sindrome coledociano
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“LITIASIS COLEDOCIANA Y SINDROME COLEDOCIANO”
Autores:- LLARENS, Agostina- PIZARRO, Ximena- ZARRAGOICOECHEA, Lucía
Caso Clínico
María Marta S. de 44 años de edad, con obesidad marcada, multípara y con antecedentes familiares de litiasis vesicular. Consulta por dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho de 2 días de evolución que comienza tras una ingesta copiosa en un casamiento. Refiere disminución de la coloración de las heces, de consistencia pastosa y con disminución de la densidad (flotan), además comenta que orina de color coca cola. Refiere episodios de dolor similares desde hace 2 años. Al examen físico presenta las conjuntivas amarillas y dolor a la palpación superficial y profunda en el Hipocondrio Derecho, sin signos de irritación peritoneal.
Reseña anatómica
Hígado
Hepático derecho
Hepático izquierdo
Cístico
Vesícula biliar
DuodenoColédoco (5mm)
Hepático Común (4mm)
Datos interesantes:•La bilis se segrega continuamente por el hígado.•Lo hace a una presión de 15 a 25 cm de agua•Volumen secretado: 1 a 2 litros diarios.•La secreción se inhibe ante presiones iguales o superiores a 30 cm de agua.
Sindrome Coledociano
Es el conjunto de síntomas y signos que aparecen como consecuencia de la obstrucción de la vía biliar extrahepática, ya sea benigna o maligna. Por lo tanto es una COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA
Es un síndrome clínico y humoral, que pueden tener distintas causas pero TODAS producen un impedimento de la secreción biliar.
CAUSAS BENIGNAS
• Litiasis coledociana• Estenosis de la vía biliar• Colangitis esclerosante primaria• Tumores benignos
• Quistes de colédoco• Disfunción del esfínter de Oddi• Quistes de la vía intrahepática• Quiste hidatídico abierto a la vía biliar• Ascaris lumbricoides• Fasciola hepática
• Úlcera duodenal penetrante• Pancreatitis crónica• Síndrome de Mirizzi• Iatrogenia sobre la vía biliar
CAUSAS MALIGNAS
• Ca cabeza de páncreas• Ca ampolla de Vater• Ca de la vía biliar principal• Ca de los hepáticos• Ca de vesícula
• Compresión externa por Ca en ganglios o linfomas
CAUSAS MÁS FRECUENTES:
DISFRUNCIÓN ODDI
LITIASIS COLEDOCIANA
SME MIRIZZI I
CÁNCER DE PÁNCREAS
QUISTE HIDATÍDICO ABIERTO A LA VÍA
CÁNCER DE VÍA BILIAR
FILARIASIS - ASCARIDIASIS
ADENOPATÍAS
Causas de Sindrome coledociano
Frecuencia etiológica
• 1. Litiasis
• 2. Cáncer de cabeza de páncreas
• 3. Cáncer de vías biliares
• 4. Pancreatitis crónica.
Sindrome Coledociano
Triada diagnóstica
Ictericia
Acolia o Hipocolia Coluria
Se pueden agregar Prurito y Fiebre
IctericiaColoración amarilla de piel y mucosas debido al depósito de bilirrubina. Puede producirse por hemólisis o trastornos
hepatobiliares.Clínicamente lo primero que se colorea son las escleróticas,
signo que aparece por encima de los 3 mg/dl.
Bilirrubinemia.BilirrubinaTotal: 1,2 mg%Bilirrubina Indirecta: 1 mg%Bilirrubina Directa: 0,2 mg%Entre 1,5 y 2 mg% = “Subictericia”2 mg% = Umbral ictérico
HIPOCOLIA O ACOLIA: Falta de coloración de las heces, tanto parcial como totalmente. Al interrogatorio el paciente reconoce su materia fecal como de color amarillenta o extremadamente clara. El fenómeno es producto de la falta de pigmentos biliares que logren llegar al intestino.
COLURIA: Coloración amarronada de la orina que simula el color del te o de la cocacola, se debe al filtrado de una mayor cantidad de pigmentos biliares.
Sindrome coledociano:diferencias clínicas
Origen Litiásico
• Dolor cólico en hipocondrio der y epigastrio
• Ictericia
• Coluria
• Hipocolia
• Fiebre
Origen Neoplásico
• Inapetencia y/o adelgazamiento
• Dispepsia biliar
• Prurito como primer síntoma, luego
• Ictericia, progresiva y tardía.
• Dolor y/o fiebre
• Cáncer de Cabeza de Páncreas– Al inicio tiene síntomas inespecíficos: trastornos dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso (Síndrome general).
– La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los casos. Síndrome Coledociano
– El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial.
– Otros síntomas inconstantes: náuseas, vómitos y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresión de síndrome de mala absorción.
