Shock Septico UChile

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introdUcción

Lasepsisseverayelshocksépticosonpatologíasde incidencia creciente en el mundo. Anual-

menteenUSAmuerenmásde200.000personasporsepsissevera, lasmismasquefallecenporin-fartoagudodemiocardio,siendoestaúltimaen-tidad mucho más frecuente(1,2,3). La mortalidad

asociadaalasepsisseveraesdealmenosun20%,pudiendoelevarsehastaun80%enformasseverasdeshockséptico(SS).Pocaspatologíasseasocianaunamortalidadtaninaceptablementeelevada.Unestudio multicéntrico chileno, recientemente pu-blicado,encontróunaprevalenciadesepsisseveraenpacientescríticosdeun40%,conunamortali-dadasociadadeun27%(4).

Rev Hosp Clín Univ Chile 2008; 19: 127 - 41

ReanimaciónprotocolizadadelshocksépticoCarlosRomeroP.,RodrigoCornejoR.,EduardoTobarA.,RicardoGálvezA.,OsvaldoLlanosV.,JoséCastroO.

Unidad de Pacientes Críticos, HCUCh.

Severe sepsis and septic shock are pathologies with an increasing incidence in the world. Annually, in the USA 200.000 people die because of severe sepsis, the same number that die because of a myocardial infarction, being this last disease much more common. In Chile, a multicentric study found a 40% of prevalence of severe sepsis in critically ill patients, with a mortality of 27%. In this scenario, it becomes of great importance the appropriate and integral management of this condition, by means of an early diagnosis and the implementation of an aggressive protocolized resuscitation, guided by clear goals. During the first stage of the resuscitation cristalloids and/ or colloids can be used, in order to expand the intravascular space, searching for CVP around 8 to 12 mmHg. In case of hypotension refractory to the administration of fluids, it is recommended to start with increasing doses of norepinephrin until a MAP of 65 - 75 mmHg is achieved. The intensity of the septic shock can be stratified according to the requirements of norepinephrine. It is of great importance to obtain blood cultures of the patients and to start with empiric antibiotic therapy as soon as possible. The initial metabolic goal must be the normalization of the central venous oxygen saturation. The implementation of the resuscitation bundle during the first six hours, since the diagnose of severe sepsis is done, increases the chances of surviving. Protocols of sedation and analgesia, and the use of protective mechanical ventilation is highly recommended. The use of hydrocortisone and human recombinant protein C in selected patients, may have a beneficial result in the outcome. Vasopressin, terlipressin and high-volume hemofiltration can be used as rescue measures for the most severe patients.

SUMMARY

Revista Hospital Clínico Universidad de Chile128

La sepsis severa y el shock séptico son sin lugara dudas entidades catastróficas y constituyen unverdadero problema de salud pública, tanto porlasvidasquecobrananualmente,comoporlosre-cursosque sedestinanpara su atención.Enesteescenario,tomatrascendentalrelevanciasumane-jooportuno e integral,medianteundiagnósticoprecoz y la implementación de una reanimaciónagresivaguiadapormetasclaras.Elenfrentamien-toprotocolizadodeestacondiciónpuedegenerarunmejoramientosignificativoenlasposibilidadesde supervivencia de estos pacientes y es promo-vido por la Campaña Sobreviviendo a la Sepsiso Surviving Sepsis Campaign (5). Un protocolo dereanimaciónno tiene comofinalidad reemplazarel juicio clínico, ni limitar la capacidaddedeci-sión de los médicos. Su objetivo es estandarizarelcuidadodelospacientes,peroalavezpermitirunmanejo individualizado(6,7).Esporelloqueacontinuación,másqueuna revisiónbibliográficaexhaustiva,loqueintentaremoshaceresdescribirunabordajeoperativoyprotocolizadodelareani-macióninicialyavanzadadepacientesconshockséptico.Paratenerunavisiónmásampliaacercadelaevolucióndelasepsisenlasúltimasdécadas,yparalograrunamejorcomprensióndesufisiopa-tología,losmecanismosdeaccióndelasdiferentesdrogas vasoactivas y el rolde lasnuevas terapiasfarmacológicas,sesugierealoslectoresremitirseatrabajosespecíficosquehansidopublicadosenlosúltimosaños(1,8-10).

deFiniciones

En 1991, American College of Chest Physiciansy Society of Critical Care Medicine(11), llevaronacabounareunióndeconsenso,conlafinalidaddeunificarcriteriosenrelacióna laterminologíaempleadaparadesignaralasepsisysuscomplica-ciones.Enelaño2003,InternacionalSepsisDe-finitionsConferencepublicóunaversiónrevisadadelasdefinicionesoriginales,sinintroducirmodi-ficacionessustantivasenlasmismas(12).

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: habitualmenteabreviadocomoSIRSporsussiglaseninglés,correspondealarespuestainflamatoriasistémicafrenteadiferentesinjuriasinfecciosasono infecciosas. Desde un punto de vista clínico,para diagnosticar un SIRS se deben cumplir almenos2delossiguientescriterios:

• Temperatura>38ºCo<36ºC.

• Frecuenciacardiaca>90latidosporminuto.

• Taquipnea > 20 respiraciones por minuto oPaCO

2<32mmHg.

• Leucocitosis>12.000cel/mm3oleucopenia<4.000cel/mm3omásde10%deformasinma-duras.

Sepsis: expresalarespuestainflamatoriasistémicaprovocada por una infección, independiente deltipodegermen(bacteria,virus,hongooparásito),odesiésteseencuentraonoenlasangre.

Sepsis severa: sepsisasociadaadisfuncióndeór-ganos, hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria yalteracionesdelestadomental)ohipotensiónquerevierteconlaadministracióndefluidos.

Shock séptico: shockasociadoasepsisseveracomosu expresión más grave. Operativamente requierelapresenciadeunSIRSdeorigen infecciosomáscriteriosdehipoperfusiónehipotensiónpersisten-te(presiónarterialsistólica<90mmHgopresiónarterialmedia (PAM)<70mmHg,ocaída>40mmHgdelapresiónarterialsistólicadesdelabasal)quenorevierteconlaadministracióndefluidos(2Ldecristaloidesen1hora)yporlotanto,requiereelempleodedrogasvasopresorasparasucorrección.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS):correspondealaalteracióndelafuncióndealmenosdosórganososistemasenunpacienteconunapatologíaaguda,dondelahomeostasisyanopuedesermantenidasinalgunaintervención.

www.redclinica.cl 129

estratiFicación

Losdosvasopresoresdeprimeralíneaenelma-nejodelSSson ladopaminay lanoradrenalina(NA)(5). Ambos agentes tienen sus fortalezas ydebilidades, así como defensores y detractores.Actualmente se encuentra enmarcha el estudioSOAP II, cuyo objetivo es establecer la eficaciay seguridad de dopamina versus noradrenalinacomovasopresorinicialenelmanejodelshock.NuestrogrupoempleaNAcomovasopresorini-cial exclusivo, con la finalidad de estratificar laintensidaddelSS,yprotocolizarlaaplicacióndelasdiferentesmedidasdesoporte.

