Introducción

La primera representación conocidade una silla de ruedas, proveniente dela China, data del año 525 después deJC [15]. Mucho tiempo después, Felipe IIde España, quien padecía de gota dolo-rosa, utilizó en 1595 el primer sillón deruedas confortable, equipado con res-paldo y apoyapiés de inclinación varia-ble. A causa de una fístula, Luis XIVtuvo que desplazarse desde 1686 en loque habría de convertirse en su roulette.La propulsión de todos estos aparatosera llevada a cabo por otra persona.En 1650, Faifler, un relojero alemánparapléjico, fabricó una especie develocímano de tres ruedas (fig. 1) accio-nado por manivelas que movilizabanmediante un engranaje la rueda delan-tera. Gracias a este aparato, por prime-ra vez la persona minusválida pudodesplazarse de manera autónoma.Cabe considerarlo un antepasado de lavoiturette con volante concebida porPoirier entre las dos guerras mundia-les, que tras una notable renovacióndio origen a los triciclos de tracciónmanual actuales (fig. 2).A fines del siglo XIX, la fabricación delas sillas de ruedas aprovechó las mejo-ras de la bicicleta (rayos de acero, rue-

das revestidas con caucho). A partir dela guerra de 1914-1918 se empezaron aconstruir las sillas de ruedas con tubosunidos mediante placas metálicassobre las que se apoyaban los cojines.En 1933, los estadounidenses Everest yJennings concibieron una silla revolu-cionaria que ofrecía dos grandes venta-jas: al ser poco voluminosa pasabafácilmente por espacios estrechos, peroademás era plegable, de manera quepodía cargarse en el automóvil.

De ahí en adelante, los avances tecnoló-gicos de las sillas de ruedas provinie-ron sobre todo del ámbito deportivo. Apartir de 1945, Guttman organizó enInglaterra las primeras competicionesde carrera, baloncesto y esgrima ensilla de ruedas para pacientes del hos-pital de Stoke Mandeville. Estos depor-tes constituían un excelente comple-mento de la rehabilitación. El perfeccio-namiento de los modelos está en rela-ción con las incesantes mejoras tecnoló-gicas. Los nuevos materiales, la regula-ción del centro de gravedad, el retornoal chasis rígido, la inclinación de lasruedas traseras y la rueda delanteraúnica fueron incorporándose progresi-vamente a las sillas de ruedas de usocomún.La silla de ruedas con propulsión eléc-trica está actualmente en plena expan-sión. Sus últimas mejoras son el mandoelectrónico (en lugar del eléctrico), laergonomía del proceso de desarmadoen los modelos pequeños, las posicio-nes multifuncionales en los modelosmás perfeccionados y el desarrollo delas interfaces de conducción. En el futu-ro se mejorarán probablemente los sis-temas de asistencia a la conducción [12].

Descripción (fig. 3)

SILLAS DE RUEDAS LIVIANAS Y PLEGABLES

Son las más utilizadas. Por lo generalestán construidas con aluminio y pesanentre 13 y 17 kg. Esta levedad con res-

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Sillas de ruedas

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Resumen. – La silla de ruedas es un medio de ayuda técnica en plena evolución del que existenmuy diferentes modelos (manuales, eléctricos, deportivos, verticalizadores, etc.). En este artícu-lo se describe en primer término el esquema de una silla de ruedas tradicional, distinguiendo lasprincipales categorías. Luego se trata brevemente la propulsión (fisiología, consejos) y los crite-rios de elección. En el recuadro final se aclaran ciertos puntos sobre la accesibilidad, los cojinesy los numerosos tipos de ruedas. Por último, se formulan algunas recomendaciones.

Palabras clave: silla de ruedas, propulsión de las sillas de ruedas, paraplejía, hemiplejía.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Bruno Guillon : Kinésithérapeute, service aide au choix du fau-teuil roulant, institut Garches.Isabelle Laffont : Médecin des Hôpitaux, unité de médecinephysique et réadaptation Widal 1.Hôpital Raymond Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.

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Act

ual

idad

es

1 Velocímano de Faifler.

2 Triciclo de tracción manual.

pecto a los antiguos modelos de acerofacilita la carga en el automóvil pero, adiferencia de lo que suele creerse, casino influye en la calidad del rodar [14],que depende principalmente de lasregulaciones de la silla en los modelosmás perfeccionados (cf. infra).

� Tipo clásico tradicional

— Ventaja: precio y comodidad simila-res a los de los antiguos modelos deacero (cf. infra);— Inconvenientes: menos resistentesque los modelos de acero o que losmodelos livianos más perfeccionados(cf. infra).

