SíNdorme NefróTico Presentacion Aviles
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Interno Nicolás AvilésVI MedicinaU. De Chile Sede Centro
Síndrome clínico resultante del aumento de la permeabilidad capilar glomerular , que se traduce en Proteinuria Masiva e Hipoalbuminemia, y que se acompaña de grados variables de Edema, hiperlipidemia y Lipiduria.
Proteinuria de Rango Nefrótico:
> 3,5 g/día/1,73mt2
Implica siempre una lesión glomerular importante
Es un factor de mal pronóstico cuando acompaña alguna Glomerulonefritis
Trastorno sistémico Predisposición a infecciones Ambiente pro-trombótico Predisposición al shock hipovolémico Alteraciones hormonales
De acuerdo a la presentación clínica pueden ser clasificados en: SN puro: Definición clásica, con proteinuria masiva, y
lipiduria, pero sin otras alteraciones en el exámen de orina. Glomerulopatias no proliferativas
SN mixto: SN con hematuria glomerular, hipertensión arterial y muchas veces insuficiencia renal. Glomerulopatías proliferativas
S. Nefrítico S. Nefrótico mixto (Hematuria y/o HTA) Hematuria aislada GNRP
SINDROME NEFRÓTICO SINDROME NEFRITICO
Proteinuria masiva Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia Lipiduria
AP: GN NO PROLIFRATIVA
Hematuria: Micro y/o macroscópica GR dismórficos, cilindros
hemáticos glomerular
HTA Edema Proteinuria < 3,5 mg/dl Insuficiencia Renal (grados
variables)
AP: GN PROLIFERATIVA
Sustancias que producen inhibición de la
síntesis hepática de
albumina
Catabolismo tubular de Albúmina
Retención de Na+ y Agua
Tendencia a la hipovolemia
(principalmente LDL, tb VLDL. HDL N o ↓)
Incidencia 2/100.000 habitantes
Más Comunes Niños: Cambios Mínimos Adultos: Nefropatía Diabética, Membranosa y GSFS
Causas Variadas, pero en general: Primarias
GN Membranosa (33%) GESF (33%) Cambios mínimos (15%) GN MC (2%-5%) Otras
Secundarias Enfermedades Sistémicas: Diabetes, amiloidosis, LES,
disproteinemias. Infecciones: VHB, VHC, VIH, sífilis, TBC… Neoplasias: Sólidos, linfomas, leucemias. Drogas: AINEs, oro, D-penicilamina, probenecid, captopril, Tóxicos
(mercurio, heroína) Otros: preeclampsia, Rechazo renal crónico, RVU
15 – 65 años
> 65 años
Nefrótico Nefrítico Hematuria IR HTA Complemento
Cambios Mínimos ++++ - - Rara Rara N o Alto
Nefropatía Membranosa ++++ + - Común Común N o Alto
Nefropatía diabética ++++ + - Común Común N
Amiloidosis ++++ +- / +
(vesical) Común Común N
GSFS +++ ++ - Común Común N
Membranoproliferativa (MC) ++ ++ + Común Común Disminuido
Mesangioproliferativa (IgA) ++ ++ +++ Común Común N
Semilunas (GNRP) + ++++ - Siempre Común N o disminuido
Nefropatía Diabética Cambios mínimos GSFS GN Membranosa Nefropatía por IgA
COMPLEMENTO NORMAL COMPLEMENTO BAJO
GNAPE (C3 bajo por 2 meses)
Nefropatía lúpica (C3 y C4 bajos)
GN membranoprol iferativa t ipos I , I I , I I I (C3 bajo)
Crioglobulinemia (C4 bajo)
Endocardit is
Exámen clínico: ¿1º o 2º? y repercusiones del Sd. Nefrótico
Cuantificación de la proteinuria: Proteinuria de 24 horas Relación proteinuria/creatininuria
Buena correlación g a g/1,73m2 con proteinuria de 24 horas Dispstick
Solo cualitativo No sirve para microproteinuria ni cadenas l ivianas
Proteinuria de 24 horas cuantifica todas las proteinas en la orina (glomerular, tubular, cadenas livianas)
Dispstick pesquisa albúmina y puede pasar por alto una paraproteina
Proteinuria 24hrs (+) / Dipstick (-) Alta sospecha de MM
Am J Kidney Dis 2003; 42:617.
OC Buscar hematuria glomerular (cilindros hemáticos,
hematies dismórficos) y lipiduria. Proteinuria en dipstick Hemograma y VHS
Anemia + trombocitopenia 2º VHS alta se explica por S. Nefrótico
Evaluación de la función renal, repercusión del S. Nefrótico Creatinina, BUN, Proteinas totales, albúmina: Colesterol total y TG
Electroforesis de proteinas séricas?
