Simposio SECOmIR: Formar y MotivarEdita: CRYRE SL E-mail: [email protected] ISBN 13: 978-84-942121-7-8...

Coordinadores:

Dr. Javier Mendicute del Barrio

Dra. Cristina Peris Martínez

Dr. José F. Alfonso Sánchez

Simposio SECOmIR: Formar y Motivar

Edita: CRYRE SLE-mail: [email protected] 13: 978-84-942121-7-8

Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte del contenido de este material pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación sin permiso de los autores y de SECOIR.

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ÍNDICE DE TEMAS

Factores de riesgo de la cirugía de catarata

Lentes intraoculares multifocales: opciones en 2014

Estrategias para la corrección del astigmatismo

Actitud ante una rotura capsular en la cirugía de catarata

Edema macular pseudofáquico

Biometría en queratoplastia penetrante

Hernia irreductible de iris en la cirugía de catarata

Lente intraocular intraestromal durante la cirugía de catarata

7

31

61

95

125

151

167

179

ÍNDICE DE TEMAS

191

225

251

279

295

319

361

383

Clasificaciones del queratocono. Conceptos evolutivo y morfológico

Descripción de las queratoplastias endoteliales

Enfermedad injerto contra huésped

Descompensación endotelial en lente fáquica de apoyo angular

Lasik asistido con plataforma de femtosegundos (FEMTO-LASIK)

Lentes epicristalinianas de colámero

Resolviendo una queratotomía radial

Catarata y lente fáquica. Abordaje quirúrgico


FACTORES DE RIESGO DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

Dra. Constanza Caramello Álvarez Dr. José Ángel Cristóbal Bescós

Hospital Clínico Universitario Lozano BlesaZaragoza


Catarata blanca

Pupila estrecha

Catarata traumática

Síndrome de pseudoexfoliación

Cristalino subluxado

Vitrectomía previa

Uveítis

Miopía magna

Leucomas corneales

Variaciones anatómicas:ojo hundido, protrusión nasal

También existen factores de riesgo de compli-cación en el postoperatorio: retinopatía dia-bética, distrofia endotelial o, por ejemplo, un síndrome de Irvine-Gass contralateral. En to-dos estos casos se debe ser muy cuidadoso durante la cirugía y poner los medios para evi-tar las complicaciones: lucentis intraoperato-rio, viscoelástico para proteger endotelio o, en el caso de Irvine-Gass contralateral, pautar un AINE una semana antes.


PUPILA ESTRECHA

Obstáculo quirúrgicoMayor número de complicaciones

Selección de material


Técnicas de dilatación

VISCOMIDRIASIS

MEMBRANECTOMÍA

SINEQUIOLISIS

ESTIRAMIENTOS

PUPILA ESTRECHA


EsfinterotomíasPUPILA ESTRECHA


GANCHOS RETRACTORES DE IRIS ANILLOS DE DILATACIÓN CAPSULAR

• Dilatación insuficiente• Síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS)• Preservación de la función y de la forma de la pupila• Coste adicional

PUPILA ESTRECHASistemas de retracción-dilatación de IRIS


GANCHOS RETRACTORES DE IRIS

• Método económico• Menor potencial de daño iridiano y endotelial. • Aportan versatilidad• Precisan fijación externa

PUPILA ESTRECHA


PUPILA ESTRECHA

ANILLOS EXPANSORES DE IRIS

• Los primeros diseños son más rígidos• Los más modernos son más flexibles

Morcher®-Type 5S

Perfect-Pupil®

Graether Oasis® Malyugin


PUPILA ESTRECHA

ANILLOS EXPANSORES DE IRIS

Morcher®- Type 5S Graether

Malyugin Oasis®


• Momento de la cirugía

• Cálculo de Biometría

• Zona de implantación de la LIO

CATARATA TRAUMÁTICA


• Perforación/Cuerpo extraño

Profundidad de la CA

• Iridodonesis, facodonesis

• Grado de opacidad




• Recesión angular• Defectos iridianos• Luxación del cristalino• Glaucoma secundario• Daño vítreo-retiniano• Perforación corneal

• Rotura capsularLas últimas tres en traumatismos perforantes.


CATARATA TRAUMÁTICA• Evitar el uso del balón de Honan.

• Usar una tinción capsular.

• Si hay vítreo en la cámara anterior:

– Incisión enfrentada a la mecha vítrea

• Si hay subluxación: – Incisión alejada de la zónula afectada – Eliminar el vítreo – Usar un viscoelástico dispersivo – Capsulorrexis sin tracción – Usar parámetros de irrigación bajos

LUXACIÓN PEQUEÑA: ANILLO CAPSULAR

LUXACIÓN GRANDE: GANCHOS RETRACTORES DE IRIS+

ANILLO DE CIONNI O SEGMENTO DE AHMED

En las luxaciones pequeñas, si hay mucha inestabilidad capsular, se puede colocar el anillo al principio. Esto va a dificultar aspirar las masas. Se puede colocar al finalizar la as-piración si hay estabilidad capsular.


CATARATA BLANCA

• Iridofacodonesis• Pseudoexfoliación • Pruebas de imagen:

ECOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA• Pruebas electrofisiológicas:

Electrorretinograma (ERG) y potenciales evocados visuales (PEV)

• Biometría de contacto

Tinción con azul tripán


CATARATA BLANCA

• DILATACIÓN MÁXIMA

• ES INDISPENSABLE TEÑIR

• CAPSULORREXIS AMPLIA

Síndrome de la bandera Argentina


CATARATA BLANCA

• Potencia según dureza• Proteger el endotelio: usar viscoelástico dispersivo• Dividir en fragmentos pequeños• Trabajar en saco• Procurar no quemar la incisión• Vigilar posible rotura capsular• Aspirado cuidadoso tangencial


CATARATA BLANCA

• Cámara anterior (CA) estrecha• Alteraciones zonulares• Presión intraocular aumentada• Cápsula anterior más fina• 50% del núcleo con máxima dureza• Adhesión de placas cálcicas a la

cápsula posterior• Ausencia de epinúcleo como protector

Siempre pensar posibilidad de reconvertir


Aplanamiento de la CA por el paso de fluidos a vítreoAleteo iridiano: paso incontrolado de fluidos en ausencia de barrera zonular

CRISTALINO SUBLUXADO



• Visualización de la desinserción con incremento de la profundidad de CA• Cristalino inclinado• Pliegues radiales en cápsula anterior• Pérdida de eficacia en la facoemulsificación y temblor en el núcleo• Aplanamiento de la cámara anterior por infusión invertida• Aleteo iridiano



• Incisión opuesta• Tinción del vítreo con triamcinolona• Viscoelástico dispersivo para cubrir la deficiencia zonular• Capsulorrexis

– Vitrectomía previa – Iniciarla en el lugar con zónula íntegra

• Sujeción con ganchos de iris• Hidrodisección

– Dirigir la cánula hacia la zona de la desinserción – El núcleo debe girar libremente

Zónula íntegra para que la cápsula ofrezca resistencia.


CRISTALINO SUBLUXADOImplantación de anillos capsulares

• Centrífugamente hacia la zona de la desinserción

• Anillo capsular (< 90°) – Mantienen el contorno circular del saco y previenen la retracción asimétrica

• Anillo de fijación (> 90°) – Fijación transescleral – Anillo de Cionni 1L/2L

Poner un extremo del anillo en el extremo de la desinserción y seguir inyectándolocontra la desinserción

En supracapsular, es necesario realizar una capsulorrexis amplia para prolapsar el núcleo


SÍNDROME DE PSEUDOEXFOLIACIÓN

• Depósitos escamosos blanquecinos sobre distintas estructuras de segmento anterior

• Inestabilidad zonular progresiva


SÍNDROME DE PSEUDOEXFOLIACIÓN

• Escasa dilatación pupilar• Sinequias posteriores• Capsulorrexis• Posibilidad de tomar como referencia los depósitos en anillo• Desinserción zonular• Hidrodisección e hidrodelaminación cuidadosa para no incrementar la presión en el saco• Valorar la facodonesis antes de dilatar la pupila• Aspirado tangencial

Puede caerse el saco y la LIO a vítreo, incluso varios años después de la cirugía de catarata


LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCALES: OPCIONES

EN 2014

Dra. Marta Romero DomínguezMilenium Centro Médico Las Rozas

Las Rozas (Madrid)


PRINCIPIOS ÓPTICOS GENERALESLentes refractivas multifocales

• Las lentes refractivas consiguen su capacidad multifocal a través de una óptica con anillos concéntricos alternantes en su poder dióptrico, unos con foco para visión lejana y otros para visión cercana. Los dos focos aparecen a la vez. Es de-cir, la luz sigue dos ángulos distintos cuando atraviesa la zona óptica (enfocan en distinto punto).


PRINCIPIOS ÓPTICOS GENERALESLentes refractivas multifocales

• Son “pupilodependientes”: se requiere un tamaño pupilar suficientemente grande para que se produzca un buen acoplamiento entre el tamaño de la pupila y el ani-llo refractivo utilizado en cada ocasión.


Lentes difractivasPRINCIPIOS ÓPTICOS GENERALES

• Formación simultánea de un foco de lejos (efecto refractivo) y uno de cerca debido al efecto de los

escalones tallados en la lente

• La altura del escalón determina el reparto de energía entre visión cercana y lejana: % lejos/cerca

(↑ altura, ↑% de luz destinado a la visión cercana)

• La anchura del escalón determina la potencia de la adición (más estrecho = mayor adición)

• La misma anchura sobre toda la superficie de la lente difractiva hace que no haya variación en la

luz repartida entre el foco de lejos y el de cerca, independientemente del diámetro pupilar


Lentes difractivasPRINCIPIOS ÓPTICOS GENERALES

• Excelente visión cercana1, pero peor visión lejana que con lentes refractivas multifocales.

• Menor sensibilidad al descentramiento que las lentes refractivas multifocales.

• Mayor percepción de halos y deslumbramiento en comparación a lentes monofocales

o a multifocales refractivas2.

• Mayor dispersión de la luz (scattering) que las lentes refractivas.

1Cochener B et al. Comparison of outcomes with multifocal intraocular lenses: a metanalysis.

Clin Ophthalmol. 2011 Jan 7; 5: 45-56.

2Pieh S, Weghaupt H, Skorpik C. Contrast sensitivity and glare disability with diffractive and refractive multifocal intraocular lenses.

J Cataract Refract Surg. 1998 May;24(5):659-62.


PRINCIPIOS ÓPTICOS GENERALESApodización

• Define la reducción gradual de altura de los escalones difractivos desde el centro a la periferia, produciendo una distribución de luz variable.


PRINCIPIOS ÓPTICOS GENERALESAsfericidad

• La córnea no es una superficie esférica, sino asférica. En la zona central (3 mm), la geometría es semejante a un casquete esférico pero, a medida que nos alejamos del centro hacia la periferia, la córnea se va aplanando.

La aberrometría aplicada al sistema óptico del ojo ha permitido conocer que la córnea de la mayoría de la población presenta una aberración esférica positiva. Esta aberración corneal es estable en el tiempo. En individuos jóvenes, se compensa con la aberración esférica negativa del cristalino, pero este va cambian-do y, a partir de los cuarenta años, su aberración co-mienza a ser positiva. Por ello, no solamente no com-pensa la aberración corneal, sino que se suma a ella, deteriorando la calidad óptica de todo el sistema.


PRINCIPIOS ÓPTICOS GENERALESAsfericidad

• La LIO que se va a implantar debería tener, además de la potencia adecuada, dife-rentes asfericidades, de forma que se pueda elegir aquella que mejor compense la asfericidad corneal en cada caso.


LENTES PREMIUM DEL MERCADO

LENTIS M-PLUS LS-313 MF30 REFRACTIVA SECTORIAL OCULENTIS

LENTIS M-PLUS Xtoric REFRACTIVA SECTORIAL TORICA OCULENTIS

AT LISA TRI 839MP DIFRACTIVA TRIFOCAL ZEISS

AT LISA TRI TORIC 939MP DIFRACTIVA TRIFOCAL TÓRICA ZEISS

ACRI.COMFORT (643TLC,646TLC) MONOFOCAL ASFÉRICA BITÓRICA ZEISS

AT LISA 809 DIFRACTIVA BIFOCAL ZEISS

AT LISA 909 DIFRACTIVA BIFOCAL TÓRICA ZEISS

FINEVISION DIFRACTIVA TRIFOCAL PHYSIOL

FINEVISION LENS TORIC DIFRACTIVA TRIFOCAL TÓRICA PHYSIOL

ANKORIS MONOFOCAL ASFÉRICA TÓRICA PHYSIOL

MODELO CARACTERÍSTICAS LABORATORIO


LENTES PREMIUM DEL MERCADO

ZKB00/ZLB00/ZMB00 DIFRACTIVA BIFOCAL AMO

TECNIS TORIC ASPHERIC ZCTT MONOFOCAL TÓRICA AMO

CRISTALENS AO ACOMODATIVA BAUSCH&LOMB

ACRYSOF IQ ReSTOR SN6AD1/4 DIFRACTIVA BIFOCAL ALCON

ACRYSOF IQ ReSTOR TORIC SND1TT DIFRACTIVA BIFOCAL TÓRICA ALCON

ACRYSOF IQ TORIC SN6ATT MONOFOCAL ASFÉRICA TÓRICA ALCON

M-FLEX (630F) REFRACTIVA MULTIZONAL BIFOCAL RAYNER

M-FLEX T (638) REFRACTIVA MULTIZONAL BIFOCAL RAYNER

T-FLEX TÓRICA MONOFOCAL RAYNER

MODELO CARACTERÍSTICAS LABORATORIO


ZKB00/ZLB00/ZMB00 DIFRACTIVA BIFOCAL AMO

TECNIS TORIC ASPHERIC ZCTT MONOFOCAL TÓRICA AMO

CRISTALENS AO ACOMODATIVA BAUSCH&LOMB

ACRYSOF IQ ReSTOR SN6AD1/4 DIFRACTIVA BIFOCAL ALCON

ACRYSOF IQ ReSTOR TORIC SND1TT DIFRACTIVA BIFOCAL TÓRICA ALCON

ACRYSOF IQ TORIC SN6ATT MONOFOCAL ASFÉRICA TÓRICA ALCON

M-FLEX (630F) REFRACTIVA MULTIZONAL BIFOCAL RAYNER

M-FLEX T (638) REFRACTIVA MULTIZONAL BIFOCAL RAYNER

T-FLEX TÓRICA MONOFOCAL RAYNER

• Material acrílico hidrofílico. Compuesta por un copolímero llamado

HydroSmart®, formado por acrilatos con una superficie hidrofóbica

• Diámetro total: 11.0 mm

• Diámetro óptico: 6.0 mm

• Diseño óptico: monobloque refractiva sectorial; biconvexa, asfericidad

neutra (0 micras). Sector para visión de cerca - Anterior +3.0 D

• Filtros de la lente: UV

• Inyector (D): Viscoject-1-hand: LI604205

Viscoject-2-hands: LI604215

• Rango de dioptrías de esfera desde: −10 hasta +36.

• Contraste A: 118.0 (Acoustic), 118.5 (Óptico, SRK/T). ACD: 4.97

2.5 en plano de gafa para visión de cerca

M-PLUS X LS-313 MF30 (OCULENTIS)


• Constituida por dos superficies esféricas con radios diferentes, una superficie principal y

una superficie incrustada (sector de visión cercana), que crean dos puntos focales (visión

lejana y visión cercana)

• La tolerancia a los defectos refractivos postoperatorios es mucho mayor que con otras lentes

premium

• La posibilidad de colocar el sector de cerca en cualquier posición permite buscar una

compensación de la aberración comática del paciente. El hecho de colocar el sector de cerca en

cualquier posición no afectará a la visión de cerca del paciente, ya que la focal se situará en

la mácula en todos los casos3

3 Bala C, Meades KJ. Improvement in vision with inverted placement of an asymmetric refractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2014 May;40(5):833-5. doi:

10.1016/j.jcrs.2014.02.012. Epub 2014 Mar 14.