Cáncer de Cabeza de Páncreas
Al examen físico:
Ictericia de piel y mucosas
Hepatomegalia
Vesícula palpable (Signo de Courvoisier‐Terrier). Es patognomónica del Ca de páncreas y de los procesos malignos de la región ampular y periampular.
Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplásica peritoneal e irresecabilidad.
Litiasis Coledociana
Definición
Es la presencia de cálculos en el colédoco como consecuencia de su migración desde la vesicula
(Litiasis coledociana secundaria), o de su formación en la via biliar extrahepatica o
intrahepática (Litiasis coledociana primaria).
Litogénesis
• La litiasis es más frecuente en países occidentales, y su frecuencia aumenta con la edad.
• La secreción de bilis litogénica es una respuesta del hígado a un factor ambiental común: CARBOHIDRATOS REFINADOS!
• La litiasis de colédoco generalmente proviene de la vesícula, siendo por lo tanto una litiasis coledociana secundaria.
Muchos pacientes permanecen sin manifestaciones durante meses o años.Las evidencias sugieren que la historia natural
de los cálculos coledocianos asintomáticos es menos benigna que la de los cálculos vesiculares
asintomáticos.
Algunos cálculos pequeños que han migrado desde la vesícula pueden pasar al duodeno sin producir síntomas (especialmente los menores de 3 mm).
En otras oportunidades su migración estárelacionada con el inicio de una pancreatitis, siendo
esta la primera manifestación.
Clínica
AsintomáticaSintomática:
»Cólico biliar»Síndrome Coledociano
COMPLICACIONES» Colangitis» Pancreatitis.
Cólico Biliar
Dolor de inicio abrupto con mesetas y valles que nunca llega a la acalmia, localizado en el hipocondrio derecho, producido por la contracción del músculo liso de la vía.
Se irradia hacia atrás, y hacia la punta de la escápula del lado derecho.
Puede acompañarse de epigastralgia.
Colangitis
Infección bacteriana de los conductos biliares que tiene como principal mecanismo desencadenante un
aumento de la presión coledociana.
Es más frecuente en las obstrucciones parciales pues permite la regurgitación bacteriana desde el
intestino.
Pancreatitis AgudaEnfermedad inflamatoriadel páncreas.Se debe tener en cuenta la etiopatogenia.
En el caso de cálculos en la vía biliar, los litosobstruyen la normal evacuación del líquido pancreático a través del Conducto de Wirsung.
Diagnóstico: Laboratorio– Aumento de la Fosfatasa Alcalina o FAL: recordar que no es
específica, ya que también la secreta el hueso, riñón, intestino y placenta.
– Aumento de la bilirrubina 2 a 10 mg/dl. A expensas de la bilirrubina conjugada o directa. Si el valor es mayor se debe pensar en una obstrucción neoplásica.
– 5‐ nucleotidasa.– gamma‐GT: su actividad está aumentada en enfermedades
hepáticas, pancreáticas y biliares, es más sensible que la FAL. – Transaminasas ligeramente aumentadas– Ácidos biliares totales pueden aumentar hasta 100 veces, es más
sensible que la bilirrubina
COLESTASIS
Diagnóstico por Imágenes
• Radiografía simple de abdomen:
De poco valor para encontrar el cálculo pues la mayoría son de colesterol.
Diagnóstico por Imágenes
• Ecografía hepatobiliopancreática:sensibilidad del 50% y aumenta cuando existe dilatación de la vía. No permite la visualización del sector retropancreático, aún asíes de primera elección para el inicio del estudio del paciente.
Diagnóstico por Imágenes
• Ecografía endoscópica: permite diferenciar si la vía esta dilatada en forma uniforme o sectorial, y las características de la vesícula. Inclusive permite detectar la presencia de litiasis
Diagnóstico por Imágenes
• TAC abdominal
mayor sensibilidad que la Ecografía pero no se usa por razones de costo beneficio. Se indica ante sospecha de obstrucción de tipo neoplásica.
La T.A.C. abdominal confirma a nivel del bacinete de la vesícula biliar una imagen de tinte cálcico de 25 mm de diámetro y un engrosamiento parietal de la vesícula asociado a otra imagen hipodensa en el segmento IV del hígado.
Diagnóstico por ImágenesCPRE: COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA• Es una técnica invasiva que permite realizar diagnóstico y tratamiento de litiasis coledociana.
• A través del endoscopio se llega hasta el duodeno, una vez allí se penetra la ampolla de Vater y se ingresa a la vía biliar.
• Se visualizan los cálculos, se puede extraerlos, aunque no en todos los casos.
• Tiene mayor seguridad cuando la vía biliar estádilatada, ya que hay menos riesgo de perforación.
CPRE
Contraindicaciones:҉Mal estado general del paciente҉Estenosis del tubo digestivo superior҉Cavidades necróticas o postnecróticas del páncreasComplicaciones҉Infección de la vía biliar: la más frecuente҉Estenosis Papilar benigna o maligna҉Tumores de los conductos o de órganos vecinos que compriman
Diagnóstico por Imágenes
• Colangio‐Resonancia Magnética
permite diagnosticar la causa de la obstrucción de la vía biliar distal, en combinación con las clásicas en sus planos axial y coronal, en T1, T2 y con contraste.