� Modelos más perfeccionados(fig. 5)

Tienen un asiento a medida, un multi-palier en las ruedas traseras y nu-merosos accesorios optativos. Soncaros, pero sólidos y de buena calidad.En dos estudios estadounidenses [9, 11] seseñaló su superioridad general con res-pecto a los modelos livianos de tipo tra-dicional. Sin embargo, con un equipa-miento equivalente no son más livianosque los anteriores, y si están mal regu-lados pueden resultar peligrosos (ries-go de caída hacia atrás):— a medida, con anchura, profundi-dad del asiento y altura del respaldomoduladas de a 2 cm;— multipalier (fig. 6) que permitemodificar la posición de las ruedas tra-seras a partir de tres regulaciones:

— la regulación de la altura sirvepara cambiar la inclinación de laparte posterior del asiento (a fin devolverlo más cómodo) y modificar elcentro de gravedad. El cambio deinclinación del asiento entre las rue-

das traseras modifica la posición delos miembros superiores sobre lospasamanos y, por ende, la calidad dela propulsión, que depende delgrado de flexión del codo (ideal: de100 a 120°) [26];— la posibilidad de llevar hacia ade-lante las ruedas traseras mejora elrodar [20] y facilita las maniobras endos ruedas, pero aumenta el riesgode caída hacia atrás;

— la inclinación de las ruedas trase-ras (más separadas abajo que arriba)mejora el giro alrededor del eje verti-cal (fig. 7).Muchos autores, entre los que se cuen-tan Boninger et al [5] y Tomlinson [25],estudiaron estas diferentes regulacio-nes, aún poco conocidas y poco utili-zadas a causa de la lentitud de lasmodificaciones, pero esenciales paralos pacientes que se desplazan solos;

— numerosos accesorios optativos:apoyapiés, apoyacodos, característicasde las ruedas traseras y delanteras (diá-metro variable, neumáticos o gomasmacizas), pasamanos (aluminio, aceroinoxidable, titanio, antideslizante, consalientes), protecciones para los dedos,colores, etc.

SILLAS DE RUEDAS PARAPACIENTES HEMIPLÉJICOS (fig. 8)

Salvo excepción, estas sillas brindanpoca o ninguna autonomía fuera deldomicilio o cuando existen obstáculos(cuesta, acera). Eventualmente, sepuede evaluar si conviene elegir unasilla con propulsión eléctrica. De locontrario, se distinguen los tressiguientes modos de propulsión.

� Sistema de palanca pendular(fig. 9)

Es una silla muy útil durante la fase ini-cial de la rehabilitación, pero pocomaniobrable en el interior y difícil deempujar por otra persona en el exterior.A menudo se necesita contar con otrasilla para las salidas.

� Doble pasamanos (figs. 10, 11)

Dos pasamanos en el mismo lado per-miten accionar una u otra rueda demanera independiente. Este modelo,fácil de empujar por otra persona,requiere que el paciente conozca biensu funcionamiento y que tenga sufi-ciente fuerza del lado sano, condicio-nes que reducen su utilidad.

� Asiento bajo (fig. 12)

Se puede bajar el asiento de una silla clá-sica, que el paciente propulsa con lamano y guía con el pie. Este modelo,fácil de empujar por otra persona, cons-tituye una elección aceptable.Se ha de colocar un cojín adecuado(por ejemplo, de espuma viscoelástica)para evitar que la pelvis se deslicehacia adelante.

SILLAS DE RUEDAS DE GRANCOMODIDAD (fig. 13)

La persona se siente mejor sostenidapor el asiento y el respaldo, que sonrígidos y envolventes. Pueden fijarsediversos accesorios con facilidad, como

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E – 26-170-B-10 Sillas de ruedas Kinesiterapia

3 Silla de ruedas tradicional.1. Empuñadura para propulsión por otra perso-na; 2. respaldo; 3. palanca para inclinar la sillahacia atrás (otra persona); 4. gran rueda trasera;5. pasamanos; 6. pequeña rueda delantera; 7.apoyapiés (pescante, paleta); 8. sostén para laspiernas; 9. freno; 10. asiento; 11. apoyacodos yapoyabrazos.

4 Silla de ruedas liviana tradicional.

5 Silla de ruedas liviana perfeccionada.

6 Multipalier de las ruedas traseras en una sillade ruedas liviana perfeccionada.

los destinados a calzar el tronco. En losmejores modelos se puede reclinar elconjunto asiento-respaldo-apoyapiés.Con estos sistemas de reclinación setrata de respetar la fisiología articular [1].

SILLAS DE RUEDAS PLEGABLESTRADICIONALES O ESTÁNDAR

(fig. 14)

Están construidas con acero y pesanentre 19 y 23 kg.