Destinados a búsqueda de causas secundarias. Su solicitud dependerá de la situación clínica particular. Los más frecuentemente utilizados son: ANA, Anti DNA Complemento (C3 – C4) Electroforesis de proteinas séricas Electroforesis de proteinas urinarias (paraproteina) VHB Mesangial VHC Membranoproliferativa HIV GSF, Otras VDRL LES, Sífilis (Membranosa) Antiestreptolisina O ANCA
Recordar: 1 test no hace dg 1 Test positivo o incluso un dg no implica causa del daño renal
LES: Elevación aislada de ANA es poco concluyente, pero asociada a
complemento bajo es indicación de biopsia por alta probabilidad de Lupus.
Anti-DNA y anti-nucleosomas elevados con FR (-) es un patrón típico de
compromiso renal. Anti-DNA implica riesgo de afección renal.
Amiloidosis 1aria (AL): Elevación monoclonal en electroforesis de plasma u
orina. Riñones Grandes. Se puede realizar biopsia de mucosa rectal,
gingival o piel abdominal.
Crioglobulinemia Mixta: Paciente con púrpura no trombocitopénica y
síntomas sistémicos con altos títulos de crioglobulina circulante
GNAPE: ASLO (+) (o anti-DNAasa B y antihialuronidasa si el anterior es negativo)
con ant. de faringitis o impetigo y cursando GN aguda.
Nefropatia Diabética
Nefropatía Lúpica
Nefropatía asociada a HIV
Dg clínico si existe:
Diabetes de larga data
Retinopatía
Antecedente de
microalbuminuria
Deterioro de VFG
HTA Riñones tamaño normal o
aumentados
Sospechar otra patología renal si: Proteinuria de rápida
progresión
Deterioro brusco de función
renal
Hematuria
Eco renal no compatible
Ausencia de retinopatía
Enf. Sistémica
El diagnóstico implica Nefropatía clínica (grado
IV) o terminal (V)
El pronóstico renal es malo, pero se puede
mejorar
Bloqueo dual en nefropatias proteinuricasCampbell et al. Kidney Int 2003
Restricción proteica
Tratamiento hipolipemianteFried et al. Kidney Int 2001
Tratamiento hipolipemianteFried et al. Kidney Int 2001
• Diagnóstico e institución precoz del manejo de la IRC
• Control de la presión ar terial y de la proteinuria
– IECA y/o ARAII (En todo proteinúrico, incluso normotensos)
– Bloqueadores del calcio No DHP (evitar DHP)
– PA de dif íc i l manejo , incluso 3 fármacos,<125 / 75
• Restricción proteica (ojo c/desnutrición, dietas hiperproteicas
aumentan la albumina, pero empeoran la proteinuria)
• ¿Tratamiento de la hiperl ipidemia (estatinas)?
• Control gl icémico
• Cesación del tabaquismo
• Control de la obesidad
Doppler arterial de EESS y EEII Acceso vascular precoz ( CL 20- 25 ml/min) Fondo de ojo y fotocoagulación Ecocardiograma 2 D Inicio precoz de HD o PD
FAV autóloga con GFR < 25 mL/min Dialisis con GFR 15 – 20 mL/min
¿ Mantener bloqueo de eje RAA post inicio de dialisis? (evaluar caso a caso)
NEFROPATÍA LÚPICA
Mediada por inmunocomplejos Sedimento anormal (75%) c/s elevación de
creatinina. Manifestaciones LES acompañado de:
Proteinuria > 0,5 g/día Microhematuria Crea >1,5 mg/dL (más tardío)
Anti- dsDNA (+), antinucleosomas (+) y FR (-) Otros: anti C1q, anti Sm, anti Ro, anti La, etc
CLASIFICACIÓN DE NEFRITIS LÚPICA (NL)
Todas son respuestas inespecíficas a un fenómeno lesional común. Por esto, aunque la clínica y evolución de cada clase de NF tiene características propias, estas se sobreponen en la
práctica, y una clase puede evolucionar a otra.
No hay relación probada entre los hallazgos de laboratorio y el tipo histológico.
1. NL Mesangial mínima: MO normal con IF (+) para depósito de complejos inmunes. 2. NL Mesangial Proliferativa: MO c/ hipercelularidad o expansión de la matriz mesangial (de
cualquier grado). 3. NL Focal: MO c/ compromiso mesangial y glomerular endo o extracapilar de menos del 50%
de los glomerulos (focal) en distribución segmentaria o global. Se subdivide según la presencia o no de lesiones activas/crónicas (A, A/C, C)
4. NL Difusa: MO c/ compromiso difuso (>50% de los glomérulos), ya sea focal o segmentario Se subdividen según:Presencia o no de lesiones activas/crónicas (A, A/C, C) y compromiso del
glomérulo (IV –S (segmentaria) y IV-G (global)) 5. NL Membranosa: Depósitos inmunes subepiteliales (segmentario o global) o sus secuelas
evidenciadas por IF, ME y MO. 6. NF esclerosante avanzada: > 90% de glomerulos esclerosados globalmente.
