Sica
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Síndrome Isquémico Coronario Agudo
Dr. Omar Ceballos RMI
Angina estable Desequilibrio del flujo/demanda entre el
menor flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias estenóticas y la demanda impuesta al corazón Aguda Crónica
Angina inestable Síntomas de angina nuevos o de creciente
intensidad, o que aparecen en reposo.
IAM-SEST Agregación plaquetaria, que lleva la
formación de un trombo, que induce la liberación de marcadores celulares, que induce una trombólisis espontánea que trae como resultado una oclusion coronaria breve e incompleta
IAM-CEST Agregación plaquetaria que lleva a la
formación de un trombo, que permite que el bloqueo persista, lo que provoca un infarto, habitualmente por oclusión completa y sostenida.
Manifestaciones de la Cardiopatía Isquémica
Angina Estable
Infarto No-Q
Angina Inestable
IAM ó Infarto “Q”
Gravedad
TROMBO 90%
TROMBO
35-75%
1%
A: ART. CORONARIAB: LUZ DEL VASOC: TROMBO
A: ART. CORONARIAB: LUZ DEL VASOC: PLACA ROTAD: COAGULO
DOLOR TORACICOQUE SUGIERA ISQUEMIA
EKG 12 derivaciones
Evaluacion inicial< 10 minutos
Tratamientoinmediato (MANO)•O2 4l/min•ASA 162-325mg•NTG SL•Morfina IV
EKG
Elevacion del STBRIHH
(IAM-CEST)
Depresión del STInversión de T
(angina inestable/IAM-SEST)
Normal
•B-bloquadores•NTG IV•Heparina IV•IECA
•Heparina y ASA•Inhibidores de GP IIb/IIIa•NTG IV•B-bloqueadores
Observación
Tiempo de iniciode los sintomas
< 12 horas
> 12 horas
AngiografiaICP
Cirugia
EVALUACIÓN
FIBRINOLISIS
DOLOR sugestivo de isquemia Opresión, dolor en el centro del tórax, mas
de 15 min. Irradiado a hombros, cuello, brazos,
mandíbula, o entre las escápulas. Molestias torácicas con mareos,
desmayos, sudoración o náuseas. Sensación general de angustia, ansiedad o
muerte inminente.
Diagnostico diferencial Disección aórtica Pericarditis aguda Miocarditis aguda Neumotórax espontáneo TEP Ruptura esofágica
Monitoreo inicial Tomar signos vitales EKG de 12 derivaciones Interrogatorio y EF Contraindicaciones para fibrinolisis Niveles iniciales de marcadores ESC y tiempos de coagulación Rx torax
Características de Marcadores Cardíacos
Marcador Especificidad Dependencia función renal
Elevación(horas)
Duración
Mioglobina No Si 1-2 12-24 horas
CPK total No No 4-8 36-48 horas
CPK MB ++ Si 3-4 48-96 horas
Sub MB ++ No 2-4 12-24 horas
Trop. T +++ Si 2-4 5-14 días
Trop. I +++ Si 2-4 5-10 días
Circulation. 1993;88:750-763
PT baseline
J point plus0.04 second
ST-segment deviation
¿Cómo medir la elevación del segmento ST?
Reconociendo IM
¿Qué buscar en el EKG? Elevación ST >1 mm 3 derivaciones
continuas
PT linea basal
ST-desviacion del segmento= 4.5 mm
Punto J0.04 second
Tratamiento general inmediato
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
M A N O M ORFINA IV ( si no hay alivio del dolor con Nt.)
A SPIRINA 160-325 mg N ITROGLICERINA SL o spray O XIGENO 4 L/min
OXIGENO: • Porque aumenta el aporte en los sitios isquémicos• • Cuando se sospeche IAM • • Por cánula nasal 4 L/min
• Cuidado en los pacientes con EPOC hipoxémicos
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
NITROGLICERINA ¿ porque ? acción
• Dilata coronarias así disminuye el dolor por isquemia. • Condiciona dilatación venosa. • Disminuye retorno venoso al corazón. • Disminuye precarga y consumo de oxigeno.• Aumenta la circulación colateral.
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Tratamiento general inmediato
NITROGLICERINA ¿cuando? indicaciones • Clase I : en las primeras 24-48 hrs. en pacientes con elevación o depresión del segmento ST complicado con: • Falla V izquierdo (Ed. Pulmonar Ag. o Ins. Cardiaca Cro.)• Hipertensión (con signos de falla de VI)• Infarto anterior extenso• Sospecha de dolor torácico por isquemia• Angina inestable• Edema Pulmonar Agudo (TA > 90 mmHg sistólica)
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Tratamiento general inmediato
NITROGLICERINA ¿como? dosis • Sublingual : 0.30 a 0.44 mg repetir cada 5 min.• Spray ( inhalador ) : repetir cada 5 min.• Infusión IV : 10-20 g/min., aumentar 5-10 g/min c/5-10 min.
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Tratamiento general inmediato
NITROGLICERINA precauciones ¡ cuidado ! • Si la TA sistólica es < 90 mmHg.• En IAM del ventrículo derecho.• Normotensos : limitar baja de TA a un 10 %• Hipertensos: limitar baja de TA a un 30 %• Vigilar: cefalea, caída de la TA, sincope, taquicardia.
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Tratamiento general inmediato
MORFINA ¿porqué? acciones • Reduce el dolor por isquemia • Reduce la ansiedad • Reduce el consumo de 02 y la extensión de la isquemia ¿cuándo? indicaciones • Dolor persistente• Congestión venocapilar (EAP). • TA sistólica > 90 mmHg• No haya hipovolemia.