SILLAS DE RUEDAS DEPORTIVAS(fig. 15)

Puntos específicos:— chasis rígido no plegable, resistentey liviano (escasa inercia);

— ruedas sumamente inclinadas: me-jor movilidad giratoria, protección delas manos en caso de choque, propul-sión fisiológica que respeta el valgo delcodo. Aumenta el ancho total de lasilla.Los pacientes parapléjicos, y aun lostetrapléjicos, utilizan cada vez más estetipo de silla en la vida cotidiana, aun-que con una menor inclinación de lasruedas. Debe estudiarse el modo decarga en el automóvil, porque estassillas no se pliegan y es imprescindibledesmontar las ruedas. Por lo demás,ofrecen numerosas ventajas: solidez,excelente rodar, comodidad (respaldoregulable en altura e inclinación parauna mejor adaptación).

Los modelos con una rueda delanteraúnica facilitan aún más la rotación (porejemplo, para jugar al tenis).

SILLAS DE RUEDAS PARA NIÑOS

Existen las mismas categorías antesenumeradas, pero en tamaños adecua-dos para los niños. La elección de unasilla de ruedas infantil rara vez puedeser perfecta, ya que el crecimiento esvariable en cada niño. Previendo el cre-cimiento estatural, que por lo generales más rápido que el crecimiento pon-deral, se debe elegir un asiento másprofundo que lo necesario y compen-sarlo temporalmente con un cojín en elrespaldo. Para calcular el ancho esimportante tomar en cuenta si el niñolleva aparatos en el muslo y la pierna,que aumentan considerablemente ladimensión transversal de la pelvis.Las sillas evolutivas no son plegables,para posibilitar la extensión del chasis alo ancho y a lo largo. Cuando el niñocrece, aumenta de peso y se vuelve másactivo, por lo que necesitará una silla deruedas más grande. Esta última, quedebería ser más resistente, en realidades más frágil. Lo ideal sería poder cam-biar de material una vez al año con el finde respetar la morfología de los niños.La silla de ruedas casi nunca resultaadecuada para los niños instalados enun corsé-asiento, menos aún cuandoimpone la abducción de las caderas.Los apoyapiés desplazados hacia afue-ra pueden resultar útiles, pero la escasaprofundidad del asiento siempre plan-tea un problema difícil de resolver enlos niños pequeños. Los chasis rodan-tes en los que se adapta una pieza pél-vica moldeada, descritos más abajo,aportan una solución eficaz, aunque lospadres suelen rechazarlos a causa de suaspecto antiestético.

SILLAS DE RUEDAS ELÉCTRICAS

Se conducen con un joystick. Si el pacien-te circula por espacios públicos puedenecesitar un seguro contra terceros.Todas las sillas de ruedas eléctricas seprograman con una consola informáti-ca (optativa) que permite regular lavelocidad, la aceleración y la desacele-ración, adaptándolas a las necesidadesde cada persona.Los motores eléctricos tienen entre 100 y450 W de potencia y funcionan con unatensión de 24 V. Se alimentan con dosbaterías de 12 V montadas en serie, queson pesadas (de 10 a 20 kg cada una) ydeben recargarse periódicamente (encaso de uso intensivo, todas las nochesdurante no menos de 10 horas). Todaslas sillas de ruedas eléctricas traen uncargador que se conecta a la red. Existen dos tipos: con chasis plegable ycon chasis fijo.

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Kinesiterapia Sillas de ruedas E – 26-170-B-10

7 Inclinación de lasruedas traseras.

8 Silla de ruedas para personas hemipléjicas.

9 Silla de ruedas con palanca pendular para per-sonas hemipléjicas.

10 Silla de ruedas con doble pasamanos parapersonas hemipléjicas.

11 Propulsión de unasilla de ruedas con doblepasamanos.

12 Silla de ruedas con propulsión podálica.

� Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable (figs. 16, 17)

— Son compactas y a veces menosvoluminosas que las sillas manuales.— Se desmontan con mayor o menorfacilidad según los modelos.— No son más cómodas que las sillasmanuales.— Tienen una autonomía relativa (de10 a 15 km).

� Silla de ruedas eléctrica con chasis fijo (fig. 18)

Por lo general brindan posibilidades deadaptación (asiento y respaldo reclina-

bles, apoyabrazos con varias regulacio-nes, eventualmente apoyacabeza yapoyapiernas).— Comodidad: asiento más ergonómi-co, con mejor regulación. Puede contarcon un sistema de posiciones múltiples(reclinación eléctrica del asiento, delrespaldo, de los apoyapiernas) y confunciones de elevación (lift) o de verti-calización. Gracias a las versiones máselaboradas (silla de ruedas eléctricamultifuncional, con asiento elevable,verticalizable y reclinable hacia adelan-te) algunos pacientes con miopatías dela cintura o distrofia de Steinert, capa-ces de caminar pero no de salir de lasilla, consiguen ponerse de pie.