Hallazgo específico: Presencia de numerosas estructuras tubuloreticulares en las células endoteliales glomerulares .
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Clase 1 Mesangial mínima Presentación más leve y temprana de NL
Clase 2 Mesangial Proliferativa Asociado a Hematuria y/o Proteinuria. Sd Nº o IR nunca. HTA poco común. No tratar.
Clase 3 Focal Casi siempre Hematuria y Proteinuria. Común Sd Nº, IR e HTA. Pronóstico según porcentaje de glomérulos comprometidos.
Clase 4 Difusa La más común y de peor pronóstico. Casi siempre Hematuria y Proteinuria. Común Sd Nº, IR e HTA. Casi siempre anti-DNA (+) con Hipocomplementemia (sobretodo en LES activo) Casi siempre progresa a IRC
Clase 5 Membranosa Puede presentarse sin otras manifestaciones sistémicas. Para diferenciar de GN Mesangial idiopática,
existen criterios histológicos. El tratamiento y pronóstico son similares.
Clase 6 Esclerosante Avanzada Sedimento de orina relativamente limpio con evolución progresiva a la falla renal. No responde a tratamiento esteroidal.
2 a 10 % de VIH (+), Casi exclusivamente en raza negra Proteinuria y/o Falla renal se relaciona con peor pronóstico sin
importar la causa Causas:
Glomeruloesclerosis Focal (G>S) 60% IRA prerrenal y NTA: Infecciones oportunistas, bifosfonatos, IFN, drogas
(HAART) GN Membranosa: VHB > VHC, sífilis GN Membranoproliferativa: VHC, HIV Crioglobulinemia mixta: VHC GN IgA : HIV Nefritis Intersticial: CMV, Cotrimoxazol Amiloidosis PTT
Riesgo: CD4 <200, Carga viral > 10.000, Hombres, RAZA NEGRA.
Características Sd Nefrótico Riñones hiperecogénicos PA Normal Hematuria y leucocituria muy leve o ausente IRCT en 1 - 4 meses
Hasta 18 meses con TARV + IECA/ARAII Histología
Glomeruloesclerosis Focal “colapsante” Global > Segmentaria
Daño Tubulointersticial, proliferación podocitaria
Colapso capilar segmentario, obliteración capilar y prominencia podocitaria que respeta
otras porciones del glomerulo en HIVAN - GSFHallazgo específico: Presencia de numerosas estructuras tubuloreticulares en las células endoteliales glomerulares .
IECA y ARAII TARV: Respuesta diversa
Regresión casi completa de paciente con IRCT en diálisis Lancet 1998; 325:783 NEJM 2001 Jun 28;344(26): 1979-84)
Retarda progresión Corticoides:
Mejoría de función y pronóstico renal Mayor tasa de infecciones graves
Ciclosporina
BMC Nephrology 2003 4:5 doi:10.1186/1471-2369-4-5
Survival, Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Cohort (DMMS II), 1996 only
N = 3374 p < 0.01
Cambios Mínimos
GEFS
Nefropatía Membranosa
GN Mesangiocapilar
OTROS…
Idiopático
Patogenia: Desconocida (Rol del podocito – inmunidad mediada por linfocitos T) Alteración de CARGA: Proteinuria selectiva 2º: AINEs (IRAxNTI+CM), Linfoma de Hodkin, Litio…
Clínica Sd nefrótico PURO corticosensible (80%) Fx Renal y PA normal. 1/3 HTA Sedimento normal. 1/3 microhematuria Serología (-)
Evolución 80% corticosensible Recaidas frecuentes (>50%)
Tratamiento Corticoides en altas dosis (mínimo 3 meses)
> Duración > nº de Remisiones
Resistencia o dependenciaCiclofosfamida, Ciclosporina, Tracolimus, MFM
Adultos: 14% evoluciona a IR
Ausencia de Edemas: Mejor pronóstico, menos recaidas Edad: Niños con mejor respuesta a corticoides, pero tb
con más recaidas Sexo femenino: Más recaidas. Raza Negra: Peor evolución Corticorresistencia: 80% IR Nº de recaidas. Duración de la remisión HLA
Menos Recaidas: DR2, DR6, Dq1 Más Recaidas y corticorresistencia: DR3/DR7, Dq2
Entidad clínico-patológica con diversas etiologías, pero con una expresión histológica común: Esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos que afecta una par te de los mismos.