• En los pacientes con una pupila pequeña, puede no abarcarse gran parte del sector de

cerca y necesitar una adición complementaria

• Pueden aparecer halos nocturnos en pacientes con pupilas muy grandes

• El diseño de la lente hace que la mayoría de los pacientes puedan tener un ligero halo

inferior pequeño y poco profundo debido al sector cercano

• Es una LIO indicada para pacientes con una pupila escotópica mayor de 5.0 mm o para

pacientes cuya exigencia en cuanto a los fenómenos disfotópsicos en visión lejana es

muy elevada



• Material acrílico hidrofílico (25%) con superficie hidrofóbica.

• Diámetro total: 11.0 mm

• Diámetro óptico: 6.0 mm

• Diseño óptico: trifocal, difractivo, asférico (−0.18 micras).

Adición de +3.33 D para visión de cerca y de +1.66 D para visión

intermedia en el plano de la LIO, Angulación de las asas 0°.

• Conjunto inyector/cartucho BLUEMIXS 180.

Tamaño de incisión 1.8 mm

• Intervalo de dioptrías entre 0.0 y +32.0 D, en incrementos de 0.5 D.

• Constante A recomendada por el fabricante: 118.6.

AT LISA TRI 839MP (ZEISS)


• Distribución asimétrica de luz en tres focos: lejos (50%),

media distancia (20%) y cerca (30%).

• Buena transmisión de la energía lumínica.

• Mantenimiento-conservación de la sensibilidad al contraste.

• Máxima independencia del diámetro pupilar del paciente.

4 Sheppard A, Shah S, Bhatt U, Bhogal G, Wolffsohn JS. Visual outcomes and subjective experience after bilateral implantation of a new diffractive trifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2013; 39:343–349.



• Material hidrofílico acrílico 25%• Diámetro total: 10.75 mm• Diámetro óptica: 6.15 mm• Óptica asférica trifocal difractiva apodizada

Adición de + 3.5 D para visión de cerca y de + 1.75 D para visión intermedia en el plano de la LIO

• Convolución: ángulo de los escalones difractivos más suaves, lo que reduce los halos nocturnos

• Filtros UV y azul• Angulación 5°• Sistema de inyección: inyector Viscoject ≥ 1.8 mm;

inyector Accuject ≥ 2.2 mm• Potencias + 10 a + 35 en pasos de 0.5 D

FINEVISION LENS (PhysIOL)


• Combina dos estructuras difractivas apodizadas. Mejora la visión intermedia sin perjudicar a la visión cercana ni lejana.

• La estructura difractiva apodizada es pupilodepen-diente, por lo que dirige más energía a la visión lejana en condiciones de poca luz.

• La reducción de energía en la focal intermedia disminuye el riesgo de halos en pupilas grandes.

• La pérdida de luz es de sólo el 14% frente al 18% de otras lentes.



• Con diámetro pupilar grande hay menos energía al foco cercano e intermedio.

Menos riesgo de halos.

Implantación de anillos capsulares



• Comparada con las lentes bifocales difractivas, el tercer foco no induce incomodidad en la calidad visual.

GLARE 25% 30% 20%

HALOS 25% 20% 20%

NIGHT VISION 40% 25% 20%

SPECTACLE INDEPENDENCE 92% 94% 98%

SATISFACTION RATE 92% 92% 93%


Tecnics ZMB00 AT Lisa 809 FineVision


5 Cochener B et al. Visual and refractive outcomes after implantation of a fully diffractive trifocal lens.Clin Ophthalmol. 2012;6:1421-7.



• Comparando las dos lentes intraoculares trifocales analizadas (AT LISA tri 839 MP Y FineVision):

• En pupilas grandes, FineVision parece ofrecer mejores resultados en puntos alejados de actividad.

• La AT LISA tri 839MP proporciona mejores resultados en la visión intermedia y de cerca. También es más independiente del tamaño pupilar.

6 Ruiz-Alcocer J, Madrid Costa D, García-Lázaro S, Ferrer-Blasco T, Montes-Micó R. Optical performance of two new trifocal intraocular lenses: through-focus modulation transfer function and influence of pupil size. Clin Experiment Ophthalmol. 2014 Apr;42(3):271-6.



• Diferentes adiciones proporcionan un rango óptimo de distancias de lectura, adaptado al estilo de vida de cada paciente.

Add Power at IOL Plade (D) + 2.75 + 3.25 + 4.00Add Power at Spec Plade (D) + 2.01 + 2.37 + 3.00Theoretical Reading Distance 50 cm 42 cm 33 cm

Model ZKB00 Model ZLB00 Model ZMB00

ZKB00-ZLB00-ZMB00 (AMO)


• Material acrílico hidrófobo• Diámetro total: 13 mm• Diámetro de la óptica: 6 mm• Óptica: biconvexa, superficie anterior asférica, superficie

posterior difractiva• Filtro UV• Índice de refracción: 1.47• Diseño de borde continuo ProTEC™, 360° contacto capsular

en 360° continuo• Sistema de Inserción recomendado: One Series™ Ultra Insertion

System (DK7786 pieza de mano y cartuchos 1VIPR30)• Potencias de +5 a +34 D en incrementos de 0.5 D



• Espesor constante del centro y optimizado para distintas potencias• Hápticos pulidos para un implante más seguro• La fabricación de la lente es por criotorneado. La mayoría de lentes se fabrica por

moldeado, pero por criotorneado se consiguen mejores niveles de acabado

El moldeado puede llevar a imperfecciones en el borde



• Tri-fix: contacto capsular constante, incluso en la zona de transición óptica-háptico, para prevenir la OCP. Gran estabilidad y centrado a largo plazo. De este modo se con-siguen refracciones más constantes.



• La alta calidad de imagen en los focos de cerca y de lejos permiten mayor profundidad de foco y, por tanto, mejor visión en el rango intermedio.

• El amplio anillo central favorece la visión intermedia.• La luz se distribuye en 50% lejos y 50% cerca, independientemente del diámetro de

la pupila.



ESTRATEGIAS PARALA CORRECCIÓN DEL

ASTIGMATISMO

Dr. Álvaro Rodríguez RatónCentro Oftalmológico Integral Bilbao

Clínica Las MercedesBilbao


ENCUESTA ASCRS 2012 (n = 272)


ASTIGMATISMO EN EL OJO AFÁQUICODeterminado principalmente por la córnea• Diferencia entre K de meridianos ortogonales

Asumible residual 0.50 D


IMPACTO DE ASTIGMATISMO CORNEAL EN LIO -MF

OBJETIVO < 0.75 D


MEDICIÓN DEL ASTIGMATISMO CORNEAL

MANUAL

AUTOMÁTICO

TOPOGRÁFICO

TOMOGRÁFICOANTERIOR + POSTERIOR

• SUMA VECTORIAL• RAY TRACING

K/simK

TCP/MPP


MÉTODOS DE CORRECCIÓNAblación corneal (Bioptics Zaldívar,1996)

• Córnea – Ablación corneal excímer – Anillos intraestromales – Tratamiento incisional

· Limbal relaxing incisions (LRI) · Clear corneal incisions (CCI)• LIO

– Tórica


MÉTODOS DE CORRECCIÓNAnillos intraestomales



– Tórica


MÉTODOS DE CORRECCIÓNTratamiento incisional



– Tórica


MÉTODOS DE CORRECCIÓNEfecto 1 incisión principal

• Una lanceta de 2.75 mm induce:

- 0.57 ± 0.30 superior

- 0.38 ± 0.21 temporal

- 0.42 ± 0.18 nasal

- 0.41 ± 0.16 oblicua temporal

- 0.49 ± 0.23 oblicua nasal

JCRS 2004. BarequetJCRS 2004. ErmisJCRS 2001. Beltram


MÉTODOS DE CORRECCIÓNPotenciadores de efecto incisional

• Anchura (límite 90°)• Número• Profundidad• Distancia al eje• Edad• Forma

– transversal (recta/arcuata), trapezoidal


MÉTODOS DE CORRECCIÓNEfecto acoplamiento

• Coupling ratio: aplanamiento/incurvación – Aplana el meridiano mas curvo – Incurva el meridiano ortogonal

A/I >1 = hipermetropía


MÉTODOS DE CORRECCIÓNEfecto reductor astigmatismo

• Una incisión• Dos incisiones opuestas - 2.75 mm ≤ 1.00 D - 3.20 mm ≤ 2.00 D Graefes Arch 2005 Simon GJ, Desatnik H.

JCRS 2000. Lever J. Dahan E.

• Relajantes (no perforantes) – Limbares

· muy variables, hasta 3.50 D (terreno de tóricas)

– Media periferia · Interesante en astigmatismo tras queratoplastia


Relajantes (no perforantes)• Media periferia

– Astigmatismo post-queroplastia

MÉTODOS DE CORRECCIÓNEfecto de otras incisiones


MÉTODOS DE CORRECCIÓNEfecto de otras incisiones

Relajantes (no perforantes)


NOMOGRAMA SUGERIDO PARA RESIDENTE

• Incisión temporal

– Astigmatismos < 0.50 D

• Una incisión en MMC

– Astigmatismos de 0.50 a 1.00 D

• Dos incisiones en MMC

– Astigmatismos de 1.00 a 2.00 D

• Asociar relajantes limbares en 2.00 - 3.00 D

– Si no disponemos de LIO tórica

Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification.J Cataract Refract Surg. 2006 Dec;32(12):2030-8.

Take home message


A. Calculadoras Online

AMO LRI calculator

B. Nomogramas publicados

NOMOGRAMAS MÁS DETALLADOS

Incisiones - Dr. Cristóbal 2007 Relajantes limbares - Dr. Gills 2003

Profundidad fija – 600 micras (excepto >80a 500 micras)


EJEMPLO DE LIMBAL RELAXING INCISIONS (LRI)


MÉTODOS DE CORRECCIÓN

• Córnea – Ablación corneal (Bioptics) – Anillos intraestromales – Tratamiento incisional

· LRI · CCI• LIO

– Tórica

LIO - Tórica


MÉTODOS DE CORRECCIÓNLIO - Tórica

• INDICACIÓN

• CALCULATORS

• SISTEMAS DE MARCADO

• ROTACIÓN POSTOPERATORIA


LIO - TÓRICAIndicación

• Indicación – Astigmatismo corneal regular ≥ 1.5 D

• Contraindicación – Inestabilidad/rotura del saco capsular



• INDICACIÓN

• CALCULATORS




LIO - TÓRICAConversión cilindro: plano LIO ↔ plano córnea

Precisa ajuste:

1. Por potencia esferoequivalente de la LIO Traslación de potencia por meridianos

2. Por distancia entre planos (ELP)

Astigmatism and the toric intraocular lens and other vertex distance effects. Novis C. Surv Ophthalmol. 1997Outcome of toric intraocular lens implantation after adjusting for anterior chamber depth and intraocular lens sphere equivalent power effects. Goggin M Arch. Ophthalmol. 2011

Hipercorrección No HipercorrecciónLongitud Axial 23.9 24.1

ACD 2.46 2.60Datos propios basados en AcrySof Toric Calculator ratio constante: 1.46

Ocular Surgery News 2012. Uday Devgan, MD

La constante es buena para miope pero hipercorrige ojo corto (Aramberri, ESCRS 2012)


LIO - TÓRICACalculators LIO - Tórica

Ajustable SIA/IR...

Stock de LIO amplio

Potencia esférica



• INDICACIÓN

• CALCULATORS




LIO - TÓRICASistemas de marcado

• Manual

– Marcador Méndez

• Referenciado a foto previa

– Alcon VERION

• Aberrometría intraoperatoria

– ORA



• INDICACIÓN

• CALCULATORS




LIO - TÓRICARotación postoperatoria

• Desvío de 1° = 3.33% de pérdida efectiva · 30° = LIO esférica• Cilindro refractivo “rota” contrario a LIO


LIO - TÓRICAOpciones ante LIO - Tórica rotada

• Recolocar en situación original.

• Nuevo cálculo:


LIO - TÓRICAastimatismfix.com

Take home message

90º

30º


CONCLUSIONES PRÁCTICAS

Bibliografía. Ponencia SEO: Cristalino. Cap. 131-133

• Manejo incisional del astigmatismo < 2.00 D

– Explorar nomogramas / AMO LRI

• Calcular LIO tórica > 1.50 D

– Explorar calculators / recalculators

• Controla tus casos


!

Actitud ante una rotura capsular en la cirugía de catarata Actitud ante una rotura capsular en la cirugía de catarata

ACTITUD ANTE UNA ROTURA CAPSULAR EN LA CIRUGÍA DE

CATARATA

Dra. Ester Fernández LópezFISABIO Oftalmología Médica (FOM)

Valencia


La rotura capsular es la complicación intraoperatoria más frecuente en la cirugía del cristalino y puede dar lugar a una serie de complicaciones postoperatorias que pueden comprometer los resultados visuales del paciente como son: edema macular cistoide, desprendimiento de retina, aumento persistente de la presión intraocular, desprendimiento coroideo, hemorragia supracoroi-dea, hemovítreo, uveítis y edema corneal.

ROTURA CAPSULAR

Complicación intraoperatoria más frecuenteen la cirugía de cataratas


ROTURA CAPSULAR

• Edema macular quístico (2.4-15%) 1

• Desprendimiento de retina (0.2-8.3%) 1

• Endoftalmitis (0.1-13%) 1

• Hipertensión ocular (4.3%) 2

• Desprendimiento coroideo, hemorragia

supracoroidea, hemovítreo, uveítis y

edema corneal 2

1 Chiu C. Current Opinion Ophthalmology 20132 Argüeso F, Lorente R. Cirugía del Cristalino 2008

Complicación intraoperatoria más frecuenteen la cirugía de cataratas

Mayor probabilidad de agudezas visuales bajas 1

COMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS


Lo primero es detectar que estamos ante una rotura capsular. Cuanto antes la detectemos, más posibilidades tendremos de evitar el agrandamiento de la rotura y solucionar el problema de manera segura y eficaz. Estos son los signos que, durante la emulsificación del núcleo, deben ponernos en alerta de que seguramente estemos ante una rotura capsular.

SIGNOS DIAGNÓSTICOS


SIGNOS DIAGNÓSTICOS

1. Aumento de la profundidad de la cámara anterior

2. Pérdida de eficacia de la sonda de facoemulsificación

3. Dificultad para atraer el material nuclear y mantenerlo

en la punta de la sonda de facoemulsificación

4. Dificultad para rotar el núcleo


En el momento en el que notemos cualquiera de esos signos, es importante detener la cirugía y seguir los siguientes pasos:


Impedir que se agrande la rotura y pase vítreo a la CA

Evitar la caída de fragmentos al vítreo

Vitrectomía anterior

Aspiración del córtex

Implante de LIO


El agrandamiento de la rotura puede ocasionar el paso de vítreo a cámara anterior o de frag-mentos nucleares al vítreo. En esta situación, el reflejo habitual es sacar la punta de la sonda sin haber presurizado la cámara anterior con viscoelástico, lo cuál es un error. Hacer esto da lugar a una disminución brusca en la presión de la cámara anterior, creando un gradiente de presión con la cavidad vítrea que favorece el paso de vítreo a cámara anterior y con ello el agrandamiento de la rotura.