— Gran autonomía (de 20 a 50 km) yresistencia. Para transportar esta silla senecesita un vehículo especialmente equi-pado (tipo familiar con bandeja o rampade carga), porque es pesada (100 kg, tér-mino medio) y voluminosa (dimensio-nes exteriores mínimas: 64 x 115 cm).

� Adaptaciones particulares

Interfaz de mando

— Mando por joystick mediante unatablilla, con el mentón (el más común),e incluso con el pie (menos frecuente).— Mando occipital o mediante soplo.— Mando por mini-joystick e iso-joy-stick (útil en las enfermedades neuro-musculares [10]), joystick «resistente», opor pad.— Mando con un dispositivo sin fin ydiferentes opciones.— Los mandos vocales o por la mirada(eye gaze), que se utilizan en los ordena-dores todavía, están en fase experimen-tal y carecen de suficiente fiabilidadpara el manejo de sillas de ruedas.

Otras funciones

Algunos sistemas ofrecen un mando deelementos del ambiente integrado en eljoystick. Además de la propulsión de lasilla, el joystick controla las funcionesde inclinación del asiento, apertura depuertas y ventanas de la habitación,televisión, etc. También sirve paramanejar el ordenador (sustituye alratón). Aunque tales instrumentos exis-ten desde hace mucho tiempo, no sedesarrollan por su alto precio y por larelativa complejidad de su utilización.En los próximos años es probable queaparezcan sistemas de asistencia para laconducción. Se han estudiado variosprototipos que integran diferentes nive-les de asistencia [22, 24], pero todavía no secomercializan. Pese a que alcanzaronun alto grado de desarrollo, tampoco secomercializan aún los sistemas de

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E – 26-170-B-10 Sillas de ruedas Kinesiterapia

13 Silla de ruedas de gran comodidad.

14 Silla de ruedas plegable tradicional de acero. 16 Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable.

15 Silla de ruedas deportiva.

17 Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable(desmontada).

18 Silla de ruedas eléctrica con chasis fijo.

detección de obstáculos (rayos infrarro-jos o ultrasonidos), que corresponden alprimer nivel de asistencia. Existe unaclientela potencial [12], pero los industria-les no se arriesgan a fabricarlos sintener garantías en cuanto a la financia-ción (por parte de los pacientes o de losservicios públicos).

MOTORES ELÉCTRICOS PARAAPLICAR A SILLAS DE RUEDAS

MANUALES (figs. 19, 20, 21, 22)

Son dispositivos de propulsión eléctri-ca para sillas de ruedas manuales, ver-ticalizadoras o no. En principio, estosmotores se fijan a cualquier silla de rue-das manual. Tienen menor autonomía,potencia y resistencia que una verdade-ra silla de ruedas eléctrica, pero permi-ten ahorrar peso, con lo que se facilitasu transporte.Recientemente ha aparecido un pro-ducto diferente: la «asistencia a la pro-pulsión de la silla de ruedas manual».Se controla con los pasamanos (y nocon un joystick), lo que supone la movi-lidad de los miembros superiores. Enlos últimos modelos, al ejercer unafuerza sobre los pasamanos se activanunos sensores que multiplican la ener-gía transmitida por el paciente. Losmotores, situados en los cubos de lasruedas, están conectados a una batería.De esta forma se facilitan los desplaza-mientos, especialmente en los trayectoslargos o en pendiente, se reducen lassolicitaciones fisiológicas creadas porla propulsión [8] y se modera el esfuer-zo. Este accesorio tiene el inconvenien-te de aumentar el peso de la silla, difi-cultando su transporte en automóvil.

SCOOTERS ELÉCTRICOS, CONDUCCIÓN CON MANILLAR

(fig. 23)

Estos productos están especialmenteindicados para pacientes que son capa-ces de marchar de modo autónomo enel interior, pero que necesitan una sillade ruedas para sus desplazamientosexteriores.

