Síncope Pediátrico Algoritmo de...
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Síncope Pediátrico Algoritmo de manejo
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Epidemiología
• 2% Consulta externa pediátrica• 3 % Consulta de Urgencias• 6 % Hospitalizaciones• Es un importante problema de salud pública• 15 % de mis consultas en el 2016• Dolor de cabeza médicos
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Epidemiología
• 47% Mujeres - 31% de Hombres
• Episodio entre 10-30 a
• 15% menores de 18 a. ha presentado un síncope
• Edad aparición 13.5 + 3 años.
• Sexo femenino 2.3 : 1
• Neurocardiogénico el más frecuente
• Cardiaco la 2 causa
Cline-Haberkorn, B. Síncope Neurocardiogénico en el paciente pediátrico.
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Objetivos
• Saber identificar factores de riesgo• Síncope Cardiaco
• Iniciar estudio organizado• Definir un tratamiento especifico
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Definición
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
• Pérdida súbita transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral global
• Se caracteriza por: • Inicio rápido• Corta duración • Recuperación espontánea completa.
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Características
• Generalmente tiene prodromos
• No requiere intervención para su recuperación
• Producido por hipoperfusión cerebral global y transitoria
• Metabolismo cerebral es muy dependiente del flujo sanguíneo
• La mayor parte no llevan riesgo
• Puede preceder a MUERTE SUBITA
• Síncope cardiaco 24% de Rx de muerte súbita por año.
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
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Síncope
Cardiaco
Arritmia Estructural
Vasovagal
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Síncope cardiaco
Arritmia
Bradicardias Taquicardias
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Síncope cardiaco
Arritmia
Bradicardias
Bloqueo AVCongénito
Adquirido
Disf Sinusal
Disf MPTaquicardias
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Síncope cardiaco
Taquicardias
Supraventricular
RNAV
AVRT
Taq Auricular
Flutter
Ventricular
Idiopáticas
Card Estructural
Canalopatías
QTL
CPVT
Brugada
QTs
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Cardiopatía Estructural
Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
• Obstrucción Tractos Salida• Estenosis Aórtica• Miocardiopatía Hipertrófica• Hipertensión Pulmonar• Estenosis Pulmonar• Tetralogía de Fallot• Tumores Intracardiacos
• Anomalías de Arterias coronarias• Enfermedad Pericárdica/Taponamiento• Infarto de Miocardio• Disfunción Valvular Protésica• Otras: Embolia Pulmonar – Disección Aórtica.
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• Anamnesis
• Examen Físico
• EKG
• Es Síncope
• Determinar Etiología
• Rx de Muerte
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Diagnóstico
• Preguntas
• Pérdida de conocimiento ?
• Inicio rápido ?
• Corta duración ?
• Recuperación espontánea completa sin secuelas ?
• Pérdida del tono postural ?
• Si = Síncope
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Etiología
• Evaluación Inicial hasta 50% aclarar causa
• Preguntas sobre las circunstancias justo antes del ataque• Posición
• Decúbito• Sentado
• De pie
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Etiología – Actividad Desencadenate
• Ejercicio• Durante
• Natación
• Después
• Estímulo Auditivo
• Descanso
• Cambio de postura
• Relación micción, defecar, tos o deglución
Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
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• Lugares congestionados
• Calor
• Bipedestación Prolongada
• Stress
• Dolor Intenso
Etiología – Entorno
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Síntomas previos
• Palpitaciones
• Dolor Precordial
• Mareo
• Náuseas, vómitos
• Visión borrosa o trastornos visuales
• Dolor o Disconfort abdominal
• Sensación de frío
• Diaforesis
• Otros: Debilidad, fatiga, letargia. Trast. Auditivos.
Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
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Forma de Presentación
• Preguntas sobre el ataque (testigo presencial)• Forma de caer
• Desplomarse
• Caerse de rodillas
• Duración de la pérdida del conocimiento
• Movimientos: características
• Incontinencia urinaria o fecal
• Al finalizar• Palpitaciones
• Lesiones en lengua
• Dolor muscular
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• Síncope recurrente
• Información sobre las recurrencias
• Tiempo transcurrido desde el primer episodio sincopal
• Frecuencia de mareos o eventos presincopales
• Historia neurológica
• Parkinson
• Epilepsia
• Narcolepsia
• Embarazo
Antecedentes
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Antecedentes
• Historia familiar
• Muerte súbita
• Cardiopatía Arritmogénica
• Síncope Neurocardiogénico
• Enfermedad cardiaca previa
• Medicamentos • Fármacos que prolongan el QT
• Antiarrítmicos
• Diurétios
• Antihipertensivos, antidepresivos
• Trastornos metabólicos (diabetes, etc.)