Para evitarlo, lo correcto es mantener el pedal en la primera posición (irrigación) y dejar la punta de la sonda dentro del ojo, disminuir la altura de la botella si está muy alta, e inyectar viscoelás-tico dispersivo a través de la paracentesis para evitar el colapso de la cámara anterior al retirar la punta. El viscoelástico sirve como taponador de la rotura e impide que se establezca un gradien-te de presión entre cámara vítrea y cámara anterior. Además, minimiza la posibilidad de caída a cavidad vítrea de pequeños fragmentos de núcleo y córtex.

Es importante que el viscoelástico sea de tipo dispersivo porque es más resistente a la aspiración o salida por las incisiones, lo que permite mejor compartimentalización de los restos de núcleo y vítreo.

A continuación podremos extraer la punta de la sonda de facoemulsificación y valorar la situación.

IMPEDIR QUE SE AGRANDE LA ROTURA Y PASE VÍTREO A LA CA



Mantener la punta de la sonda de facoemulsificación dentro

Disminuir la presión de irrigación (Botella a 50 cm)

Inyectar viscoelástico dispersivo por paracentesis

LUEGO…

Extraer la punta de la sonday valorar la situación


Para decidir cómo continuar la cirugía a partir de este momento es importante valorar el lugar y tamaño de la rotura, la presencia de vítreo en cámara anterior y en qué momento de la facoe-mulsificación nos encontramos. La rotura capsular se puede dividir en dos grupos:

1. Sin rotura de hialoides: sin paso de vítreo a través de la rotura o2. Con rotura de hialoides: existiendo paso de vítreo a través de la rotura.

Este segundo tipo puede a su vez subdividirse en dos grupos:A) Sin caída de material cristaliniano o B) Con caída de material nuclear o cortical al espacio vítreo.

Estas diferencias tienen mucha trascendencia en el manejo de la rotura y van a condicionar nuestra conducta.


Analizar la situación



Analizar la situaciónLugar y tamaño de la rotura

Presencia de vítreo en cámara anterior

¿En qué momento de la facoemulsificación estamos?

TIPOS DE ROTURA

Si hay rotura de hialoides Con rotura de hialoides

Con caída de fragmentosSin caída de fragmentosNo hay paseo de vítreo

Cirujano de retina


Sin rotura de hialoides

EVITAR LA CAÍDA DE FRAGMENTOS AL VÍTREO

Una vez minimizado el paso de vítreo a cámara anterior el siguiente objetivo es eliminar el material cristaliniano restante y evitar que pasen fragmentos a cavidad vítrea. En el infrecuente caso de que la hialoides permaneciera intacta, por lo tanto sin paso de vítreo a cámara anterior, colocaríamos viscoelástico dispersivo sobre la rotura capsular y emulsificaríamos los fragmentos restantes. Los parámetros recomendados para no aumentar la rotura son: altura de la botella baja (20-50 cm), flujo de aspiración bajo (10-15 cc/min) y vacío alto (120-200 mmHg) y potencia de ultrasonidos entre 20-40% para evitar la repulsión (chattering). Debemos reinyectar viscoelástico dispersivo las veces que sean necesarias para evitar la caída de fragmentos al polo posterior.



Sin rotura de hialoides

SIN ROTURAS DE HIALOIDES

CON ROTURAS DE HIALOIDES

SIN CAÍDA DE FRAGMENTOS

CON CAÍDA DE FRAGMENTOS

CONTINUAR CON LA FACOViscolástico dispersivo

No hay paso de vítreo

Cirujano de Retina

Botella: 20-50 cm

Aspiración: 10-15 cm3/min

Vacío: 200 mmHg

Ultrasonidos: 20-40%


Si la rotura capsular ha causado rotura de hialoides con paso de vítreo a la cámaraanterior, podemos encontrarnos con dos situaciones:

1. Rotura capsular con núcleo sin dividir: muy poco frecuente. Podría plantearse reconvertira cirugía extracapsular. Para ello ampliaríamos la incisión corneal o la cerraríamos y realizaríamos una nueva incisión limbar para luego extraer el núcleo mediante un Vectis. Nunca debe extraerse mediante maniobras de presión-contrapresión, lo que facilitaría la salida de vítreo. También podría optarse por continuar con la emulsificación en cámara anterior a la vez que se realiza la vitrectomía anterior con el vitreotomo.2. Núcleo dividido. Este segundo supuesto suele ser el más habitual. Pueden extraerse algunos del los fragmentos de forma manual o mediante el vitreotomo, a la vez que se realiza la vitrectomía anterior.

Es muy importante tener en cuenta que no podemos emulsificar el núcleo con presencia de vítreo en la cámara anterior, no sólo porque el vítreo ocluye la punta de la sonda de facoemulsificación, disminuyendo su eficacia, sino también porque provocaría tracciones sobre la retina, lo que podría dar lugar a complicaciones. Se han descrito diferentes ayudas para evitar la caída de fragmentos al polo posterior y el deslizador de Sheet es lo más empleado.

Si han caído fragmentos al polo posterior, es aconsejable dejar el rescate de los restos de núcleo para el cirujano de vítreo-retina (el mismo día o dentro de la primera semana) y evitar algunas maniobras descritas en la literatura para rescatar fragmentos hacia la cámara anterior, ya que pueden ocasionar más complicaciones.



Con roturas de hialoides

NÚCLEO ÍNTEGRO NÚCLEO DIVIDIDO

¿Convertir a extracapsular?

Evitar maniobras depresión-contrapresión

Facoemulsificación Botella: 20-50 cm Aspiración: 10-15 cm3/min Vacío: 200 mmHg Ultrasonidos: 20-40%

VitrectomíaAyudas para evitar caída de fragmentos:

Deslizador de Sheet (Michelson MA, 1993)LIO (Agarwal, 2011)

Constricción pupilar (Arbisser, 2013)

VISCOELÁSTICO


VITRECTOMÍA ANTERIOR

Vías de abordaje

El siguiente objetivo es realizar una vitrectomía anterior completa.

Existen dos vías de acceso para realizar la vitrectomía:

1. Vitrectomía anterior, con la que están más familiarizados los cirujanos de polo anterior. La mayoría de las roturas capsulares con vítreo en la cámara anterior se pueden resolver con esta técnica.

2. Vitrectomía vía pars plana.


VÍA ANTERIOR

PARS PLANA

• Acceso sencillo paracualquier cirujano

• Elimina el gradiente negativo• No moviliza vítreo de CP• Método más fisiológico si hay

rotura grande

• Más fácil “atraer” vítreo a la CA• Difícil completar vitrectomía

si rotura grande

• Más complejo para cirujano de polo ant.• Anestesia peribulbar• Difícil acceso a la CA si mala midriasis• Mayor riesgo de desgarros retinianos

y encarcelamiento


Vías de abordaje


Es importante trabajar con incisiones estancas para evitar que, al salir suero por la incisión, arrastre consigo vítreo. Las incisiones de hoy en día suelen ajustarse perfectamente al tamaño del vitreotomo, lo que permite trabajar a cámara cerrada. Los parámetros recomendados son: velocidad de corte máxima, vacío bajo (± 100 mmHg) y flujo de aspiración ± 5-10 cc/min. Es con-veniente eliminar el vítreo desde la zona posterior hacía la zona anterior. Para saber si hemos eliminado todo el vítreo de cámara anterior, podemos ayudarnos de triamcinolona o una cánula de endoiluminación. Por último, debe realizarse un “barrido” con la espátula para asegurarse de que no existen bridas vítreas en las incisiones.




COMPROBAR BRIDAS VÍTREAS EN INCISIONES

Viscoelástico antes de extraer la sonda de facoemulsificación

Trabajar con incisiones estancas

Dirigir la irrigación en el plano del iris

Abundante viscoelástico dispersivo

Cuando haya dudas:

Triamcinolona (Burk et al, 2003)

Endoiluminación (Nichamin 2012)

Máxima velocidad de corteVacío bajo ± 100 mmHg

Aspiración ± 5-10 cc/min


ASPIRACIÓN DEL CORTEXUna vez eliminado todo el vítreo, debemos dejar el saco capsular lo más limpio posible; eliminar la mayor parte de córtex posible. Podemos hacerlo con las siguientes técnicas:

1. Mecánica. A) Coaxial B) Bimanual (separando infusión y aspiración 180°).2. Manual. Método más seguro, donde tenemos mayor control tanto del material que aspiramos

como de la tracción que realizamos. Tenemos dos opciones: realizarla con algo de irrigación mediante una cánula de Simcoe, que tiene una vía para la irrigación conectada a una botella y otra vía de aspiración. Cuando exista poco córtex, otra opción es hacer una aspiración en seco mediante una cánula de Carleux o similar para masas no subincisionales, y una en J para las subincisionales. Si en algún momento de la aspiración aparece vítreo, debemos detener la aspiración, realizar la vitrectomía y terminar la aspiración de las masas.

3. Vitreotomo. Es el método más aconsejable cuando queda abundante córtex tras una rotura capsular con importante salida de vítreo.

Viscoelástico en la rotura para contener el vítreo.

Poca infusión para disminuir las turbulencias e hidratación del vítreo.


Capsulorrexis posterior previaViscoelástico en la rotura

Poca infusiónNunca tirar de las masas

Si aparece vítreo, completar la vitrectomía

ASPIRACIÓN DEL CORTEX

MANUAL VITREOTOMO

• Con irrigación: Simcoe• “Seca”: Charleux, J

• En roturas capsulares grandes, con abundante córtex


IMPLANTE DE LIO

A la hora de implantar la lente intraocular, podemos encontrarnos cuatro situaciones:

1. En el mejor de los casos, si la rotura capsular es pequeña y existe suficiente soporte capsular posterior además del anterior, es posible implantar una LIO en el saco capsular. Algunos autores recomiendan la realización de una capsulorrexis posterior en la cual luxar la óptica para aislar mejor el saco capsular de la cavidad vítrea. Es aconsejable que la lente sea acrílica monobloque, de fácil manipulación y despliegue más lento y atraumático.

2. Cuando la rotura es más grande, si queda soporte capsular anterior, se implanta una lente acrílica de tres piezas en el sulcus. La manera más segura de hacerlo es con pinzas, no con inyector, ayudándose de una espátula por la paracentesis o, posteriormente, un botón de camisa para su colocación. Se puede luxar también la óptica tras la rexis para ayudar a la estabilización, el centrado y prevenir el prolapso de vítreo. Al implantar una lente en el sulcus debemos disminuir su potencia, normalmente 0,5 D en un ojo medio, pero varía en función de la longitud axial. Algunos autores proponen este nomograma para su cálculo en ojos con longitudes axiales extremas.

Con soporte capsular


IMPLANTE DE LIO

Con soporte capsular

http://www.doctor-hill.com/iol-main/bag-sulcus.htm

• Rotura pequeña• Soporte capsular anterior y posterior• Lente acrílica monobloque

• Rotura grande• Soporte capsular anterior• Lente acrílica de 3 piezas

− 0.5 D (nomogramas)*

SACO

SULCUS


IMPLANTE DE LIO

Sin soporte capsular

3. Cuando no tengamos soporte capsular, podemos optar por implantar una lente en la cámara an-terior o una lente suturada al sulcus o al iris, si no se dispone de las anteriores (mayor tiempo quirúrgico, mayor dificultad en la técnica, mayor índice de complicaciones intraoperatorias, mayor dificultad en el centrado). Además al tratarse en la mayoría de casos de paciente de edad avanza-da no disminuirá en contaje en exceso, distancia lente endotelio mayor.

4. Si han caído fragmentos nucleares a cavidad vítrea y vamos a referir al paciente al cirujano de re-tina otra opción es dejar al paciente afáquico, lo que puede facilitar la cirugía al cirujano re retina. En el caso de que no se visualicen los detalles de la cámara anterior o no se disponga de la lente de la potencia adecuada también puede optarse por realizar el implante de la LIO en un segundo tiempo.


• Rotura pequeña• No existe soporte capsular

• Caída de grandes fragmentos• Mala visualización• No disponibilidad de lente

↓ Tiempo quirúrgico

↓ Complejo

↓ Complicaciones intraoperatorias

SUTURADA SULCUS

ANCLADA IRIS

AFÁQUICO

IMPLANTE DE LIO

Sin soporte capsular


POSTOPERATORIONo sólo es importante solucionar la situación en el quirófano, sino también realizar un segui-miento más estrecho en el postoperatorio. Hay que valorar que no queden mechas vítreas encarceladas en las incisiones. Si son pequeñas, se pueden cortar con láser YAG y, si son grandes, puede ser necesaria una vitrectomía anterior. Es importante también explorar bien la retina para descartar que se haya producido alguna lesión. También medir la presión intraocular y tratarla en el caso de que esté elevada. Si la agudeza visual permanece baja, realizar otras pruebas como una OCT para descartar que haya edema macular.


POSTOPERATORIO

• Descartar bridas o mechas vítreas en las incisiones

• Exploración de fondo de ojo para descartar lesiones

• Control de la tensión ocular

• Si baja la agudeza visual, descartar edema macular


¿Rotura capsular?Mantener la sonda de faco dentro del ojo, bajar la botella, viscoelástico dispersivo

Limpieza de los restos de córtexManual, no tirar de las masas

Anterior y posteriorSACO

AnteriorSULCUS

No soporteAnclada a iris

Suturada a sulcus

Evitar la caída fragmentos + Vitrectomía anteriorViscoelástico dispersivo

Retirar los fragmentos restantes de forma manual y realizar vitrectomía

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA ROTURA CAPSULAR

¿Pérdida de vítreo? ¿Caída de fragmentos?

¿Soporte capsular anterior/posterior?

Revisar incisiones

Completar la vitrectomía si es necesario

Cirujano a retinaSI SINO


EDEMA MACULARPSEUDOFÁQUICO

Dra. Cristina González GarcíaHospital Clínico San Carlos

Madrid


1.ª CAUSA DE PÉRDIDA DE VISIÓN DESPUÉS DE CIRUGÍA DE CATARATA

2-20% EN CASOS DE ROTURA CAPSULAR

30-81% EN PACIENTES DIABÉTICOS

The natural history of macular edema after cataract surgery in diabetes. Dowler JG, Sehmi KS, Hykin PG, Hamilton AM.Ophthalmology. 1999 Apr;106(4):663-8.

Cystoid macular edema after phacoemulsification: risk factors and effect on visual acuity. Gulkilik G, Kocabora S, Taskapili M, Engin G. Can J ophthalmol. 2006 Dec;41(6):699-703.


ETIOPATOGENIA

• Manipulación del segmento

anterior

• Activación de la fosfolipasa A2

• Liberación de ácido araquidó-

nico en membranas celulares

• Activación de COX1 y COX2

• Formación de PG en acuoso

• Ruptura de la BHA y difusión

de mediadores al vítreo

• Alteración de la BHR y

engrosamiento macular

• Edema macular quístico

IRRITACIÓN QUIRÚRGICA

CRISTALINOEPITELIO

EMQ

PROSTAGLANDINAS ENHUMOR ACUOSO

BARRERA HEMATORRETINIANA

BARRERAHEMATOACUOSA

PROSTAGLANDINASCITOQUINAS


FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICOS

• Rotura de cápsula posterior

• Pérdida vítrea y tracciones intraoperatorias

• Lentes inestables

• Trauma iridiano

• Restos corticonucleares luxados a cámara vítrea


FACTORES DE RIESGO

• Metabólicos: – Diabetes mellitus – Hipertensión arterial

• Uveítis previas• Rotura de la barrera hematorretiniana:

– Prostaglandinas• Tracciones retinianas:

– Membrana epirretiniana – Tracción vítreo-macular

No quirúrgicos


DIAGNÓSTICO

Clínico

OCT

Angiográfico

Dilatación de capilares perifoveales, fuga precoz y tardía petaloide. Hiperfluorescencia papilar.