COCHECITOS, CHASIS PARA PIEZAS PÉLVICAS MOLDEADAS Y SILLAS

DE EMPUJAR (figs. 24, 25, 26, 27, 28)

Están destinados a pacientes tetrapléji-cos funcionales (con importante disca-pacidad cerebral o poliminusválidos,tetrapléjicos graves o pacientes conimportantes secuelas de poliomielitis opatologías neuromusculares). Ofrecenvarias ventajas con respecto a losmodelos tradicionales:— son compactos (ruedas traseras depequeño diámetro), lo que facilita elingreso a lugares poco accesibles;

— evitan el riesgo de que los dedosqueden atrapados con las ruedas gran-des (poliminusválidos, pacientes atetó-sicos graves);

— tienen un ancho total razonable(niños sentados sobre una pieza pélvicamoldeada);— evitan los problemas de los apoya-piés inadecuados en los chasis parapiezas pélvicas moldeadas);— los cochecitos pequeños son livia-nos y sus modelos más elaboradosbrindan mayor comodidad (asiento yrespaldo reclinables).

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Kinesiterapia Sillas de ruedas E – 26-170-B-10

19 Silla de ruedas manual con dispositivo depropulsión por motor eléctrico.

20 Silla de ruedas manual con dispositivo depropulsión por motor eléctrico (desmontada).

21 Silla de ruedas manual con ayuda eléctricapara la propulsión.

22 Ruedas traseras con motor de asistencia eléc-trico.

24 Cochecito-silla simple.

23 Scooter eléctrico.

SILLAS DE RUEDAS VERTICALIZADORAS (figs. 29, 30)

Existen tres grandes tipos:— sillas de ruedas con propulsión ma-nual y verticalización manual asistida;— sillas de ruedas con propulsión ma-nual y verticalización eléctrica;— sillas de ruedas eléctricas con verti-calización eléctrica.Las sillas de ruedas verticalizadorasson muy útiles para prevenir anoma-lías ortopédicas de los miembros infe-riores (equino de los tobillos, flessumde las caderas o las rodillas), especial-mente en los niños con enfermedadesneuromusculares graves. Todavía no seha probado su eficacia terapéutica enotros ámbitos (prevención de las esca-ras y de la osteoporosis sublesional,mejoría del tránsito intestinal, etc.). Untrabajo reciente sobre pacientes contraumatismos medulares [27] se presta adiscusión por la falta de rigor en suanálisis de las publicaciones y en elcuestionario de satisfacción (los pacien-tes motivados para verticalizarse tien-

den a destacar las ventajas de estemodelo de silla). En otro estudio en elque se incluyó una población de 60pacientes (30 de ellos eran controles), elmismo autor encontró una disminu-ción significativa del índice de hospita-lizaciones entre los pacientes con lesio-nes medulares que se verticalizan almenos una hora y media por día enuna silla de ruedas equipada con elmecanismo adecuado.Aunque todavía no se han demostradotales ventajas, es indudable que estassillas de ruedas, más aún su versióntotalmente eléctrica, posibilitan la bipe-destación y la marcha en algunospacientes incapaces de incorporarsesolos (miopatías de la cintura, etc.).Por otra parte, la posibilidad de verti-calizarse sin recurrir a otra personapuede aportar un beneficio psicológicoconsiderable.

Propulsión

FISIOLOGÍA DE LA PROPULSIÓNEN EL PACIENTE CON LESIÓN

MEDULAR

La fisiología de la propulsión de lasilla de ruedas en un paciente con

lesión medular abarca varios paráme-tros [2]: el nivel lesional, el estado físicoy la habilidad motora, las cualidadesmecánicas de la silla y sus posibilida-des de adaptación (regulaciones yaccesorios).

� Ciclo de propulsión

Se descompone en una fase de empuje(manos en contacto con los pasamanos)y una fase de retorno de los miembrossuperiores. La fase de empuje represen-ta aproximadamente el 33 % de la dura-ción del ciclo, proporción que disminu-ye a medida que aumenta la velocidad.Por lo general, los pacientes parapléji-cos utilizan una técnica de propulsiónllamada «circular»: el miembro supe-rior inicia el movimiento con el codo enflexión y el hombro en extensión-rota-ción interna, para terminar la fase deempuje con el codo en extensión y elhombro en flexión-rotación externa.Los deportistas utilizan una técnicaque consiste en imprimirles a los pasa-manos movimientos rápidos de empu-je vertical. Las personas tetrapléjicas, yen particular las que carecen de tríceps,tienen una técnica muy diferente de lade las parapléjicas: inician la fase depropulsión utilizando los flexores delcodo y la terminan «empujando» lospasamanos con el deltoides anterior encadena cerrada.Desde el punto de vista articular, lasamplitudes de hombro solicitadasdurante un ciclo de propulsión varíanentre 20 y 60° de abducción y entre 0 y40° de extensión [4, 21]. El codo se hallasolicitado entre 90 y 140° de flexión.La exigencia es particularmente inten-sa en el deltoides, el pectoral mayor,los músculos del manguito de losrotadores, el bíceps braquial y el trí-ceps braquial [23]. El músculo supraes-pinoso trabaja durante casi todo elciclo de propulsión, lo que explica laalta frecuencia de las tendinopatías

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E – 26-170-B-10 Sillas de ruedas Kinesiterapia

25 Cochecito multirregulable evolutivo.

27 Chasis rodante para pieza pélvicamoldeada.

26 Cochecito multirregulable evolutivo.

28 Silla de empujar.

del manguito de los rotadores en estapoblación.

