Tratamiento del Shock en pediatría

Fernando Ayllón

“…“…los microorganismos, que los microorganismos, que parecieran estar ahí para atacarnos, parecieran estar ahí para atacarnos, se transforman más en observadores se transforman más en observadores de lo que pasa , siendo nuestra de lo que pasa , siendo nuestra respuesta a su presencia lo que respuesta a su presencia lo que produce la enfermedad. Nuestro produce la enfermedad. Nuestro arsenal para destruir a los arsenal para destruir a los microorganismos es tan potente que microorganismos es tan potente que es mas peligroso para nosotros que es mas peligroso para nosotros que para los invasores…”para los invasores…”

Definición

• Insuficiencia generalizada de la perfusión tisular e incapacidad del sist cardiovasc para satisfacer

las demandas metabólicas celulares

• Flujo sanguíneo inadecuado Hipovolemia

• AbsolutaAbsoluta

• RelativaRelativa

Manejo de la sepsis severa y del Manejo de la sepsis severa y del shock séptico shock séptico

Surviving Sepsis Campaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008

Metas

A – Mantener VA permeable

B – Mantener circulación

C – Mantener FC normal

Puntos finales

A – RC < 2 seg

B – PP normales

C – Adecuada T

D – RD > de 1 ml/kg/h

E – Estado metal normal

F – Sat O2 > del 95%

(Nivel III)(Nivel III)

Primera hora de Primera hora de resucitaciónresucitación

Metas

A – Mantener VA permeable

B – Mantener circulación

C – Mantener FC normal

Puntos finales

A – RC < 2 seg

B – PP normales

C – Adecuada T

D – RD > de 1 ml/kg/h

E – Estado metal normal

F – Sat O2 > del 95%

(Nivel III)(Nivel III)

Primera hora de Primera hora de resucitaciónresucitación

ATB y eliminar Foco Séptico

Edad Probable Microorganis

mo

ATB recomendado

OBS.

Neonato

Enterobacterias, Strepto grupo B, Enterococ, Listeria M.

Ampicilina + Gentamicina SI POSEE VÍA CTRAL. + VANCO Ó SOSP. ENTEROC. NECROT. +METRO Ó + CLINDA

< 3 mesesN. Meningitidis,

Neumococ, H. Influenzae, Listeria, Enterobacterias

Ampicilina + Ceftriaxone + VANCO

3 meses a 5 anosN. Meningitidis, H.

Influenzae, Neumococo, Estafilococo

Ceftriaxone + METRO

> 5 anosN. Meningitidis,

Neumococo, Estafilcoco, Strepto.

Ceftriaxone + CLINDA

Inmunosuprimido Gram – Ceftazidime + Amikacina  

Neutropenicos Estafilococo + Vancomicina  

TERAPIA ATB INICIAL

American College of Chest Physicians – Society of Critical Care Medicine. Revisión 2006. Guías 2008.

Recomendación Grado E

FOCO Probable MicroorganismoCATETER ESTAF A / ESTAF EP. / KLEBSIELLA / SERRATIA

/ PSEUDOMONA / ENTEROCOCO

LIQUIDOS ADMINISTRADOS KLEBSIELLA / SERRATIA / PSEUDOMONA

NUTRICIÓN PARENTERAL ESTAF A / ESTAF EP. / CANDIDA

VIA RESPIRATORIA ESTAF A / KLEBSIELLA / SERRATIA / PSEUDOMONA / PROTEUS / E. COLI /

NEUMOCOCO

VIA URINARIA KLEBSIELLA / SERRATIA / PSEUDOMONA / CANDIDA

PERITONEO E.COLI / KLEBSIELLA / ENTEROBACTER

CUTANEO ESTAF A / ESTAF EP. / KLEBSIELLA / SERRATIA / PSEUDOMONA / ESTREPTO A

American College of Chest Physicians – Society of Critical Care Medicine. Revisión 2006. Guías 2008. American College of Chest Physicians – Society of Critical Care Medicine. Revisión 2006. Guías 2008.

SEPSIS NOSOCOMIAL SEGÚN PUERTA DE ENTRADA

Metas Normalizar sensorio

FC normal para la edad

Pulsos perif y centralesT°C corporal y extremidades

Relleno capilar <2 seg

RD >1

PPT adec

Sat vcs >70%

Láctico <2mmol/lt

AG<16

(↓FC/TAS↑)

Algoritmo

Algoritmo

Minuto 0

Metas

A – Mantener VA permeable

B – Mantener circulación

C – Mantener FC normal

Puntos finales

A – RC < 2 seg

B – PP normales

C – Adecuada T

D – RD > de 1 ml/kg/h

E – Estado metal normal

F – Sat O2 > del 95%

(Nivel III)(Nivel III)

Primera hora de Primera hora de resucitaciónresucitación

Vía aérea y Ventilación

Vía aérea y respiración (nivel III)

Accesos Vasculares

2 accesos vasculares periféricos en 3 minCatéteres cortos del mayor calibre posible2 accesos vasculares periféricos en 3 minCatéteres cortos del mayor calibre posible

Si No

Si No

Intraósea Vía Central

2 accesos vasculares periféricos en 3 minCatéteres cortos del mayor calibre posible2 accesos vasculares periféricos en 3 minCatéteres cortos del mayor calibre posible

ReintentarPeriféricaReintentarPeriférica

< 6 años

FemoralYugular InternaSubclavia

FemoralYugular InternaSubclavia

Lograr estabilidad hemodinámica (mantener VM)

Solución a Infundir

Cristaloides

Coloides

Velocidad de Infunsión

Solución Salina IsotónicaSolución Ringer LactatoSolución Salina IsotónicaSolución Ringer Lactato

GelatinasAlbúmina 5%GelatinasAlbúmina 5%

• Iniciar con 20 ml/kg/en 10 min. (cristaloides)• Repetir hasta 3 expansiones• Si no hay mejoría, considerar coloides

• Iniciar con 20 ml/kg/en 10 min. (cristaloides)• Repetir hasta 3 expansiones• Si no hay mejoría, considerar coloides

Recomendación: Grado C

Fluidos

Min 15

Shock refractario a fluidos

Inicio de inotrópicosSe requiere una 2da vía venosa preferiblemente

central (PVC, Sat vcs)No demorar inotrópicos por no lograr vía central

Objetivo PVC 8-12mmHg

Uso de inotrópicos

• Diferentes tipos de Shock

Shock resistente a catecolaminas

1ra Hora

Terapia con Hidrocortisona (Nivel II)

Hidrocortisona(1mg/kg/dosis) (60 mg /m2)•Este estudio ha demostrado un aumento rápido de la presión sanguínea en el plazo de 2 horas de la primera dosis de Hidrocortisona seguida por una mejora sostenida en el estado cardiovascular y la emisión de orina.

* Un estudio Multicentrico no encontró dif en la mortalidad de pacientes con S.S, sin embargo demostró que l S.S fue rápidamente revertido una ves iniciado el tto con corticoide.

Cardiovascular Effects of Hydrocortisone in Preterm Infants With Pressor-Resistant Hypotension.Istvan Seri, Rosemarie Tan and Jaquelyn Evans

Pediatrics 2001;107;1070-1074

2da hora

Sat vcs >70%GC 3,3-6l/min/m2

Catéteres para medic de GCRevalorar precarga (PVC) y necesidad de volumen

Evaluar requerim TGR

Shock persistente refractario a catecolaminas

Medio interno

Shock refractario

ECMO

Hemofiltración

Gracias