Hernándezycolaboradores(13),estudiaronunapo-blacióndepacientesconSSyencontraronquelosrequerimientosdenoradrenalinapodían identifi-carenfermosconaltoriesgodefallecer.Enbaseaesta información,procedieronaestratificar la in-tensidaddelSScomosigue:

Shock séptico leve:requerimientomáximodeNA≤ 0,10µg/kg/min luegodeuna adecuada reani-mación(5%mortalidad).

Shock séptico moderado: requerimientomáximodeNAentre0,11y0,29µg/kg/min(22%morta-lidad).

Shock séptico severo: requerimiento máximo denoradrenalina≥0,3µg/kg/min(73%mortalidad).

monitoriZación

Los objetivos de la monitorización sistémica enunpacientecríticoconsistenenladetecciónpre-cozdealteracionesfisiológicasmayores,preven-cióndesurecurrenciayoptimizacióndelasma-niobras terapéuticas en forma individualizada ydinámica.Laevaluaciónclínicadelpacientedebesercontinua.

Hemodinamia

Presión arterial invasiva:todopacienteenshockséptico debe disponer de una línea arterial paramonitoreocontinuodelapresiónarterialytomade muestra para gases y química sanguínea. Nosedebenempleardispositivosnoinvasivosporsermenosfidedignoseimpedirunaevaluacióncons-tante.

Presión venosa central: la instalación de un ca-téter venoso central es obligatoria en pacientescon inestabilidad hemodinámica. El mismo nospermitirálaadministracióndedrogasvasoactivasy la evaluaciónaproximadadel estadode lapre-carga,mediantelamedicióndelapresiónvenosacentral (PVC). Adicionalmente, nos servirá paradeterminarlasaturaciónvenosacentraldeoxígeno(SvcO

2).

Débito cardíaco: la instalación de un catéter dearteria pulmonar (CAP) nos permitirá obteneruna valoración más completa del perfil hemodi-námicoenunmomentodeterminado(índicecar-díaco,presióndeoclusióndelaarteriapulmonar,resistenciasvasculares,presionesenlaarteriapul-monar,entreotrasvariables)ymonitorizarelim-pactodenuestrasintervenciones.Adicionalmente,nosserviráparaladeterminacióndelasaturaciónvenosamixtadeoxígeno(SvmO

2).Noestádentro

delosobjetivosdeestaprotocolización,profundi-zar sobreaspectoscontroversialesdelCAP(14).SesugierelainstalacióndeunCAPenlospacientesque a pesar de una adecuada volemización, per-sistancontrastornosdelaperfusióntisularoconrequerimientosdeNA>0,2µg/kg/min.

perfusión e inflamación

Lactato arterial:ellactatoarterial(LA)esunele-mentoimprescindibleparalaevaluacióninicialyseguimientoenlafasedereanimación,yaquenos


brinda información sobre lamagnituddel insul-toysu impactosobre laperfusiónsistémica.Sinembargo, es importante recordar que durante lasepsisel incrementodel lactatonoesocasionadoexclusivamenteporhipoperfusión.Aúnconestasconsideraciones,elincrementodellactatoarterialpuede indicarnosen forma indirecta lapresenciade disoxia tisular por un desacoplamiento entrelaentregay/oconsumodeoxígeno.Sumediciónseriadapermiteevaluarlatendenciaevolutivadelpacienteconlaterapiaimplementada.Sedebemo-nitorizaralmenoscada6horasdurantelafasedereanimación.Elincrementoprogresivodellactatoesunindicadordemalaevolución.Porelcontrario,unareduccióndellactatoarterial≥10%seasociaaunamayorposibilidaddesupervivencia(15).

Saturación venosa central o mixta: esun instru-mentovaliosoenlaevaluaciónsistémicadelaper-fusióntisularymuestracambiossignificativosmásprecozmentequeelLA.Esteparámetrometabóliconosda informacióndelbalanceentre laentregayconsumodeoxígenoenelorganismo.Sinosedis-ponedemedicióncontinuadeSvcO

2,sedebemo-

nitorizaralmenoscada6horasdurantelafasedereanimación.LaSvmO

2seobtienedesangretoma-

dadelpuertodistaldelCAPomediantemonitoreocontinuoporespectrofotometría.Laadecuadaco-rreccióndeesteparámetro(SvcO

2≥70%)durante

lasprimeras6horasdereanimaciónhademostradoreducirlamortalidad(16).

Tonometría gástrica:esunatécnicaquepermiteevaluarlaperfusiónregionalaniveldelterritorioesplácnico.Atravésdeunasondaespecialsemo-nitoriza elpHy laPCO

2de lamucosagástrica:

esteúltimoparámetroparecesermássensiblealahipoperfusión.EnlaactualidadelparámetromásevaluadoeseldeltaCO

2,queesladiferenciaen-

treelCO2de lamucosagástricay lapresiónar-

terialdeCO2(PaCO

2).Normalmenteexisteuna

diferenciadeaproximadamente8mmHg,peroencasosdereduccióndelflujosanguíneodelamu-

cosagástrica,seproduceunaacumulacióndeCO2

incrementándoseladiferencia.UndeltaCO2>20

mmHgesindicativodehipoperfusiónesplácnica.Laisquemiaesplácnicahasidoasociadaconelde-sarrollodedisfunciónorgánicamúltiple.Éstenoesunmétododeusorutinario;sinembargo,po-dríatenerunrolenlaevaluacióndepacientesconhipoperfusiónoculta(LAySvcO

2normalizados,

perocondeltaCO2>20mmHg).

Monitoreo funcional:lasimágenesobtenidasconelSDF(desussiglaseningléssidestream dark-field imaging),permitenunaevaluacióndirectade lasperturbacionesde lamicrocirculaciónanivel su-blingual[imágenesentiemporealen:www.sdfi-maging.net(17)].Entérminossencillosconsisteenlaemisióndeunaseñallumínicaenunalongituddeondaqueesabsorbidapor lahemoglobinadelosglóbulosrojos,locualpermitesuvisualizacióncomocélulasobscurasquefluyenporlamicrocir-culación.Proporcionainformaciónquenopuedeserobtenidaporningúnotrosistemademonitoreoactual.Sehaobservadoquelospacientesqueme-joranprecozmentesupatrónmicrocirculatoriotie-nenunamayorposibilidaddesupervivencia(18,19).

Proteína C reactiva (PCR): es una proteína defaseagudaqueseelevaenSIRSdecualquieretio-logía.Sumonitoreoesútilparaestablecerelgradoderespuestainflamatoriayevaluarsutendenciaeneltiempoenrelaciónalasintervencionesefectua-das.Puedeaportarinformaciónsobrelaaparicióndesobreinfeccionesbacterianas.Lorecomendableesrealizarunadeterminaciónal ingresoyposte-riormentecada24a48horassegúnlaevoluciónclínica.