� Rendimiento mecánico

Las características mecánicas y muscu-lares de la propulsión dependen engran medida de las regulaciones de lasilla [5, 14, 16, 20, 25, 26]. El rendimiento de unasilla liviana de alta calidad y bien regu-lada puede ser un tercio superior al deun modelo tradicional [7].El rendimiento mecánico de una sillade ruedas manual (energía suministra-da por el paciente referida al desplaza-miento efectivo de la silla) es bastantebajo, del orden del 10 % [2].

� Coste energético

En los pacientes con lesiones medula-res, se estima que el consumo máximode oxígeno (VO2 máx) es la mitad delde las personas válidas [2]. Tal diferen-cia se incrementa con la altura de lalesión neurológica. Aumentando elvolumen muscular de los miembrossuperiores y las capacidades cardio-rrespiratorias mediante un nuevoentrenamiento al esfuerzo puedenmejorarse los resultados.El coste energético de la propulsión deuna silla de ruedas manual a velocidad

normal en un terreno liso y regular sinobstáculos representa aproximadamen-te 200 J/m [3, 13, 14]. Este valor, cercano alde la marcha (150-220 J/m), aumentacuando aparecen otras exigencias (velo-cidad, pendiente, superficies irregula-res, obstáculos). Cuanto más alto es elnivel de la lesión neurológica, mayor esel gasto energético y más rápidamentealcanza el paciente su VO2 máx. En elpaciente tetrapléjico, la técnica de pro-pulsión costosa y la baja VO2 máx limi-tan rápidamente el uso en el exterior deuna silla de ruedas manual, más aúndebido a que algunos accesorios (res-paldo alto, apoyacodos, etc.), que seríaninnecesarios para un paciente parapléji-co, incrementan el peso total.

� Entrenamiento al esfuerzo

Los pacientes pueden prepararse parautilizar la silla de ruedas en el exteriormediante las técnicas de rehabilitacióntradicionales y la práctica regular.Además, los recientes triciclos de trac-ción manual ofrecen interesantes pers-pectivas. Janssen [17] mostró su utilidadpara el entrenamiento aeróbico de laspersonas tetrapléjicas o parapléjicaspoco deportistas, dado que al tenermejor rendimiento mecánico que la sillade ruedas, posibilitan un mayoraumento de la frecuencia cardíaca y dela potencia desarrollada por el paciente.

FACTORES QUE CONDICIONAN LA MANIOBRABILIDAD

Y LA CALIDAD DEL DESPLAZAMIENTO

— El avance del eje de las grandes rue-das traseras mejora notablemente elrodar de la silla, pero la vuelve másinestable [5, 14, 20, 23, 25].El paciente debe encontrar la mejorsolución posible entre movilidad yestabilidad.— Deben inflarse suficientemente losneumáticos de las grandes ruedas tra-seras. Se ha de prever un inflador ade-cuado (cf. infra).— En las ruedas traseras conviene evi-tar las gomas macizas, que suprimen elriesgo de que la rueda se pinche pero

reducen mucho el avance (entre el 30 yel 100 %, según los modelos).— En cambio, se recomienda utilizargomas macizas en las ruedas delanteras,ya que mejoran la función de «pivote» yaligeran la movilidad giratoria.— La inclinación de las ruedas traseras(mayor separación abajo que arriba)mejora el giro de la silla en torno al ejevertical. Aunque dicha inclinación sealeve (1 o 2°) para no aumentar dema-siado la anchura total de la silla, facili-ta la compensación de las pendientestransversales (por ejemplo, la tenden-cia a desviarse hacia la calzada cuandose circula por la acera).

� «Dos ruedas» (fig. 31)

Circular «en dos ruedas» consiste enmantenerse en equilibrio sobre las rue-das traseras, situando el centro de masaen la vertical que pasa por el eje de ellas.Esta habilidad tiene varias ventajas:— En los modelos más perfeccionados,permite adelantar las ruedas traserashasta una posición de inestabilidadaceptable, con lo que se facilita la pro-pulsión. La disminución del gasto ener-gético del paciente preserva sus hom-bros, más aún por cuanto la inestabili-dad de la silla obliga a propulsarla consuavidad (arrancando bruscamente secorre el riesgo de caer hacia atrás).