DiagnósticoDebido a la cantidad de exámenes complementarios…el diagnóstico se realiza siguiendo los siguientes pasos…
1.Ecografía hepatobiliopancreática, si se arriba al diagnóstico entonces se procede al tratamiento, si no es concluyente…
2.Colangio RNM, que permite de manera no cruenta la observación de la región retropancreática, y establecer el diagnóstico definitivo.
3.CPRE o cirugía.
Tratamiento
El tratamiento se debe realizar tanto en sintomáticos como en asintomáticos para evitar las complicaciones (pancreatitis, colangitis y obstrucción).
• CPRE
• Cirugía
• Drenaje percutáneo de la vía biliar.
Cirugía
Se realiza cuando:
• Por la cantidad o el tamaño no se pueden extraer los cálculos mediante CPRE
• La CPRE no está disponible
• Cuando existen contraindicaciones para realizar la CPRE, ej. vía biliar poco dilatada.
Opciones quirúrjicas
Si el paciente presenta:
Litiasis vesicular y Litiasis Coledociana
TRATAMIENTO EN SIMULTÁNEO
Colesistectomía +
Colangiografía intraoperatoria transcística +
Coledocotomía con extracción de cálculos +
Tubo de Kehr
Tubo de Kehr• Es un tubo con forma de T y su material constituyente es el látex azufrado.
•Indicaciones:‐drenaje de seguridad de las coledocotomías‐tratamiento de las colangitis‐antes se utilizaba para calibrar una anastomosis
Manejo del Tubo de Kehr1. Realizar una incisión del colédoco de forma longitudinal (coledocotomía), de
unos 10mm
2. Realizar una inspección instrumental, verificar la anatomía, y la permeabilidad de la vía biliar.
3. Realizar la extracción de cálculos.
4. Introducir el tubo en el colédoco y verificar su movilidad en la vía, ajustar el calibre que se desea.
5. Suturar del colédoco y la rama larga del tubo se exterioriza a la pared abdominal, a la cual se fija mediante una canastilla, que es de un material irreabsorbible
6. Aproximadamente a los 10 días de realizada la cirugía convencional se puede visulizar la formación de un trayecto fistuloso no epitelizado alrededor del tubo (esta favorecido por el material del tubo; el latex azufrado).
Extracción del Tubo de KehrLuego de la formación del trayecto fistuloso, se debe realizar una COLANGIOGRAFIA TRANSKEHR, para corroborar el estado de la via biliar, y verificar que no queden cálculos residuales, esto se comprueba porque no hay hiperpresión residual.
De esta manera se extrae el tubo, descartando que el paciente no presente: Fiebre, aumento de la Bilirrubina y dolor.
Una vez extraído el tubo la fístula que se generó cierra en 48 horas.
Desventajas:‐se pierde bilis al exterior, potasio, bases y electrolitos.‐no llega al duodeno, solo drena el conducto biliar‐disminuye los niveles de Colestirina.
Opciones Quirúrjicas
Según tamaño, cantidad y ubicación se pueden intentar otras formas de extracción de los litos:
• Transcística por medio de una canastilla.
• Papilotomía a través de una duodenotomía. Si esta enclavado en la ampolla de Vater
Algoritmo de tratamientoLitiasis de la vía biliar principal
Clínica/Laboratorio/Ecografía
Con Vesícula Sin Vesícula
1°CPREVía biliar dilatada Vía biliar no dilatada 2° Extracción
instrumental y colocación de tubo 1° CPRE 1° CPRE de Kehr.2° Colecistectomía 2° Colecistectomía
oExtracción instrumentalde cálculos con coledocotomía.oExtracción transcística
Caso clínico• María Marta S. de 44 años de edad, con obesidad marcada, multípara y con antecedentes familiares de litiasis vesicular. Consulta por dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho de 2 días de evolución que comienza tras una ingesta copiosa en un casamiento. Refiere disminución de la coloración de las heces, de consistencia pastosa y con disminución de la densidad (flotan), además comenta que orina de color coca cola. Refiere episodios de dolor similares desde hace 2 años. Al examen físico presenta las conjuntivas amarillas y dolor a la palpación superficial y profunda en el Hipocondrio Derecho, sin signos de irritación peritoneal.
Resolución caso clínico
• Diagnóstico: SINDROME COLEDOCIANO• Laboratorio: Colestasis• Diagnóstico etiológico probable: migración de litiasis desde la vesícula a vía biliar principal. LITIASIS COLEDOCIANA
• Ecografía: dilatación de la vía biliar, sin observación de litos
• ColangioRM: Litos en el sector retropancreático de la vía biliar
• CPRE: tratamiento de la litiasis coledociana.• Colescistectomía.