Procalcitonina (PCT): la PCT es un péptidoprecursorde lahormonacalcitonina.Losnivelesplasmáticosdeestepéptidoseincrementansigni-ficativamente en relación a la presencia de SIRSinfecciosoynoinfeccioso.AunquelaPCTnoesunmarcadorespecíficodeinfecciónbacteriana(20),


elempleoconjuntodePCRyPCTpodríaayudara establecer la presencia de infección o sobrein-fecciónencasoscomplejos.AlgunosautoreshanencontradoquelosnivelesincrementadosdePCTpuedenidentificarenfermosconaltoriesgodefa-llecer(21).

Glicemia:lahiperglicemiapuedeejercerunefectoproinflamatorio en los pacientes críticos (actual-mentenoseconsideraunprocesoadaptativo,sinounfenómenonocivo)porellounavezalcanzadalaestabililidadhemodinámica, se debemonitorizarelniveldeglicemia,conlafinalidaddemantenernivelesinferioresa150mg/dLmediantelaadmi-nistraciónprotocolizadadeinsulinacristalina(5).

reanimación inicial

Elobjetivodelareanimaciónesrestaurarlaperfu-sióntisularynormalizarelmetabolismocelular.

Reanimación pre-UCI: sesugiereeducaralequi-pode los serviciosdeurgencia, intermediosyderecuperación postanestésica sobre el diagnósticodesepsissevera,sobrelanecesidaddeefectuarunaevaluaciónprecozyobligatoriadeloscriteriosdeperfusiónenloscasosdesospechaysobrelainsti-tucióndeterapiasdereanimaciónprecoz.Resultaimperativo establecer una estrecha coordinaciónentrelosserviciosparatrasladarenformaexpeditaa estospacientesdada suelevadamortalidad.Laeducaciónyeltrabajoenequiposonfundamenta-lesparalograrunareduccióndelamortalidad.

Bundle de reanimación: Surviving Sepsis Campinghadesarrolladoun bundleopaquetedemedidasparalareanimacióninicialdepacientesconsepsissevera.Enelpaqueteestánincluidastodaslasin-tervencionesytratamientosquedeberecibirobli-gatoriamenteunpacientedurante lasprimeras6horasdeingresoaunServiciodeUrgencia.Segúnla organización de cada centro asistencial estasmedidasseimplementaránenlaUrgenciaoenla

UnidaddePacientesCríticos.Indistintamente,lorelevanteesqueestasmedidasseanaplicadasensutotalidaddurantelasprimeras6horasdediagnos-ticadalasepsissevera.Laimplementacióndeestebundle hademostradomejorarlasupervivenciadelos pacientes con sepsis severa(22,23). Sus compo-nentessedetallanacontinuación:

1. Medirlactatoarterial.

2. Tomarhemocultivosantesde iniciar laadmi-nistracióndeantibióticos.

3. Administrar antibióticos de amplio espectrodentro de las primeras 3 horas de ingreso alServiciodeUrgenciaodentrode1horadein-gresoalaUnidaddePacientesCríticos,cuandonovienedesdelaUrgencia(24).Adicionalmente,sedebenrealizartodoslosesfuerzosnecesarios(clínica, laboratorioe imágenes)para identifi-carelfocodelainfecciónyestablecerrápida-mentesielpacienterequerirácirugíaodrenajepercutáneoparacontroldelmismo.

4. Enpresenciadehipotensióny/oLA≥4mmol/L:

a) Administrar2litrosdecristaloide(ocoloideequivalente).

b)Administrarnoradrenalinacuandolahipo-tensiónnorespondaalareanimacióninicialconvolumen,conlafinalidaddemantenerunaPAM65a75mmHg.

5. Silahipotensiónpersisteapesardelaresucita-ciónconvolumen(shockséptico)y/oelLAes≥4mmol/L:

a) ObtengaunamedicióndePVCyasegúresedellevarlasobre8mmHg.

b)BusquellevarlaSvcO2aunvalor≥70%.

sHocK séptico leVe

Enlospacientesconshocksépticosedebenreali-zartodos losesfuerzosnecesariosparagarantizarun adecuado volumen circulante efectivo. Esta


medida nos permitirá obtener una PAM 65-75mmHgymejorarlaperfusióntisular,conlamíni-madosisdeNA.Enpacientesconantecedentesdehipertensiónarterialpuedesernecesariounobjeti-vomayordePAM(5).

Si el paciente se encuentra en ventilación es-pontánea sedebeasegurarunaPVCde8a12mmHg,mediante laadministraciónde f luidos(cristaloidesy/ocoloides)(5).UnareduccióndelaPVC>2mmHgduranteunarespiraciónespon-tánea,puedeayudaraidentificarpacientesqueresponderánaunmayoraportedevolumen(25).Enpacientes sometidos a ventilaciónmecánicasesugiere llegaraunniveldePVCde12a14mmHg. Una variación de la presión de pulso> 10% en el trazo de presión arterial, puedeayudaraidentificarlospacientesenventilaciónmecánica que incrementarán su índice cardia-co(IC)conlaadministracióndef luidos(26).Enestepunto,nosparece importanterecalcarquelarespuestaavolumennoessinónimodenece-sidaddef luidos.Portanto,laadministracióndevolumendebeserevaluadacasoacaso,asícomoenlasdiferentesetapasdelareanimación.

En términos prácticos, para evaluar la perfusióntisularsedebenconsiderardoscriterios:elLAylaSvcO

2oSvmO

2.Porello,despuésdeconseguido

elprimerobjetivo(metahidráulica),estoesPAM65a75mmHgyPVC8a12mmHg,seesperan4horasantesdeevaluarloscriteriosdeperfusión(metametabólica).Enlospacientesenqueape-sardehaberalcanzadounaadecuadaoxigenación,PVC 8 a 12 mmHg y hematocrito de al menos30%, no se ha logrado corregir ambos criterios(LAySvcO

2),seiniciaunapruebacondobutami-

na,conlafinalidaddeincrementarelinotropismoydeestamaneralaentregadeoxígeno.Ladobu-taminaseiniciaaunadosisde2µg/kg/minysetitulahasta10µg/kg/minen6horas,buscandolanormalizacióndeloscriteriosdeperfusión.