OCT

Quistes intrarretinianos simétricos respecto a la fóvea (A), desprendimiento del neuroepitelio (B),

disrupción de la membrana limitante externa (C), y hialoides posterior adherida a la mácula (D).

Gallego-Pinazo R, et al. Análisis de factores pronósticos por tomografía de coherencia óptica de dominio espectral en el edema macular quístico pseudofáquico. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012 Jan;87(1):23-4.


OCT

Minnella AM, Savastano MC, et al. Spectral-domain optical coherence tomography in Irvine-Gass syndrome. Retina. 2012 Mar;32(3):581-7.


TRATAMIENTOS


LISTADO DE TRATAMIENTOS

Yonekawa Y, Kim I. Pseudophakic cystoid macular edema. Curr Op Ophthalmol. 2012; 23(1):26-32.


ASOCIACIÓN DE AINE Y CORTICOIDES TÓPICOS

Vías de abordajeEl traumatismo quirúrgico provoca una amplia gama de cascadas inflamatorias, pero nos centrare-mos en la vía del ácido araquidónico y en su función única en la producción de complicaciones postoperatorias.La reacción inflamatoria provoca rotura de las membranas celulares (mastocitos, macrófagos destruidos, etc.) y retira algunos de sus constituyentes: los fosfolípidos de membrana. Por la acción de una enzima, la fosfolipasa A2, estos fosfolípidos de membrana se transforman en ácido araquidónico, que puede degradarse siguiendo dos trayectorias enzimáticas: • A través de ciclooxigenasas, que producen prostaglandinas y tromboxanos.• A través de la lipooxigenasa, que produce leucotrienos.

Estos mediadores inflamatorios producen dolor, hiperemia… Vamos a focalizarnos en dos:células (linfocitos polimorfonucleares y macrófagos) y proteínas en la CA y EMQ.


ASOCIACIÓN DE AINE Y CORTICOIDES TÓPICOS

Etiopatogenia TRAUMATISMO

BLOQUEADASPOR

EXTERIORES

INFLAMACIÓN

Dolor, edema, hiperemia, células y flare, EMQ

LEUCOTRIENOS PGI , PGE , PGF , PGD TROMBOXANO A

BLOQUEADAS POR AINE

Fosfolípidos de membrana celular

Ciclooxigenasa:COX-1 y COX-2

Fosfolipasa A2

Lipooxigenasa

Jampol LM. Ophthalmology 1982, 89: 891-7.


Beneficios del uso perioperatorio de AINE en cirugía de catarata

Aquí pueden verse los efectos de las prostaglandinas, abreviadas como PG. Las prostaglandinas son los más importantes mediadores de la inflamación derivados de lípidos y su producción puede Iniciar y mantener la inflamación ocular.• Inducir miosis• Afectar a la presión intraocular (PIO)• Aumentar la permeabilidad de la barrera hematoacuosa• Inducir edema macular cistoide (EMQ)Los AINE contraactúan inhibiendo la síntesis de PG a través de la trayectoria de las COX y, por ello: • Controlan la inflamación posoperatoria y reducen el dolor y las molestias después de la cirugía

refractiva y de la catarata• Impiden la miosis intraoperatoria• Contrarrestan la elevación de la PIO inducida por PG• Estabilizan la barrera hematoacuosa (BHA)• Previenen y tratan el edema macular cistoide (EMQ)


Beneficios del uso perioperatorio de AINE en cirugía de catarata

PG

Reducen el dolor y la fotofobia1 Inhiben la miosis intraoperatoria1,2

Previenen y tratan el engrosamiento macular y el EMQ1

Contrarrestan el aumento de PIO inducido por las PG3-5

Estabilizan la BHA reduciendo la presencia de células y el flare en la cámara anterior5

1 Cho H, et al. Clin Ophthalmol 2009; 3:199-210.2 Ohara K, et al. IOL&RS 2004; 18:168-73.3 Shimura M, et al. J Ocul Pharmacol Ther 2007; 23:284-91.4 Asano S, et al. J Cataract Refract Surg 2008; 34:57-63.5 Miyake K, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48:5647-52.


¿CORTICOIDES SOLOS O COMBINADOS?

Wolf EJ, Braunstein A, Shih C, Braunstein RE. Incidence of visually significant pseudophakic macular edema after uneventful phacoemulsification in patients treated with nepafenac. J Cataract Refract Surg. 2007 Sep;33(9):1546-9.

450 PACIENTES

240 pacientes con prednisolona

210 pacientes con prednisolona +

nepafenaco

5 pacientes con EM (2%)

0 pacientes con EM

P = 0.0354


TRATAMIENTO ORAL

Catier A, Tadayoni R, Massin P, Gaudric A. Advantages of acetazolamide associated with anti-inflammatory medications in postoperative treatment of macular edema. J Fr Ophtalmol 2005 Dec;28(10):1027-31.

• Acetazolamida 250-500 mg / 8 horas

• En casos de rotura de la BHE externa

• Edemas de menos de 5 meses de evolución

• Eficaz en el 87.5% de los casos

• Eficaz en el 100% si asociaban corticoides y AINE tópicos


INYECCIONES PERIOCULARES• 40 mg/ml de triamcinolona (Depot)

• 3 mg/ml de betametasona (Celestone)

TRANSEPTAL

RETOBULBAR

SUBCONJUNTIVAL

SUBTENONIANA

Zur D, Fischer N, Tufail A et al. Postsurgical cystoid macular edema. Eur J ophthalmol. 2011;21 Suppl 6:S62-8.


INYECCIONES INTRAVÍTREAS DE BEVACIZUMAB

Arévalo JF, Maia M, García-Amaris RA, et al. Intravitreal bevacizumab for refractory pseudophakic cystoid macular edema: the Pan-American Collaborative Retina Study Group results. Ophthalmology. 2009 Aug;116(8):1481-7.


INYECCIONES DE BEVACIZUMAB

Warren K, Bahrani H, Fox J.NSAIDs in combination therapy for the treatment of chronic pseudophakic cystoid macular edema. Retina. 30(2):260-266, February 2010.

Treinta y nueve (39) ojos con edema macular crónico combinando bevacizumab con placebo o diferentes AINE.



Warren K, Bahrani H, Fox J.NSAIDs in combination therapy for the treatment of chronic pseudophakic cystoid macular edema. Retina. 30(2):260-266, February 2010.


DISPOSITIVOS DE LENTA LIBERACIÓN • Mejoría de más de 10 letras de AV:

– 41.7% en el grupo de 300 μg


– 14.3% en el grupo placebo

- Mantenida en el día 180 (6 meses)

– p = 0.029

• Mejoría de más de 15 letras de AV:


– 7.1% en el grupo placebo

– p = 0.08

Williams GA, Haller JA, Kuppermann BD, Blumenkranz MS, Weinberg DV, Chou C, Whitcup SM. Dexamethasone posterior-segment drug delivery system in the treatment of macular edema resulting from uveitis or Irvine-Gass syndrome. Am J Ophthalmol. 2009 Jun;147(6):1048-54, 1054.


• Núcleo luxado a retina y restos de córtex

• Membrana epirretiniana

• Tracción vítreo macular

• LIO subluxadas

• Roce iridiano perpetuo

• Hebras vítreas traccionantes en el polo anterior

CIRUGÍA

VITRECTOMÍA POLO ANTERIOR


BIOMETRÍA ENQUERATOPLASTIA

PENETRANTE

Dra. Marianela Jiménez ÁlvarezDr. Álvaro Rodríguez Ratón

Dr. José Alberdi AlberdiDr. Inaki Larrucea Martínez

Hospital San EloyBaracaldo (Vizcaya)


CASO CLÍNICO

• Facoemulsificación OI: catarata blanca en el ojo con queratoplastia penetrante (QPP) tras cicatriz herpética

• Biometría en función de los valores K de autorefractómetro y biometría ultrasónica

• Fórmula: SRK/T – en función de K y longitud axial


CASO CLÍNICO

FACO + LIO

ALCON SN60WF +30.00

SORPRESA REFRACTIVA

Defecto residual al mes • Rx: +4.50


FACTORES DE ERROR

• Para alcanzar la emetropía, la LIO debía ser de +34.87 D.

calculado por fórmula vergencia

LIO implantada +30.0 D + 4.87 D


FACTORES DE ERROR

• Analizamos las fuentes de error• Queratometría• Medida de la longitud axial• Profundidad de la cámara anterior


QUERATOMETRÍA(38.8 → 37.4)


PROFUNDIDAD DE LA CÁMARA ANTERIORDesde las superficies refractivas anteriores


NUEVO CÁLCULO: HAIGIS CON EKR + ACD + LA - US


¿QUÉ PODEMOS HACER?

• Ablación corneal

• Recambio de LIO

• Piggy back

• Recursos de cálculo – Fórmula de vergencia

· Desplazar el Rx desde el plano gafa hasta el plano deseado

Córnea

Saco

Sulcus


CÁLCULO DE POTENCIA DE LA LIO: PIGGY BACK

1.4 × 4.50 − 1 = 5.3


FÓRMULA DE VERGENCIA



Plano Córnea Plano Saco

Plano Sulcus


CONCLUSIONES

• Determinar las fuentes de error en la biometría.

• En ojos desproporcionados, utilizer una fórmula de 4.ª generación.

– Haigis / Olsen / Holladay 2 (…)

• Saber cómo adaptar la refracción residual al plano donde lo pretendemos corregir.

– Fórmula de vergencia


BIBLIOGRAFÍA

• Prado Serrano A, et al. Cómo evitar la sorpresa refractiva (2.ª parte) Cálculo del po-

der dióptrico de lentes intraoculares en casos especiales. Rev Mex Oftalmol, 2010.

• Shammas J. Intraocular Lens Power Calculations, 2003.

• BSCS, AAO, Clinical Optics, 2011.

• Hill W. Spectacle Plane to corneal plane vertex distance correction, V 0.5 0.6 .

• Drexler WF, et al. Partial coherence interferometry: a novel approach to biometry

in cataract surgery. AMJ. 1998.

Hernia irreductible de iris en la cirugía de la catarata HERNIA IRREDUCTIBLE DE

IRIS EN LA CIRUGÍA DE LA CATARATA

Dr. Álvaro Fidalgo BroncanoDra. Raquel Núñez Plascencia

Dra. Laura B. Alfaya MuñozDr. Edgar J. Infantes Molina

Dra. Marta Pradas GonzálezÁrea hospitalaria “Mancha Centro” SESCAM

(Castilla-La Mancha)

Hernia irreductible de iris en la cirugía de la catarata

FACTORES FAVORECEDORES DE LA HERNIA IRIDIANAFactores iridianos

• Iris flácido (IFIS, Chang & Campbell 2005)

– Tamsulosina

– Antihipertensivos: IECA

– Otros alfa-antagonistas: alfuzosina,

prazosín, indoramina

– Beta-bloqueantes: labetalol

– Antipsicóticos: zuclopentixol, risperidona

– Antidepresivos: mianserina

– Inhibidores de la 5-α reductasa:

finasterida

– Extractos de herbolarios: saw palmetto

• Posición anatómica de la raíz iridiana

– Nanoftalmos

– Alta hipermetropía

– Cámara estrecha

Hernia irreductible de iris en la cirugía de la catarata FACTORES FAVORECEDORES DE LA HERNIA IRIDIANA

Factores no iridianos• Aumento de la presión ocular

– Presión interna

· Exceso de viscoelástico

· Hidrodisección brusca

· Sd. misdirection

· Nanoftalmos

– Presión externa

· Hendidura pequeña

· Blefarostato

· Órbita plana, exoftalmos, factores tiroideos

• Incisión

– Localización

– Arquitectura: túnel corto, incisión

directa (no valvulada)

– Tamaño

– Distancia al eje visual: incisión limbar


¿QUÉ HACER DURANTE LA CIRUGÍA?

• Fenilefrina intracamerular 1.5 % (Lorente, Ophthalmology 2012)

– Precaución en: hipertensión, aneurisma, enfermedades cerebrovasculares,

IMAO, hipotensión ortostática, antidepresivos tricíclicos.

• Viscoelástico (favorece la midriasis mecánica)

• Utilización de dispositivos mecánicos

– Retractores de iris, anillo de Malyugin, …

(Preferentemente antes de la capsulorrexis, tinción capsular preventiva).

Hernia irreductible de iris en la cirugía de la catarata ¿QUÉ HACER DURANTE LA CIRUGÍA?

• Golpeteo con objeto romo (Iris encarcelado en incisión)

Presión negativa +

estímulo del iris



• Reintroducción del iris mediante viscoelástico y/o manipulador.

– Desde la incisión principal o desde la parecentesis.

• Nueva incisión principal

en el meridiano ortogonal

Caso 1


• Reintroducción del iris mediante viscoelástico y/o manipulador.

– Desde la incisión principal o desde la parecentesis.

• Nueva incisión principal

en el meridiano ortogonal

¿QUÉ HACER DURANTE LA CIRUGÍA?Caso 2



• Nueva incisión principal en el meridiano ortogonal

Precoz Tardío

Caso 2


• Iridectomía con tijera



CUIDADO CON LA IRIDECTOMÍA• Las iridectomías intraquirúrgicas suelen parecer más pequeñas de lo que van a ser.

Iridectomía durante cirugía de catarata

Lente intraocular intraestromal durante la cirugía de catarata LENTE INTRAOCULAR

INTRAESTROMAL DURANTE LA CIRUGÍA DE CATARATA

Dr. Iker Henares FernándezDra. Nerea Sáenz Madrazo

Dra. Raquel Adrados CallejaDr. Pedro Fernández Avellaneda

Dr. J. Alfonso Grijalvo LópezHospital Universitario de Basurto

Bilbao


CASO CLÍNICOCondiciones preoperatorias

MC: Mujer de 67 años remitida a nuestro hospital público por disminución progresiva y

bilateral de la agudeza visual (AV).

• MAVC OD: c.d. 2 m → −20.00 /−2.75 a 140°

• MAVC OI: c.d. 2 m → −18.50 /−2.25 a 170°

• BMC AO: córneas claras transparentes y cataratas cortico-nucleares moderadas

• PIO OD / OI: 16 / 18 mmHg

• FO AO (bajo midriasis farmacológica): coriorretinosis miópica, retina adaptada

Se informa de indicación quirúrgica y pronóstico de escasa mejoría de la AV.Entiende y firma el consentimiento informado para facoemulsificación + implante de lente intraocular de cámara posterior en el OD.


INTERVENCIÓN QUIRÚRGICACondiciones perioperatorias

• Cirujano experimentado

• Anestesia tópica y sedación

Incisión corneal día 1 postoperatorio


INTERVENCIÓN QUIRÚRGICACondiciones intraoperatorias

• Incisión en córnea clara temporal con cuchillete

desechable de 2.75 mm.

(BVI Beaver Xstar Slit Knife 2.75 mm bevel up 45° Ref 373730)

• Facoemulsificación sin incidencias

• Carga de lente intraocular (LIO) (Bausch&Lomb, Adapt-

AO, 7.0 D), hidrófila y plegable , en un cartucho tipo

tubo (Alcon Monarch III, C type cartridge, Model: 8065977763),

acoplado a un inyector bimanual de rosca que

fue abocado con el bisel hacia abajo a través de

la incisión principal.


INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

En el acto de inyección, se observó que la LIO estaba abriéndose camino a nivel intracorneal. Rápidamente aproximadamente la mitad de la LIO había realizado su trayecto de inyección a través del estroma corneal, extendiéndose unos 7 mm desde el limbo y afectando al eje visual.

Complicación

Imagen obtenida mediante Scheimpflug: se aprecia la disecciónde las capas corneales profundas (flecha roja) afectando al eje visual.

Topografía de espesor corneal: máx 1167 µmpor aumento de la interfase tras disección iatrogénica.


INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

• LIO alojada en el estroma, imposible de retirar

• Se decidió empujar hacia abajo la LIO con manipulador hasta colocarla en saco capsular

• Retirada de viscoelástico + cefuroxima 0.1 mg/dl

• Punto de sutura corneal en la incisión principal

• Se valoró la inyección de SF6 o aire, pero se desestimó cualquier opción

• DSAEK tras 2 semanas Amadeus II (Ziemer group®, Port, Suiza)

Condiciones postoperatorias

Día 1 postoperatorio. Imagen obtenida mediante OCT-SA, en la que se apreciael injerto lamelar profundo correctamente adaptado en córnea edematosa.


• MAVC OD: 0.05 AR (+3.00/−6.00 a 140°) SE = +0 D

• BMC OD: injerto adaptado, mayor grosor inferior

6 MESES POST-DSAEK


6 MESES POST-DSAEK


¿POR QUÉ SUCEDIÓ?Desprendimiento de la membrana de Descemet alrededor de la incisión

• ¿Menor adhesión endotelio-Descemética al estroma corneal?

• Traumatismo corneal de repetición en la incisión

• Casa comercial del cartucho diferente a la casa comercial de la LIO

• Abocar vs Introducir


CONCLUSIONES• Complicación iatrogénica atípica e infrecuente en la cirugía de catarata, con manejo

posterior satisfactorio tras la cirugía de DSAEK, anatómica y funcionalmente reconstructiva.

• AV actual (6 meses) mejor que la preoperatoria, aunque la coriorretinosis miópica de

base y el leve descentramiento del injerto donante atenúa el resultado final efectivo.

1 Fine IH, M.D., P.C. Getting started with clear cornea. Ophthamology Management, Issue: April 2000.2 Hogden, Michael C. Maccheron, Luke J. Beckingsale, Peter S. Intracorneal intraocular lens injection. Clinical & Experimental Ophthalmology. 36(2):191-2, 2008 Mar.3 Mendicute J, Lorente R. Ponencia SEO 2008. Cirugía del cristalino, capítulo 50: incisiones en facoemulsificación, 586-626.


CLASIFICACIONES DELQUERATOCONO

CONCEPTOS EVOLUTIVO Y MORFOLÓGICO

Dr. Luis Fernández-Vega CuetoInstituto Barraquer

Barcelona


CLASIFICACIONES DEL QUERATOCONODefinición

• Ectasia corneal bilateral y asimétrica Adelgazamiento y protrusión de la córnea Depósitos férricos en la membrana basal Roturas en las membranas de Bowman y Descemet Astigmatismo irregular Disminución de la agudeza visual



Cambios paquimétricos

ectasia



Cambios topográficos


Clasificación queratométrica - Buxton JN

Leve K2 ≤ 45.0 D

Moderado K2 entre 46.0 y 52.0 D

Avanzado K2 entre 53.0 y 59.0 D

Grave K2 ≥ 60.0 D

Buxton JN, Buxton DF, Dias AK, Scorsetti DH. The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. 3rd ed. Vol. 3. Iowa: Kendall/Hunt; 1995. Keratoconus Basic and Clinical Features; pp. 101–22.

CLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO


Clasificación clínica - Hom M.

• Incipiente

Buena visión con gafa

Sombras retinoscópicas en tijera

Adelgazamiento corneal incipiente

Sin cicatrices en la córnea

• Moderado

Buena visión con lentes de contacto rígidas

Adelgazamiento evidente

Transparencia corneal mantenida

Hom M, Bruce AS. Manual of contact lens prescribing and fitting. London: Butterworth-Heineman; 2006. p. 503–44.

• Severo

Adelgazamiento muy importante

Cicatrices corneales

Mala visión con cualquier método

de corrección



• Incipiente

Buena visión con gafa

Sombras retinoscópicas en tijera

Adelgazamiento corneal incipiente

Sin cicatrices en la córnea

• Moderado

Buena visión con lentes de contacto rígidas

Adelgazamiento evidente

Transparencia corneal mantenida

Hom M, Bruce AS. Manual of contact lens prescribing and fitting. London: Butterworth-Heineman; 2006. p. 503–44.

• Severo

Adelgazamiento muy importante

Cicatrices corneales

Mala visión con cualquier método

de corrección

Clasificación multivariableCLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO


Clasificación multivariable Amsler-KrumeichCLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO

Amsler M. Keratocone classique et keratocone fruste, arguments unitaires.Ophtalmologica 1946;111:96–101.


Clasificación multivariable Amsler-KrumeichCLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO

Krumeich JH, Daniel J. Live epikeratophakia and deep lamellar keratoplasty for I-III stage-specific surgical treatment of keratoconus. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997;211:94-100.


Clasificación multivariable Amsler-Krumeich-Alió


Alió JL, Shabayek MH. Corneal higher order aberrations: a method to grade keratoconus. J Refract Surg. 2006 Jun;22(6):539-45.


Clasificación multivariable Amsler-Krumeich-AlióCLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO

Aberración Comática: Magnitud de la ectasia

523.065


Sirius

Clasificación multivariable Amsler-FerraraCLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO


Clasificación multivariable Ferrara P.CLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO

CONCEPTO DE EVOLUCIÓN CONCEPTO MORFOLÓGICO(Fenotipo)

Estadio 1

0/100 25/75 33/66 Nipple Bow-TieEstadio 2

Estadio 3

Estadio 0

Estadio 4


0/100

CXL ICRS

25/75 33/66 Nipple Bow-Tie


Tratamiento según la progresión

Tratamiento en el momento del diagnóstico

CONCEPTO MORFOLÓGICO(Fenotipo)

CONCEPTO DE EVOLUCIÓN

Estadio 1

CXL

ICRSEstadio 2

Estadio 3

Estadio 0 nada

Estadio 4 queratoplastia



5 fenotipos: 3 paracentrales y 2 centrales.

Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N, Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2002 Nov;28(11):1947-51.

0/100 25/75 33/66 Nipple Bow-Tie



Nipple

464.117



Bow-Tie

504.058



0/100

509.200



25/75

514.063



33/66

440.262


Clasificación multivariable Ferrara P. - Alfonso J. F.CLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO

150o/60o 120o/30o 90o/180o

0/100

Croissant

25/75

Duck

33/66

Snowman

Nipple

Nipple

Bow-Tie

Bow-Tie


Clasificación morfológica Ferrara P. - Alfonso J. F.CLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO

mm plano

mm curvo

ectasia

Lde la localización y

dirección de la ectasiay de la existencia o no

de astigmatismo previo


Clasificación morfológica Alfonso J. F.CLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO

51.5% 48.5%

El queratocono se puede desarrollar en una córnea sin o con astigmatismo…

2009 ICL Study / Keratometric Cyl / n = 264


2009 ICL Study / Keratometric Cyl / n = 264


Directos Oblicuos Inversos

…el astigmatismo previo que puede serdirecto, oblicuo o inverso



Aberración comática:Magnitud y dirección de la ectasia

523.065 Sirius


SiriusOD

1. Central: < 0.7 mm2. Paracentral: 0.7 - 2.1 mm3. Pericentral: > 2.1 mm

1. Eje Astigmatismo Refractivo 2. Eje Topográfico más plano3. Eje Comático

1. Topo / Coma < 30° 2. Topo / Coma 30°- 75°3. Topo / Coma > 75°


1

2

3



Croissant Duck Snowman Nipple Bow-Tie



Segmentos intracorneales tipo Ferrara en la corrección del queratocono paracentral con ejes topográfico y comático perpendiculares

Croissant Duck Snowman Nipple Bow-Tie


CONCLUSIONES

• La clasificación clásica en estadios no es suficiente.• El queratocono puede aparecer en córneas sin y con astigmatismo.• La córnea se deforma según la situación previa.• La clasificación en fenotipos es posible.• Debemos emplear la misma terminología.

• Es fundamental definir el fenotipo de un queratocono para programar su tratamiento y comparar nuestros resultados.


Monografía SECOIR 2014CLASIFICACIONES DEL QUERATOCONO

Biomecánica y arquitectura corneal

OD OS


Biomecánica y arquitectura corneal OD OSMonografía SECOIR 2014



DESCRIPCIÓN DE LASQUERATOPLASTIAS

ENDOTELIALES

Dr. Ignacio Rodríguez UñaHospital Clínico San Carlos

Madrid


QUERATOPLASTIAS ENDOTELIALESIntroducción

• En el estudio morfológico de la papila, el análisis de fotografías estereoscópicas llevado a cabo por examinadores experimentados continúa siendo el gold standard para la evaluación de los cambios del nervio óptico en el desarrollo y evolución del glaucoma.

• No obstante, la descripción clínica papilar es subjetiva, no aporta datos cuantitativos y puede implicar variabilidad entre diferentes observadores e incluso intraobservador.


QUERATOPLASTIAS ENDOTELIALESClasificación

• Endothelial lamellar keratoplasty (ELK)

• Posterior lamellar keratoplasty (PLK)

• Deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK)

• Descemet’s stripping endothelial keratoplasty (DSEK)

• Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK)

• Ultra-thin Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK)

• Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK)

• Pre-Descemet’s endothelial keratoplasty (PDEK)


TRASPLANTE DEL ENDOTELIO CORNEALIndicaciones

• Distrofia de Fuchs

• Distrofia polimorfa posterior

• Queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica

• Traumatismo y cirugía previa de cámara anterior

• Sídrome iridocorneal endotelial (ICE)

• Queratoplastia penetrante fracasada (si el resultado refractivo previo fue óptimo


EVOLUCIÓN DE LA QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL

Año Cirujano Hito histórico1905 Eduard Zirm Primer trasplante corneal en humanos con éxito en el mundo

1956 CW Tillett Primera descripción de trasplante selectivo de las capas cornealesposteriores

1998 Gerritt Melles Posterior lamellar keratoplasty (PLK)

2000 Mark Terry Deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK)

2005 Francis Price Descemet’s stripping endothelial keratoplasty (DSEK)

2006 Mark Gorovoy Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK)

2006 Massimo Busin Ultrathin Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK)

2006 Gerritt Melles Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK)

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL


EVOLUCIÓN - VÍAS DE ABORDAJEAbordaje anterior (Jones y Culbertson)

• Se talla un flap anterior con microqueratomo

• Se trepana el lecho posterior

• Se sustituye por un injerto con endotelio sano

Abordaje posterior:Queratoplastia lamelar posterior (PLK)• Primera técnica (Melles)• Bolsillo escleral• Disección manual de un bloque posterior de estroma• Implante tallado manualmente con endotelio sano


QUERATOPLASTIAS POSTERIORESPLK y DLEK: • Se retira un lentículo posterior de estroma + endotelio alterado.• Se repone con un lentículo comparable de donante con estroma posterior + endotelio sano.

DSAEK y DSEK: • Se retiran de la córnea receptora la membrana de Descemet y el endotelio alterado. • Se implanta un lentículo de donante con estroma posterior y endotelio sano.


TRASPLANTE DEL ENDOTELIO CORNEAL

ABORDAJE ANTERIOR ASISTIDO CON MICROQUERATOMO

ABORDAJE POSTERIOR

Astigmatismo Irregular

PLK / DLEK

DSAEK

DSEK

DMEKAbandonada


Características de los diferentes procedimientosde trasplante de endotelio corneal

DISECCIÓN DE DONANTE

CONCEPTODISECCIÓN DE

RECEPTOR

Abordaje anterior

ELK Microqueratomo Microqueratomo Sustituir tejido

Abordaje posterior

PLKDELK

Manual (disecando estroma)

Manual (disecando estroma) Sustituir tejido

DSEK Manual (disecando estroma)

Manual (Descemetorrexis) Añadir tejido

DSAEK Microqueratomo Manual (Descemetorrexis) Añadir tejido

DMEK Manual (solo mem-brana de Descemet)

Manual (Descemetorrexis) Sustituir tejido


Características de los diferentes procedimientosde trasplante de endotelio corneal (cont.)

ELK Astigmatismo irregular Demostró que era posible aclarar la córnea trasplantando sólo endotelio y estroma posterior

PLKDELK

Lecho donante y lecho receptor irregulares

Ayudó a desarrollar la DSAEK

DSEK Lecho donante irregular Lecho receptor regular

DSAEK Técnicamente y tecnológicamente compleja

Lecho donante y receptor regularesBuenas agudezas visuales

DMEK Técnicamente compleja Lecho donante y receptor regulares

VENTAJASINCONVENIENTES


DSAEK (Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty) Indicaciones

• Distrofia endotelial – Distrofia de Fuchs – Distrofia polimorfa posterior (PPCD) – Distrofia endotelial congénita hereditaria (CHED)

• Queratopatía bullosa pseudofáquica• Descompensación endotelial (después de traumatismo, stents de glaucoma,

otras cirugías oculares, etc.)• Sídrome iridocorneal endotelial (ICE)• Endotelitis virales• Fracaso endotelial en un injerto corneal previo

– Fracaso de queratoplastia penetrante – Fracaso de DSAEK/DMEK

Estroma post. + m. de Descemet + endotelio


DSAEK

Consideraciones especiales

Contraindicaciones

• LIO de cámara anterior• Cirugía de glaucoma previa• Queratopatía bullosa afáquica• Cámara anterior estrecha• Anormalidades del segmento anterior y SAP extensas (ej. aniridia)

• Opacidad o cicatrización estromal profunda• Astigmatismo corneal alto o irregular• Ectasia corneal con endotelio sano


DSAEK – Pasos más importantes

Queratomía con microqueratomo

Marcado epitelial e incisión

Descemetorrexis:• Midriasis y viscoelástico• Miosis y aire

Introducción de aire en CA• Con cánula desde una jeringa• Con infusión continua

Introducción del injerto en CA• Pinzas• Inyector• Pull-through

Situar la córnea en el punch y trepanarla

Comprobar el disco endotelial

DONANTE

RECEPTOR


DSAEK


DMEK (Descemet’s membrane endothelial keratoplasty) Indicaciones

• Distrofia endotelial – Distrofia de Fuchs – Distrofia polimorfa posterior (PPCD) – Distrofia endotelial congénita hereditaria (CHED)

• Queratopatía bullosa pseudofáquica• Descompensación endotelial (después de traumatismo, stents de glaucoma,

otras cirugías oculares, etc.)• Sídrome iridocorneal endotelial (ICE)• Endotelitis virales• Fracaso endotelial en un injerto corneal previo

– Fracaso de queratoplastia penetrante – Fracaso de DSAEK/DMEK

M. de Descemet + endotelio


TÉCNICA Antigua NuevaDIFICULTAD Menor MayorPROCEDIMIENTO Aditivo (tejido) NeutralNECESIDAD DE CÁMARA ARTIFICIAL Sí NoNECESIDAD DE MICROQUERATOMO Sí NoEQUIPO CARO Sí NoESPESOR CORNEAL Aumentado NormalINTERFASE Sí NoPÉRDIDA DE CÉLULAS ENDOTELIALES Sí SíEL ENDOTELIO DEBE DESHIDRATARSE Córnea engrosada Córnea normalDISPONIBILIDAD DE BANCO DE OJOS Sí NoPOSIBILIDAD DE RECHAZO ESTROMAL Sí NoPOSIBILIDAD DE RECHAZO ENDOTELIAL Sí SíFACULTAD DE CENTRADO DEL LENTICULO Sí NoFACILIDAD DE DESPLIEGUE DEL LENTÍCULO Mayor MenorRECUPERACION VISUAL Más lenta Más rápidaPORCENTAJE AV = 20/20 Menor Mayor

DMEKDSAEK


ULTRA-THIN DSAEKTrata de conseguir los resultados visuales de la DMEK manteniendo la esencia quirúrgica de la DSAEK.Incluye dos cortes: • Primero: corte con una cabeza de 300 micras.• Segundo: corte de refinamiento (retirada de estroma anterior) (nomograma de Busin)

Resultados: pérdida de células endoteliales similar a DSAEK y DMEK. No hay pérdida de células asociada al segundo corte, etc.


