Actualització: Malalties emergents en la transfusió

Sílvia Sauleda

Lab. Seguretat TransfusionalBanc de Sang i Teixits

Actualització: Malalties emergents en la transfusió

Sílvia Sauleda

Lab. Seguretat TransfusionalBanc de Sang i Teixits

Actualització: Patògens emergents en la donació

Introducción (I)

¿Qué es un patógeno emergente?

Una infección provocada por un patógeno emergente es “una infecciónnueva, o re-emergente o resistente a los fármacos cuya incidencia enlos humanos ha aumentado durante las últimas dos décadas o cuyaincidencia amenaza aumentar en un futuro próximo”.

Institute of Medicine in the USA (IOM), 1992.

Grupos de patógenos:

Virus Protozoo

Bacterias Priones

Introducción (II)

Factores que contribuyen a las infecciones emergentes:

- Comportamiento humano,

- Cambios demográficos,

- Viajes internacionales y comercio,

- Evolución de los microorganismos y/o vectores

- Pobreza, guerras…

Factores que contribuyen a las infecciones emergentes:

- Cambios demográficos

- Viajes internacionales y comercio

- Evolución microorganismo/vector

- Conductas de riesgo

HTLV, CHAGAS

MALARIA, DENGUE,

CHIKUNGUNYA, WNV

SIFILIS

Chagas disease or American trypanosomiasis

Described for the first time in 1909 by Carlos Chagas (Brazil)

8 millions infected people in Latin America

50,000 new cases each year

14,000 deaths each year

Endemic from Mexico to Argentina

Agent: Trypanosoma cruzi, protozoan parasite

Insect vector: Triatomine bug

In 10-40% of infected people: irreversible damage to the heart or digestive tractbetween 10 and 20 years after infection.

Pictures from CDC

Host European Country 1st 2nd 3rd 4thUK India Pakistan USA South AfricaSPAIN Morocco Ecuador Colombia BoliviaGERMANY Turkey Serbia and Montenegro Croatia Russian FederationNETHERLANDS Turkey Morocco China USABELGIUM Morocco Turkey Dem. Rep. Congo Russian FederationFRANCE Algeria Morocco Tunisia TurkeyITALY Albania Morocco China UkrainePORTUGAL Brazil Cabo Verde Ukraine Angola

Most important third country nationalities (2007 or 2008 data):

Introduction: composition of Non-national population in EU

Source: 2008 Reports on Asylum and Migration- European Migration Network

In 2009 Spanish census data report, Latino-Americans represented 1/3 (approximately 1.8 millions out of 5,480,000) of non-nationals residing in Spain.

Chagas disease: natural history of the infection

Infection by Trypanosoma cruzi: INSECT VECTOR, CONGENITAL, BLOOD TRANSFUSION, ORGAN TRANSPLANTATION…

CHRONIC PHASE:INDETERMINATE PHASE (60-90%)

10-20 years

CHRONIC PHASE: SYMPTOMATIC

ACUTE PHASE

(1%)

4-8 WEEKS

Infection by Trypanosoma cruzi: INSECT VECTOR, CONGENITAL, BLOOD TRANSFUSION, ORGAN TRANSPLANTATION…

CHRONIC PHASE:INDETERMINATE PHASE (60-90%)

10-20 years

CHRONIC PHASE: SYMPTOMATIC

ACUTE PHASE

(1%)

4-8 WEEKS

BLOOD DONOR PROFILE IN A NON-ENDEMIC COUNTRY

Chagas disease: natural history of the infection

NON ENDEMIC COUNTRIES BLOOD BANK REGULATION FOR CHAGAS DISEASE:

European Directive 2004/33/CE: Permanently exclude persons infected with T. cruzi from blood donation.

