Sesión General

Residentes de Cirugía GeneralHospital Ángeles del Pedregal

Sexo: Masculino.Edad: 24 años.

Es trasladado al servicio de urgencias vía terrestre por ambulancia.

Los paramédicos refieren haberlo encontrado en casa habitación, inconsciente, con herida por arma blanca en cara anterior de hemitórax izquierdo.

Con los siguientes signos vitales:

- TA: 80/50 mmHg. - FC: 48 lpm. - FR: 7 rpm. - Escala de Glasgow: 3 puntos.

Apoyo ventilatorio con cánula orofaríngea y ambú.

Se canalizó en ambulancia con solución Hartmann, no se especifica volumen infundido.

Hora aproximada de la lesión: 14:30 hr.Hora de inicio de atención por paramédicos: 15:00

hr.Hora de ingreso al servicio de urgencias: 15:30 hr.

Ingresa al servicio de urgencias con los siguientes signos vitales:

- TA: 119/92 mmHg - FC: 119 lpm. - FR: 28 rpm. - Escala de Glasgow: 3 puntos.

Se asegura vía aérea mediante intubación orotraqueal, utilizando tubo 8 Fr.

Se colocan 2 vías periféricas en venas yugulares externas calibre 18 Fr.

Paciente de edad aparente igual a la cronológica.

Inconsciente. Escala de Glasgow de 3 puntos.

Cráneo sin alteraciones, mucosa oral mal hidratada, palidez de tegumentos.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos palpables, sin ingurgitación yugular.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Tórax: Presenta herida única por objeto punzo cortante, penetrante en cara anterior del tórax de 4 cm longitud, bordes regulares, en línea axilar anterior izquierda y quinto espacio intercostal, infra areolar, con sangrado activo pulsátil.

Murmullo vesicular disminuido y matidez a la percusión en hemitórax izquierdo.

Ruidos cardíacos velados.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Abdomen: Blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente.

Miembros pélvicos y torácicos sin deformidades, pulsos periféricos filiformes en las cuatro extremidades.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Gasometría arterial: - Hb 2.6mg/dl, pH 6.71, Ácido Láctico 15, HCO3 : 5.8, EB: -25.3, pCO2 48.

Telemetría : - Bradicardia sinusal extrema, hipotensión.

Se realizan maniobras de reanimación cardiovascular avanzada con protocolo establecido

- Obteniendo pulsos centrales con complejos estrechos.

- Presenta fibrilación ventricular por lo que se desfibrila con 200 joules, con salida a actividad eléctrica sin pulso.

Se continúa con maniobras de Reanimación avanzada.

Se coloca sonda pleural izquierda obteniendo un drenaje de 1500 ml de características hemáticas.

Se realiza toracotomía anterolateral izquierda, con los siguientes hallazgos:

- Dos perforaciones de ventrículo izquierdo, las cuales se suturan con polipropileno 2-0 con parches de teflón con puntos simples tipo colchonero.

Durante el proceso de reanimación se transfundieron un total de 14000 ml de soluciones cristaloides y coloides, 3000 ml de paquetes globulares, 1500 ml de plasma fresco.

Una vez descartada lesión de vía aérea y digestiva, se usó un recuperador celular para autotransfusión: recuperando 1200 ml e infundiendo 740 ml.

La condición postquirúrgica inmediata: - TA : 100/60 mmHg. - FC: 120 lpm. - ACMV: VC 350, FR 14 rpm, PEEP 7,

perfil flujo descendente, sensibilidad 3. - Sat O2: 94% Hemorragia controladaSe decide traslado a otra unidad

hospitalaria a voluntad de los familiares.

TRAUMA CARDIACO, TORACOTOMIA EN EL DEPARTAMENTO

DE URGENCIAS

Historia1874 Schiff - introdujo el concepto de “masaje

cardiaco abierto”.

1897 Rehn - reportó la primera cardiorrafia exitosa.

1906 Spangaro – describió la toracotomía antero lateral izquierda.

Evidence-Base Surgery 2003; 1: 11-21.