Cuandonoesposible alcanzar lasmetasdeper-fusiónenelplazoseñalado,sesugiereinstalarunCAP y optimizar la volemización mediante unacurvadeStarling,asegurandounIC>2,5L/min/m2.Luegodeestosajustes,sereevaluaránloscri-teriosdeperfusión.El débitourinario es unpa-rámetro importante, pero que puede ser erráticoydifícildeevaluarenalgunascircunstancias.Encondicionesidealesseconsideraadecuadoundé-bitourinario≥ 0,5ml/kg/h.Unpaciente se en-cuentrabienreanimadocuandoselograunaPAMentre65y75mmHg,y sehannormalizado susparámetrosdeperfusión:LA<4mmol/LySvcO

2

≥70%oSvmO2≥65%.

sHocK séptico moderado

En aquellos pacientes con alteraciones de laperfusióntisularquerápidamentealcanzanunadosis de NA > 0,2 µg/kg/min, y la requierenpor más de 1 hora, a pesar de una adecuadavolemización,sesugieresusedacióneintubación,y conexión a ventilación mecánica invasiva(si no había sido necesario antes por causarespiratoria).Serecomiendaademáslaevaluaciónclínicaperiódicadelniveldesedaciónyanalgesiamediante escalas objetivas (SAS, RAAS), y eldesarrolloeimplementacióndeprotocolosparasumanejo(5,27).SedebeasegurarlaaplicacióndeunaVMprotectora,mediante laprogramacióndeunvolumencorrientebajo(6-8ml/kgdepesopredicho)que nos permita mantener una presión meseta≤30cmH2OytitularlaPEEPaunnivelqueeviteel colapso alveolar(5,28-30).Es importante enfatizarquelosenfermosconinestabilidadhemodinámicatienen contraindicación formal de ventilación noinvasiva (BIPAP). Adicionalmente, cabe señalarque la protocolización del proceso de destete delaVM,hademostradoimpactarpositivamenteeldesenlacedelospacientescríticos(5).

Unavezqueelpaciente se encuentre enVM, serecomiendalainstalacióndeunCAP.Silapresión


deoclusiónenlaarteriapulmonar(POAP)iniciales>18mmHg,sesugiererealizarunecocardio-grama para detectar problemas específicos comohipokinesia,disfuncionesvalvulares,etc.,quein-fluyanenlainterpretacióndelosresultadosoquepuedan ser corregidas. Una forma prudente deevaluarlarespuestaalaportedevolumenenestasituación,mientrasserealizaunecocardiogramaocuandonosedispongadelmismo,consisteenlamaniobradeelevacióndelasextremidadesinferio-resa45°(31).

Porotraparte,cuandolaPOAPiniciales<18mmHg,serecomiendaefectuarunacargadevolumenregladamediantebolosde500mldecristaloideo250mldecoloide,administradoscada15-30minutoshastaqueelICnosubamásde10%entremediciones(curvadeStarling).

Sidespuésde efectuada la curvadeStarling, laPAMsigue<65mmHg,seseguiráincrementan-doladosisdeNA.UnaveznormalizadalaPAM(65-75 mmHg), se recomienda esperar 4 horasantesdevolveraevaluarLAySvmO

2.Encaso

de que los trastornos de la perfusión persistan,se sugiere iniciar dobutamina a 2 µg/kg/min ytitularhasta10µg/kg/minen6horasbuscandolanormalizacióndeloscriteriosdeperfusión.Enalgunoscasosseleccionadospuedesernecesarioelempleodemilrinona,comodrogainicialoanteelfracasodedobutamina.Lamilrinonaseiniciaa 0,2 µg/kg/min y se incrementa la dosis hasta0,7µg/kg/minen6horassegúnloscriteriosdeperfusión.

Si los criterios de perfusión no se recuperan enese plazo, se recomienda realizar un ecocardio-grama,connuevosajustesdeterapiadeacuerdoa los resultados obtenidos. Adicionalmente, sesugiere fuertemente el monitoreo de la presiónintraabdominal (PIA), ya que más de la mitadde los enfermos en shock séptico pueden desa-rrollarhipertensiónintraabdominal,afectandola

interpretacióndelosparámetroshemodinámicosy los resultados esperadosde la reanimación(32).Por otra parte, nos parece importante enfatizarqueladopaminacarecedeefectonefroprotector,porendesedesaconseja formalmentesuempleoconestafinalidad(5,33,34).

reanimación aVanZada en sHocK séptico seVero

Los pacientes que desarrollan un SS severo(NA≥0,3µg/kg/min)tienenaltoriesgodefalle-cercomoconsecuenciadelmismo,esporelloqueresultatrascendentalqueestosenfermosseanana-lizadosdetalladamenteporunequipomultidisci-plinariodeespecialistas(intensivista,infectólogo,nefrólogo,cirujano,radiólogointervencional),conla finalidad de optimizar al máximo su manejoglobal.Nospareceimportanterecalcarqueenestesubgrupodeenfermos,pequeñosajustesenelen-frentamiento integral tienen la potencialidad degenerargrandesbeneficios.

Parallevaracabounenfrentamientomásfisiopa-tológico,serecomiendaclasificaralSSseveroen:vasopléjicoohiperdinámico(IC≥3,0L/min/m2)ycondepresiónmiocárdicapredominanteohipo-dinámico(IC<3,0L/min/m2).EncasodeestarfrenteaunSShiperdinámicoserecomiendaconti-nuarincrementandoladosisdeNAhastaalcanzarelobjetivodePAMyacontinuación,evaluarlosparámetrosdeperfusióntisular.

Porotraparte,enloscasosdeSShipodinámicosesugiere un ensayo terapéutico con adrenalina porunlapsode6horas.LaadicióndeadrenalinatienecomoobjetivoalcanzarunIC≥3,0L/min/m2.Laadrenalinasetituladesde0,1hasta0,5µg/kg/min.

Recientemente, el estudio CATS(35) no encontródiferenciasentérminosdeeficaciaoseguridaden-trelaadministracióndeadrenalinaversuslacom-binación nordrenalina/dobutamina en pacientes


conSS.Sinembargo,esimportanteconsiderarqueesteestudionotuvoelpoderestadísticosuficientecomoparaestablecerenformacategóricalasegu-ridaddelaadministracióndeadrenalinacomova-soactivodeprimeralíneaenpacientesconSS.Esporelloqueennuestrogrupolaempleamosconuncriteriomásbien restrictivo (perono tardío),enlospacientesmásgravescondepresiónmiocár-dica y controlando en forma constante la evolu-ciónde losparámetrosdeperfusión.La infusióndeadrenalina,enalgunoscasos,puedeocasionarundeteriorode laperfusiónsistémicaapesardeun mejoramiento en los objetivos hemodinámi-cos(5).Sisedetectaestasituación(evidenciadaporalteracióndelosmarcadoresdeperfusióntisular),sedeberádisminuirprogresivamenteladosisconajustesadicionalesdeNA.