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Exámen Físico
• Hallazgos compatibles con cardiopatía estructural
• Prueba Bipedestación Activa• Toma TA en decúbito
• Bipedestación por 3 min
• Positiva• TA sistólica > 20 mm/hg
• TA diastólica > 10 mm/hg
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Sospecha Síncope Cardiaco
• Presencia de cardiopatía estructural confirmada
• Historia familiar de muerte súbita o canalopatía
• Durante el esfuerzo, o en decúbito
• Inicio súbito de palpitaciones o dolor precordial seguidas inmediatamente de síncope
Heart. 2014 Sep;100(17):1392-3Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
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Síncope Neurocardiogénico
• Ausencia de cardiopatía
• Posición estática por tiempo prolongado
• Lugares congestionados y/o mal ventilados
• Asociado a cambios de posición
• Tras un Dolor, sensación desagradable
• Después de un esfuerzo
• Mareo, trastornos visuales, náuseas
• Historia prolongada y recurrente de síncope
Heart. 2014 Sep;100(17):1392-3Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
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Paraclínicos
• EKG• Ecocardiograma• Test de Holter• Test de mesa basculante• Monitor de eventos
• Externo • Implantable
• Estudio Electrofisiológico
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ELECTROFISIOLOGÍA y ARRITMIAS, Vol 2, N° 4 / OCTUBRE - DICIEMBRE 2009
EKG Síncope Cardiaco
• Bloqueo Auriculo-Ventricular
• Bradicardia sinusal Inapropiada para la edad.
• Bloqueo Sinoauricular o pausa sinusal ≥ 2.5 s en ausencia de medicaciones cronotrópicas negativas
• Taquicardia ventricular no sostenida
• Extrasístoles
• Intervalos QT largos o cortos
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EKG Síncope Cardiaco
• Preexcitación ventricular
• Patrón BCRD con elevación ST V1-V3 • Síndrome de Brugada
• Ondas épsilon • Cardiomiopatía arritmogénica
• Ondas Q compatibles con infarto de miocardio
ELECTROFISIOLOGÍA y ARRITMIAS, Vol 2, N° 4 / OCTUBRE - DICIEMBRE 2009
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Test de Mesa Basculante Indicaciones
• Sincope recurrente no cardiaco
• Pte con cardiopatía en el que se ha excluido el origen cardiaco del síncope
• Episodio sincopal único de causa desconocida en un entorno de alto riesgo (Rx de lesiones físicas, o con implicaciones en actividad)
• Diferenciación entre síncope y Sd convulsivo
• Evaluación de pacientes con síncope frecuente y enfermedad psiquiátrica
• Evaluación de pacientes con caídas recurrentes sin explicación
Heart. 2014 Sep;100(17):1392-3Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
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Monitoreo Electrocardiográfico
• Holter• Sospecha de Arritmia
• Síntomas muy frecuentes > 1 por semana
• Monitorización continua EKG Hospitalización• Alta sospecha de arritmia
• Monitor de eventos
Heart. 2014 Sep;100(17):1392-3Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
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Monitor de Eventos
• Sincope recurrente de origen desconocido• Ptes con sincope alto Rx que posterior a evaluación
exhaustiva que no demostró causa• Dx Bradicardia antes de decidir implante de MP?• Ptes sospecha de epilepsia sin rta a tto• Pte con cardiopatía estructural y/o taquiarritmia
ventricular no sostenida con EEF normal
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• Estudio Electrofisiológico• Síncope de alto Rx de origen desconocido
• Síncope con cardiopatía estrucutral
• Síncope precedido de palpitaciones
• Prueba de esfuerzo• Síncope con ejercicio
Otros Estudios
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Tratamiento
• Bradiarritmia• Marcapaso
• Taquiarritmia• Tratamiento Médico• Estudio Electrofisiológico y Ablación• Implante Cardiodesfibrilador
• Cardiopatía Estructural• Cirugía Correctora• Tratamiento Médico
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• Educación
• Maniobras de contrapresión
• Evitar desencadenantes
• Identificar prodromos
• Hidratación
• Aumento de Ingesta de sal
• Rehabilitación cardiaca
Tratamiento Síncope N-C
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• Medicamentos• Midodrine
• Fludrocortisona
• Betabloqueadores
Tratamiento Síncope N-C
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GRACIAS
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Diagnóstico Diferencial
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
• Trastornos con pérdida completa del conocimiento pero sin hipoperfusión cerebral global• Epilepsia• Trastornos metabólicos:• Hipoglicemia
• Hipoxia
• Hiperventilación con hipocapnia
• Intoxicación• Ataque isquémico transitorio vertebro-basilar
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• Transtornos con alteración de la conciencia, sin pérdida de esta:
• Funcional (seudosíncope psicógeno)• Cataplexia• Drop attacks• Ataque isquémico transitorio de origen
carotideo
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
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• Criterios diagnósticos• Inducción de hipotensión/bradicardia con reproducción
del síncope o presíncope
• Clasifica• Vasodepresor
• Cardioinhibitorio
• Mixto
• Inducción de pérdida del conocimiento sin hipotensión y/o bradicardia• seudosíncope psicógeno
Test de Mesa Basculante
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
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Evaluación inicial sincope
• HISTORIA CLÍNICA• ANAMNESIS• EXÁMEN FÍSICO
• EKG• Evaluación Clínica en la mayoría de casos
establece el mecanismo• Identificar Ptes de alto Rx
Europace (2009) 11, 671–687
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Criterios de alto rx hx inmediata
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
• Claro la necesidad de CDI o MP• Cardiopatía congénita compleja o anomalía coronaria• CaracterísticasClínicas o EKG
• Síncope durante Ejercicio• Palpitacionesprevias al síncope• Historia Familiar de MS• Bloqueo completo de Rama• Bradicardia Sinusal Inadecuada• Preexcitación• QTc Prolongado – QT Corto• Patrón de Sd. Brugada• Ondas Epsilon
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• Pérdida súbita transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral global
• Se caracteriza: • Inicio rápido• Corta duración • Recuperación espontánea completa.
Definición
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