1907 Duval - describió la esternotomía media.

1956 Zolls – “desfibrilación externa”.

1966 Beall – “técnica de toracotomía (TDU) en el departamento de urgencias”.

Historia

Evidence-Base Surgery 2003; 1: 11-21.

Historia

1967 Mattox – protocoliza la Toracotomía en el Departamento de Urgencias.

Evidence-Base Surgery 2003; 1: 11-21.

• Las lesiones torácicas son la causa de muerte en un 20- 25 % y tienen relación con la muerte de otros pacientes en un 25 a 50%.

• La creciente prevalencia de las lesiones penetrantes en tórax y la mejora en su manejo pre hospitalario y peri operatorio han resultado en un incremento de número de sobrevivientes.

Evidence-Base Surgery 2003; 1: 11-21.

“La violencia es una de las principales causas de muerte en todo el mundo para la población de 15 a 44 años de edad" [Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud, 2002].

ABC

Pélvicas

Columna

RX

USG FAST

Control de hemorragia externa realizando presión

directa

Resucitación(Solución salina)

Dos accesos periféricos. Catéteres

cortos y anchos-Línea central si es

necesario

Laboratorios / tipar y cruzar

Accesos venosos

-Protección cervical-Aporte de oxigeno a alto flujo

Protección de la vía aérea

Paciente en choque

TóraxTrauma, 2000, Mattox KL. Ed Mc Graw- Hill. The injure heart. Initial assessment of suspected penetrating cardiac injuries.

Inestable

Pericardiocentesis o ventana pericárdica

Estable

Ecocardiografia

Quirófano, esternotomía o toracotomía y

reparación de lesiónVentana pericardica

PositivoNegativo

Monitoreo y revaloración

Negativo No Concluyente Positivo

Evaluación y estabilización

Trauma, 2000, Mattox KL. Ed Mc Graw- Hill. The injure heart. Initial assessment of suspected penetrating cardiac injuries.

Objetivos (TDU)

Resucitación de paciente con herida penetrante de tórax.

Evacuación de tamponade cardíaco.

Control de hemorragia.

Evidence-Base Surgery 2003; 1: 11-21.

Masaje cardíaco abierto.

Pinzamiento del hilio pulmonar y de la aorta descendente torácica.

Evidence-Base Surgery 2003; 1: 11-21.

Objetivos (TDU)

Indicaciones para toracotomíaTrauma penetrante en tórax.

Taponamiento cardíaco.

Deterioro agudo hemodinámica/ paro cardíaco en la sala de trauma.

Lesiones vasculares en tórax.World Journal of Emergency Surgery 2006; 1: 1-13

J Am Coll Surg 2004 : 1-4

Indicaciones para toracotomíaEvidencia endoscópica o radiológica de lesión de

tráquea o bronquios.

Evidencia de lesión penetrante en mediastino.

Exclusión hepática.

Diagnóstica. World Jornal of Emergency Surgery 2006; 1: 1-13

J Am Coll Surg 2004 : 1-4

RecomendacionesNo deben ser realizadas en pacientes en paro

cardiorespiratorio secundario a trauma contuso.

Este procedimiento debe ser limitado a aquellos que llegan con signos vitales al centro de trauma.

“Respuesta pupilar, ventilación espontánea, presencia de pulsos carotídeos, tensión arterial palpable o medible, movimientos de extremidades y actividad cardíaca”. J Am Coll Surg 2001: 3:303-307.

Recomendaciones

Como diagnóstico para diferenciar lesiones torácicas no cardíacas contra lesiones cardíacas propias.

J Am Coll Surg 2001: 3:303-307.

Recomendaciones En este procedimiento debe realizarse una

juiciosa selección de los pacientes pues puede ser usado como un abordaje para reparar lesiones vasculares abdominales.

J Am Coll Surg 2001: 3:303-307.

¡GRACIAS!