• Todas las indicaciones de DSAEK – fracaso endotelial• Más apropiada que DMEK en las siguientes situaciones: - Ojos fáquicos - Afaquia/aniridia - LIO de cámara anterior - Tras procedimientos filtrantes de glaucoma - Edema corneal de larga evolución

• Ojos con baja visibilidad• Tras queratoplastia penetrante en las que se planean incisiones relajantes de espesor

completo para el futuro

ULTRA-THIN DSAEKIndicaciones

Contraindicaciones relativas


Pre-Descemet’s endothelial keratoplasty (P-DEK)• Se implanta: membrana de Descemet donante + capa pre-Descemética, que se obtie-

ne directamente desde un disco esclero-corneal después de que el cirujano cree una burbuja tipo-1 (pre-Descemet), mediante la inyección de aire.

• A continuación, la burbuja se desinfla antes de excindir y/o trepanar la membrana de Descemet y el endotelio. (Agarwal)


Lleva la UT-DSAEKa un nivel “más fino”.

La burbuja pre-Descemética es fácil de crear en sujetos jóvenes (< 50 años).

P-DEK


BIBLIOGRAFÍA1. Cassidy D, Sharma N, Jhanji V, Vajpayee R. Descemet’s Stripping Automated Endothelial

Keratoplasty. Different Strokes. New Delhi: Jaypee-Highlights, 2013.

2. Villarrubia A. Trasplante del endotelio corneal. Comunicación solicitada Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, 2010.

3. Price MO, Baig KM, Brubaker JW, Price FW. Randomized, prospective comparison of precut vs surgeon-dissected grafts for Descemet stripping automated endotelial keratoplasty.

Am J Ophthalmol 2008; 146: 36-41.

4. Busin M, Bhatt PR, Scorcia V. A modified technique for Descemet membrane stripping automated endotelial keratoplasty to minimize endotelial cell loss. Arch Ophthalmol 2008; 126: 1133-1137.

5. Melles GRJ, Ong TS, Ververs B, van del Wees J. Descemet membrane endotelial keratoplasty (DMEK). Cornea 2006; 25: 987-90.


ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED

Dr. Alfonso Martínez de CarnerosDr. David Mingo Botín

Dr. José AlfonsoFundación Jiménez Díaz, Madrid

Fundación de Investigación Oftalmológica (FIO), Oviedo


• La EICH es la 1.ª causa de morbimortalidad en receptores de células hematopoyéticas.

• Es una enfermedad multisistémica por la respuesta inmune de las células trasplantadas (injerto) contra el receptor (huésped) al reconocer como extraños los antígenos de histocompatibilidad.

• Es la complicación más frecuente tras el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TPH) .

– Incluso en TPH de hermano con HLA idéntico. – A pesar de profilaxis inmunosupresora.


• Incidencia 40-50 % [10-90%].

• Factores de riesgo: – Disparidad de HLA – Mayor edad del donante y/o del receptor – Disparidad de género (Mujer → Varón) – Aloinmunización del donante (embarazos, transfusiones) – Fuente de progenitores:

sangre periférica > médula ósea > cordón

EPIDEMIOLOGÍA


EICH: CLASIFICACIÓN• Clásica: aguda ≤ 100 días / crónica > 100 días

• Criterios del consenso NIH (2005)

Aguda CrónicaAguda

– Clásica < 100 d Sí No – Persistente, recurrente, inicio tardío

< 100 d Sí No

Crónica - – Clasica No Sí

CATEGORÍA EICH CARACTERÍSTICAS EICHTIEMPO


EICH AGUDA• Reacción inflamatoria exagerada mediada por linfocitos del donante, estimulada por tejidos previamente dañados por la enfermedad de

base, infecciones previas o un tratamiento de acondicionamiento.

• Incidencia: 40% en HLA idénticos – hermanos 35-60% – no emparentados 60-80% – antigenos de histocompatiblidad

Activación de CPA(R)

Activación de linfocitos T (D)

Efectora (LTc, NK, TNFα, IFNγ, IL-1)

Dianas:

• Piel (81%)• Gastrointestinal (54%)• Hígado (50%)

Ferrara JL, Levine JE, et al. Graft-versus-host disease. Lancet 2009.


EICH: CRÓNICALa hiperproducción de colágeno puede estimularse también por ciertos productos derivados de los mastocitos. Es probable que las lesiones cutáneas en la EICH crónica estén asociadas con la presencia de células T autorreactivas; la presencia de estas células ayuda a explicar la fuerte asociación que existe entre la EICH crónica y daño en el timo. El timo puede sufrir daño ya sea por una EICH aguda previa o por el régimen de profilaxis empleado. En el curso de la EICH crónica, está alterada la capacidad normal del timo para eliminar células T autorreactivas e inducir “to-lerancia”. Debido a que el principal factor de riesgo para desarrollar EICH crónica es el antece-dente de EICH aguda, y debido a que ésta puede afectar al timo y ocasionar alteraciones de la deleción clonal, es factible pensar que la EICH crónica puede ser consecuencia de una afección tímica previa.


• Duración mayor de 100 días.• Recuperación aberrante del sistema inmunitario con pérdida de su regu-

lación normal y participación de linfocitos T autorreactivos, lo que desen-cadena la reacción inflamatoria.

– Incidencia ≈ 40% · 1.ª causa de morbimortalidad tardía tras TPH

– Principal factor de riesgo: EICH aguda previa – La clínica asemeja a enfermedades autoinmunes – Piel (75%), boca (55%), hígado (35%)

EICH CRÓNICA

Filipovich AH, et al. NIH consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. Diagno-sis and staging working group report. Biol Blood Marrow Transplant 2005


AFECTACIÓN OCULAR EN TPH• EICH ocular: 40-60%

– Rara durante EICH sistémico (≈10%); empeora el pronóstico vital – Más riesgo de EICH o tras afectación piel o boca – No relacionado con la fuente del TPH – Muy importante su diagnóstico precoz

• Dianas → superficie ocular y glándulas lagrimales – Aguda: conjuntivitis – Crónica: queratoconjuntivitis seca (QCS),

disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM). – Raramente en la úvea y polo posterior

Tabbara KF, et al. Ocular Findings after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Ophthalmology 2009


EICH OCULAR

Clasificación clínica

• Tejidos afectados – Glándula lagrimal (Schirmer) – Párpados – Conjuntiva – Córnea

• Actividad inflamatoria – Nula / leve, moderada, grave

• Complicaciones / discapacidad visual – Perforación, glaucoma secundario, etc.

Dietrich-Ntoukas T, et al. Diagnosis and Treatment of Ocular Chronic Graft-Versus-Host Disease: Report From the German–Aus-trian–Swiss Consensus Conference on Clinical Practice in Chronic GVHD. Cornea 2012


ESTUDIO

Síntomas Dolor, escozor, fotofobia, blefarospasmoGlándulas lagrimales Fibrosis , ojo seco acuodeficienteVías lagrimales Obstrucción cicatricialPárpados Blefaritis anterior y posterior, DGM obstructiva, hiper-

queratosis, entropion, triquiasis, hiperpigmentación pe-riocular

Conjuntiva Hiperemia, quemosis, petequias, pseudo/membranas, fibrosis, LIPCOF, QCLS

Esclera Epi/escleritisCórnea QPS, erosiones, defectos epiteliales persistentes, fila-

mentos, úlceras, adelgazamiento, QCLS, cicatrización, NV, calcificación

Úvea Uveítis anterior, vitritis, engrosamiento / DC seroso

MANIFESTACIONES DEL EICH OCULAR


CONJUNTIVA

• Hiperemia • Quemosis

• Petequias

• Pseudo/membranas • Fibrosis


CÓRNEA

• Fibrosis / atrofia de la glándula lagrimal – QPS – erosiones – defectos epiteliales persistentes – filamentos – úlceras – adelgazamiento


PREVENCIÓN• EICH sistémica: selección del donante, método de obtención de los

progenitores, acondicionamientos de intensidad reducida, depleción de linfocitos T (ATG), etc.

• EICH ocular → protocolo de screening

Dietrich-Ntoukas T, et al. Diagnosis and Treatment of Ocular Chronic Graft-Versus-Host Disease: Report From the German–Aus-trian–Swiss Consensus Conference on Clinical Practice in Chronic GVHD. Cornea 2012


↓ Secreción lacrimal • Lubricación: Lágrimas sin conservantes / sin fosfatos; geles• Oclusión puntal: tapones / cauterización• Secretagogos: pilocarpina

↑ Evaporación • Tratamiento de la blefaritis: compresas calientes, higiene bor-de, tetraciclinas, eritro/azitromicina, omega-3; antinflamatorios tópicos• Humidificadores, gafas• Tarsorrafia parcial

Inflamación • Esteroides tópicos• Ciclosporina A• Otros: tranilast; FK506; anakinra tópicos• IS sistémica (GC + CoA o FK506, fotoaféresis, etc.)

Soporte epitelial • Suero autólogo (heterólogo)• Tetraciclinas• LCT, LC escleral (BOSP)• Qx palpebral; tarsorrafia• Membrana amniótica

Complicaciones • Profilaxis antibiótica / antivírica• Desbridamiento, queratoplastia, tx limbo

MANIFESTACIÓN TRATAMIENTO



↑ Evaporación • Tratamiento de la blefaritis: compresas calientes, higiene borde, tetraciclinas, eritro/azitromicina, omega-3; antinflamato-rios tópicos• Humidificadores, gafas• Tarsorrafia parcial






• Ciclosporina A tópica – Mejoría de los síntomas, BUT, tinción, y citología ± Schirmer – Dosis habitual 0.05% ×2 (Restasis), hasta × 4 – Efecto retardado: solapar CC

• Sistémica: esteroides + CoA

Malta JB, et al. Treatment of Ocular Graft-Versus-Host Disease With Topical. Cyclosporine 0.05%. Cornea 2010


COMPLICACIONES

• Adelgazamientos corneales

• Infecciones

• Perforaciones oculares

• Queratoplastias penetrantes• DALK

• ALTO RIESGO por ojo seco

• Membranas amnióticas asociadas


Caso clínico


• Hematología: Mieloma múltiple desde 2006 – En 2007 recibe TPH, respuesta parcial – En junio 2011, 2.ª TPH de hermana HLA idéntica

• Oftalmología: Traumatismo perforante OD (prótesis) – Agosto 2011: remitido por sospecha de EICH por manifestaciones orales

* AVcc = 1; exploración oftalmológica normal; Schirmer-I > 20 mm – Octubre 2012: conjuntivitis vírica → AVcc = 1 – Enero 2013: conjuntivitis, QPS central leve; AVcc = 0.5

→ Eritromicina ×3, Ofarsin / 2 h – Febrero 2013: conjuntivitis, blefaritis, QPS difusa; AVcc = 0.5

→ Optava / 2h, Recugel ×2, Naviblef – 20 días: AVcc = 0.4

→ Epitelizante ×4, Siccafluid /1 h – 5 días: pequeña desepitelización central; AVcc = 0.2

→ Hyabak / 1 h, FML ×2, oclusión nocturna – 2 semanas: QPS difusa; Avcc = 0.4

* Tapón inferior, Lipolac /4 h, epitelizante × 3, lubristil /30 min, oclusión nocturna.


• Abril 2013 – AVsc = 0.16 eº 0.5 – BMC: adelgazamiento central – Schirmer: 0 mm

– Prednisona 60 mg – Lágrimas / 30-60 min – Dexafree ×3 – Vigamox ×3

– LCT – Tapón ambos puntos – Petición de suero autólogo y restasis – Higiene palpebral, doxiciclina ×2


• 3 meses más tarde – AVsc = 0.8 eº 0.9 (LCT) – BMC: mejoría de QPS, persiste adelgazamiento sin defecto epitelial

– Prednisona 30 mg – Inicio de ciclosporina oral – Lágrimas / 2h – Suero autólogo / 2h – Vigamox ×2

– Restasis ×3 – Higiene palpebral, doxiciclina ×1 – LCT – Tapón ambos puntos


– Pretrasplante / postacondicionamiento – Días 100-200 – Sospecha de síntomas nuevos

CONCLUSIONES

• Afectación ocular tras TPH en el 60-90% de los casos – EICH 50%, con complicaciones mayores en el 13%. – Más frecuente en fase crónica. – Puede aparecer con poca afectación sistémica. – Puede pasar desapercibido si hay afectación sistémica importante.

• Prevención


• Tratamiento – Equilibrio delicado IS – Empírico: lubricación, tapones, ciclosporina A, suero autólogo – Tratamiento de las complicaciones – Esperar la mejoría de la superficie ocular para intervenir

– Se debe SIEMPRE TENER PRESENTE LA EICH en pacientes trasplantados.

CONCLUSIONES


!

Descompensación endotelial en lente fáquica de apoyo angular Descompensación endotelial en lente fáquica de apoyo angular

DESCOMPENSACIÓNENDOTELIAL

EN LENTE FÁQUICA DEAPOYO ANGULAR

Dra. Lucía Cabrillo EstévezDr. Emiliano Hernández Galilea

Hospital Universitario de Salamanca Salamanca


Se trató de una paciente de 44 años, miope magna, operada en 2004 con implante de

lente fáquica de apoyo angular tipo I-Care. En el OD presentó una descompensación

corneal que requirió explante de la lente, por lo que regresó a su situación inicial de –13 D

de esfera con AV de 0.1. En el ojo derecho conservaba la LIO y AV de unidad con un

mínimo defecto astigmático residual. En esta tabla se presentan también los valores de

K y la longitud axial de ambos ojos.


ID - 533.370

Ojo derecho

• LIO fáquica I-Care para −13.00 D (2004)

• Descompensación endotelial

• Explante de lente en otro centro (2011)

Ojo izquierdo

• LIO fáquica I-Care para −12.00 D (2004)

FechaM / 44años

Esfera Cilindro BCVAs KLongitud

Axial

10-2011OD −13.00 0.1 44.00 / 45.50 28.85OI −1.00 a 180° 1.0 44.25 / 45.75 28.52


En el examen con lámpara de hendidura se observó en OD edema corneal y queratopatía

bullosa, con una paquimetría de 780 micras. En OI, la córnea es transparente con paqui-

metría de 570 micras y un recuento endotelial de 664 células. En ambos ojos el cristalino

era transparente.


Ojo derecho• Edema corneal + queratopatía bullosa• Córnea de 780 μm

• Cristalino transparente

Ojo izquierdo• LIO fáquica I-Care• Córnea de 570 μm y 664 células/mm2


ID - 533.370

FechaM / 44años


Axial

10-2011OD −13.00 0.1 44.00 / 45.50 28.85OI −1.00 a 180° 1.0 44.25 / 45.75 28.52


Ante esta situación, se decidió actuar primero sobre OI, realizando un explante de la lente

fáquica + lensectomía con LIO monofocal hipocorregida en –1.5 D. La base de esta indicación

fue este estudio en el que se concluye que las lentes fáquicas de apoyo angular provocan

una pérdida celular endotelial del 33% a los 5 años y que aconseja explante de la lente si

el recuento es menor de 2000 células/mm2. Se estimó un 30% de lentes explantadas. La

refracción postoperatoria de la paciente fue –1.5 D y alcanzó una AV de 0.7 en postope-

ratorio inmediato.