Spanish Royal Decree 1088/2005: all at-risk donors must be screened for Chagas disease or otherwise be excluded from donation:

- persons born or whose mother was born in endemic area- persons who have undergone transfusion in endemic area

In France, screening also implemented in at-risk blood donors since 2007

In US, universal screening implemented since 2007

Chagas disease

Chagas disease

Look-backAcute phase

TRANSFUSION TRANSMISSION CASES:

Cases described in US, Canada and Spain. Mainly through platelets

In Spain (Source: Hemovigilance Spanish Network Report, 2007)

Recipients usually immunocompromised, infected before immunosuppression during a transfusion event

How many cases remain unnoticed in the absence of symptoms?

2005 2006 20071995 12004 12005 12006 12007 1

TOTAL 1 1 3

Year of Notification

Year of Transmission

Resultados: sept. 2005/feb.2010 (1)

Total donaciones analizadas para anti-T.cruzi: 41 965

Repartición de los donantes por grupo de riesgo:

Nacidos: 71%Hijos: 4%Viajeros/Residentes: 25%

ARGENTINA 20%

COLOMBIA 18%

ECUADOR 11%

CHILE 7%

PERÚ 8%BRASIL 9%

BOLIVIA 4%MEXICO 3%

OTROS 7%

VENEZUELA 6%

URUGUAY 8%

Resultados: sept. 2005/ago.2011 (2)

Donantes confirmados positivo anti-T.cruzi: 146

Nacidos: 141 (97%)Hijos: 2 (1%)Residentes (origen español): 3 (2%)

Edad media donantes positivos: 37,3 ± 8,5 años

Sexo donantes positivos: 58,4% mujeres

0

5

10

15

20

25

30

35

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

CHAGAS

N=146

LOOKBACK DATA:

Chagas disease in Catalonian blood bank: Sept.2005-Feb.2010

NATIONALITY POSITIVES N (%)

REPEAT DONOR N (%)

ARGENTINA 13 (11,5) 3BOLIVIA 79 (70) 5COLOMBIA 2 (<2)CHILE 1 (<2) 1ECUADOR 4 (3,5) 1SPAIN 5 (4,5) 2 DAUGHTERS OF BOLIVIAN 2

1 BORN IN ARGENTINA 11 RESIDENT 15 YEARS IN ARGENTINA 11 RESIDENT 27 YEARS IN VENEZUELA

PARAGUAY 4 (3,5) 1WITHOUT DATA 5 (4,5)TOTAL 113 15 (13)

platelets concentrate 19 4 0 13 2

red blood cells concentrate 44 11 0 25 8

Blood product transfused Unresolvedanti-T.cruzi positive

serology of recipientDeath of recipientN anti-T.cruzi negative

serology of recipient

HTLV I/II

• HTLV: Human T cell Lymphotropic Virus

• Dos tipos moleculares distintos que comparten un 70% de homología:HTLV-I y HTLV-II

• Causan leucemias, linfomas y mielopatías en un 3-5% de los pacientes

• Se calcula que hay unos 20 millones de personas infectadas en elmundo

• Son endémicos de ciertas áreas geográficas: Japón, áreas deSuramérica, Caribe, Melanesia y áreas de Africa

• Vías de transmisión: sangre/trasplantes, sexual y vertical(congénito/lactancia)

• La transmisión a través de productos sanguíneos lábiles depende de lacarga proviral del donante y el tiempo de almacenacimiento (no es del100%)

• No se han descrito casos de transmisión en productos leucorreducidos

Strategies to prevent HTLV transmission in European countries

Laperche et al. Vox Sang 2009

• No special measures to prevent HTLV transmission by red cells and platelets: Czech Republic, Hungary, Italy, Poland, Slovakia, Slovenia

• Anti-HTLV-I/II screening only: Denmark, Greece, Sweeden

• Universal leukoreduction only: Austria, Belgium, Finland*, Germany, Malta, Norway*, Switzerland

• Anti-HLTV-I/II screening and leukoreduction: France, Ireland,The Neederlands, Portugal, Romania, UK (screening in pools)

*Dropped testing after leukoreduction implementation

Estrategias para prevenir la transmisión de HTLV en España

Estrategias generales:

• Exclusión de donantes procedentes de áreas endémicas

• Leucorreducción de los componentes sanguíneos

En algunos Centros de Transfusión, recientemente:

• Cribado anti-HTLV-I/II en donantes de riesgo

• Cribado anti-HTLV-I/II universal

• Cribado anti-HTLV-I/II universal en pooles (BST)

Origen de los donantes del BST-Cataluña nacidos en América Central y del Sur (Feb.2008-Dic 2010):

ARGENTINA 20%

COLOMBIA 18%

ECUADOR 11%

CHILE 7%

PERÚ 8%BRASIL 9%

BOLIVIA 4%MEXICO 3%

OTROS 7%

VENEZUELA 6%

URUGUAY 8%

+

+

++

+

+

+

+

+++ ++

+

+: casos 2009 (6)+: casos 2008 (7) +: casos 2010 (2)

+

Total casos: 15 anti-HTLV-I confirmados positivos

MAPA MINISTERI 2006: www.msc.es

casos HTLV-I BST

D-1 D-2 D-3

D-5D-4

?

?

D D ?

? D-7

?D-6

D-8

Bolivia Chile

Chile

Perú

Perú EcuadorColombia

Ecuador

Cribado HTLV-I: Estudios familiares de los donantes(Febrero 2009- Marzo 2009)

Validación del cribado HTLV-I/II en pooles de 48 muestras

• Evidencia de numerosos casos de HTLV en nuestra base de

donantes procedentes de áreas de media-baja prevalencia

• Los estudios familiares revelaron que parejas españolas también

estaban infectadas

• Necesidad de universalizar el cribado (por seguridad) pero

minimizando el coste (por falta de presupuesto)

• Evaluación de la estrategia del Reino Unido para cribado en

pooles

• En BST, evaluación de pooles de 48 donaciones (logística según

cribado NAT histórico)

Validación del cribado HTLV-I/II en pooles de 48 muestras

MU

ESTR

A

PAIS

DE

OR

IGEN

IND

IVID

UA

L

S/C

O IN

DIV

IDU

AL

POO

L D

E 48

S/C

O P

OO

L D

E 48

IND

IVID

UA

L

S/C

O IN

DIV

IDU

AL

POO

L D

E 48

S/C

O P

OO

L D

E 48

BST HTLV-I (1) BOLIVIA POS 78,0 POS 13,2 POS 20,94 POS 5,41BST HTLV-I (2) CHILE POS 120,5 POS 63,2 POS 47,49 POS 32,3BST HTLV-I (3) PERÚ POS 63,1 POS 5,5 POS 10,75 POS 2,14BST HTLV-I (4) CHILE POS 95,3 POS 18,8 POS 27,54 POS 5,04BST HTLV-I (5) PERÚ POS 105,2 POS 35,8 POS 28,81 POS 23,71BST HTLV-I (6) ECUADOR POS 37,0 POS 2,2 POS 20,01 POS 1,95BST HTLV-I (7) COLOMBIA POS 105,5 POS 19,2 POS 10,74 POS 4,64BST HTLV-I (8) ECUADOR POS 99,9 POS 31,2 POS 45,83 POS 19,26BST HTLV-I (9) PERÚ POS 71,6 POS 30,6 POS 28,32 POS 11,32BST HTLV-I (10) PERÚ POS 102,1 POS 37,5 POS 31,69 POS 13,39BST HTLV-I (11) PERÚ POS 44,9 POS 11,3 POS 8,9 POS 3,02BST HTLV-I (12) COLOMBIA POS 96,9 POS 64,3 POS 25,58 POS 21,16BST HTLV-I (13) BOLIVIA POS 81,0 POS 7,7 POS 18,01 POS 2,43BST HTLV-I (14) ESPAÑA POS 47,3 POS 3,8 POS 10,28 POS 1,72