corticoides

El interés por el empleo de corticoides en pa-cientes con shock séptico se remonta a los años70. Inicialmente el planteamiento consistía enadministrar altas dosis de corticoides, en uno odospulsos,conlafinalidaddebloquearlainten-sarespuestainflamatoriayreducirlamortalidaddeestacondición.En1976,Shumerreportóunareduccióndelamortalidadconlaadministraciónde3mg/kgdedexametasonao30mg/kgdeme-tilprednisolonaenpacientesconSS(36).Sinembar-go,susresultadosnuncafueronreproducidosyloscorticoidescayeroneneldescrédito(37,38).Afinalesdeladécadadelos90resurgeelentusiasmoporelempleodecorticoidesenSS,peroconunafunda-mentacióndiferente(39,40).Sedocumentóqueunaproporción importante de pacientes en SS desa-rrollaban un estado de insuficiencia suprarrenalrelativa,esdecir,queaúnconnivelesadecuadosde cortisol circulantes, éstos eran insuficientesparalacondicióndeestrésalaqueseencontrabansometidos(41).Sehanplanteadovariasdefinicionesparasudiagnóstico,enbaseacortisolbasaloalincremento del cortisol plasmático postestimu-

laciónconACTHe inclusomedianteelempleode cortisol libre, pero ninguna ha mostrado sercompletamente confiable. Quizás la definiciónmásdifundidayutilizadahasidolapropuestaporAnnaney colaboradores.Ellos consideraronquesilosenfermosnoincrementabansucortisolplas-máticomásde9µg/dL(deltacortisol),alcabode1horadelaadministraciónde250µgdeACTH,eran no respondedores a la prueba de estimula-ción,yportanto,portadoresdeuninsuficienciasuprarrenalrelativa(42).En2002,Annaneycola-boradores(43)reportaronunamenormortalidadymenosdíasde vasoactivos, enunapoblacióndeenfermosconSS severo,que recibieroncorticoi-desprecozmente (50mgdehidrocortisonacada6 horas por 7 días, sin reducción progresiva deladosis).Estebeneficioseevidenciótantoenlosenfermos no respondedores a estimulación conACTH como en el grupo total, sin encontrarsediferenciasignificativaenlaincidenciadeefectosadversosentrelosdosgrupos(corticoidesvs.pla-cebo).Kehycolaboradores(44),encontraronquelasuspensiónbruscadelaadministracióndecorti-coides,sinreduccióngradualdeladosis,seasocióaunefectoderebotehemodinámicoe inmuno-lógico.RecientementeelestudioCORTICUS(45),evaluóelimpactodelaadministracióndehidro-cortisonaenpacientes conSS (50mgdehidro-cortisonacada6horaspor11días,conreducciónprogresivadeladosis).Elestudiomostróunme-nortiempodeshockenelgrupodeenfermosquerecibió corticoides,peronopudo establecerunadisminuciónenlamortalidad.Losresultadosfue-ronsimilarestantoparalospacientesrespondedo-rescomoparalosnorespondedoresalapruebadeestimulaciónconACTH.Noseevidenciómayorpolineuromiopatíadelpacientecríticoenelgrupoquerecibiócorticoides,perosíexistióunmayornúmerodesobreinfecciones.Ambosestudios(43,45)guardanentresídiferenciassignificativas(tiempodeshockantesdelreclutamiento,gravedaddelospacientes, tiempode tratamiento)yelpoderes-tadísticodelCORTICUSresultómuybajopara


poderestablecerconseguridadlacarenciadebe-neficiodelempleodecorticoidesenSS.

Un artículo de consenso recientemente publica-do(46),sugiereelusodehidrocortisonaenpacientesadultosconSSqueexpresenunapobrerespuestaalaadministracióndefluidosydrogasvasoactivas.Actualmenteserecomiendanoempleareltérmi-noinsuficienciasuprarrenalrelativa,ensulugarseha propuesto usar la denominación insuficienciacorticoesteroidea relacionadaa enfermedades crí-ticas(CIRCI,porsussiglaseninglés).Además,sedesaconsejalautilizacióndelapruebadeestimula-ciónconACTHparaidentificarpacientesconSSquepodríanbeneficiarsedelusodecorticoides(46).

A la esperadeunestudiodemayorenvergaduraquelogreestablecer,conunadecuadopoderdis-criminatorio,lautilidadofutilidaddelempleodecorticoidesenpacientesconSS,sugerimoselusode hidrocortisona en pacientes con SS severo(NA>0,3µg/kg/minpor>1hora)ehipoper-fusiónsistémica(Láctico>2mmol/Ly/oSvcO

2

<70%[SvmO2<65%])dentrodelasprimeras

12horas de iniciado el SS.Esnuestra políticamantener la administración de hidrocortisonapor7días,independientedelosrequerimientosdenoradrenalina,conelsiguienteesquema:

• 50mgcada6horaspor3días,luego

• 50mgcada8horaspor2días,yfinalmente

• 50mgcada12horaspor2díasysuspensión.

proteína c recombinante humana

Larespuestainflamatoriaqueacompañaalasep-sisseveraproduceliberacióndediversascitoquinas(TNF,IL1,IL6)lasquesoncapacesdeactivarlacascadadelacoagulacióneinhibirlafibrinolisis,fomentandounestadoprocoagulante.Adicional-mente, la trombina, que ejerceun rol procoagu-lante,puedetambiénamplificarlarespuestapro-

inflamatoria, perpetuándose el ciclo vicioso quellevafinalmenteaalteracionesdelamicrocircula-ción,MODSymuerte.LasepsisseverapromueveundéficitdeproteínaC(unodelostressistemasanticoagulantesendógenos)yperturbaademássuactivación(laformabiológicamenteactiva).Laad-ministraciónexógenadeproteínaCactivadapo-dríacompensarestaalteraciónporsuacciónanti-trombótica,antiinflamatoriayprofibrinolítica.Enelaño2001,elestudioPROWESS(47)generóunagran conmoción entre la comunidad médica in-ternacional,aldemostrarquelaadministracióndeproteínaCactivadarecombinantehumana(PCA)apacientescríticosconsepsissevera,podíareducirlamortalidad a 28días (24,7%PCAvs. 30,8%placebo,p=0,005).Constituíalaprimerainterven-ciónfarmacológicacapazdemejoreldesenlaceenestegrupodeenfermosyelpotencialresultabaprometedor.Sin embargo, un análisis más detallado del estudioencontróquelospacientesmenosgravesnoeranbe-neficiadosporladrogaeinclusopodíanserdañados.Con estas consideraciones, laFDAaprobó la admi-nistracióndePCAparalospacientesmásgravesconsepsissevera(APACHE≥25),esdecir,aquéllosconaltoriesgodemorir.Posteriormente,variosautoreshanplanteadoserioscuestionamientosentornoalavalidezinternadelestudioPROWESS(48).Adi-cionalmente,laFDAsolicitóunsegundoestudioqueevaluaralaseguridadyefectividaddeladrogaenpacientesmenosgraves.Conestafinalidadsellevó a cabo el estudioADDRESS(49) enpacien-tes con sepsis severa y APACHE II < 25 y bajoriesgodemorir.Elestudiodebióser interrumpi-do anticipadamente por futilidad. El análisis desubgrupos del ADDRESS puso en evidencia al-gunosdatospreocupantes.Lospacientesconunasoladisfuncióndeórganosylosquehabíansidosometidosacirugíareciente(cirugía30díasantesdelenrolamiento),mostrabanunincrementodelamortalidadalsertratadosconPCA(20,7%vs.14,1%,p=0,03).Adicionalmente, el subgrupode enfermos conAPACHE II≥ 25que fue in-cluidoenelADDRESS,nomostróbeneficioen