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Kinesiterapia Sillas de ruedas E – 26-170-B-10

29 Silla de ruedas manual con verticalizaciónmanual asistida.

30 Silla de ruedas eléctrica con verticalizacióneléctrica.

31 Descenso de una acera en dos ruedas.

Además, al disminuir el volumen de lasilla por el avance de las ruedas trase-ras, aumenta su maniobrabilidad en losespacios reducidos.— El andar en dos ruedas también sir-ve para aprender a salvar obstáculos(aceras o circulación por un suelo conirregularidad). No obstante, deberecordarse que subir a una acera conuna silla de ruedas inestable resultamás riesgoso que hacerlo con una sillacomún, y requiere una mejor técnica.Recientemente, Kirby [19] estudió un sis-tema antibáscula novedoso que permi-te maniobrar en dos ruedas sin riesgode caer. Si se confirmara su eficacia,dicho sistema aportaría un progresoconsiderable al uso de la silla de ruedasmanual.

Criterios de elección

PATOLOGÍA

En el cuadro I se presentan algunaspatologías corrientes y las principalesorientaciones para escoger una silla encada caso.

TIEMPO QUE EL PACIENTE PASA EN LA SILLA

Se elegirá una silla completamentediferente según que el paciente la nece-site como ayuda ocasional o para per-manecer en ella todo el día.— Si el paciente pasa el día en la sillade ruedas debe tomarse todo el tiemponecesario para ponerla a prueba, a finde elegir un modelo suficientementecómodo. A menudo se comete el error

de escoger la silla basándose única-mente en las dimensiones. Si la vivien-da del paciente es demasiado estrechaconviene instarlo a que se mude a otramás amplia, donde pueda circular conel modelo de silla más adecuado.— A la inversa, una silla auxiliar (sólopara salidas al exterior o trayectos lar-gos) debe ser liviana y fácil de instalaren el automóvil.

MODO DE PROPULSIÓN

Se debe evaluar si el paciente se des-plaza solo o si por lo general necesitaque lo empuje otra persona. En el pri-mer caso conviene elegir una silla muyperfeccionada (a medida, con multipa-lier de ruedas traseras cuidadosamenteregulado). En el segundo caso, una sillamás simple puede resultar perfecta-mente satisfactoria, ya que su peso noes mayor que el de la primera.

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E – 26-170-B-10 Sillas de ruedas Kinesiterapia

Cuadro I. – Algunas recomendaciones para escoger la silla de ruedas según la enfermedad delpaciente.

Hemiplejía La silla de ruedas liviana, con asiento bajo, es una posibilidad razo-nable.

Personas de edad avanzada Tercera edad: una silla de ruedas liviana, medianamente perfeccio-nada, suele resultar satisfactoria.Cuarta edad: silla sumamente cómoda empujada por otra persona.

Esclerosis en placas y otras Cuadro poco evolutivo: silla de ruedas liviana, muy perfeccionada, enfermedades neurológicas propulsada por el paciente.evolutivas

Cuadro evolutivo:— silla de ruedas liviana medianamente perfeccionada (fácil detransportar y de empujar), eventualmente con respaldo reclinable(comodidad);— para obtener una real autonomía a menudo es necesario pres-cribir una silla de ruedas eléctrica.

Pacientes amputados Silla de ruedas liviana medianamente perfeccionada con ruedastraseras desplazadas hacia atrás para evitar el riesgo de vuelco deespaldas; eventualmente, respaldo reclinable.

Pacientes parapléjicos Necesidad de una silla de ruedas muy perfeccionada, a medida,con multipalier en las ruedas traseras, o aun de una silla de ruedasdeportiva.

Pacientes tetrapléjicos (según El mismo tipo de silla de ruedas que para las personas parapléjicas, el nivel de la lesión y su carácter con algunos accesorios suplementarios (pasamanos antideslizantes, más o menos completo) prolongación del mando de freno, dispositivo antibáscula); o bien

una silla de ruedas eléctrica, preferentemente con asiento adaptadoy reclinaciones eléctricas (asiento, respaldo, apoyapiernas)

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Kinesiterapia Sillas de ruedas E – 26-170-B-10

• AccesibilidadAunque las sillas de ruedas tienen dimensiones exteriores muy variables, se puede considerar que miden entre 1,10 y 1,30 m de largo por 0,60 a 0,75 m de ancho [6]. En algunos casos dichas dimensiones son menores (por ejemplo, la silla de una persona parapléjica que sabe manejar en dos ruedas mide 0,90 m por 0,58 m). Para circular con facilidad debe contarsecon un área libre de 1,70 m por 1,70 m (dimensiones toleradas: 1,50 m por 1,50 m).