ID - 533.370

Ojo izquierdo• Explante I-CARE• Lensectomía con LIO monofocal• SN60WF hipocorrección −1.5 D

• 33% de pérdida celular a los 5 años• Explante si < 2000 células/mm2

• 30% de lentes explantadas

FechaM / 44años


AxialOD −13.00 0.1 44.00 / 45.50 28.85

10-2011 OI −1.50 0.7 44.50 / 45.50 28.52


Unos meses después consiguió una AV de unidad con la graduación definitiva.

ID - 533.370


FechaM / 44años


AxialOD −13.00 0.1 44.00 / 45.50 28.85

03-2012 OI −1.50 −0.75 a 160° 1.0 44.50 / 45.50 28.52



En ese momento se indicó cirugía sobre OD, un trasplante lamelar tipo DMEL con lensectomía con

LIO monofocal hipocorregida −1.5 D. El resultado refractivo postoperatorio fue una ligera hiperme-

tropización y un astigmatismo de 3.00 D. Se alcanzó AV de 0.4.

ID - 533.370

Ojo derecho• DMEK + Lensectomía con LIO monofocal• SN60WF hipocorrección −1.5 D

FechaM / 44años


Axial03-2012 OD −0.50 −3.00 a 175° 0.4 44.00 / 45.50 28.85

OI −1.50 −0.75 a 160° 1.0 44.50 / 45.50 28.52


ID - 533.370

01:30

DMEK + AcrySof SN60WF (+6.0 D)

OD

FechaM / 44años


Axial03-2012 OD −0.50 −3.00 a 175° 0.4 44.00 / 45.50 28.85

OI −1.50 −0.75 a 160° 1.0 44.50 / 45.50 28.52


La situación actual de la paciente es la siguiente:AV de unidad en OD y de 0.9 en OI. Paquimetrías de 554 micras en OD y de 590 micras en OI. En el ojo trasplantado, el recuento endotelial es de 1753 células/mm2 y en el OI de 955 células/mm2, cuando en la pri-mera consulta era de 653 células/mm2.

ID - 533.370

Ojo derecho• Edema corneal + queratopatía bullosa• Córnea de 780 μm • Cristalino transparente

Ojo izquierdo• LIO fáquica I-Care• Córnea de 570 μm y 664 células/mm2


FechaM / 44años


Axial

03-2014OD −0.50 −1.00 a 0° 1.0 44.50 / 45.25 28.85OI −1.00 −0.75 a 0° 0.9 44.50 / 45.25 28.52


Por lo tanto, se demuestra recuperación endotelial y el explante de la lente mejora el pronóstico.

ID - 533.370

Recuperación endotelial.• El explante precoz de la lente mejora el pronóstico.

OD

OI

FechaM / 44años


Axial

03-2014OD −0.50 −1.00 a 0° 1.0 44.50 / 45.25 28.85OI −1.00 −0.75 a 0° 0.9 44.50 / 45.25 28.52


ID - 533.370Consideramos una pérdida endotelial fisiológica de un 0.6% anual, con una desviación de ±0.5. Por lo tanto, el límite fisiológico aceptable es 1.1%.De este modo, la pérdida al año es del 1.1%, a los 5 años del 5.5%, y así sucesivamente. Revisando las lentes fáquicas, observamos que tanto la lente tipo Baikoff, como las I-Care y Artisan presentan pérdidas endoteliales con valores altos, no aceptables y de alto riesgo.

Pérdida 1 año Pérdida 5 años Pérdida 8 años Pérdida 10 añoFisiológico 1.1 % 5.5 % 8.8 % 11 %Baikoff 10.6 % 26.8 % No aceptable

I-Care 6.1 % 27.9 % No aceptableArtisan 6.2 % 12.6 % AceptableCachet 4.8 % ?

FechaM / 44años


Axial

03-2014OD −0.50 −1.00 a 0° 1.0 44.50 / 45.25 28.85OI −1.00 −0.75 a 0° 0.9 44.50 / 45.25 28.52

J Cataract Refract Surg 2010; 36:2168-2194


ID - 533.370La lente tipo I-Care fue descatalogada por la FDA en 2008. En la actualidad, el modelo de LIO fáquica mas utilizado son las ICL. El valor de referencia de pérdida endotelial al año de implantación para el modelo v4a es del 5.2%. En un estudio realizado en el Instituto Fer-nández-Vega, se obtuvieron valores de pérdida endotelial al primer año del 3.76%, mayor que la pérdida fisiológica. Sin embargo, a los 5, 8 y 10 años, estos valores se encontraron por debajo del límite fisiológico aceptable. La mayor pérdida endotelial en el primer año en este modelo se debe a la iridotomia. Los modelos v4b y v4c presentan unos valores mínimos de pérdida endotelial en el primer año del implante, con resultados también prometedores a más largo plazo.

FechaM / 44años


Axial

03-2014OD −0.50 −1.00 a 0° 1.0 44.50 / 45.25 28.85OI −1.00 −0.75 a 0° 0.9 44.50 / 45.25 28.52

Perdida endotelial fisiológica: 0.6 + 0.5 % Límite fisiológico aceptable: 1.1 %


Pérdida 1 año Pérdida 5 años Pérdida 8 años Pérdida 10 añoFisiológico 1.1 % 5.5 % 8.8 % 11 %Ref. V4a 5.2 % 8.4 %

ICM V4a 3.76 % 7.53 % 7.96 % 9.14 % AceptableICM V4b 0.62 % AceptableICM V4c 0.72 % Aceptable

J Cataract Refract Surg 2014; in press

ID - 533.370


LASIK ASISTIDO CON PLATAFORMA DE

FEMTOSEGUNDOS(FEMTO-LASIK)

Dr. Gregorio Hernández AnguianoInstitut Català de Retina

Barcelona


La cirugía LASIK ha experimentado un desarrollo tangible desde que es asistida por láser de femtosegundo (FS)


MECANISMO1. Gracias a la precisión óptica de este láser, es posible realizar cortes en la córnea,

evitando así el efecto mecánico del microqueratomo (MQT) o bisturí.

2. La emisión de miles pulsos infrarrojos por segundo forman microburbujas que se expanden y se logra separar el tejido a nivel molecular sin transferencia de calor o impactos al tejido circundante.

3. Cuando estas burbujas confluyen, se crea un entramado en el interior de la córnea que separa esa porción de tejido por efecto presión.

4. Nordan LT, Slade SG, Baker RN, Suarez C, Juhasz T, Kurtz R. Femtosecond Laser Flap Creation for Laser in situ Keratomileusis: Six-month Follow-up of initial U.S. Clinical series. Journal of Refractive Surgery 2003; 19:8-14.5. Ratkay-Traub I, Ferincz IE, Juhasz T, Kurtz RM, Krueger RR. First Clinical results with the femtosecond Neodynium-glass laser in refractive surgery. Journal Refractive Surgery. 2003; 19;94-103.


VENTAJAS


PÉRDIDA DE SUCCIÓN DURANTE EL CORTE CON

FEMTOSEGUNTO: FLAP ELONGADO

E INFERIOR


Laser in situ keratomileusis flap complications using mechanical microkeratoversus femtosecond laser: retrospective comparison Moshirfar M, et al. JCRS 2010 Nov;36(11):1925-33.Menor potencial de daño iridiano y endotelial.

• Tasa total de complicaciones similar entre los 2 grupos: 14.2% vs. 15.2%

• Intraoperatorio: defecto epitelial 2.6%, MQT >> FS (p = 0.0006)

• Postoperatorio: DLK 6% MQT vs. 10.6 % FS (p = 0.0002)

- Hansatome vs. IntraLase FS60

ESTUDIOS


ESTUDIOS

Comparison of Lasik with femtosecond laser versus Lasik with mechanical microkeratome: Predictability of flap depth, corneal biomechanical effects and optical aberrationsKouassi FX, et al. J Fr Ophtalmol. 2012 Jan;35(1):2-8. • Las aberraciones de alto orden (HAO) aumentan en ambos grupos

• Predictibilidad del grosor del flap: El flap de MQT es más grueso de

lo esperado (162/130 micras) / FS aproximadamente iguales

(117/120 micras)

• Biomecánica corneal: la histéresis corneal y el factor de resistencia

corneal (CRF) disminuyen en ambos grupos


ESTUDIOS

Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratomeGolas L, et al. JCRS. 2011 Aug;37(8):1476-80.

• Tasa total de complicaciones similar entre los 2 grupos: 14.2% vs. 15.2%

• Intraoperatorio: defecto epitelial 2.6%, MQT >> FS (p = 0.0006)

• Postoperatorio: DLK 6% MQT vs. 10.6 % FS (p = 0.0002)

- Hansatome vs. IntraLase FS60


Dr. Gregorio Hernández AnguianoDr. Francesc Duch MestresInstitut Català de RetinaBarcelona

ESTUDIO

Predictibilidad en grosor del flap con femtosegundo

Wavelight FS200


Para ello...

• Se realizó un estudio descriptivo

• Se evaluaron 70 ojos femto-LASIK (35 pacientes)

• ICR (mayo 2013 - febrero 2014)

• Mismo cirujano (FDM)


FLAP 110


INTRAOPERATORIA POSTOPERATORIA (24 H)

Corneo-Gage Plus (Medical Mix) Heidelberg: Versión 1.7.1.0.

Paquimetría ultrasónicaMismo cirujano

OCT SpectralisD.O.O. Corroboradas


FS 200 Ultrasonidos OCT

MEDIA 113.9 114

Desviaciónestándar 17.45 16.9


Análisis estadístico

• Prueba de t de Student para muestras independientes, con el paquete

estadístico GraphPad Prism 6.04 para Windows.


Table Analyzed

Column C OCT Spectralis Ultrasonidosvs. vs. vs.Column A Femto FS200 Femto FS200

Unpaired t testP value 0.0563 0.0806P value summary ns nsSignificantly different? (P < 0.05) No NoOne- or two-tailed P value? Two-tailed Two-tailedt, df t=1,945 df=124 t=1,776 df=124

How big is the difference?Mean ± SEM of column A 110.0 ± 0.0 N=63 110.0 ± 0.0 N=63Mean ± SEM of column C 114.0 ± 2.040 N=63 113.9 ± 2.198 N=63Difference between means 3.968 ± 2.040 3.905 ± 2.19895% confidence interval −0.07006 to 8.007 −0.4458 to 8.255R square 0.0296 0.02482


Se evidencia que la plataforma Wavelight FS200 de láser

de femtosegundos permite realizar un flap a un grosor

predeterminado con alta predictibilidad, ya que no

presenta diferencia estadísticamente significativa con

mediciones intra y postquirúrgicas.


INDICACIONES ACTUALES

• Altas ametropías con paquimetrías justas

• Córneas planas (40-41) y curvas (45-46)


CONCLUSIONES

• El empleo del láser de femtosegundos ha redundado en una mayor

tranquilidad para el oftalmólogo y mayor seguridad para el paciente.

• El postoperatorio, calidad visual y la tasa de retratamiento no presentan

grandes diferencias respecto al microqueratomo mecánico.

• Permite individualizar cada tratamiento: grosor y diámetro del flap

y posición de la bisagra.


CONCLUSIONES

• Esta tecnología ha supuesto una revolución en la cirugía refractiva y

en la excelencia de sus resultados.

Lentes epicristalianas de colámero

LENTESEPICRISTALINIANAS

DE COLÁMERO

Dra. Bárbara Martín EscuerComplejo Asistencial Universitario de León

León


CIRUGÍA LENTICULAR: Indicada en moderada y alta miopía

• Extracción del cristalino transparente• Implante de lentes fáquicas

LENTES FÁQUICAS DE FIJACIÓN IRIDIANAARTISAN® −3 a −23 D (ZO 5 mm)ARTIFLEX® −3 a −15 D (ZO 6 mm)

LENTES FÁQUICAS DE APOYO ANGULARAcrySof CACHET Defectos iridianos Astigmatismo

Cámara Anterior

En cámara posterior ICL y PRL


IC

L

Copolímero hidrofílico de colágeno:• Contenido en agua del 34%,

• Transmisión de la luz del 99% y• Tamaño de 11.6 a 13.7 mm

• Grosor 60 micras• Zona óptica 4.5-5.5

mplantable

ollamer

ens

En cámara PosteriorICL StarTM


INTRODUCCIÓN: EVOLUCIÓN ICL MIÓPICA

ClNaIridotomía Nd:YAG en las 2 semanas previas

BSSIridectomía intraoperatoria

BSSNo Iridectomía

V4a

V4b

V4c


Más allá de su buena calidad óptica, el rango de dioptrías de estas lentes permite corregir cualquier error de refracción. Numerosos estudios han demostrado sus buenos resultados visuales.

VISIAN ICL™ (STAAR)


La anamnesis incluye la edad, alergias, enfermedades oculares y generales: • Edad• Enfermedades oculares: como procesos inflamatorios intraoculares, distrofias y

degeneraciones del endotelio corneal, nistagmus, patología vascular corneal, etc.• Enfermedades generales: aquellas cuyas manifestaciones oculares puedan verse

agravadas (o dificultada su exploración) con la existencia de la lente: diabetes, enfermedades del colágeno, enfermedades autoinmunes, etc.

• Antecedentes familiares: es importante valorar antecedentes de desprendimientos de retina, glaucomas, etc.

• Alergias


ÍNDICE

EstudioPreoperatorio

EvoluciónPostoperatoria

ManiobrasPerioperatorias

Tamaño de la lente


En la evaluación preoperatoria del paciente al que se va a implantar una lente fáquica, se consideran básicas las siguientes exploraciones: anamnesis completa, queratome-tría, refracción con y sin ciclopléjico, pupilometría, paquimetría, Orbscan, estudio del endotelio corneal y exploración completa: (biomicroscopio, presión intraocular, fondo de ojo, ...)


ESTUDIO PREOPERATORIO

1. Anamnesis + EF: BMC, PIO, FO, …2. Queratometría Javal 3. Refracción con y sin ciclopléjico4. Pupilometría (Colvard)5. Paquimetría / Contaje endotelial6. Longitud axial7. Orbscan / Visante

• medida de cámara anterior• medida de blanco-blanco


Es muy importante también tener en cuenta en la anamnesis las expectativas del paciente. Están relacionadas con su profesión, las características psicológicas y las exigencias del paciente.


• Alergias, AP, AF y A OFT• Edad (20 - 45 años)• Refracción estable (2 años)• Expectativas

ESTUDIO PREOPERATORIO1. Anamnesis + Exploración Completa


QUERATOMETRÍA• Realizamos la queratometría que se va a utilizar para calcular la potencia de la lente• Se intenta minimizar el astigmatismo corneal con lo que se denominan Incisiones

Relajantes Corneales (IRC). Las IRC son la incisión o las incisiones llevadas a cabo para la introducción de la lente. Se realizan en el meridiano corneal más curvo con el fin de controlar el astigmatismo.


ESTUDIO PREOPERATORIO2. Queratometría

• Potencia de la lente• Localización del meridiano corneal más curvo


REFRACCIÓN• Se realiza una refracción subjetiva y bajo ciclopléjico


• Refracción sin ciclopléjico• Refracción con ciclopléjico

ESTUDIO PREOPERATORIO3. Refracción


PUPILOMETRÍA

La medida de la pupila en condiciones escotópicas es un factor a tener en cuenta por su relación con la aparición de halos nocturnos. El diámetro de la zona óptica de la ICL varía en función de la potencia. En la siguiente tabla vemos cómo la zona óptica de la lente no varía para en lentes positivas pero sí que disminuye cuando aumenta la potencia negativa. Por lo tanto, no debe existir incongruencia con el diámetro pupilar.