términosdemortalidad(29,5%PCAvs.24,7%placebo, p = ns), resultado inconsistente con loreportado previamente por el PROWESS. Porotraparte,estudiosdeseguimientosobreelem-pleodePCAenlaprácticaclínicahanmostradounamayorincidenciadecomplicacioneshemorrá-gicasquelasreportadasoriginalmente(50,51).Debi-doaloanteriormenteexpuesto,elempleodePCAenpacientesconSSsiguesiendocontroversial.Almomento se encuentran en marcha dos estudiosfaseIII,quebuscanestablecer laverdaderaefica-ciayseguridaddePCAenpacientesconSS.Alaespera de estos resultados, sugerimos un empleomásbienrestrictivodePCA,limitadoapacientesconcriteriosdeSSseverodeevoluciónfulminanteenlosquesesospecheunavariedadtóxicacomomeningococcemiafulminante,neumoníaneumo-cócicabacterémicagrave, shocktóxicoestreptoc-cócicooporcepasdeE. colimuytoxigénicas,etc.,quieneshabitualmentetienenunaevolucióncatas-trófica.En aquellos casosquenopresenten con-traindicaciones,laPCAseráadministradaenunadosisde24µg/kg/hdentrodelasprimeras6horasdeingresoalaUCIysemantendrápor96horas.Esnuestrapolíticacontrolarhematocrito,tiempodeprotrombina,tiempoparcialdetromboplastinay recuento de plaquetas cada 8 horas durante elperíododeinfusión.

terapias de rescate en sHocK séptico seVero

Vasopresina y terlipresina

UnaproporciónnodespreciabledeenfermosconSS severopuedenexperimentaruna insuficienciarelativa de vasopresina(5). Esta condición puedeperpetuarlainestabilidadcardiovasculardelospa-cientes,conelconsiguienteempleodealtasdosisdevasopresores.Enalgunospacientesselecciona-dosconSShiperdinámico,ysincontraindicacio-nespara laadministracióndevasopresina (comocardiopatíacoronaria,alteracionesgravesdelritmo

cardiaco,isquemiaintestinal,embarazo),sepuederealizarunensayoterapéuticoconesteagente.Laadministracióndevasopresinaenunadosisfijade0,02U/min,pretendesuplementareldéficitrelati-vodelahormonaconlafinalidadderecuperarlaPAMydisminuirlasdosisdeNA(52).Sedebeeva-luarelimpactodelainfusióndevasopresinaalas6horasdeiniciada.SuusoseconsideraráexitososipermitereducirladosisdeNA>30%,enestecasosecontinúalainfusióndevasopresinapor24horas.Unavezcompletadas24horasdeinfusión,sesuspendelaadministracióndevasopresinapor1horaparaevaluarlarespuesta.SilaPAMseman-tieneestableentre65y75mmHg,lasuspensiónpuedeserdefinitiva.Derecurrirlahipotensión,sedecidirá casoa casoel reiniciode lamisma.Porotraparte,sidurantelasprimeras6horasdeinfu-siónnoseapreciaunacaídadeladosisdeNA,lorecomendableessuspenderladroga.

Recientemente,elestudioVASST(53)nologróes-tablecer una reducción en la mortalidad con elempleodevasopresina, apesardeocasionarunareducciónsignificativaenlasdosisdevasopresores.Elempleodevasopresinanorepresentaunestán-dardemanejodelSS,porloquesólodeberíaserempleadaencentrosconexperienciaensuusooenelmarcodeunprotocolodeinvestigación.

Terlipresinaenunanálogosintéticodelavasopre-sina,quetieneunavidamediamásprolongada4-6horas.Existemenosexperienciaconelusodeter-lipresinaenshockséptico,aunqueexistenalgunospequeñosreportesalentadores(54-57).Seadministraen una dosis de 0,5 a 1 mg por vía endovenosaenbolocada4a6horas,segúnnecesidad.Adi-ferenciadeloqueocurreconlainfusióndebajasdosisdevasopresina,laadministraciónenbolosdeterlipresinapuedeocasionarunacaídasignificativaenelIC(58,59).Elempleodeterlipresinaenpacien-tesconSSdebeestarrestringidoaprotocolosdeinvestigación,hastaquesedispongademayorin-formaciónclínicaqueavalesuseguridad.


HemoFiltración de alto VolUmen

Estudios experimentales han sugerido que lahemofiltración elimina un amplio espectro desustancias, incluyendocitoquinasproyantiin-f lamatorias; sinembargo, lahemofiltraciónes-tándar (1-2L/h) no ha logrado demostrar unaadecuadaremocióndeestosmediadoresnime-jorar la sobrevida.Porotraparte, varios inves-tigadores mediante estudios experimentales yclínicos, han documentado una reducción enlos requerimientos de vasopresores y una ten-denciaamenormortalidadconlaaplicacióndehemofiltracióndealtovolumen(HFAV)conti-nua o intermitente(60). La HFAV, definida poruna dosis de ultrafiltración ≥ 50 ml/kg/h, hasurgido como una herramienta adicional en laestabilización hemodinámica de pacientes conSSsevero.Enlosúltimosañosvariosgruposhe-mos comunicado resultados alentadores con elempleodeHFAV(60-62).

Actualmente,noexisteevidenciasuficienteparaconsiderara laHFAVcomouna terapiaestán-dar;sinembargo,puedeservircomounpuenteo medida de rescate (precoz y no tardía) pararevertirelestadodeshockcuandotodaslasotrasmedidas (bien implementadas) han fracasado.Actualmente se encuentra en marcha un RCT(IVOIRE study),que esta evaluandoel impac-todelaHFAVsobrelamortalidadenpacientesconSS.

SesugiereiniciarHFAVenpacientescondis-función renal,dependientesdealtasdosisdeNAapesardeunaadecuadareanimaciónconf luidos, en aquellos centros que tengan im-plementadalatécnica.Sinembargo,antesdeiniciar la HFAV se debe alcanzar como mí-nimo una PAM > 60 mmHg y realizar unareevaluacióndelapotencialreversibilidaddelcaso.

