se decidió reinició de vancomicina 40 mg/Kg/día para ampliar cobertura a cocos Gram positivos y S. Aureus meticilino resistente.

FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Saturación O2

121 min 29 min 140/70 mmHg 38.5°C <2 segundos 100%

06.10.17 ONCOLOGÍA 01:10 HORAS: Se indicó hidralazina 0.1 mg/Kg/do cada 6 horas, por presentar tensiones arteriales por encima del percentil 99. 14:00 HORAS: Presentó taquicardia con y sin fiebre, tensiones arteriales por encima de percentil 99, precordio hiperdinámico, pulsos palpables y saltones, extremidades tibias, llenado capilar en extremidades superiores de 1 segundo, en extremidades inferiores

Hb Hto Leu Neu Linf Neu Totales Eos Plaq

8.4 g/dL 24% 200 mm3

64.5% 15.9 % 130 mm3

15.9% 18,000 mm3

Hb Hto Leu Neu Linf Neu Totales Plaq

8.1 g/dL 23.4% 200 mm3

14.1% 84.1% 30mm3

23,000 mm3

Na K Cl Ca P Mg AU BUN Creat Glucosa Amilasa Lipasa

134 mmol/L

4.5 mmol/L

102 mmol/L

8.4 mg/dL

4.6 mg/dL

2.0 mg/dL

1.9 mg/dL

13.8 mg/dL

0.72 mg/dL

258 mg/dL

56 U/I

88 U/L

BT BD BI ALT AST

2.7 mg/dL 1.9 mg/dL 0.80 mg/dL 60 U/L 14 U/L


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de 2 segundos. En su día 5 de antibiótico. INFECTOLOGÍA 20:00 HORAS: A la exploración física con edema de parpado superior e inferior de ojo izquierdo y dolor abdominal intenso, difuso sin tolerar la palpación.

FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

137 min 29 min 136/85 mmHg 38 °C Flash 100%

07.10.17 ONCOLOGÍA 5:30 HORAS: Cursó con deterioro del estado general, así como fiebre de alto grado, se administraron dos cargas con solución Hartman, sin mejoría clínica, inició tratamiento aminérigico con norepinefrina, la cual se incrementó hasta 0.4 mcg/Kg/min, con la necesidad de agregar adrenalina. Ameritó nuevamente intubación orotraqueal para apoyo hemodinámico. INFECTOLOGÍA: Se interconsultó nuevamente por presentar fiebre de 39.3°C. Se encontró paciente con palidez generalizada, ojo izquierdo con aumento de volumen, dificultando apertura, narinas con restos hemáticos secos, tórax con movimientos respiratorios aumentados, taquicardia, abdomen distendido, no depresible, sin peristalsis, doloroso a la palpación, llenado capilar de 4 segundos. Se sospechó foco abdominal, sin embargo, por ruta crítica se decidió iniciar anfotericina B de complejos lipídicos 5 mg/Kg/día. Se solicitó estudio de imagen para descarte de apendicitis o colecciones. UTIP: El paciente presentó deterioro hemodinámico desde las 05:00 horas, con taquicardia, hipotensión y cifras tensionales con diferenciales amplios, llenado capilar < 2 segundos, pulsos saltones, anuria, acidosis metabólica (HCO3 7), incremento del lactato de 1.5 a 11.4 mmol/L, abdomen distendido, tenso y doloroso a la palpación. Paciente en estado crítico, se sospechó perforación intestinal y síndrome compartimental abdominal. Sin espacio físico en unidad de Terapia Intensiva, se sugirió monitorización estrecha, evitar la sobrecarga hídrica, manejo aminérgico dinámico, estudios de imagen abdominal al permitirlo las condiciones del paciente, control de perímetro y presión abdominal, cifras de tensión arterial y valoración por cirugía. CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Paciente muy grave, no se encontró en condiciones clínicas, ni indicación para manejo quirúrgico.

FC TA Temperatura Llenado Capilar

186 min 92/41 mmHg 37.8°C Flash

Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato

Arterial 7.00 140 mmHg 27 mmHg 6 mmol/L 11.4 mmol/L

09:00 HORAS: Presentó evento de bradicardia sin pulsos, se iniciaron maniobras de reanimación avanzada. Se dieron 10 ciclos de reanimación con administración de 5 dosis de adrenalina, 1 dosis de bicarbonato de sodio y 1 dosis de gluconato de calcio, sin revertir estado de paro, pupilas midriáticas de 6 mm, sin respuesta a la luz, con trazo de asistolia. Hora de defunción: 09:22 horas.

Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Neu Totales Plaquetas

8.3 g/dL 25.6% 200 mm3

15.6% 68.8% 30mm3

15,000 mm3

Na K Cl Ca P Mg AU BUN Cr Glucosa

134 mmol/L

4.5 mmol/L

102 mmol/L

8.4 mg/dL

4.6 mg/dL

2.0 mg/dL

1.9 mg/dL

13.8 mg/dL

0.72 mg/dL

258 mg/dL


05.02.14


09.02.14


13 Y 19.02.14


27.02.14


26.03.14


04.09.14


16.02.15


26.11.16


31.07.17


17.09.17


01.10.17


02.10.17


07.10.17

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