• CojínEn este artículo no pueden detallarse los numerosos modelos existentes. El cojín es un elemento muy importante para la comodidad del paciente e imprescindible en quienes padecen trastornos sensitivos. Se ha de tomar en cuenta su grosor paradeterminar la altura adecuada del respaldo, los apoyabrazos y los apoyapiernas. Existen cojines de espuma de poliuretano, de gel (con o sin espuma), de espuma viscoelástica, y unos cojines de aire llamados «de células telescópicas neumáticas» (los más eficaces para la prevención de las escaras, aunque crean cierta inestabilidad). En los cuadros evolutivos se utilizan cojines hechos a medida, moldeados según la anatomía del paciente.

• Ruedas y pasamanos— Neumáticos inflables o gomas macizas.

— Los neumáticos aumentan indudablemente la comodidad de la silla, pero es preciso inflarlos periódicamente y ademáspueden pincharse. Se recomienda utilizarlos en las grandes ruedas traseras porque mejoran el rodar (a diferencia de lasgomas macizas). En cambio, en las ruedas delanteras, los neumáticos dificultan el giro y frenan el avance de la silla. Por elloes preferible evitarlos, sobre todo si se busca una buena maniobrabilidad (a menos que por algún motivo se atribuya granimportancia a la comodidad).Presión máxima aconsejada: 4,5 bar en las ruedas traseras comunes, hasta 10 en los neumáticos de alta presión (frecuentesen las sillas más perfeccionadas) y de 2,5 a 4,5 bar en las ruedas delanteras. Estos valores siempre están escritos en los neumáticos. Para inflar a más de 2 bar es imprescindible utilizar un inflador con manómetro.— Las gomas macizas eliminan el riesgo de que la rueda se pinche, pero son menos cómodas:

— en las ruedas traseras reducen en el 20 al 100 % la distancia recorrida «con rueda libre»;— en las ruedas delanteras, la dureza y la naturaleza del material influyen en la comodidad y el giro. Cuanto más dura es la goma maciza mejor gira la silla, pero menor es la comodidad. Las ruedas delanteras de goma maciza blanda (por oposición al poliuretano) ofrecen una buena opción entre comodidad, movilidad e imposibilidad de pincharse.

— Diámetro de las ruedas— Grandes ruedas traseras estándar: 60 cm (24 pulgadas [in]). Con bastante frecuencia se utilizan ruedas de 55 cm (22 in),y aun de 50 cm (20 in), que facilitan las transferencias laterales (sobresalen menos hacia adelante y hacia los lados respectodel asiento) y hacen que la silla sea más corta. Sin embargo, brindan una propulsión menos eficaz porque abrevian el tramode la mano en el pasamanos.— Pequeñas ruedas delanteras: el diámetro habitual (20 cm u 8 in) tiende a disminuir a 15 cm para no lesionar los pies al maniobrar y reducir las dimensiones de la silla. Sin embargo, en terreno accidentado, cuanto menor es el diámetro de las ruedas, más tienden a bloquearse en los baches. Los pacientes parapléjicos que saben maniobrar en dos ruedas utilizan ruedas delanteras más pequeñas (12,5 cm, 10 cm y aun 7,5 cm, o blade roller de 3 in). Estas ruedas, que no resultan molestas cuando la silla es inestable (ruedas traseras avanzadas), aligeran la parte anterior de la silla y disminuyenel riesgo de bloqueo.

— PasamanosExisten diferentes tipos de pasamanos, de muy diversos materiales. Los más utilizados son los de aluminio anodizado (liviano)o de acero inoxidable (algo más pesado, pero que brinda mejor agarre). El titanio reúne ambas ventajas pero es más caro.Para las personas con poca fuerza (personas de edad avanzada, tetrapléjicas o con esclerosis en placas) se recomienda el caucho o el plástico antideslizante. Los pasamanos equipados con salientes pueden resultar útiles para los pacientes tetrapléjicos sin tríceps, esencialmente en terreno llano.

• Algunos consejos útiles— Probar la silla antes de comprarla (alquiler o préstamo de larga duración).— Solicitar la colaboración de un profesional: un ergoterapeuta, un kinesiterapeuta o un médico especializado en medicina física y readaptación.— Pedir información acerca del servicio de mantenimiento y de regulación, que a veces es menos eficaz que el servicio comercial.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Guillon B et Laffont I. Actualités sur les fauteuils roulants. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-10, 2002, 10 p.

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E – 26-170-B-10 Sillas de ruedas Kinesiterapia

Bibliografía