EsnuestrapolíticaaplicarunpulsodeHFAViso-volémicade100ml/kg/hdurante6horasyeva-luar al términode esteperíodo, cuatroobjetivoshidráulicosydeperfusión:

1. PAM:65-75mmHg.

2. Vasopresor:reduccióndeNA>30%.

3. Lactatoarterial:reducción≥10%.

4. Saturaciónvenosamixta:≥65%.

Lospacientesquealcanzanlos4objetivosestable-cidos al término de las 6 horas, son catalogadoscomorespondedoresalaHFAV.Acontinuaciónsereducelahemofiltracióna35ml/kg/hysecomple-tan24horasdeterapia.Siluegodelareduccióndeladosisdeultrafiltración,elpacienteexperimentaunfenómenoderebotehemodinámico,conincre-mentode ladosisdeNAsobre0,3µg/kg/minydeteriorodelaperfusióntisular,seaplicaunnuevopulsodeHFAV.Porelcontrario,lospacientesquealas6horasdeterapianoalcanzanlosobjetivosestablecidos, soncatalogados comono responde-doralaHFAV,yenadelante,lanecesidaddeso-porte renal extracorpóreo es guiada por criteriosnefrológicos.

conclUsiones

Lasepsisseverayelshocksépticosonentidadesca-tastróficasasociadasaunaelevadamorbimortali-dad.Sudiagnósticoprecozytratamientoagresivoen forma protocolizada pueden mejorar el resul-tado.Durantelafaseinicialdelareanimaciónsepuedenemplearcristaloidesy/ocoloidesparaex-pandirelespaciointravascularbuscandounaPVC8a12mmHg.Encasodehipotensiónrefractariaa la administración de fluidos, se recomienda eliniciodenoradrenalinaendosisascendenteshas-taobtenerunaPAM65a75mmHg.Elobjetivoinicialesalcanzarunametahidráulica(PAM65a75mmHgyPVC8a12mmHg); sinembar-go,elobjetivofinalyelverdaderamenterelevante,


consisteenlanormalizacióndelosparámetrosdeperfusióntisular:LA<4mmol/LySvcO

2≥70%

(metametabólica).Laimplementacióndelbundlede reanimación durante las primeras 6 horas dediagnosticada la sepsis severa incrementa las po-sibilidadesdesupervivencia.Bajasdosisdedopa-minano tienenefectonefroprotector,por loque

su empleo con esta finalidad es inapropiado. Laadministración de hidrocortisona y PCA en pa-cientesseleccionadospuedetenerunefectobené-ficosobreelresultado.Vasopresina,terlipresinayHFAV,sonmedidasderescatepara lospacientesmásgraves.

1. HotchkissRS,KarlIE.Thepathophysiologyand treatment of sepsis. N Engl J Med2003;348:138-50.

2. AnnaneD,BellissantE,CavaillonJM.Septicshock.Lancet2005;365:63-78.

3. RussellJA.Managementofsepsis.NEnglJMed2006;355:1699-713.

4. DougnacA,MercadoM,CornejoR,CariagaM,HernándezG,AndresenMetal.Preva-lenciadesepsisgraveenlasUnidadesdeCui-dadoIntensivo.Primerestudionacionalmul-ticéntrico.RevMédChil2007;135:620-30.

5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, BionJ, Parker MM, Jaeschke R et al. SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36:296-327.

6. Holcomb BW, Wheeler AP, Ely EW. Newways to reduce unnecessary variation andimproveoutcomesintheintensivecareunit.CurrOpinCritCare2001;7:304-11.

7. Morris AH. Treatment algorithms andprotocolized care. Curr Opin Crit Care2003;9:236-40.

8. HollenbergSM,AhrensTS,AnnaneD,AstizME, Chalfin DB, Dasta JF et al. Practiceparameters for hemodynamic support ofsepsis in adult patients: 2004 update. CritCareMed2004;32:1928-48.

9. Vincent JL, Abraham E. The last 100years of sepsis.Am JRespirCritCareMed2006;173:256-63.

10. Otero RM, Nguyen HB, Huang DT,Gaieski DF, Goyal M, Gunnerson KJ etal. Early goal-directed therapy in severesepsis and septic shock revisited: concepts,controversies, and contemporary findings.Chest2006;130:1579-95.

11. Members of the American Collage ofChest Physicians/Society of Crit CareMed Consensus Conference Committee.Definitions for sepsis and organ failure andguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.CritCareMed1992;20:864-74.

12. Levy M, Fink M, Marshall J, AbrahamE, Angus D, Cook D et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.IntensiveCareMed2003;29:530-8.

13. HernándezG,BruhnA,RomeroC,LarrondoFJ,DelaFuenteR,CastilloL.Managementof septic shockwith anorepinephrine-basedhemodynamic algorithm. Resuscitation2005;66:63-9.

14. Romero C. El catéter de arteria pulmonar30 años después… Rev Chil Méd Intensiva2003;18:246-7.

15. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP,JacobsenG,MuzzinA,ResslerJAetal.Early

reFerencias


lactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcome in severe sepsis and septic shock.CritCareMed2004;32:1637-42.

16. Rivers EP, Nguyen HB, Havstad S, ResslerJ,MuzzinA,KnoblichB et al.EarlyGoal-DirectedTherapyCollaborativeGroup.Earlygoal-directed therapy in the treatment ofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-77.

17. InceC.Themicrocirculationisthemotorofsepsis.CritCare2005;9(Suppl4):S13-S19.

18. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, CreteurJ, Vincent JL. Persistent microcirculatoryalterations are associated with organ failureanddeathinpatientswithsepticshock.CritCareMed2004;32:1825-31.

19. Trzeciak S, Dellinge RP, Parrillo JE,GuglielmiM,BajajJ,AbateNLetal.Earlymicrocirculatory perfusion derangements inpatients with severe sepsis and septic shock:relationship to hemodynamics, oxygentransport, and survival. Ann Emerg Med2007;49:88-98.

20. Tang B, Eslick G, Craig J, McLean A. Ac-curacyofprocalcitoninforsepsisdiagnosisincritically ill patients: systematic review andmeta-analysis.LancetInfectDis2007;7:210-7.

21. Jensen J, Heslet L, Jensen T, Espersen K,SteffensenP,TvedeM.Procalcitoninincreaseinearlyidentificationofcriticallyillpatientsat high risk of mortality. Crit Care Med2006;34:2596-602.

22. GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.The impact of compliance with 6-hour and24-hour sepsis bundles on hospital mortalityin patients with severe sepsis: a prospectiveobservationalstudy.CritCare2005;9:764-70.

23. NguyenHB,CorbettSW,SteeleR,BantaJ,Clark RT, Hayes SR et al. Implementationofabundleofqualityindicatorsfortheearly

managementofseveresepsisandsepticshockis associated with decreased mortality. CritCareMed2007;35:1105-12.

24. Kumar A, Roberts D, Wood KE, LightB, Parrillo JE, Sharma S et al. Durationhypotension before initiation of effectiveantimicrobial therapy is the criticaldeterminant of survival in human septicshock.CritCareMed2006;34:1589-96.

25. Magder S, Georgiadis G, Cheong T.Respiratoryvariationsinrightatrialpressurepredicttheresponsetofluidchallenge.JCritCare1992;7:76-85.

26. Michard F, Boussat S, Chemla D, AnguelN,MercatA,LecarpentierY et al.Relationbetweenrespiratorychangesinarterialpulsepressure and fluid responsiveness in septicpatientswithacutecirculatory failure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8.

27. RomeroC,BruhnA,DelaFuenteR.Sedaciónyanalgesiaensepsis.RevChilMédIntensiva2006;21:236-46.

28. The Acute Respiratory Distress SyndromeNetwork.Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-8.

29. TomicicV,AndresenM,RomeroC,MercadoM. Impacto hemodinámico de la presiónpositivadefindeespiración(PEEP)durantela falla respiratoria grave: visión actual.RevMédChile2002;130:1419–30.