BRASIL HTLV-II (2) BRASIL NT NT POS 35,6 NT NT POS 27,12BRASIL HTLV-II(4) BRASIL NT NT POS 3,2 NT NT POS 1,59

ARCHITECT ABBOTT PRISM ABBOTT

CRIBADO:ABBOTT ARCHITECT rHTLV I/II Año 2010

Cribado de HTLV-I/II en todos los donantes en pooles de 48

3- HTLV-I ESPAÑA M, 55 años Donante habitual

Ex-marido HAITIANO no analizado

hija negativa

4- HTLV-I ESPAÑA M, 66 años Donante habitual

Vivio en Sahara/Canarias

Ex-marido español no analizado, 4 hijos

5- HTLV-II ESPAÑA M, 51 años Donante habitual

No factor de riesgo

Marido y 2 hijos negativos

CRIBADO:ABBOTT ARCHITECT rHTLV I/II Año 2011

Cribado de HTLV-I/II en todos los donantes en pooles de 48

6- HTLV-I PERÚ M, 43 años Donante 1ª vez

7- HTLV-I ALEMANYA M, 29 años Donante 1ª vez

Ex-novio Burkina Faso

donantes de sangre (habituales)

donantes sangre cordón

fam

2008 7 (2) 12009 6 (2)2010‐11 7 (3)

TOTAL 20 (7) 1

Resumen casos confirmados HTLV-I/II en el BST

Investigaciones de lookback en receptores de productos anteriores:

• Concentrado de hematies (n=14): 10 exitus, 3 negativos, 3 pendientes

• Plaquetas (n=10) : 4 exitus, 3 negativos, 3 pendientes

SEGURETAT TRANSFUSIONAL: NOVES AMENACES

El vector: Aedes sp. El virus: CHIKUNGUNYA

Regiones endémicas:

• África tropical, Sur-Este asiático, islas del océano Índico, Filipinas, India.

Aedes aegypti (vector de Dengue y fiebre amarilla)

Aedes albopictus (vector Dengue) = Mosquito Tigre.

• Epidemias:

Años 1960: India, Sri Lanka, Thailandia

Años 1980-90: Indonesia, Timor, Malasia

2005-2006: Kenia, Comores, La Réunion (>250 muertos), Mauricio, Madagascar, India, Indonesia

Aedes albopictus en Europa

Vías de entrada de Aedes albopictusdescritas en Europa:

. Importación de neumáticos usados (huevos de Aedes)

. Importación de plantas ornamentales (macetas en agua)

Casos autóctonos de fiebre de Chikungunya en Italia (1)

Julio 2007: aumento inusual de casos de enfermedad febril en la región de Emilia-Romagna (Ravenna), noreste de Italia.

Finales de agosto 2007: sospecha de un arbovirus, identificación del virus Chikungunya por serología y PCR de pacientes, asi como aislamiento del virus en mosquitos Aedes albopictus.

Total:

254 casos sospechados

78 confirmados por el laboratorio

1 fallecimiento

Virus Chikungunya y transfusión sanguinea (3)

Actuación del Banco de Sangre durante la epidemia de virus Chikungunyaen Italia (agosto 2007)- Mission Report 17-21 Sept. 2007 European Centre

for Disease Prevention and Control (ECDC)

. Donaciones de sangre total:

31/08/2007: colectas paradas en las ciudades de Ravenna y Cervia.

Exclusión de 21 días de los donantes que han estado en las regiones afectadas

03/09/2007: extensión de la exclusión también a las regiones de Cesena y Cesenatico. Pérdidas estimadas: 2500 donaciones /mes

. Donantes cadáver de tejidos u órganos: exclusión de personas que han estado en zonas afectadas durante las 3 o 4 semanas anteriores a la donación

. Donantes vivos de tejidos : cuarentena de 4 semanas de las personas que se han podido infectar

. Donaciones de sangre de cordón umbilical: prohibido a las mujeres que han estado expuestas.

Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus

• flavivirus transmitido por mosquitos a aves

• partícula de 50 nm de diámetro, ssRNA, 11000 nucleótidos

• Descubierto en Uganda (Nilo Occidental) en 1937, asintomático o

aparición de fiebre leve. Presente en Europa, África, Oriente Medio y

Australia.

• 1999: llega a Nueva York y provoca una epidemia con 7 muertos y

59 personas ingresadas en hospitales. Se asocia entonces a

encefalitis y muerte (¿evolución del virus, nueva cepa?).

Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus

Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus (IV)

1999 2000

2001 2002

Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus (VII)

• Transmission of West Nile Virus through Blood Transfusion

in the United States in 2002

Pealer LN et al. N Engl J Med 2003; 349:1236-1245

• Transmission of West Nile Virus from an Organ Donor to

Four Transplant Recipients

Iwamoto M et al. N Engl J Med 2003; 348:2196-2203

• Desde junio 2003 la legislación de EE.UU. pide un cribado del

WNV por técnica NAT en todas las donaciones de sangre.

• Donaciones analizadas en 2003-2004: 8 664 687

positivas para WNV: 1 005 (0.01%)

Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus (IX)

¿Y en Europa?

• Virus aislado en 1963 en Francia a partir de pacientes y de mosquitos.

• 1996-1997: epidemia en Rumania, Bucarest: 500 casos clínicos, 50 muertos.

• 2003: 2 casos de fiebre y encefalitis en el sur de Francia. Muchos casos de caballos infectados.

• Medidas de prevención adoptadas en España para la transfusión de sangre:

Real decreto 1088/2005

“Exclusión durante 28 días tras abandonar una zona en la que se detectan casos de transmisión a humanos.”

• Andalusia: Cribatge NAT del RNA WNV en les donacions de sang• Resta d’Espanya: Exclusió de 28 dies als donants que hagin visitatles zones d’Andalusia afectades• Exclusió també dels viatgers al nord d’Itàlia, Grècia, Romania, etc.

West Nile Virus 2010

Malaria

Protozoan parasite Plasmodium (P.falciparum, vivax, malariae, ovale, knowlesi)

Anopheles mosquito vector

Possibility of hypnozoites in the liver and reactivation years after last fever

Parásitos . Plasmodium

Malaria y transfusión:

Parasitemia persistente en la sangre

Viajes: malaria exportada a zonas no endémicas

1911: Primer caso descrito de malaria post-transfusional, Estados

Unidos (transfusión de brazo a brazo)

1958-1999: 103 casos en Estados Unidos

1985-2005: 5 casos descritos en el Reino Unido

REGULATION IN EUROPE:DEFERRAL CRITERIA DEFERRAL DURATION

Individuals who have lived in a malarial areawithin the first five years of life

3 years following return from last visit to any endemicarea, provided person remains symptom free; may bereduced to 4 months if an immunologic or moleculargenomic test is negative at each donation

Individuals with a history of malaria3 years following cessation of treatment and absenceof symptoms. Accept thereafter only if animmunologic or molecular genomic test is negative

Asymptomatic visitors to endemic areas6 months after leaving the endemic area unless animmunologic or molecular genomic test is negative

Individuals with a history of undiagnosed febrileillness during or within six months of a visit to anendemic area

3 years following resolution of symptoms; may bereduced to 4 months if an immunologic or moleculartest is negative

Malaria

Malària autóctona P. vivax a Osca (2010)

Malària autóctona P. vivax a Grècia (2011)

36 casos autòctons de P. vivax

http://www.ecdc.europa.eu/

Actuacions al Banc de Sang enfront als patògens emergents

• Vigilància activa de les alertes epidemiològiques

humanes/veterinàries

• Actualització setmanal del criteris inclusió/exclusió dels donants

(mesura anti-WNV)

• Exclusió de 28 dies com a mínim de qualsevol donant que hagi

viatjat fora d’Europa (mesura anti-Chikungunya, anti-Dengue)

• Proves o algoritmes de cribatge adaptades al “cost-benefici”

(mesura anti-HTLV, mesura anti-Chagas)

RESUM

• Cada vegada hi ha més alertes epidemiològiques, cada vegada

són més freqüents i més diverses

• La definició d’àrea endèmica és cada vegada més difícil de fixar

• Els vectors (mosquits) de molts patògens emergents estan

ampliament distribuïts en el nostre medi

• Probablement, Catalunya es convertirà en “àrea endèmica” per

alguna d’aquestes malalties tard o d’hora

• Aleshores, l’actuació no haurà de ser només de banc de sang,

sinó també de salut pública i ambiental