ESTUDIO PREOPERATORIO4. Pupilometría

Potencia esférica

Diámetro óptica

−3.00 / −12.00 5.50−12.50 / −13.50 5.25−14.00 / −16.50 5.00−17.00 / −20.00 4.65

Potencia esférica

Diámetro óptica

+3.00 / +12.00 5.50+12.50 / +13.50 5.50+14.00 / +16.50 5.50+17.00 / +20.00 5.50

ICL miópica ICL hipermetrópica


PAQUIMETRÍA CORNEALMedimos también el espesor corneal, que nos será muy útil si después del implante de la lente hay que volver a operar con láser.

Realizamos también un recuento endotelial o biomicroscopia especular para evaluar la función endotelial, básica para mantener la transparencia corneal. Puede verse alterada por cualquier trauma ocular, como puede ser una cirugía. La escasa capacidad de rege-neración de las células endoteliales hace que la cantidad de células disminuya cuando el endotelio sufre una agresión, aumentando su tamaño y variando su forma típica. Es decir, alterando la hexagonalidad que las caracteriza.


ESTUDIO PREOPERATORIO5. Paquimetría / Contaje Endotelial


Finalmente, se mide la longitud axial del ojo.


ESTUDIO PREOPERATORIO6. Longitud axial


El Orbscan proporciona dos medidas muy importantes en el implante de estas lentes: la profundidad de la cámara anterior y la medida blanco-blanco, ambas expresadas en milí-metros.

Profundidad de Cámara Anterior (ACD): Medida desde el endotelio cornealNo se recomienda implantar en cámaras menores de 3 mm Debe considerarse el espesor de la lente que varía en función de la potencia Blanco-Blanco: Medida indirecta para evaluar el sulcus-sulcus (en el eje horizontal), que es donde va co-locada la ICL. Su imprecisión puede ser causa de complicaciones a largo plazo

Ángulo-Ángulo:Medida determinada por la OCT de segmento anterior que puede ser más precisa que el blanco-blanco para implantar lentes fáquicas


ESTUDIO PREOPERATORIO7. ORBSCAN / VISANTE: tamaño ICL

• Profundidad de cámara anterior: ACD• Medida blanco-blanco y/o ángulo-ángulo

B-B

ACD

A-A


ESTUDIO PREOPERATORIO7. ORBSCAN / VISANTE: tamaño ICL


VAULT

• Se denomina VAULT al espacio que queda entre la cara posterior de la ICL y la cara anterior del cristalino.

• Esta medida se puede realizar de diferentes formas: Lámpara de hendidura

Biomicroscopía Ultrasónica (BMU) Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)


Es importante saber valorar el Vault con cualquiera de las técnicas que lo permiten, si bien la lámpara de hendidura y la OCT son las más utilizadas en la actualidad. Es necesario saber cuándo el VAULT no es correcto para poder valorar si la lente puede causar daños en las estructuras adyacentes.


Clasificación Vault

1 < 100 Contacto permanente << córnea

2 100 – 250 Contacto periférico / ocasional < córnea

3 250 – 750 Correcto córnea

4 750 – 1000 Correcto-Vigilar > córnea

5 > 1000 Ángulo estrecho 2 × córnea

VAULT OCT micras COMPLICACIONESRELACIÓN DE

GROSOR CORNEAL


Orbscan Medidas necesaria para el cálculo de la lente: Blanco-Blanco (White-to-white) y ACD, ambas expresadas en milímetros.


Realizada la selección del paciente, se cal-

cular la potencia de la lente y su diámetro.

STAAR proporciona un programa de cálculo

que selecciona la lente adecuada para cada

paciente.

La elección de la potencia y el diámetro de la lente

se realiza a través de un programa de cálculo, el

“ICL Power Calc”. Al introducir todos los datos,

calcula la potencia de la lente y la refracción

deseada, así como el diámetro.

Actualmente sólo una casa comercial sumi-

nistra estas lentes, lo cual encarece su coste.


Se realiza el MARCADO DE EJES a todos los pacientes con el fin de controlar el astigmatismo corneal (ciclotorsiones por decúbito).

Se realiza en todos los pacientes por la importancia que tiene el astigmatismo corneal. En la actualidad, la incisión realizada para introducir la lente en el ojo se programa en función del astigmatismo, intentando corregirlo o disminuirlo.

En la actualidad se realizan incisiones corneales relajantes en el meridiano más curvo. Se realizan una o dos incisiones en función del astigmatismo corneal, llegando a compensar así hasta 2 dioptrías de astigmatismo corneal.

Para astigmatismos mayores hay que considerar la implantación de ICL tóricas.

Es importante marcar el meridiano horizontal en la lámpara de hendidura para controlar las ciclotorsiones por decúbito evitando realizar la incisión girada respecto al meridiano más curvo.


MANIOBRAS PERIOPERATORIASPreparación del paciente

MARCAR MERIDIANO HORIZONTAL

Control del astigmatismo corneal: evitar ciclotorsiones por decúbito.


Las incisiones relajantes corneales (IRC) son incisiones realizadas en el meridiano corneal más curvado, consiguiendo que éste se aplane y corrigiendo así cierto astigmatismo corneal.

Se asocia al implante de la lente fáquica.

Es preciso determinar el astigmatismo total del paciente y diferenciar el componente cor-neal, que es sobre el que vamos a poder actuar a la hora de controlar el astigmatismo mediante la cirugía incisional. Se realizan la incisión o incisiones en el meridiano corneal más curvo, en la zona de transición entre el limbo esclerocorneal y la zona óptica, aproxi-madamente a 1 mm del limbo.

La profundidad de las incisiones se calcula en función de la paquimetría.Influye también la edad del paciente; se ha comprobado que, a mayor edad, es mayor el efecto que produce la incisión.

Es importante marcar el meridiano horizontal en la lámpara de hendidura para controlar las ciclotorsiones por decúbito y así evitar realizar la incisión girada respecto al meridiano más curvo.


MANIOBRAS PERIOPERATORIASIncisiones relajantes corneales

• Meridiano corneal más curvo

• Control del astigmatismo corneal hasta 1.50 D

• > 1.50 D: ICL Tórica


MANIOBRAS PERIOPERATORIAS


EVOLUCIÓN POSTOPERATORIAImportancia del tamaño: complicaciones

Las complicaciones suelen estarrelacionadas con el Vault

• Catarata: 1% Subcapsular anterior

• Hipertensión ocular - Glaucoma HTO aguda (ángulo cerrado) Atrofia de iris Glaucoma pigmentario


EVOLUCIÓN POSTOPERATORIAComplicaciones: Vault 0 - Catarata central

• El contacto central produce catarata

INTERCAMBIO


• El contacto periférico también causa catarata

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIAComplicaciones: Vault 1 – Catarata periférica

INTERCAMBIO


EVOLUCIÓN POSTOPERATORIAVault 3 y 4 – Hipertensión ocular

• Vault > 1000 micras• Ángulo estrecho

INTERCAMBIO

1250 µm


Presión intraocular controlada y estable

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIAPresión intraocular

n = 138

ICM V4c


ICL – INDICACIONES ESPECIALES

• Queratocono• Queratoplastia• Piggy-back

• Indicaciones especiales en defectos refractivos tras otras cirugías o en pacientes con queratocono.

CXL+ T ICL ICRS + ICM


• Eficacia: AVsc y AVcc mejoran• Predictibilidad: > 98% ± 0.50 D• Seguridad: a corto y largo plazo• Estabilidad: en función de la progresión miópica

CONCLUSIONES - 10 AÑOS DE EXPERIENCIACriterios clásicos de cirugía refractiva:

Resolviendo una queratomía radial

RESOLVIENDO UNAQUERATOTOMÍA RADIAL

Dra. Irene Garzo GarcíaComplejo Asistencial Universitario de León

León


QUEROTOMÍA RADIAL

La queratotomía radial consiste

en realizar incisiones corneales radiales

Fluctuaciones de agudeza visual diurnas

Astigmatismo irregular

Aplanamiento corneal progresivo a largo plazo

Cambio de la curvatura corneal

Cambio de refracción TÉCNICA POCO PREDECIBLE E INESTABLE


Fluctuaciones de agudeza visual diurnas

Astigmatismo irregular

Aplanamiento corneal progresivo a largo plazo

CASO CLÍNICO

• Mujer de 47 años

• MC: Baja agudeza visual en ambos ojos

• Antecedentes oftalmológicos: Intervenida hace 20 años de miopía (≈3.00 D)

QUERATOTOMÍA RADIAL AO (8 cortes)


CASO CLÍNICO

Córnea 527 micras y 2277 células/mm2

Pupila 5.5 / 7.0 mm

PIO 12 mmHg

Cristalino transparente


Pupila 5.5 / 7.0 mm

PIO 12 mmHg


Fecha Ojo Esfera Cilindro BCVAs LongitudAxial

04-2010OD +2.00 +4.00 @ 160° 0.4 25.49OI +2.00 +5.00 @ 0° 0.6 25.09



Pupila 5.5 / 7.0 mm

PIO 12 mmHg


CASO CLÍNICO

160° 33.50− 5.00

0° 35.00− 7.00Queratometría

Javal

¡¡¡K PLANAS!!!


CASO CLÍNICO

513.150

Trépano donante = 8.75Trépano receptor = 8.50

13-10-1000:59

OD

Fecha Ojo Indicación

04-2010 ODDALK

Descemet


CE: 2197 células/mm2

OD

6 MESES 1 AÑO

ODCASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO

172° 40.00

1 año post-DALK OD

Queratometría Javal OD


CASO CLÍNICO

Trépano donante = 8.75Trépano receptor = 8.50

OIFecha Ojo Indicación

12-2012 OIDALK

Descemet

Fecha Ojo Esfera Cilindro BCVAs10-2011 OD −3.00 −1.00 @ 35° 0.6


CASO CLÍNICO

OI


CASO CLÍNICO

Javal OD Javal OI

30° 41.75 165° 40.00

Fecha Ojo Esfera Cilindro BCVAs

06-2013OD −3.50 −1.50 @ 50° 0.8OI −2.50 −6.00 @ 135° 0.4


CASO CLÍNICO

ICL V4c 13.2 de −5.00Horizontal

2 incisiones de 3.2 a 120°


07-2013 OD ICL


PIO OD: 11 mmHg

Injerto transparenteEsclerosis del cristalino

Vault IV

CASO CLÍNICO

OD OD

Fecha Ojo Esfera Cilindro BCVAs01-2014 OD +0.75 @ 120° 0.9


CASO CLÍNICO


01-2014OD +0.75 @ 120° 0.9OI −2.00 −5.50 @ 150° 0.5


CASO CLÍNICO

OI

2 segmentos 90° 250 µm ZO 6

Eje 160°


07-2013 OISEGMENTOS

INTRAESTROMALES


CASO CLÍNICO

OD OI


03-2014OD +0.50 +1.00 @ 35° 0.8OI −2.50 −2.50 @ 55° 0.5


CASO CLÍNICO

ICL V4c 13.2 de − 3.00Horizontal

2 incisiones de 3.2 a 130°

OI


04-2014 OI ICL


CASO CLÍNICO

OIOD

DALK + ICL DALK + Segmentos + ICL

Fecha Ojo Esfera Cilindro BCVA K

05-2014OD +0.50 −1.00 @ 35O 0.9 40.25/41.50

OI −0.50 −1.00 @ 50O 0.7 40.50/42.00


Hace 20 años

QR AO DALK OD

DALK OI

ICL OD

ICL OISEGMENTOS OI

CASO CLÍNICO

2010 2011 2012 2013 2014

Ojo Esfera Cilindro BCVA K

05-2014OD +2.50 +4.00 @ 160O 0.4 33.50/28.50

OI −2.00 +5.00 @ 0O 0.6 35.00/28.00

Ojo Esfera Cilindro BCVA K

05-2014OD +0.50 −1.00 @ 35O 0.9 40.25/41.50

OI −0.50 −1.00 @ 50O 0.7 40.50/42.00


CONCLUSIONES• La queratotomía radial es una técnica quirúrgica que provoca aplanamientos

o ectasias de la córnea a largo plazo. En ocasiones la realización de una DALK

es la única solución.

• De todas formas, la rehabilitación visual puede llevar a la realización de

procedimientos combinados simultáneos o diferidos.


CATARATA Y LENTE FÁQUICAABORDAJE QUIRÚRGICO

Dra. Keissy SousaHospital de Braga, Portugal


EXPLANTE DE LENTE FÁQUICA

• Error esférico

• Error cilíndrico

• Rotación de lente tórica

• Tamaño incorrecto de lente

• Catarata

• Catarata

• Pérdida endotelial

• Cambio refractivo

• Upgrade - Presbicia

Motivo

CORTO PLAZO LARGO PLAZO


EXPLANTE DE LENTE FÁQUICA

• Edad (largo-plazo)

• Sizing error – contacto lente/cristalino

• Traumatismo quirúrgico

• Incidencia

• Fijación del iris: 0.9-1.5 %

• Cámara posterior: 0.6-4.0 %

Catarata y lente fáquica

CAUSAS

INCIDENCIA


1. LIO PARA IMPLANTAR 2. INCISIÓN 3. CONTRALATERAL

PLANIFICACIÓN

Estado refractivo

Edad paciente

Astigmatismo corneal

Ojo contralateral

Estatus cristalino

Córnea

Esclera

Procedimiento asociado

2.1 Cambio LIO fáquica2.2 Catarata + LIO-CP

Edad paciente

Estatus cristalino

Motivo de explante

Corrección presbicia

Menor manipulación de otros tejidos

(conjuntiva y esclera)

La misma incisión para la facoemulsificación

Menor tiempo quirúrgico

Control astigmático en la incisión


CÓRNEA VERSUS ESCLEREA

Menor astigmatismo

Mejor trabajo en el plano del iris

Mayor protección del endotelio

Mejor estabilidad de la CA

Menor manipulación de otros tejidos

(conjuntiva y esclera)

La misma incisión para la facoemulsificación

Menor tiempo quirúrgico

Control astigmático en la incisión

CÓRNEA

ESCLERA


CASO CLÍNICO 1

56A OD OS1999 Nuvita Nuvita + lasik

BCVA pre 0.4 ( −1.50 a 60, −2.00) 0.4 ( −1.50 a 130, −1.00)BIO Catarata SCP Catarata SCP

Especular pre 1773 células 1597 célulasEspecular post 1890 células 1291 células

BCVA post 0.7 ( −2.00 a 30, −1.25) 0.6 ( −1.00)


CASO CLÍNICO 2

46A OD OS2004 Artisan Artisan

BCVA pre 0.4 sc > 0.1BIO Catarata SCP NV Coroides

Especular pre 2297 células 2446 célulasEspecular post 2200 células 2490 células

BCVA post 0.5 sc


CASO CLÍNICO 3

53A OD OS2000 Artisan Artisan2009 LASIK LASIKBIO Catarata SCP Erosión Epitelial Recurrente

BCVA pre 0.5 ( −2.25) 0.4 ( −2.25 a 40, +1.00)Especular pre 1844 células 1845 célulasEspecular post 1629 células 1755 células

BCVA post 0.7 ( −1.00)


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Simposio SECOmIR: Formar y MotivarEdita: CRYRE SL E-mail: [email protected] ISBN 13: 978-84-942121-7-8...

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