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Tratamiento general inmediato
MORFINA ¿ cómo ? dosis • 1-3 mg cada 5 min. • El objetivo es eliminar el dolor Precauciones ¡ cuidado ! • Caída en la TA especialmente en pacientes : hipovolémicos y con IAM del Ventrículo D. • Depresión de la ventilación • Nausea y vomito ( frecuente )• Bradicardia• Prurito y broncoespasmo ( poco frecuente)
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Tratamiento general inmediato
ASPIRINA ¿porqué? acciones Bloquea la formación de tromboxano A2 : • Reduce la mortalidad total por IAM • Reduce los reinfartos no-fatales ¿Cuándo? indicaciones • Tan pronto como sea posible • A todos los pacientes con cuadro sugestivo de IAM • En cuanto llegue al hospital
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Tratamiento general inmediato
ASPIRINA ¿ cómo ? dosis • 160-325 mg en cuanto sea posible Precauciones ¡ cuidado ! • Contraindicado relativamente en pacientes con ulcera péptica o asma • En alergia a la aspirina
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Tratamiento general inmediato
Valoración inicial del ECG de 12 derivaciones
Elevación del ST, y bloqueo de rama izq. presumiblemente nuevo.
Depresión del ST o inversión de la onda-T: ECG fuertemente sospechoso de isquemia
ECG No -diagnóstico: sin cambios en el segmento S-T o en la onda-T
Clasificar a los pacientes con dolor torácico en uno de los 3 gruposdentro de los 10 primeros minutos del arribo
contraindicaciones absolutas de los trombolíticos
• Antecedente de hemorragia cerebral previa• Cualquier evento vascular cerebral en el año previo.• Neoplasia cerebral conocida (vascularizada)• Hemorragia interna activa • Sospecha de disección aórtica
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contraindicaciones relativas de los trombolíticos
• HAS no controlada al ingreso (TA > 180/110 mmHg) • Historia de hipertensión crónica severa • Patología intracerebral • Uso actual de anticoagulantes • Diátesis hemorrágica conocida • Trauma reciente ( 2-4 semanas ) incluye trauma cráneo/encef.• RCP prolongada y potencialmente traumática ( > 10 minutos)• Cirugía mayor ( < 3 semanas ) • Punciones vasculares no compresibles• Hemorragia interna reciente 2- 4 semanas• Exposición previa a estreptoquinasa (5 días a 2 años)• Embarazo• Ulcera péptica activa
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
¿ Qué agente trombolítico seleccionar ?
• Alteplase (ATP).- mejor en síndrome coronario agudo. 15mg IV en bolo y sigue con 0.75mg/Kg en siguintes 30min y finaliza 0.5mg en 60min
• Poco tiempo desde el inicio del los síntomas ( <30-60 min )• Infartos extensos ( ECG con grandes cambios) • Bajo riesgo de hemorragia cerebral ( HAS , vejez )
• Estreptokinasa. 1.5mill UI en 1 hora• mejor en síndrome coronario agudo y :
• Mas tiempo desde el inicio de los síntomas • Areas de lesión mas pequeñas • Mayor riesgo de hemorragia cerebral
• Reteplase.- los estudios sugieren que es equivalente al ATP Fácil administración : doble dosis separada No requiere bomba de infusión Dosis sin relación a peso corporal
• Tenecteplase.- (TNK) Administracion un bolo (25 a 35 mg.)
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
MARCADORES REPERFUSION
DESAPARICION DEL DOLOR LAVADO ENZIMATICO TEMPRANO ARRITMIAS DE REPERFUSIONRITMO IDEOVENTRICULAR ACELERADO DESCENSO DEL SEGMENTO ST ONDAS Q TEMPRANAS
Intervenciones Percutaneas Coronarias
1. PTCA: Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty
2. PTCA + stent placement
3. Atherectomy: “grinds away” the
plaque
Infarto Anteroseptal Oclusion de la ADA
Infarto del Ventrículo DerechoHallazgos relevantes en el IAM del V derecho
• Hipotensión de grado variable• Campos pulmonares limpios• Ingurgitación venosa yugular • Signo de Kussmaul ( la ingurgitación yugular aumenta paradójicamente con la inspiración• Elevación del segmento S-T en D-II, D-III, aVF y VR4• TA dependiente de la presión de llenado del V derecho
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Depresion del ST/Onda T Invertida
Flujo Subocluido Plaquetas Trombo Consumo de
Oxigeno Progresion a IM
Desplazamiento negativo del ST
HEPARINA ¿porqué? acciones
• Previene la formación de trombos sobre la superficie de una placa lesionada. • Previene la recurrencia de trombosis después de la trombolisis.
• Mantiene la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto.
• Previene la formación de trombos murales en pacientes con infartos extensos.
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HEPARINA ¿ cuándo ? indicaciones
• Pacientes que reciben ATP y Retavase ( Clase I ). • Pacientes con Angioplastia o Revascularización. • Pacientes con depresión aguda del segmento S-T e inversión de T.• Pacientes con áreas hipokinéticas en el ecocardio• Pacientes con antecedentes de tromboembolia pulmonar tromboflebitis asociado a obesidad.
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
HEPARINA ¿ cómo ? dosis
• Bolo inicial de 50 UI / kg. • Continuar con infusión de 1000 UI / hora. ajustes• Mantener TPT activado 1.5 a 2 veces el tiempo control.• Objetivo: mantener TPT a , en un rango de 50 a 70 seg. dentro de las primeras 24 hrs. • Tomar TPT a, a las 6-12-18 y 24 hrs• Si el TTP a es < 60 seg. Incrementar infusión a 1200 UI/hr. y si el TTP a es > 90 seg. Disminuir infusión a 800 UI/hr.
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
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QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Muchas Gracias