30. RomeroC,CornejoR,GálvezR,LlanosO,TobarE,BerasaínMet al.Extendedpronepositionventilationinsevereacuterespiratorydistress syndrome:apilot feasibility study. JCritCare2008(inpress).

31. Monnet X, Rienzo M, Osman D, AnguelN,RichardC,PinskyMRetal.Passive legraising predicts fluid responsiveness in thecriticallyill.CritCareMed2006;34:1402-7.


32. RegueiraT,HasbunP,RebolledoR,GalindoJ,AguirreM,RomeroCetal.Intraabdominalhypertension in patients with septic shock.AmSurg2007;73:865-70.

33. BellomoR,ChapmanM,FinferS,HicklingK,MyburghJ.Low-dosedopamineinpatientswith early renal dysfunction: A placebo-controlled randomised trial. Australianand New Zealand Intensive Care Society(ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet2000;356:2139-43.

34. KellumJ,DeckerJ.Useofdopamineinacuterenalfailure:Ameta-analysis.CritCareMed2001;29:1526-31.

35. AnnneD,VignonP,RenaultA,BollaertPE,CharpentierC,MartinCetal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagement of septic shock: a randomisedtrial.Lancet2007;370:676-84.

36. ShumerW.Steroidsinthetreatmentofclinicalsepticshock.AnnSurg1976;184:333-9.

37. LeferingR,NeugebauerE.Steroidcontroversyin sepsis and septic shock: A metaanalysis.CritCareMed1995;23:1294–1303.

38. Cronin L, Cook D, Carlet J, Heyland DK,King D, Lansang MA et al. Corticosteroidtreatment for sepsis:Acritical appraisal andmeta-analysisoftheliterature.CritCareMed1995;23:1430–9.

39. BollaertP,CharpentierC,LevyB,DebouverieM,AudibertG,LarcanA.Reversaloflatesep-ticshockwithsupraphysiologicdosesofhydro-cortisone.CritCareMed1998;26:645–50.

40. Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G,Kilger E, Kuprat G et al. Stress doses ofhydrocortisone reverse hyperdynamic septicshock: A prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med1999;27:723–32.

41. Marik P, Zaloga G. Adrenal Insufficiencyduring septic shock. Crit Care Med2003;31:141-5.

42. AnnaneD,SebilleV,TrocheG,RaphaëlJC,Gajdos P, Bellissant E. A 3-level prognosticclassificationinsepticshockbasedoncortisollevelsandcortisol response tocorticotropin.JAMA2000;283:1038–45.

43. AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,BollaertPE, François B, Korach JM et al. Effect oftreatment with low doses of hydrocortisoneandfludrocortisoneonmortality inpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862–71.

44. KehD,BoehnkeT,Weber-CarstensS,SchulzC, Ahlers O, Bercker S et al. Immunologicand hemodynamic effects of “low-dose”hydrocortisone in septic shock: a double-blind, randomized, placebo-controlled,crossoverstudy.AmJRespirCritCareMed2003;167:512–20.

45. Sprung C, Annane D, Keh D, Moreno R,SingerM,FreivogelK et al.Hidrocortisonetherapyforpatientwithsepticshock.NEnglJMed2008;358:111-24.

46. MarikP,PastoresS,AnnaneD,MeduriGU,SprungCL,ArltWetal.Recommendationsfor the diagnosis and management ofcorticoesteroid insuffiency in critically illadult patients: Consensus statements froman international task forceby theAmericanCollegeofcriticalCareMedicine.CritCareMed2008;36:1937-49.

47. BernardG,VincentJL,LaterrePF,LaRosaSP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A et al.Efficacy and safety of recombinant humanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699–709.

48. EichakerP,NatansonC,DannerR.Survivingsepsis – Practice guidelines, marketingcampaigns and Eli Lilly. N Engl J Med2006;355:1640-2.


49. Abraham E, Laterre PF, Garg R, Levy H,TalwarD,TrzaskomaBLetal.Drotrecoginalfa (activated) for adults with severesepsis and lowriskofdeath.NEngl JMed2005;353:1332-41.

50. KanjiS,PerreaultM,ChantC,WilliamsonD,BurryL.Evaluatingtheuseofdrotrecoginalfaactivatedinadultseveresepsis:aCanadianmulticenter observational study. IntensiveCareMed2007;33:517–23.

51. Bertolini G, Rossi C, Anghileri A, LivigniS,AddisA,PooleD.Useofdrotrecoginalfa(activated)inItalianintensivecareunits:Theresultsofanationwidesurvey.IntensiveCareMed2007;33:426–34.

52. RomeroC,CornejoR,MercadoM,CastroR, Orrego N, Otero J et al. Vasopresina enshocksépticoseverohiperdinámico.RevChilMédIntensiva2004;19:147-8.

53. Russell JA,WalleyKR, Singer J,GordonA,HébertPC,CooperJetal.Vasopressinversusnorepinephrineinfusioninpacientswithsepticshock.NEnglJMed2008;358:877-87.

54. O’Brien A, Clapp L, SingerM. Terlipressinfor norepinephrine-resistant septic shock.Lancet2002;359:1209-10.

55. Morelli A, Rocco M, Conti G, OrecchioniA, De Gaetano A, Cortese G et al. Effectsof terlipressin on systemic and regionalhaemodynamics in catecholamine-treatedhyperkinetic septic shock. Intensive CareMed2004;30:597-604.

56. LeoneM,Albanese J,DelmasA,ChaabaneW, Garnier F, Martin C. Terlipressin incatecholamine-resistantsepticshockpatients.Shock2004;22:314-19.

57. AlbaneseJ,LeoneM,DelmasA,Martin,C.Terlipressin or norepinephrine in hyperdy-namicsepticshock:aprospectiverandomizedstudy.CritCareMed2005;33:1897-1902.

58. RomeroC,FigueroaG,CabreraS,GómezP,FantuzziA,EstuardoNetal.Terlipresinaenshocksépticoseverohiperdinámico.RevChilMédIntensiva2005;20:156.

59. Lange M, Ertmer C, Westphal M.Vasopressinvs.terlipressininthetreatmentofcardiovascularfailureinsepsis.IntensiveCareMed2008;34:821-32.

60. Ronco C, Bellomo R, Brendolan A. Highvolumehemofiltrationincriticallyillpatients:why, when and how? Contrib Nephrol2004;144:362-75.

61. Romero C, Downey P, Espinoza M,Luengo C, Mercado M, Dougnac A et al.Hemofiltracióndealtovolumenenelmanejohemodinámica del shock séptico severo: unreporte preliminar. Rev Chil Méd Intensiva2006;21:14-8.

62. Cornejo R, Downey P, Castro R, RomeroC, Regueira T, Vega J et al. High-volumehemofiltration as salvage therapy in severehyperdynamic septic shock. Intensive CareMed2006;32:713-22.

correspondenciaDr. Carlos Romero PatiñoUnidad Pacientes CríticosHospital Clínico Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono: 978 8264Email: [email protected]

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