Etiología: Primaria
EsporádicasFamiliares (proteínas podocitarias) resist. a tto
Secundaria (asociada a obesidad)
Proteinuria generalmente nefrótica Microhematuria 50% HTA 25-50% Serología (-)
Primarias Secundarias
Clínica Instalación rápida Instalación lenta (años)
Edema Evidente Sin Edema
Laboratorio Sd nefrótico Proteinuria Masiva Aislada (Alb Norm) NO HAY SINDROME
Anatomía Patológica
Vol glomerular normal Glomerulomegalia
Fusión podocitaria difusa
Fusión en zonas de esclerosis
Pronóstico
1º: Proteinuria masiva 50% de IR a los 10 años
2º: Variable, pero gral% evolución lenta
Tratamiento
Idiopática: Corticoides altas dosis por un tiempo
prolongado (40% de respuesta)
Cortico Dep/Resist: Ciclosporina, Tracolimus, MFM
Causa más frecuente de SNº en adultos y ancianos (biopsia)
Etiología Idiopática: 60-80% Secundaria: Clínica idéntica a la 1º.
AP: depósitos subendoteliales y mesangiales (distinto a subepitelial)
Patogenia Autoinmune
SdNº de curso insidioso (80%), proteinuria 5-10g%día
Otros: Proteinuria asintomática c/s hematuria Microhematuria 50% HTA 30%
Paraneoplásica: Hombres > 50 años, 40-45% SdNº ántes de la
neoplasia, 40% el diagnóstico es simultaneo. Sd Nº por N. Membranosa: Anamnesis y ex físico
orientado a búsqueda de neoplasia
Evolución Variable 30-40% evolución a IR en 5-15 años 30% remisión total o parcial espontanea Factores de mal pronóstico
Hombre >50 años Proteinuria >7g/día IR Duración Prolongada Histología: Infiltrado Intersticial
Tratamiento IECA y/o ARA II ¿¿ Esteroides + Ciclofosfamida o Clorambucil ??
Shieppati
Ponticelli
Praga
Enfermedad glomerular crónica de curso variable, cuya característica predominante es la proliferación mesangial con engrosamiento de la pared capilar glomerular e HIPOCOMPLEMENTEMIA!!
Primaria o Secundaria Tipos histológicos
Tipo 1: por Inmunocomplejos Tipo 2: Deficit de Factor H del complemento (C3nef) Tipo 3: Por inmunocomplejos
Hasta un 80% con GN MC tipo 1 tiene una infección por VHC subyacente
Subrayadas las asociadas a GN MC tipo 2
Hta 30% Alteraciones del complemento C3
Tipo 1: C3 y C4 bajo 50% al dg Tipo 2: C3 y C4 bajo aprox 100% al dg C3nef (+) en 60% de tipo 2 y 30% de tipo 1
Anemia desproporcionada para el grado de afección renal
Niveles de complemento fluctuantes durante la evolución Pronóstico MALO
IR en dialisis el 50-75% en 10 años Pueden haber remisiones espontáneas (infrecuentes)
Sin opciones con eficacia comprobada
Primaria (sin consenso) Corticoides Antiagregantes Plaquetarios
Secundaria Tratar causa de base VHC (+): IFN + Rivabirina
Sindrome Nefrótico TRATAR LA CAUSA DE BASE
Dieta Hipoproteica 0,6 a 0,8 grs de proteína/Kg/día: No han demostrado disminuir
la proteinuria en forma consistente. Hipograsa + Hipoproteica (con proteina de soya) logra disminuir la
proteinuria y mejorar el perfil lipídico. Normoproteica: En pacientes muy desnutridos (potente predictor de
mortalidad en pacientes con IRCT) Hiperproteica CONTRAINDICADO
AINEs Disminuye la proteinuria, aunque sus potenciales RAM (HD Alta y Baja) limitan
su uso IECA
Disminuye presión intraglomerular y la progresión de la enfermedad renal subyacentes.
Disminución de la proteinuria > a lo esperado por efecto hipotensor solo. Mayor efecto con Ant. Del Calcio.
Grandes efectos en GN Membranosa
Edema Dieta Hiposódica Diuréticos de Asa (altas dosis) + Tiazidas/Ahorradores de
K+ Hiperlipidemia
Dieta Estatinas y secuestradores de ácidos biliares (colestipol,
colestiramina). IECA Anticoagulación Profiláctica (Heparina, AAS)
Dosis Terapéutica: Albumina < 2 GAGs (No demostrado)
Polianiones que recuperarían la carga negativa de la MBG HBPM, GAGs vía oral